xác định tỷ lệ và tìm hiểu một số yếu tố liên quan đến nấm candida spp gây bệnh niêm mạc đường sinh dục

ĐẶT VẤN ĐỀ
Nhiễm nấm là một trong những bệnh khá phổ biến trên thế giới. Nấm
tồn tại ở khắp mọi nơi: môi trường đất, nước, không khí, ở thực vật, động
vật và trên cả cơ thể người. Khi gặp điều kiện thuận lợi như nóng ẩm, sang
chấn, sức đề kháng suy giảm…nấm sẽ phát triển và gây bệnh. Bệnh do nấm
gây ra gặp nhiều ở các nước nhiệt đới và ôn đới[29].
Việt Nam nằm trong vùng nhiệt đới gió mùa có nhiệt độ và độ ẩm cao
là điều kiện thuận lợi cho vi nấm phát triển và dễ dàng gây nhiễm nấm ở
người. Những năm gần đây, do sự xuất hiện đại dịch HIV/AIDS cùng với việc
ứng dụng những thành tựu mới của y học hiện đại như: Ghép tạng, dùng
thuốc ức chế miễn dịch, hoá trị, xạ trị điều trị ung thư, sử dụng kháng sinh
hoạt phổ rộng, corticoid kéo dài, các bệnh rối loạn chuyển hoá Thực tế
nghiên cứu cho thấy tỷ lệ nhiễm Candida sp ở các bệnh nhân suy giảm miễn
dịch chiếm tỷ lệ khá cao. Bên cạnh đó, dần xuất hiện tình trạng kháng thuốc
kháng nấm ở các bệnh nhân này đang ngày một gia tăng [1], [2], [3].
Tại bệnh viện Da liễu trung ương số bệnh nhân đến khám và làm xét
nghiệm tìm nấm rất nhiều và đa dạng. Trong đó, viêm đường sinh dục do nấm
hiện nay đang là một vấn đề quan trọng của chăm sóc sức khỏe sinh sản.
Bệnh có thể gặp ở mọi lứa tuổi nhưng thông thường nhất là phụ nữ trong thời
kỳ sinh đẻ và có tỷ lệ mắc bệnh cao trong cộng đồng (56). Biểu hiện các triệu
chứng lâm sàng ở vùng niêm mạc sinh dục thường không đặc hiệu như: Ngứa,
đau rát, viêm trợt niêm mạc, tiết dịch, chảy máu…. Nhiễm nấm đường sinh
dục được coi là bệnh phụ khoa thông thường nhưng không có nghĩa là có thể
điều trị dễ dàng. Bệnh ảnh hưởng nhiều đến chất lượng cuộc sống của người
bệnh. Và có thể diễn biến dai dẳng, tiến triển nặng nề gây nhiều biến chứng
ảnh hưởng đến các cơ quan phủ tạng thậm chí gây vô sinh hoặc tử vong.
1
Nguyên nhân điều trị thất bại liên quan đến các yếu tố như: cơ thể vật
chủ, sử dụng thuốc và vi nấm gây bệnh. Trong đó, các yếu liên quan đến vật
chủ thường có vai trò quan trọng đưa đến hiện tượng kháng thuốc [26]……
Trước thực trạng người bệnh chưa có thói quen đến khám và tư vấn tại

các cơ sở y tế chuyên khoa có uy tín mà thông thường tự ý mua và sử dụng
thuốc theo kiểu “đa năng”, phần nào tạo thuận lợi cho bệnh nhân trong điều
trị. Bên cạnh đó, với thói quen của chính cán bộ y tế không chuyên khoa
thường điều trị theo kiểu “bao vây”. Mặt khác, cách thức điều trị ngắn hạn,
liều duy nhất góp phần gia tăng tình trạng kháng thuốc nếu điều trị không
đúng nguyên nhân hoặc không đủ liều. Đặc biệt đối với những trường hợp
nhiễm nấm Candida sp có biến chứng hoặc tái phát, được khuyến cáo là
không sử dụng. ….
Thực trạng trên cho thấy nếu thiếu điều kiện xét nghiệm có thể gặp khó khăn
trong việc tìm nguyên nhân để chẩn đoán và điều trị bệnh một cách hiệu quả
[27]. Gần đây, tại phòng nấm bệnh viện Da liễu trung ương đã nghiên cứu và
cập nhật kiến thức từ các chuyên gia hàng đầu nấm học đến từ CDC. Đồng
thời, dựa trên kinh nghiệm kế thừa từ lớp người đi trước. Phòng xét nghiệm
nấm tiến hành cải tiến quy trình định loại nấm Candida sp. Nhằm nâng cao
chất lượng xét nghiệm, rút ngắn thời gian, tiết kiệm kinh tế, thao tác đơn giản
dễ thực hiện và có thể triển khai kỹ thuật tại các tuyến y tế cơ sở. Bên cạnh
đó, cập nhật một số kỹ thuật nhằm xác định độ nhạy cảm các chủng Candida
sp với một số kháng sinh hiện hành và kháng sinh kháng nấm mới. Từ đó,
giúp các thầy thuốc lâm sàng có sự lựa chọn thuốc kháng nấm một cách thích
hợp. Cũng như tư vấn để giúp bệnh nhân hiểu rõ các yếu tố liên quan đến nấm
Candida sp gây bệnh đường sinh dục nhằm giúp công tác phòng ngừa và điều
trị đạt hiệu quả. Đồng thời, qua đó khảo sát mức độ kháng thuốc nhằm giảm
nguy cơ thất bại điều trị nấm Candida sp.
2
Đó là lý do khiến chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài này với mục tiêu:
1. Xác định tỷ lệ và tìm hiểu một số yếu tố liên quan đến nấm Candida
spp gây bệnh niêm mạc đường sinh dục.
2. Khảo sát các chủng nấm Candida spp gây bệnh niêm mạc đường sinh
dục.
3. Xác định độ nhaỵ cảm chủng nấm Candida spp với một số kháng sinh

kháng nấm.
3
Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
Bệnh do Candida sp được viết trong y văn từ thời Hypocrate và Galen
dưới những tên gọi khác nhau như: Monilia, Candida…Năm 1792, Frank mô
tả lâm sàng căn bệnh này. Năm 1894, Wilkinson xác định các triệu chứng lâm
sàng của bệnh liên quan với căn nguyên do nấm. Đến 1923 Berkhout mô tả
rất chi tiết nấm này dưới tên thống nhất Candida [27]
1.1. Đặc điểm nấm Candida (Yeast - Levure) [49, 25, 26]
- Candida thuộc chi nấm men, họ Cryptococcaceae.
- Tồn tại trạng thái đơn bào, có nhân chuẩn.
- Hình dạng: hình tròn hoặc hình bầu dục, đôi khi gặp dạng sợi hoặc vô
định hình.
- Kích thước dao động từ 3 – 10 µm, thông thường lớn hơn gấp 10 lần so
với vi khuẩn.
- Sinh sản vô tính theo phương thức nảy chồi. Khi bào tử chồi được sinh
ra theo dạng tuyến tính không phân cắt thì hình thành nên cấu trúc gọi là giả
sợi nấm.
- Khả năng thích nghi môi trường đường cao
- Tồn tại trong thiên nhiên, trong các môi trường chứa đường như hoa
quả, rau dưa, mật mía…
1.2. Tính chất gây bệnh
- Candida thuộc vi hệ tuy nhiên có thể bền vững hoặc thoáng qua. Bình
thường có thể tìm thấy Candida ký sinh ở trên da, trong họng miệng, đường
tiêu hoá, âm đạo… mà không gây bệnh, chúng sống cộng sinh và cân bằng
trong vi hệ bình thường [39]
4
- Candida thực sự gây bệnh cho người khi cơ thể suy giảm miễn dịch và
có yếu tố thuận lợi. Có hơn 300 loài Candida sp gây bệnh, trong đó loài

C.albicans hay gặp nhất [25]. Ngoài ra, có thể gặp C.glabrata, C.tropicalis,
C.krusei, C.parasillosis , mỗi loài Candida khác nhau có độc tính khác nhau
nên khả năng gây bệnh và độ nhạy cảm kháng sinh chống nấm cũng khác
nhau [5].
- Candida có thể gây bệnh ở nhiều cơ quan, tổ chức: Ở nông trên da,
niêm mạc miệng lưỡi, niêm mạc sinh dục nam nữ và cũng có thể xâm nhập
sâu gây bệnh ở: Phổi, tim, máu, não… có thể gây tử vong. Sự phát triển của
chúng chịu sự kiềm chế của các vi khuẩn sống trong vi hệ. Chúng trở nên gây
bệnh khi có điều kiện thuận lợi; sức đề kháng suy giảm và mất cân bằng trong
vi hệ. [9], [38], [80]
- Điều kiện thuận lợi: [7], [25]
+ Yếu tố bên trong:
. Yếu tố sinh lý: Tình trạng tăng cân, thừa cân, béo phì, có thai, thời kỳ
kinh nguyệt, pH âm đạo thay đổi…
. Bệnh lý: đái tháo đường, bệnh lý gây suy giảm miễn dịch như: ung thư,
bệnh tự miễn, đặc biệt HIV/AIDS
. Do dùng thuốc: kháng sinh, corticoid kéo dài, thuốc tránh thai, xạ trị,
hoá trị liệu trong ung thư…
+ Yếu tố bên ngoài:
. Loét do bỏng
. Người già răng rụng hết
. Răng giả, khớp thái dương hàm không khớp, hai mép xệ, nước bọt tụ lại
nhiều làm môi trường luôn ẩm ướt tạo điều kiện cho nấm phát triển
. Người thường xuyên ngâm tay trong nước như nội trợ, thợ giặt là, công
nhân chế biến hoa quả, bánh kẹo, sản xuất bia…
5
• Cơ chế gây bệnh
Bình thường phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ luôn chế tiết nội tiết tố
estrogen đều đặn. Nó tác dụng kích thích tăng sinh làm dày lớp tế biểu mô âm
đạo, tạo nhiều glycogen. Nhóm vi khuẩn trí: Lacto bacilli và Acidogenic

corynebacteria biến đổi glycogen thành acid lactic và acid acetic tạo nên một
môi trường acide cân bằng, hằng định với pH= 3,5 - 4,1. Từ đó, giúp bảo vệ
biểu mô âm đạo trước sự tăng trưởng của các vi khuẩn gây bệnh nội sinh và
chúng còn ngăn cản các vi sinh vật ngoại lai xâm nhập từ ngoài vào đường
sinh dục.
Các loài Candida tồn tại được trong môi trường niêm mạc, đầu tiên
chúng phải bám dính được vào tế bào biểu mô niêm mạc. Sau đó, xâm nhập
vào tế bào biểu mô nhờ men phân huỷ protein đặc hiệu do Candida tiết ra.
Đối với C.albicans có khả năng bám dính và xâm nhập vào tế bào biểu niêm
mạc cao hơn các loài Candida khác. Điều này đã lý giải vì sao nhiễm
Candida niêm mạc chủ yếu do loài C.albicans gây ra (8)(28).
Sự thay đổi nội tiết tố khi sử dụng thuốc tránh thai một thành phần
estrogen, hay những thay đổi nội tiết khác như: Rụng trứng, có thai, thời kỳ
mạn kinh sẽ gây tình trạng chung là thiếu kích thích niêm mạc âm đạo chế tiết
estrogen, dẫn đến teo biểu mô lát và làm gia tăng pH âm đạo. Sự thay đổi này
tạo ra một môi trường thuận lợi cho nấm phát triển và gây ra các triệu chứng.
Một số bệnh chuyển hóa liên quan đến tình trạng gia tăng sự phát
triển nấm men trong âm đạo, đặc biệt bệnh tiểu đường. Khi mắc tiểu
đường sự chế tiết glycogen của tế bào biểu mô âm đạo suy giảm. Đồng
thời, lượng đường tăng cao làm thay đổi pH âm đạo. Do đó, bệnh làm
tăng nguy cơ nhiễm nấm men.

6
Sử dụng kháng sinh: Thuốc kháng sinh tiêu diệt vi khuẩn bảo vệ âm đạo
( Lacto bacilli) trong âm đạo, đặc biệt khi sử dụng dài ngày.
Tình trạng suy giảm hệ thống miễn dịch: HIV/AIDS, sử dụng steroid kéo
dài… dẫn đến việc thiếu hoặc mất kiểm soát của hệ miễn dịch tạo điều kiện
cho những vi sinh vật sống trong vi hệ bùng phát gây bệnh cơ hội.
Ngoài ra, người phụ nữ sử dụng các nguồn nước ở ao, hồ, sông, suối để
tắm giặt hay thói quen thụt rửa âm hộ và âm đạo bằng dung dịch sát khuẩn đều

cho thấy tỷ lệ viêm nhiễm âm đạo cao, đặc biệt nhiễm nấm âm đạo chiểm tỷ lệ
cao nhất (58).
1.3. Các bệnh do Candida
1.3.1 Nhiễm Candida ở da, móng
Bệnh thường gặp ở các nếp kẽ, vùng da ẩm ướt: Kẽ bẹn, kẽ cổ, nách,
nếp lằn mông thường gặp ở những người béo phì, bệnh nhân đái tháo đường.
Thương tổn đỏ tươi, bề mặt có nhiều vẩy nhỏ, mụn nước rìa thương tổn và
xuất hiện những thương tổn vệ tinh.
Viêm quanh móng do Candida, theo Lâm Văn Cấp (2001) chiếm tỷ lệ
3,7% tổng số bệnh nhân xét nghiệm nấm. Trong đó, có 70,1% do nhiễm nấm
C. albicans. Bệnh biểu hiện viêm móng và quanh móng: Sưng, đau mưng mủ
rãnh móng hoặc móng dày sừng đôi khi teo nhỏ. Bệnh gặp nhiều vào mùa hè
và thường ở người phải tiếp xúc với nước, chế biến hoa quả, làm đậu, làm
bún, nội trợ…[8]
Trên da đầu ít gặp, thường xuất hiện những đám chân tóc bị viêm hoá
mủ, trong đó tìm thấy nấm Candida sp và tụ cầu. Tóc rụng không mọc lại,
không tìm thấy sợi và bào tử nấm trong lòng sợi tóc [10]
7
1.3.2 Nhiễm Candida niêm mạc miệng
Người ta thấy có khoảng 30-50% người khoẻ mạnh bị nhiễm nấm
Candida niêm mạc miệng, lưỡi. Hay gặp hơn ở trẻ sơ sinh do bị lây nhiễm
trong quá trình chuyển dạ bởi người mẹ nhiễm nấm âm đạo không điều trị kịp
thời. Hoặc trẻ bú mẹ cũng hay bị nhiễm nấm Candida miệng (Tưa lưỡi). Bệnh
hay gặp ở người già, thường liên quan đến hệ miễn dịch bi suy giảm nặng do
một số bệnh lý: tiểu đường, ung thư, bệnh bạch cầu cấp…
Nhiễm nấm miệng lưỡi ở người trẻ tuổi có thể là dấu hiệu chỉ điểm
quan trọng ở người nhiễm HIV/AIDS. Một nghiên cứu chỉ ra rằng: gặp 50% ở
người nhiễm nhiễm HIV và 80-90% ở người bị AIDS và có 60% tái phát sau
3 tháng điều trị [30], [31]
1.3.3. Nhiễm nấm Candida niêm mạc đường sinh dục:

Bệnh rất thường găp ở phụ nữ và theo Scrip (1997) nhận thấy hầu hết
phụ nữ đều có ít nhất một lần trong đời biểu hiện lâm sàng viêm âm đạo
(VÂĐ) do nấm Candida và khoảng một nửa trong số họ tái phát hàng năm.
Nhiễm nấm đường sinh dục do Candida sp không được coi là bệnh lây truyền
qua đường tình dục, nhưng có tới 12-15% nam giới bị lây nhiễm sau khi quan
hệ với những người phụ nữ đó (36).
- Đối với những trường hợp viêm quy đầu, viêm niệu đạo do nấm ở nam
giới gặp chủ yếu ở bệnh nhân bị tiểu đường hoặc vợ (bạn tình) bị viêm âm
hộ(AH), âm đạo (AĐ) do nấm. Tuy nhiên, đây không phải bệnh lây truyền
qua đường tình dục nên không cần phải điều trị bạn tình, nhưng cần xem xét
lại trong trường hợp bệnh tái phát.
- Đường lây:
+ Qua đường tình dục
+ Do vô trùng không tốt: làm thủ thuật sản khoa,…
8
+ Từ môi trường sống: nước ao hồ, mặc chung đồ lót, kém vệ sinh, môi
trường âm đạo ẩm ướt v.v…
Bình thường trong cơ thể người, nấm sống cộng sinh trong âm đạo mà
không có biểu hiện lâm sàng. Chúng chịu sự kiểm soát các vi sinh vật sống
trong vi hệ và hệ thống miễn dịch cơ thể, nhằm cân băng môi trường âm đạo.
Khi yếu tố nào đó bị phá vỡ dẫn đến mất cân bằng vi hệ, nấm sẽ có cơ hội
phát triển mạnh và trở thành tác nhân gây bệnh. Cũng có giả thiết khác cho
rằng sự thiếu hụt kháng thể IgG kéo dài gây nhiễm nấm trầm trọng [34], [33]
Năm 2000, Lisiak M và cộng sự nghiên cứu 416 chủng nấm trên bệnh nhân
biểu hiện viêm âm hộ âm đạo do nấm: C.albicans chiếm đa số 81,97%, tiếp theo
C.glabrata 11,06%, C.krusei chiếm 2,16%, C.tropicalis 1,2%, C.guillermondii
chiểm 1,3%. Còn không xác định được loài Candida là 2,4% [33]
1.3.4. Nhiễm nấm Candida phủ tạng
+ Nhiễm nấm Candida ở ống tiêu hoá
Nấm gây bệnh ở thực quản là một trong những biểu hiện ban đầu bệnh

nhân HIV/AIDS. Khoảng 10% bệnh nhân AIDS bị các suy giảm miễn dịch
khác có nhiễm kèm Candida thực quản. Biểu hiện triệu chứng thường là khó
nuốt, sút cân, hội chứng suy mòn có thể tử vong. Nhiễm nấm Candida đường
ruột gây tiêu chảy kéo dài.
+ Nhiễm nấm Candida hô hấp.
Nấm Candida có thể gây viêm thanh quản, tắc nghẽn khí quản, viêm
phổi hoặc phế quản phổi. Chẩn đoán xác định căn cứ sinh thiết nhu mô phổi.
Tuy nhiên, cần phải nuôi cấy để phân biệt với Paracoccidiomycose.
+ Nhiễm nấm Candida tim.
Có thể viêm màng ngoài tim sau mổ. Viêm nội tâm mạc do Candida.
Ngoài ra, những nguời đặt van tim nhân tạo hoặc nghiện heroin là yếu tố
thuận lợi viêm nội tâm mạc do Candida.
9
+ Nhiễm nấm Candida huyết
Chủ yếu gặp bệnh nhân có bệnh lý ác tính như lympho Hogdkin hoặc
không Hogdkin. Người nghiện ma tuý, bị bỏng rộng là yếu tố thuận lợi cho
nhiễm Candida huyết. Bệnh cảnh lâm sàng diễn biến nặng nề, nguy kịch.
Bệnh nhân có thể tử vong rất nhanh. (52)
Vào những năm 1988-1990, một nghiên cứu tại Pháp cho thấy tỷ lệ
nhiễm Candida spp huyết trong các bệnh cảnh lâm sàng chủ yếu do
C.albicans chiếm tới 80,3%, C.glabrata 0,1%, C.krusei chiếm 0%. Nhưng sau
10 năm người ta thấy C.albicans chiếm 53,2% còn C.glabrata chiếm tới
27,1%, C.krusei chiếm 1,4% [51]
Ngoài ra, Candida có thể xâm nhập vào thần kinh trung ương, mọi bộ
phận của mắt như nhãn cầu, kết mạc, gây mù loài vĩnh viễn (5)
Thông thường các bệnh nhiễm vi nấm nhiều khi tiến triển âm thầm hoặc
có thể chẩn đoán nhầm bệnh lý khác bởi các triệu chứng lâm sàng không điển
hình nên nếu thiếu điều kiện xét nghiệm việc định nguyên nhân có thể gặp
khó khăn. (14)
Tại phòng xét nghiệm vi nấm Bệnh viện Da liễu TW năm 2010 số lượt

bệnh nhân đến xét nghiệm nấm khoảng 25.000.000 lượt, trong đó số ca xét
nghiệm dương tính là 11.900.000. Tỷ lệ nhiễm nấm do chủng Candida gây ra
chiếm gần 1/3. Đến năm 2011 số lượng bệnh nhân đã tăng lên gấp đôi.
Ngày nay mỗi bệnh viện đều xây dựng quy trình định loại nấm riêng phù
hợp từng lĩnh vực chuyên ngành. Tuy nhiên, các kỹ thuật cũ còn tồn tại một
số hạn chế như: người làm kỹ thuật thụ động, không tích lũy kinh nghiệm.
Giá thành kỹ thuật còn cao và đôi khi phức tạp mất thời gian. Điều đặc biệt ở
đây là quy trình cũ chỉ định loại một hoặc vài loài nấm, trong khi có nhiều
loài nấm và số lượng loài nấm ngày càng tăng cũng như tỷ lệ nhiễm nấm ngày
càng cao. Qua từng giai đoạn phát triển kinh tế - xã hội và khoa học kỹ thuật,
10
những người làm công tác xét nghiệm luôn khắc phục hạn chế bằng cách cải
tiến kỹ thuật xét nghiệm sao cho phù hợp với từng thời kỳ và đặc thù chuyên
nghành Da liễu. Tại phòng xét nghiệm nấm cùng tập thể khoa xét nghiệm nói
riêng và Ban lãnh đạo bệnh viện nói chung đang từng bước xây dựng một hệ
thống quản lý chất lượng chung trong phòng thí nghiệm. Hệ thống này cần
những thành phần thiết yếu như: quản lý thiết bị, quản lý nhân sự và kiểm
soát quá trình thực hiện. Mỗi yếu tố trên bao gồm rất nhiều khâu đặc biệt là
khâu kiểm soát chất lượng xét nghiệm thông qua xây dựng quy trình thường
quy chuẩn (SOPS). Nó được coi như là tài liệu hướng dẫn chi tiết giúp ta từng
bước thực hiện các thao tác xét nghiệm. Đồng thời, đòi hỏi ngắn gọn rõ ràng,
dễ hiểu và cập nhật thường xuyên ít nhất mỗi năm 1 lần. Nhằm đảm bảo rằng
các xét nghiệm do phòng thí nghiệm thực hiện đúng và đáng tin cậy.
Mục đích kỹ thuật:
- Xây dựng quy trình phân loại nấm men nhằm rút ngắn thời gian, tiết
kiệm kinh tế, ngắn gọn, dễ hiểu, thao tác kỹ thuật dễ thực hiện và chính xác.
Từ đó, giúp cho chẩn đoán và điều trị các bệnh lý do nấm Candida gây ra
nhanh và hiệu quả.
- Đánh giá hiệu quả quy trình mới bằng cách định danh các chủng chuẩn
ATCC và có so sánh với một số quy trình khác.

- Có thể áp dụng đào tạo và chuyển giao kỹ thuật cho các tuyến y tế cơ sở
Trên thực tế đa số các phòng xét nghiệm chỉ làm xét nghiệm trực tiếp
tìm nấm, trong đó có một số ít tiến hành nuôi cấy nhưng không định loại nấm
Candida sp. Trong khi đó có rất nhiều loài nấm Candida; Lodder và Kreger-
van-Rij (1952) phân loại 164 loài nấm men. Năm 1984 Kreger-van-Rij 196
loài. Thế giới đã sử dụng nhiều kỹ thuật trong định loại nấm men, tính đến
nay phân lập hơn 300 loài nấm Candida. [25]. Nhiều tác giả đã chứng minh
11
rằng mỗi loài nấm Candida có độc lực khác nhau nên khả năng gây bệnh và
độ nhạy cảm với kháng sinh chống nấm rất khác nhau [28]
Sobel JD (2002) chỉ ra rằng: Có khoảng 80-90% các chủng phân lập
được trong âm đạo là C.albicans. Còn C.glabrata chiếm tỷ lệ ít hơn nhiều
(Torulopsis glabrata) nhưng về mặt lâm sàng gây bệnh gần giống như
C.albicans nhưng C.glabrata thường kháng với điều trị [32]
Trên thế giới có nhiều công trình nghiên cứu nhằm đánh giá sự nhạy cảm
các chủng nấm Candida sp với kháng sinh chống nấm như:
- Kỹ thuật E – Test (AB Biodisk), CLSI/ M 38-A2 Các kỹ thuật đó có
giá thành cao và phức tạp, không áp dụng trên phạm vi rộng.
- Kỹ thuật so màu (Colorimetrix Panel): Fungifast, ATB Fungus
Fungitest (Bio-rad) Nhược điểm: Có ít loại thuốc chống nấm và mỗi thuốc
chỉ có hai nồng độ. Rất hạn chế trong việc phát hiện kháng thuốc (R:
Resitants) [26]
- Tại bệnh viện Da liễu TW có đề tài nghiên cứu Đỗ Thị Hằng (2003)
nhưng chỉ là bước đầu đánh giá độ nhạy cảm của chủng nấm với các kháng
sinh hiện hành bằng kỹ thuật Fungitest. Tuy nhiên, kỹ thuật này nhiều hạn
chế.
Xây dựng quy trình chuẩn nhằm xác định loài nấm Candida gây bệnh là
bước đầu tiên quan trọng trong việc xác định độ nhạy cảm chủng nấm với các
kháng sinh chống nấm. Từ đó, giúp các thầy thuốc lâm sàng chẩn đoán chính
xác căn nguyên gây bệnh và tìm được kháng sinh phù hợp để điều trị hiệu

quả. Đồng thời, giúp người bệnh tiết kiện chi phí và dùng thuốc an toàn.
Vì vậy, chúng tôi tiến hành phân loại nấm Candida sp bằng kỹ thuật cải
tiến. Và đánh giá độ nhạy cảm các chủng Candida sp bằng cách áp dụng kỹ
thuật khuyếch tán trên thạch thông qua các khoanh giấy kháng sinh chống
12
nấm. Trong đó có sử dụng một số kháng sịnh chống nấm hiện hành và kháng
sịnh chống nấm mới đang được các nhà y học trên thế giới ưa dùng.
Lịch sử các thuốc kháng nấm
Khoảng 40 năm về trước người ta thây có 5 thuốc chống nấm ra đời.
Nhưng khoảng 10 năm trở lại đây( từ năm 2000 đến nay) đã có hơn 8 thuốc
mới ra đời. Điều đó chứng tỏ vi nấm gây bệnh đang là được chú ý bởi ngày
nay nó là một trong những căn nguyên gây bệnh quan trọng và ngày càng gia
tăng, đặc biệt là có thể gây tử vong [26]
Tại Mỹ, năm 1980 tỷ lệ tử vong gây ra bởi các bệnh do vi nấm đứng
hàng thứ 10 trong các nguyên nhân của nhóm bệnh nhiễm trùng nói chung.
Đến năm 1997, tỷ lệ này tăng gấp 3-4 lần và đã vượt lên đứng hàng thứ 7 [37]
Thất bại điều trị do nhiều nguyên nhân liên quan đến các yếu tố như: yếu
tố vật chủ, yếu tố thuốc và vi nấm gây bệnh. Vậy khi nào chúng ta cần phát
hiện hiện tượng đề kháng hay làm thử nghiệm xác định độ nhạy cảm với
thuốc kháng nấm. Có một số khuyến cáo sau đây:
- Nhiễm Candida bề mặt
+ Chỉ những trường hợp thất bại về lâm sàng, không nên sử dụng cho bắt
đầu điều trị.
- Nhiễm Candida spp và Trichosporon spp xâm nhập
+ Nên làm kháng sinh đồ khi bắt đầu điều trị và khi xuất hiện dấu hiệu
của thất bại điều trị
- Nhiễm Cryptococcus
+ Chỉ khi thấy thất bại điều trị
- Với Amphotericin-B chỉ nên làm khi có vấn đề về điều trị
+ Các trường hợp khác nên thảo luận với các bác sỹ phòng xét nghiệm [26]

13
Sơ đồ 1: Sự ra đời thuốc kháng nấm
Sơ đồ 2: Cơ chế thuốc kháng nấm dùng trong thử nghiệm
Tình hình nhiễm Candida đường sinh dục
Thế giới
- Ở Mỹ, dữ liệu từ năm 1979-1981 cho thấy; nấm sinh dục là căn
nguyên thứ hai gây nhiễm trùng âm đạo theo sau bệnh viêm âm đạo do vi
khuẩn (BV). Năm 1990 có khoảng 1,3 triệu phụ nữ Mỹ bị nhiễm nấm sinh
dục được công bố trong y văn, nhiễm trùng âm đạo do nấm Candida không
14
được coi là một bệnh lây truyền qua đường tình dục, nhưng có 12-15% nam
giới bị lây nhiễm sau khi quan hệ với những người phụ nữ đó.(http…
- Iavazzo C., Vogiatzi C., Falagas M.E(2008): Nghiên cứu cho thấy tỷ lệ
nhiễm nấm âm đạo Candida sp khoảng 42,5%
- Victo Silva(2011): Tỷ lệ nhiễm Candida sp sinh dục là 5-30%
- Theo Klein Catherine (2002) thì có khoảng 70-75% phụ nữ nhiễm
nấm sinh dục ít nhất 1 lần trong đời. Trong số đó có 40-50% trường hợp tái
phát [50]
- Klein Cathesine cho rằng vấn đề không chỉ chẩn đoán và điều trị viêm
âm đạo do nấm Candida sp mà cần thiết phải xem xét tình trạng tái phát [50]
- Sobel J.D(2002) trường đại học y khoa Mỹ: Viêm âm đạo do
C.albicans đáp ứng tốt với các thuốc kháng nấm thông thường. Còn
C.glabrata tỷ lệ thất bại tương đối cao [32]
- Magaldi S và cộng sự; phân lập 137 chủng Candida thấy: 45%
C.albicans kháng chéo với Intraconazole và 10% kháng Fluconazol. Còn 30%
C.tropicalis kháng với Intraconazole hoặc Fluconazol [57]
- Các nhà khoa học thuộc trường ĐH Leeds nghiên cứu rằng: Khi BN
nhiễm nấm âm đạo đã điều trị đúng và đủ liều bằng thuốc kháng nấm nhưng
do vẫn còn một số độc tố nấm và những bào tử nấm chưa bị tiêu diệt hết.
Chúng vẫn có khả năng kích thích âm đạo đồng thời kết hợp với một trong

các yếu tố thuận lợi làm bệnh lại tái diễn [12]
Việt Nam
- Nguyễn Thị Đào nhiễm Candida đường sinh dục phụ nữ khoẻ mạnh
25-30%, phụ nữ có thai 40-50% [13]
- Phạm Văn Hiển- Nguyễn Duy Hưng: Tỷ lệ nhiễm nấm âm đạo 17,4%
trên tổng STIs (14)
15
- Đàm Thị Hoà tại Viện Da liễu ( 1996-1998): Tỷ lệ Candida ânm đạo
là 26,2% [5]
- Châu Thị Khánh Trang (2005): Nghiên cứu viêm âm đạo phụ nữ
Chăm: Tỷ lệ nhiễm Candida sp âm đạo 28,9% [15]
- Nguyễn Thị Ngọc Khanh(2001): Viêm âm đạo do Candida sp trên
phụ nữ có thai là 44,9% [20]
- Một nghiên cứu khác ở 80 phụ nữ đến khám thai, phát hiện 14 người
có triệu chứng nhiễm nấm Candida âm đạo tái phát. Sau khi khảo sát tác giả
thấy: Đã tồn tại dai dẳng một kiểu gen của nấm Candida. Kiểu gen này đã thay
đổi về hình thái và tính chất ngay trong môi trường có thuốc chống nấm [35]
- Trần Thị Lợi (2008): Nghiên cứu ở phụ nữ đến khám phụ khoa TP
Cần Thơ: Tỷ lệ viêm âm đạo do 3 tác nhân là 34%, trong đó căn nguyên do
nấm Candida sp chiếm 10%. [16]
- Một số nghiên cứu cho thấy khoảng 20-55% phụ nữ khoẻ mạnh
nhiễm nấm sinh dục không có triệu chứng. Trong số những người có triệu
chứng tiết dịch âm đạo được phân lập chẩn đoán xác định nấm chiếm 29,8%.
- Theo Nguyễn Bích Ngọc: Trong các bệnh viêm nhiễm đường sinh dục
Candida sp có tỷ lệ tái phát cao nhất [28] Hàng
- Đỗ Thị Hằng (2003): Chủng C.albicans hay gặp nhất(61,8%) và tỷ lệ
nhạy cảm ITR và KET là 76,8%. Còn C.glabrata (23,6%) nhạy cảm KET
53,8% và ITR chỉ là 23,6% (4)
- Nguyễn Thị Xiêm và Cộng sự ( 1975-1978) tình hình nhiễm nấm ở
VN trong những thập niên 70, 80 không thay đổi đáng kể, mặc dù có một số

thuốc điều trị mới [22]
- Nhiều nghiên cứu dich tễ học: Candida là nguyên nhân chính HCTDĐSD
và ngày càng gia tăng, nhiều bệnh nhân tái nhiễm (4-5 đợt/ năm) [33]
16
1.4. Biểu hiện lâm sàng nhiễm nấm Candida niêm mạc sinh dục [1, 42]
1.4.1 Triệu chứng cơ năng: thường không điển hình
- Ngứa
- Đau rát
- Khí hư màu trắng váng sữa, mùi hôi, bột dính.
- Tiểu tiện buốt
- Đau khi giao hợp
- pH âm đạo thay đổi
1.4.2 Triệu chứng thực thể
Ở nữ giới:
Viêm âm hộ, âm đạo do Candida.
Thực thể: Khám từ ngoài vào trong thấy có những triệu chứng như:
Âm hộ :
Đỏ phù toàn bộ hoặc từng đám, bờ giới hạn rõ,
Môi lớn đỏ, rãnh giữa môi lớn, môi bé phủ dịch tiết trắng đục. Làm kỹ
thuật lau sạch dịch tiết thấy niêm mạc màu đỏ sẫm, bóng, bờ không đều nham
nhở, bên ngoài có một viền vảy đỏ.
Âm đạo:Thành – niêm mạc âm đạo: phù nề và có màu đỏ tươi
Có dịch màu kem dính vào thành âm đạo,có khi không thấy rõ do xuất
tiết nhiều dịch, có khi lẫn mủ, nhưng triệu chứng thường gặp hơn là dịch âm
đạo trắng đục và lổn nhổn như váng sữa. Cùng đồ sau dịch thường đọng lại
giống như cặn sữa.
Đo pH dịch âm đạo thường dưới 4,5.
Mùi dịch bình thường, nghiệm pháp Sniff không có mùi cá ươn.
Cổ tử cung
Phù nề, có thể trợt loét, có khi lộ tuyến.

Thường thì cổ tử cungphủ một lớp màng trắng như màng giả lấy ra dễ dàng
17
Nam giới
- Viêm bao quy đầu: Bệnh nhân thấy ngứa, vết trợt đỏ tươi, giới hạn rõ,
tiết dịch và giả mạc trắng.
- Viêm niệu đạo cấp hoặc bán cấp: Niệu đạo đỏ, phù nề, cảm giác rát
bỏng, tiết nhiều dịch như dây tơ nhầy kèm ít mủ.
Biến chứng
- Nữ giới: Viêm tử cung, vòi trứng, thậm chí dẫn tới vô sinh thứ phát
- Nam giới: Viêm tuyến tiền liệt, túi tinh, mào tinh hoàn v.v…
- Ảnh hưởng tới chất lượng cuộc sống, đặc biệt trong trường hợp viêm
nhiễm do chủng nấm kháng thuốc, bệnh dai dẳng hay tái phát.
1.5. Chẩn đoán xác định
1.5.1 Dựa vào dấu hiệu lâm sàng
- Triệu chứng cơ năng
- Triệu chứng thực thể
1.5.2 Cận lâm sàng
- Xét nghiệm soi tươi và nhuộm Gram tìm nấm (Quy trình chuẩn)
- Nuôi cấy và định loại nấm ( Quy trình chuẩn)
- Kháng sinh đồ nấm: Kỹ thuật khoanh giấy kháng sinh khuyếch tán trên thạch
1.6. Điều trị
- Tại chỗ: Thuốc bôi, thuốc đặt ( Nystatin, Clotrimazol, AB…)
- Toàn thân: thuốc uống (5FC, AB, MZC, KET, ITR, FLU, Voriconazol,
Capofungin…
Các thuốc chống nấm:…
Vai trò Lactobacili trong điều trị viêm âm đạo: khi lactobacilli sụt giảm,
tình trạng viêm âm đạo sẽ dễ xảy ra; cũng như khi có viêm âm đạo, thường sẽ
có thay đổi lactobacilli bất kể nguyên nhân nào gây viêm âm đạo. Khuynh
hướng điều trị viêm âm đạo thường cố gắng tạo môi trường thuận lợi cho
lactobacilli phát triển (58)

18
CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNGVÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu
2.1.1 Đối tượng
- Bệnh nhân có biểu hiện viêm miệng luỡi, viêm đường sinh dục do
nấm Candida đến khám và điều trị tại phòng khám Bệnh viện Da liễu TW.
Đồng thời, có chỉ định xét nghiệm trực tiếp tìm nấm dương tính, chỉ định nuôi
cấy phân loại nấm và làm kháng sinh đồ nấm bằng phương pháp khoanh giấy
kháng sinh khuyếch tán trên thạch.
- Thời gian: Từ tháng 03/2012 đến 09/2012
- Địa điểm: Bệnh viện Da liễu TW
2.1.2 Tiêu chuẩn chọn BN
- Bệnh nhân có biểu hiện viêm miệng luỡi, viêm đường sinh dục và có
xét nghiệm nấm dương tính.
- Không dùng thuốc kháng nấm trước đó 05 ngày
2.1.3 Tiêu chẩn loại trừ
- Bệnh nhân biểu hiện viêm niêm mạc nhưng xét nghiệm nấm âm tính.
- Bệnh nhân đang trong thời kỳ kinh nguyệt hoặc ra máu
- Bệnh nhân không hợp tác
Nghiên cứu không vi phạm y đức vì tất cả người bệnh đều được hỏi ý
kiến và đồng ý tham gia nghiên cứu, các thủ thuật khám, lấy bệnh phẩm đều
không xâm hại đến người bệnh. Đồng thời, đây cũng là các xét nghiệm thường
quy áp dụng khi khám phụ khoa, các thông tin thu nhận được từ người bệnh đều
được giữ bí mật, người bệnh khi tham gia nghiên cứu và đến khám trong thời gian
nghiên cứu (nếu có nhu cầu) sẽ được hướng dẫn các kiến thức đúng về phòng tránh
viêm nhiễm do nấm cũng như được thăm khám đầy đủ đúng quy trình.
19
2.2. Phương pháp nghiên cứu
2.2.1 Thiết kế nghiên cứư: Nghiên cứu mô tả, tiến cứu.

2.2.2 Kỹ thuật thu thập số liệu
Thu thập số liệu theo mẫu bệnh án thống nhất (phụ lục kèm theo)
2.2.3. Mẫu nghiên cứu
Cỡ mẫu cho nghiên cứu đặc điểm phân bố chủng nấm Candida sp
gây bệnh ĐSD
n = Z
2
1-α/2

( )
2
)(
1
ε
p
pp
−
n: cỡ mẫu cho nghiên cứu đặc điểm phân bố nấm Candida sp ĐSD .
Z
1-α/2
: Hệ số tin cậy 95% (=1,96)
p: tỷ lệ bệnh nhân nhiễm nấm Candida sp niêm mạc xét nghiệm dương tính.
ε: giá trị tương đối (=0,1)
Kết quả tính cỡ mẫu là n=385 bệnh nhân
Cỡ mẫu nghiên cứu để xác định độ nhạy cảm chủng nấm với kháng
sinh chống nấm.
n = Z
2
1-α/2

( )
2
)(
1
ε
p
pp −
n: cỡ mẫu cho nghiên cứu đặc điểm chủng nấm Candida sp niêm mạc
và xác định độ nhạy cảm chủng nấm với kháng sinh chống nấm.
Z
1-α/2
: Hệ số tin cậy 95% (=1,96)
p: tỷ lệ độ nhạy cảm của chủng nấm với kháng sinh chống nấm
ε: giá trị tương đối (=0,2)
Kết quả tính cỡ mẫu là n= 97 bệnh nhân
20
2.2.4. Biến số nghiên cứu
Tuổi, giới, nghề nghiệp của BN nhiễm nấm Candida sp, tỷ lệ các chủng
Candida sp phân bố niêm mạc lưỡi miệng và sinh dục, xác định các chủng
Candida thường gặp và tình trạng kháng thuốc của các chủng nấm đó.
2.2.5 Quy trình thu thập số liệu
- Đặc điểm đặc phân bố nấm Candida sp ở niêm mạc ĐSD: Khám theo
mẫu bệnh án nghiên cứu (Phụ lục)
- Tỷ lệ nhạy cảm: Xét nghiệm trực tiếp, nuôi cấy, phân loại và làm KSĐ
Sơ đồ 3: Quy trình thu thập số liệu
Bệnh nhân viêm da, niêm mạc
Khám lâm sàng
Xét nghiệm
(-) (+)
Nuôi cấy và phân loại

Kết quả KSĐ

Tỷ lệ nhiễm Candida sp
21
Khuyếch tán trên thạch
2.3 Quy trình phân loại nấm Candida spp có cải tiến
Bệnh phẩm
Xét nghiệm trực tiếp(+)
Sabouraud+Chloramphenicol
24-48h, tº=25-30ºC
Khuẩn lạc thuần

Test mầm giá (3h, tº=37ºC)
(1)
Dương tính Âm tính

95% C. albicans Non. albicans

Bột ngô+Tween 80 (48h, tº=25-30ºC)
(2)
Bào tử màng dày+Giả sợi Các hình thái khác (3)
(97%)

CHROM agar Candida
Sơ đồ 4: Cải tiến quy trình phân loại nấm Candida spp
22
C. krusei
C. krusei
C. tropicalis
C. tropicalis

C. parapsilosis
C. parapsilosis
C. glabrata…
C. glabrata…
C. albicans
C. albicans
Auxacolor
Auxacolor
Auxacolor
2.3.1. Tóm tắt quy trình xét nghiệm
- Xét nghiệm trực tiếp:
• Soi tươi,
• Nhuộm Gram,
• Dầm mực tàu.
- Nuôi cấy:
• Sabouraud with chloramphenicol
• Nhiệt độ 25-30ºC,
• Thời gian 24-48h .
- Phân loại:
• Test ống mầm giá đậu
• Thử nghiệm tạo bào tử màng dầy ( môi trường Bột ngô + Tween 80)
• CHROMO agar Candida
• Auxacolor (Bio-rad).
2.3.2 Kỹ thuật xét nghiệm tìm nấm Candida
2.3.3 Dụng cụ, hoá chất
- Kính hiển vi quang học
- Ete, cồn 90°, đèn cồn
- Lam kính, lá kính
- Ống tube thuỷ tinh vô khuẩn
- Que cấy, tăm bông vô khuẩn.

- Bàn phụ khoa
- Mỏ vịt (các kích cỡ)
- Pank, bông thấm nước,
- Găng tay, khẩu trang.
- Thuốc nhuộm Gram, Nacl 9‰, KOH 20%.
- Môi trường Sabouraud +Chloramphenicol+ Actidion
23
- Huyết thanh thỏ( hoặc người)
- Môi truờng lên men và hấp thu đường.
- Môi trường PCB, KIT Auxacolor hãng Bio-rat
2.3.4 Nội dung xét nghiệm
2.3.4.1 Xét nghiệm trực tiếp
* Lấy bệnh phẩm
Mẫu bệnh phẩm tuỳ thuộc vào vị trí thương tổn. Thông thường bệnh
phẩm xét nghiệm tìm nấm Candida là:
- Lưỡi miệng: Dùng dao cùn lấy giả mạc trắng, và dùng tăm bông ngoáy họng
- Da, móng và rãnh quanh móng: Dùng dao cùn cạo thương tổn da nhẵn,
cắt khối sừng mủn dưới móng và cạo rãnh quanh móng.
- Bệnh phẩm là máu: phải tiến hành nuôi cấy
- Bệnh phẩm dịch não tuỷ: ly tâm lấy cặn để soi tươi, nhuộm soi, nuôi cấy
- Nếu là dịch âm đạo trong viêm âm hộ - âm đạo nghi do Candida: Mở
mỏ vịt và lấy bệnh phẩm ở cùng đồ sau.
* Làm tiêu bản
- Bệnh phẩm ở da, niêm mạc lưỡi miệng và móng đem nhỏ KOH 20% và
soi kính hiển vi quang học
- Dịch cùng đồ sau tiến hành nhuộm Gram hoặc soi trong Nacl 9‰
- Dịch não tuỷ:
+ Lấy cặn để nhuộm Gram hoặc soi tươi trong Nacl 9‰
+ Dầm trong mực tàu, để yên tĩnh 2-3 phút
- Đờm: phết tiêu bản nhuộm Gram

* Nhận định kết quả
- Trên tiêu bản soi tươi: Sử dụng kính hiển vi quang học vật kính 10, 40:
+ Bào tử nấm men hình tròn hoặc bầu dục, kích thước 3-6- 10µm. Có rất
nhiều tế bào men nẩy chồi, đôi khi thấy hiện tượng giả sợi nấm.
24
- Trên tiêu bản nhuộm Gram: Sử dụng kính hiển vi quang học vật kính dầu 100
Tế bào nấm men có chồi hoặc không, hình tròn hoặc bầu dục, đôi khi
thấy sợi nấm hoặc giả sợi. Bắt màu Gram dương.
- Trên tiêu bản mực tầu thấy tế bào men nảy chồi hoặc không có vỏ dày,
chiết quang. Hình ảnh đó sơ bộ định hướng tới Cryptococcus.
2.3.4.2 Nuôi cấy, định loại
- Môi trường: Sabouraud, Chloramphenicol (gentamycine), Actidion
- Bệnh phẩm sau khi lấy vô khuẩn, tiến hành cấy vào môi trường trên theo
phương pháp ria cấy hoặc cấy điểm. Bệnh phẩm sau khi lấy phải cấy ngay.
- Ria cấy từ 2-3 ống, t°=25- 30°C hoặc 37°C, thời gian sau 24- 48h.
* Đại thể
- Khuẩn lạc tròn, màu trắng kem, sền sệt, bề mặt trơn nhẵn, có một số
chủng thô ráp, sần sùi. Khi để già tạo tua sợi đâm sâu xuống môi trường thạch
(C.albicans).
* Vi thể
- Thay đổi tuỳ theo loài. Nói chung, nấm men hình cầu, hình tròn
hoặc bầu dục. Kích thước thay đổi. Tất cả đều sinh chồi và bào tử chồi
có thể tròn hoặc thon dài. Thường xuất hiện sợi giả có thể ngắn hoặc dài,
đôi khi uốn cong, chia nhánh. Sợi nấm thật thường dài, có thể xuất hiện
bào tử màng dầy (95% C.albicans)
2.3.4.3 Chẩn đoán giống
- Dựa vào đại thể (đã nêu trên)
2.3.4.4 Chẩn đoán loài
Thử nghiệm tạo ống mầm.( Germ tube test)
Đây là thử nghiệm nhằm chẩn đoán nhanh C.albicans. Tuy nhiên, chỉ

mang tính giả định.
25