nghiên cứu hình ảnh cắt lớp vi tính và một số đặc điểm lâm sàng ở bệnh nhân ung thư đại trực tràng

1
ĐẶT VẤN ĐỀ

Ung thư đại trực tràng là một bệnh ác tính có tỷ lệ mắc cao trên thế giới,
đứng hàng thứ hai trong các bệnh ung thư cả hai giới chỉ sau ung thư phổi ở
nam và ung thư vú ở nữ giới [14], [35]. Ở các nước công nghiệp phát triển
như Tây Âu, Bắc Mỹ nơi có khẩu phần ăn nhiều mỡ thịt, ít xơ thì tỷ lệ ung
thư đại trực tràng rất cao [7], [74]. Tại Hoa Kỳ năm 2007 phát hiện mới
153.760 người mắc bệnh ung thư đại trực tràng, xếp thứ ba sau ung thư phổi
và tiền liệt tuyến ở nam và có 52.180 bệnh nhân bị tử vong [77]. Tại Việt
Nam ung thư đại trực tràng đứng hàng thứ năm trong các loại ung thư sau ung
thư dạ dày, phổi, vú, vòm họng và đứng thứ ba trong các ung thư đường tiêu
hoá sau ung thư gan, ung thư dạ dày [1], [9], [35]. Theo số liệu ghi nhận tình
hình ung thư ở Hà Nội 2001 - 2005, tỷ lệ mới mắc của ung thư đại trực tràng
ở nam là 13,5/100.000 và nữ là 9,8/100.000 [16].
So với các loại ung thư khác thì ung thư đại trực tràng tiên lượng tốt
hơn, tỷ lệ sống sót 5 năm sau điều trị nếu ở giai đoạn Dukes A là 90 - 95%, ở
Dukes C tỷ lệ còn 49%, nhưng đã ở giai đoạn Dukes D thì chỉ là 12% [46]. Do tỷ
lệ mắc ung thư đại trực tràng gia tăng cùng với thực tế việc chẩn đoán sớm và điều
trị có hiệu quả, nên bệnh này đã được nhiều nước khuyến cáo nên được sàng lọc
sẽ mang lại kết quả điều trị tốt. Như vậy vấn đề quan trọng có ý nghĩa quyết định
tới kết quả điều trị là chẩn đoán sớm và chính xác [14], [60], [77].
Trước đây đã có nhiều phương pháp để chẩn đoán các tổn thương của
đại trực tràng như tìm máu ẩn trong phân, chụp đại tràng baryte, chụp đại
tràng đối quang kép. Từ thập niên 70 đến nay kỹ thuật tin học không ngừng
phát triển và ứng dụng vào Y học, nhiều phương pháp chẩn đoán như siêu âm,
nội soi, chụp cắt lớp vi tính, cộng hưởng từ ra đời giúp cho việc chẩn đoán
ung thư đại trực tràng ngày càng chính xác hơn [64], [76], [85], [86].

2

Ở nước ta trong những năm gần đây siêu âm, cắt lớp vi tính, nội soi
đang trở thành phương tiện chẩn đoán được trang bị phổ cập dần đến tuyến
Tỉnh, tuyến Huyện. Nhưng một thực tế đáng lo ngại là đa số bệnh nhân ung
thư đại trực tràng đến các tuyến điều trị đều ở giai đoạn muộn. Một trong
những lý do của tình trạng trên là sự đa dạng của các phương tiện chẩn đoán
hiện nay chưa có sự lựa chọn thích hợp và thiếu tính phối hợp giữa các
phương tiện của các Bác sỹ chuyên khoa [3], [19], [31].
Nội soi sinh thiết là phương tiện được lựa chọn để chẩn đoán ung thư đại
trực tràng. Cắt lớp vi tính không những chẩn đoán có u, vị trí và kích thước u
mà còn giúp đánh giá múc độ xâm lấn trong thành ruột, sự lan rộng ra xung
quanh, tầm soát sự di căn các tạng, hạch, mạch máu và huyết khối trong lòng
mạch trước phẫu thuật. Điều này rất cần thiết cho Bác sỹ ngoại khoa có thái
độ đúng đắn xử lý trước, trong, sau phẫu thuật [52], [53], [82].
Tại Bệnh viện Trung ương Huế và Bệnh viện Trường Đại học Y Dược
Huế hàng năm đã điều trị cho hàng chục bệnh nhân ung thư đại trực tràng và
có nhiều nghiên cứu về các đặc điểm bệnh học, nội soi, cũng như nhận xét về
phương pháp điều trị [6], [30], [32]. Để góp phần chẩn đoán ung thư đại trực
tràng, đánh giá tổn thương trong thành ruột cũng như sự xâm lấn, di căn của
tổn thương u, chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài “Nghiên cứu hình ảnh cắt
lớp vi tính và một số đặc điểm lâm sàng ở bệnh nhân ung thƣ đại trực
tràng” nhằm 2 mục tiêu:
1. Khảo sát đặc điểm lâm sàng, hình ảnh cắt lớp vi tính của ung thư đại
trực tràng.
2. Xác định giá trị của cắt lớp vi tính trong chẩn đoán, đánh giá xâm lấn
và di căn so với kết quả phẫu thuật.




3

Chƣơng 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU CỦA ĐẠI TRỰC TRÀNG
1.1.1. Hình thể ngoài và trong của đại tràng
- Hình thể ngoài đại tràng
Đại tràng (ĐT) là phần cuối cùng của ống tiêu hoá, tiếp theo hồi tràng ở
góc hồi manh tràng đi tới trực tràng (TT). Đại tràng dài trung bình 1,5m, ĐT
ngang và ĐT sigma có chiều dài thay đổi nhiều. Một số tác giả cho rằng chiều
dài đại tràng có thể thay đổi theo chế độ ăn và bệnh lý đại tràng. Toàn bộ đại
tràng tạo thành một khung hình chữ U ngược bao quanh tiểu tràng bao gồm:
Manh tràng và ruột thừa, ĐT lên, ĐT ngang, ĐT góc lách, ĐT xuống, ĐT
Sigma. Đại tràng to lớn hơn tiểu tràng có các dải cơ dọc, bờm mỡ và các
bướu. Các đoạn di động của đai tràng bao gồm: Manh tràng, ĐT ngang và ĐT
sigma. Các đoạn cố định vào thành bụng sau của ĐT: Đại tràng lên và đại
tràng xuống [10], [58].
- Hình thể bên trong của đại tràng
Cũng như tiểu tràng, đại tràng được cấu tạo bởi 5 lớp từ ngoài vào trong:
+ Lớp thanh mạc lá tạng của phúc mạc bao bọc quanh đại tràng.
+ Lớp dưới thanh mạc là tổ chức liên kết giữa thanh mạc và cơ.
+ Lớp cơ có hai loại sợi: sợi dọc không trải thành một lớp mà tụ lại thành
3 dải, sợi vòng bao quanh ruột như ở ruột non, nhưng mỏng hơn nhiều
+ Lớp dưới niêm là một tổ chức liên kết chứa mạch máu và thần kinh.
+ Lớp niêm mạc không có mao tràng, các tuyến niêm mạc dài và phức
tạp hơn các tuyến của ruột non, nhưng không tiết ra một chất dịch nào đặc
biệt mà chỉ tiết ra chất nhầy. Các nang bạch huyết nhiều và lớn hơn ở ruột non
nên nó đội niêm mạch lên thành các nấm rõ rệt [10], [58].

4
1.1.2. Hình thể ngoài và trong trực tràng

- Hình thể ngoài của trực tràng :
Trực tràng là đoạn ruột cuối của đường tiêu hoá đi từ đại tràng sigma đến
hậu môn, gồm phần trên phình ra chứa phân gọi là bóng trực tràng dài khoảng
12-15 cm nằm trong chậu hông bé, phần dưới hẹp để giữ và tháo phân gọi là
ống hậu môn dài 2-3 cm [10]. Trên thiết đồ đứng ngang trực tràng thẳng và
đứng dọc trực tràng chia làm 2 phần. Phần trên lõm ra trước dựa vào đường
cong xương cùng cụt, phần dưới lõm ra sau, điểm bẻ gập ngang chỗ bám của
cơ nâng hậu môn [12], [27].
Liên quan của trực tràng: trực tràng tiểu khung nằm trong lớp bao xơ
thanh mạc gồm 2 tầng :
Tầng trên là phúc mạc: mặt sau của trực tràng được phúc mạc bao phủ tự
do, càng về phía trước, xuống thấp hơn cho tới 2/3 trước thì lẫn vào tổ chức của
niệu đạo sinh dục. Ở nam túi cùng sâu 7,5 cm - 8 cm sát với đáy tiền liệt tuyến.
Ở nữ sâu 5,5 cm sát với túi cùng âm đạo. Ung thư hay xâm lấn ra ngoài thanh
mạc làm thâm nhiễm vùng này, khi mổ phải cắt đi gọi là cắt túi cùng Douglas.
Tầng dưới là tổ chức xơ: ở 2 bên là những giải cùng - trực tràng - sinh
dục - mu phát triển từ bao hạ vị treo trực tràng vào bên hông tiểu khung.
Trong những giải này chứa đám rối thần kinh hạ vị gồm những dây thần kinh
tạng vùng chậu. Ở phiá trước nam nữ khác nhau, ở nam là những giải cân trực
tràng tiền liệt, ở nữ cân trực tràng âm đạo là những thanh mạc. Bao xơ trực
tràng là hàng rào tự nhiên ngăn cản quá trình xâm lấn của tổn thương ung thư, nó
yếu ở mặt trước, nhất là ở nữ và ở mặt bên nhưng bền vững ở mặt sau [12], [27].
- Hình thể bên trong
Cấu tạo bên trong của TT có khác lớp thanh mạc che phủ phần trên ở
phía trước và hai bên. Ba dãy cơ dọc phân tán trước sau dày hơn hai bên. Bên
trong lớp niêm mạc nhô tạo thành ba lớp ngang trên, giữa, dưới hình lưỡi
liềm. Trong ống hậu môn có những nếp cơ dọc gọi là cột cơ hậu môn [27].

5
1.1.3 Động mạch đại trực tràng

- Đại tràng được nuôi dưỡng bởi động mạch mạc treo tràng trên và động
mạch treo tràng dưới. Động mạch mạc treo tràng trên xuất phát từ động mạch
chủ bụng, cấp máu cho ĐT phải thông qua các nhánh: động mạch kết tràng
phải, động mạch kết tràng giữa, động mạch hồi kết tràng. Động mạch mạc
treo tràng dưới xuất phát từ động mạch chủ bụng, cấp máu cho ĐT trái thông
qua các nhánh: động mạch kết tràng trái, thân động mạch kết tràng sigma. Các
nhánh nuôi ĐT khi cách bờ mạc treo khoảng 2,5 cm mỗi mạch chia đôi tạo
thành hình vòng cung nối với nhau.
- Trực tràng được nuôi dưỡng bởi 3 động mạch: động mạch trực tràng
trên, động mạch trực tràng giữa và động mạch trực tràng dưới. Động mạch
trực tràng trên là phần tận cùng của động mạch kết tràng sigma, đây là nhánh
chính tưới máu cho phần trên của trực tràng. Động mạch trực tràng giữa bắt
nguồn từ động mạch hạ vị, cung cấp máu cho phần dưới TT. Động mạch trực
tràng dưới bắt nguồn từ động mạch chậu trong, cung cấp máu cho phần xa của
trực tràng và ống hậu môn.Trực tràng được nuôi dưỡng bởi một hệ thống lưới
mạch máu phong phú, ít khi bị thiếu máu sau phẫu thuật [10], [27].
1.1.4. Tĩnh mạch đại trực tràng
- Các tĩnh mạch của đại tràng bắt nguồn từ mao mạch dưới niêm mạc. Hồi
lưu của đại tràng phải và phần đầu của đại tràng ngang đi kèm theo động mạch
tương ứng rồi đổ về tĩnh mạch mạc treo tràng trên hợp lưu với tĩnh mạch lách để
tạo nên tĩnh mạch cửa. Phần xa của đại tràng ngang, đại tràng xuống, đại tràng
sigma và hầu hết của trực tràng đổ về tĩnh mạch mạc treo tràng dưới cuối cùng
đổ về tĩnh mạch lách.
- Các tĩnh mạch của trực tràng bắt nguồn từ một hệ thống tĩnh mạch đặc biệt,
hợp thành một đám rối trong thành trực tràng, các đám rối này được tạo bởi các
xoang tĩnh mạch to nhỏ không đều. Tất cả các đám rối này đều đổ về tĩnh mạch
trực tràng trên, giữa và dưới, rồi cuối cùng đổ về theo 2 hệ thống: tĩnh mạch cửa

6
và tĩnh mạch chủ. Chính vì hệ thống dẫn lưu tĩnh mạch của đại trực tràng như vậy

nên phần lớn di căn trong ung thư đại trực tràng thường xảy ra ở gan [27].
1.1.5. Bạch huyết đại trực tràng
Bạch huyết đại tràng được bố trí giống nhau theo suốt chiều dài của đại
tràng và được chia thành 4 nhóm hạch như sau:
- Nhóm hạch trong thành đại tràng: các đám rối bạch huyết dưới niêm mạc
và dưới thanh mạc trong thành của đại tràng kết hợp với nhau thông qua lớp cơ
và đổ vào các hạch bạch huyết nằm ngay trên thành đại tràng dưới thanh mạc,
đặc biệt các hạch thuộc chặng này xuất hiện nhiều ở đại tràng sigma.
- Nhóm hạch cạnh đại tràng: hạch trong thành ĐT đổ vào hạch cạnh ĐT,
đây là chặng hạch nằm dọc theo thành của ĐT lên, ĐT xuống và ĐT sigma,
nằm bờ trên của ĐT ngang và dọc treo của ĐT sigma.
- Nhóm hạch trung gian: hạch cạnh đại tràng đổ vào hạch trung gian, đó
là các hạch nằm dọc theo các nhánh của động mạch mạc treo tràng cung cấp
máu cho phần đại tràng tương ứng.
- Nhóm hạch chính: từ các hạch trung gian, bạch huyết đại tràng phải đổ
vào hạch chính nằm ở quanh gốc của động mạch mạc treo dưới, rồi tất cả tập
trung đổ vào ống ngực.

Hình 1.1. Hệ thống bạch huyết của đại tràng [24].

7
Bạch huyết trực tràng đổ về theo 3 đường chính:
- Phần trên: đổ vào nhóm hạch ở cạnh động mạch TT trên rồi tới nhóm
hạch cạnh đại tràng sigma, cuối cùng đổ vào đám hạch đại tràng trái giữa.
- Phần giữa: đổ vào nhóm hạch nơi tách ra của động mạch TT giữa từ
động mạch hạ vị, nhưng phần lớn bạch huyết ở cuống giữa chạy lên cuống trên.
- Phần dưới có 2 vùng: vùng chậu hông có bạch huyết của phần dưới
bóng trực tràng đổ vào các bạch huyết nằm dọc các động mạch cùng bên và
các hạch ở góc nhỏ. Vùng đáy chậu có bạch huyết đổ vào các hạch bẹn nông
nằm ở tam giác Scarpa [10], [11], [12].

Hình 1.2. Hệ thống bạch huyết của trực tràng

[Nguồn Gordon PH, Principles and Practice of Surgery for the Colon, Rectum and
Anus, 2nd ed, 1999, tr. 32]

1.2. GIẢI PHẪU BỆNH UNG THƢ ĐẠI TRỰC TRÀNG
1.2.1. Vị trí tổn thƣơng
Theo Sherman hơn 95% trường hợp ung thư đại trực tràng (UTĐTT) chỉ
có một khối u. Trong đó trên 50% ung thư (UT) là ở TT, 20% ở đại tràng
sigma, 15% ở đại tràng phải, 6-8% ở đại tràng ngang, 6-7% ở đại tràng trái và
1% ở ống hậu môn [7], [35].
1.2.2. Hình ảnh đại thể
- Thể sùi: khối u trong lòng đại trực tràng, mặt u không đều, có thể chia
thành thùy, múi. Màu sắc loang lổ, trắng lẫn đỏ tím. Mật độ mủn bở, dễ vỡ

8
gây chảy máu. Khi u phát triển mạnh có thể hoại tử trung tâm, tạo giả mạc,
lõm xuống tạo ra ổ loét hay gặp ở đại tràng phải, ít gây hẹp, ít di căn hạch hơn
các thể khác.
- Thể loét: khối u là một ổ loét tròn hoặc bầu dục, mặt u lõm sâu vào
thành đại tràng màu đỏ thẫm hoặc có giả mạc hoại tử, thành ổ loét dốc nhẵn.
Bờ ổ loét phát triển gồ lên, có thể sần sùi, mật độ đáy thường mủn, ranh giới u
rõ ràng, toàn bộ khối u quan sát giống như hình một “núi lửa”. Thể loét gặp ở
đại tràng trái nhiều hơn, u chủ yếu phát triển sâu vào các lớp thành ruột, xâm
lấn các cơ quan khác, có tỉ lệ bạch huyết kèm theo cao.
- Thể thâm nhiễm: thường ở nửa đại tràng trái, nhất là đại tràng sigma,
phát triển toàn chu vi làm nghẹt khẩu kính gây tắc ruột, u thường gây di căn
sớm [7], [46], [83], [86].
1.2.3. Hình ảnh vi thể

Ung thư đại trực tràng 95% là ung thư biểu mô tuyến, bao gồm ung thư
biểu mô tuyến biệt hóa cao, biệt hóa vừa và biệt hóa kém [9], [46].
1.2.4. Phân loại giải phẫu bệnh ung thƣ đại trực tràng
Có nhiều cách phân loại giải phẫu bệnh (GPB) ung thư đại trực tràng,
trong đó phân loại của WHO năm 1976 là cách phân loại được sử dụng rộng
rãi nhất hiện nay, trong phân loại này chỉ dùng cho ung thư đại trực tràng tiên
phát [9], [28], [46], [83]:
- Ung thư biểu mô gồm:
+ Ung thư biểu mô tuyến.
+ Ung thư biểu mô tuyến nhầy.
+ Ung thư biểu mô tuyến tế bào hình nhẫn.
+ Ung thư biểu mô tế bào vảy.
+ Ung thư biểu mô tuyến vảy.
+ Ung thư biểu mô không biệt hóa.
+ Ung thư biểu mô không phân loại được.

9
- U carcinoide gồm: loại ưa bạc, không ưa bạc và loại hỗn hợp.
- Ung thư không phải biểu mô tuyến: u cơ trơn, các loại u khác.
1.2.5. Sự tiến triển của ung thƣ đại trực tràng
Ung thư đại trực tràng xuất phát từ lớp niêm mạc phát triển tại chỗ vào
các lớp khác nhau của đại trực tràng, đặc biệt là phát triển vào trong lòng đại
trực tràng gây biến chứng bán tắc ruột và tắc ruột. Nếu không được chẩn đoán
và điều trị sẽ tiếp tục phát triển ra ngoài thành đại trực tràng, vùng xung
quanh khối u, xâm nhập vào đường máu và hệ thống bạch huyết di căn xa tới
các tạng [17], [61].
- Sự phát triển trong thành đại trực tràng
Ung thư phát triển theo các hướng sau:
Theo hình vòng cung, dần dần ôm hết chu vi lòng đại trực tràng. Phải
mất khoảng một năm rưỡi đến hai năm để khối u ôm hết được cả chu vi.

Theo chiều dọc lên trên và xuống dưới, hiện tượng phát triển này chủ yếu
xảy ra ở lớp dưới niêm mạc, nhưng ít khi vượt quá 2 cm cách rìa khối u.
Theo chiều ngược hướng tâm đi dần từ lớp niêm mạc ra thanh mạc thành
đại trực tràng [11], [17], [83].
- Sự tiến triển ngoài thành đại trực tràng
+ Xâm nhập trực tiếp do tiếp xúc: sau khi khối u đã thâm nhiễm tới thanh
mạc thành đại trực tràng sẽ tiếp tục xâm lấn tới các tạng lân cận.
+ Tiến triển theo đường máu: chủ yếu là đường tĩnh mạch, thường di căn
xa và xảy ra sớm (gan, phổi, xương, não ).
+ Tiến triển theo đường bạch mạch: là hình thái lan tràn thường gặp nhất,
khi khối u phát triển tới lớp dưới niêm mạc sẽ xâm lấn trực tiếp vào hạch bạch
huyết ở thành đại trực tràng rồi hạch cạnh đại trực tràng (ĐTT), nhóm hạch
trung gian, cuối cùng xâm lấn vào nhóm hạch trung tâm ở gốc các cuống
mạch mạc treo [17], [46].


10
1.2.6. Phân loại giai đoạn tiến triển của ung thƣ đại trực tràng
Có nhiều cách phân loại ung thư đại trực tràng khác nhau nhưng cho đến
nay phân loại được sử dụng rộng rãi là phân loại của Dukes (1932) hay phân loại
Dukes cải tiến của Astler- Coller đối với UTĐTT và phân loại TMN đối với ung
thư trực tràng của tổ chức chống ung thư thế giới [7], [9], [46], [64], [83].
Phân loại theo Dukes (1932):
Dukes A: U xâm lấn lớp niêm mạc, dưới niêm mạc, lớp cơ, chưa di căn.
Dukes B: U xâm lấn qua lớp cơ, đến lớp thanh mạc chưa di căn hạch.
Dukes C: U xâm lấn ra tổ chức xung quanh, có di căn hạch.
Dukes D: Di căn xa.
- Phân loại theo Astler-Coller cải tiến phân loại của Dukes (1959): chia B
và C thành B1, B2 và C1, C2.
A: U khu trú ở niêm mạc.

B1: U xâm lấn lớp cơ, chưa qua lớp cơ.
B2: U xâm lấn lớp cơ chưa di căn hạch.
C1: U chưa xâm lấn hết thành ruột, có di căn hạch.
C2: U xâm lấn hết thành ruột, có di căn hạch.
D: U đã di căn xa.
- Phân loại theo TNM (Hình 1.3 minh họa):
T: U nguyên phát.
Tx: Chưa đánh giá được khối u nguyên phát.
To: Chưa có u nguyên phát.
Tis: Ung thư tại chỗ.
T1: U xâm lấn lớp dưới niêm.
T2: U xâm lấn lớp cơ.
T3: U xâm lấn đến thanh mạc.
T4: U xâm lấn đến cơ quan lân cận.
N: Hạch vùng.

11
Nx: Chưa đánh giá được hạch vùng.
No: Chưa có di căn hạch tại vùng.
N1: Di căn 1-3 hạch tại vùng.
N2: Di căn từ 4 hạch trở lên.
N3: Di căn hạch dọc theo đường đi thân động mạch trưc tràng.
M: Di căn xa.
Mo: Chưa có di căn xa.
M1: Có di căn xa.
Giai đoạn 0: Tis, No, Mo.
Giai đọan I: T1, No, Mo hoặc T2, No, Mo.
Giai đọan II: T3, No, Mo hoặc T4, No, Mo.
Giai đoạn III: T bất kỳ, N1, Mo hoặc T bất kỳ, N2, N3, Mo.
Giai đoạn IV: T bất kỳ, N bất kỳ, M1 [7], [14], [28], [46], [83].

Bảng 1.1. Phân chia giai đoạn UTĐTT của AJCC- 1997 [47].
Nhóm giai đoạn
TNM
MC
Dukes
Giai đọan 0
Tis
No
Mo
-
A
Giai đoạn 1
T1
T2
No
No
Mo
Mo
A

Giai đoạn 2
T3
T4
No
No
Mo
Mo
B1
B2
B

Giai đoạn 3
T1-2
T3
T4
N1-2
N1-3
N1-2
Mo
Mo
Mo
C1
C2
C3
C
Giai đoạn 4
T1-4
N1-2
M1
D
D


12

Hình 1.3. Hình ảnh các giai đoạn của ung thư đại trực tràng [47].
1.3. DỊCH TỄ, SINH BỆNH HỌC UNG THƢ ĐẠI TRỰC TRÀNG
1.3.1. Dịch tễ học
UTĐTT là bệnh hay gặp trên thế giới nhưng có sự phân bố khác biệt giữa
các châu lục, các quốc gia. Các nước có tỷ lệ cao là ở Bắc Mỹ, Tây Âu, ở
Châu Á và Đông Âu ít hơn trừ cộng đồng người Hoa ở Singapore [28, [35]. Ở

Mỹ trong năm 2006 có 106,680 bệnh nhân ung thư đại tràng (UTĐT) và
41.930 bệnh nhân ung thư trực tràng (UTTT) mới phát hiện. Đồng thời có
12.500 bệnh nhân UTĐTT tử vong [60].
Về chủng tộc người Mỹ da trắng mắc bệnh tỷ lệ cao hơn nhiều người Mỹ
gốc Á, gốc Phi, trong khi đó tỷ lệ người bản địa da đỏ rất ít. Tỷ lệ mới mắc ở
nam và nữ ở Mỹ gần giống nhau, trong khi có vẻ trội nhiều ở nam trên thế
giới. Có sự khác biệt giữa UTTT, UTĐT sigma với phần còn lại. 3/4 ung thư
ở đàn ông, 2/3 ở phụ nữ là nằm ở đại tràng sigma [60], [74].
Tại Việt Nam UTĐTT đứng hàng thứ 5 trong các loại ung thư, tỷ lệ mắc
gia tăng trong những năm gần đây. Theo số liệu ghi nhận tình hình ung thư ở

13
Hà Nội, tỷ lệ mắc chuẩn theo tuổi của ung thư đại trực tràng năm 1991 là
4,3/100.000[1] và 2001 - 2005, tỷ lệ mới mắc ở nam là 13,5/100.000 và nữ là
9,8/100.000 [16].
1.3.2. Sinh bệnh học
1.3.2.1 Yếu tố môi trường
Yếu tố môi trường đóng vai trò quan trọng trong sinh bệnh học ung thư
đại trực tràng. Ở các nước phương Tây liên quan đến chế độ ăn ít chất xơ và
rau xanh, nhưng lại nhiều mỡ động vật. Chế độ ăn có thể sinh bệnh thông qua
chất trung gian axít mật, chất có tác động tới sinh sản của các tế bào biểu mô.
Một số chất khác, các Vitamin A, D, E, can xi, thuốc chống viêm không
steroid, có tác dụng giảm nguy cơ mắc UTĐTT.
Rượu và thuốc lá đã được chứng minh là có vai trò quan trọng gây
UTĐTT. Vận động thể lực làm tăng nhu động ruột, thúc đẩy bài xuất phân
nhanh chóng và như vậy làm giảm nguy cơ ung thư [34], [61], [74], [84].
1.3.2.2.Yếu tố di truyền
Yếu tố di truyền gây ung thư trên những bệnh nhân đa polype đại trực
tràng mang tính chất gia đình với một bệnh di truyền gen trội, nhiễm sắc thể
thường. Yếu tố di truyền mà UTĐTT còn liên quan với hội chứng Gardner

(gồm đa polype kèm theo các u bó sợi). Hội chứng gia đình ung thư (II): Ung
thư đại trực tràng ở bệnh nhân trẻ, gia đình có nhiều người bị, hoặc phối hợp
với những khối u ác tính khác ngoài đại trực tràng. Yếu tố gia đình chiếm 5%
trong UTĐTT. Cơ chế sinh bệnh UTĐTT ngày càng được sáng tỏ qua cơ chế
gen sinh ung thư (oncogene). Người ta đã tìm được những gen nằm ở nhiễm
sắc thể 5 và gen P53 ở nhiễm sắc thể 17. Các gen này khi bị đột biến sẽ sinh
ung thư [7], [9], [14].
1.3.2.3. Các tổn thương tiền ung thư
Bệnh viêm đại trực tràng chảy máu mạn tính, bệnh Crohn, viêm đại trực
tràng do amíp mạn tính có nguy cơ UTĐTT từ 20-25% sau một thời gian dài

14
trên 10 năm. Những u tuyến lành tính, những polype được coi là những tiền
ung thư, trong đó loại u nhung mao và những polype có kích thước lớn có nguy
cơ ung thư rất cao [7], [34].
1.4. ĐẶC ĐIỂM BỆNH HỌC CỦA UNG THƢ ĐẠI TRỰC TRÀNG
1.4.1. Triệu chứng lâm sàng
UTĐTT giai đoạn sớm thường không có triệu chứng, hơn nữa nhiều triệu
chứng không đặc hiệu vì vậy ở các nước công nghiệp phát triển thường tiến
hành các chương trình sàng lọc cộng đồng sử dụng test máu ẩn trong phân
phát hiện UTĐTT ở giai đoạn sớm, từ đó nâng cao chất lượng điều trị. Quan
trọng nhất là những thay đổi thói quen đại tiện, rối loạn tiêu hóa gây táo bón,
tiêu lỏng, tiêu ra máu đây là những triệu chứng khác tùy theo vị trí tổn thương
định khu [17], [35].
1.4.1.1. Đại tràng phải
Có đường kính lòng ruột rộng và thành mỏng, phân ở đoạn này còn lỏng.
Vì thế UTĐT phần này thường phải đạt một mức tương đối lớn mới được
phát hiện. Các triệu chứng và dấu hiệu có thể gặp là mệt mỏi, suy nhược vì có
tình trạng thiếu máu nặng. Thấy tình trạng thiếu máu nhược sắc tế bào nhỏ
bao giờ cũng phải nghĩ đến UTĐT phải. Không phải lúc nào cũng nhìn thấy

phân máu bằng mắt thường mà phải làm xét nghiệm phân, hay gặp thiếu máu
mạn tính liên quan với chảy máu vi thể. Các triệu chứng khác như cảm giác
đau bụng khó chịu, mơ hồ phía bên phải, dễ lầm tưởng là viêm túi mật hoặc
loét dạ dày tá tràng. Thay đổi thói quen đi cầu không đặc hiệu ở UTĐT phải
và tắc ruột không thường gặp. Khoảng 10% trường hơp dấu hiệu rõ đầu tiên
được bệnh nhân hoặc thầy thuốc phát hiện ra, đó là khối u bụng [7], [11], [17].
1.4.1.2. Đại tràng trái
Khẩu kính lòng ruột nhỏ hơn ĐT phải và phân ở dạng nửa đặc. Khối u
ĐT trái dần dần dẫn đến tắc ruột, làm thay đổi trong thói quen đại tiện, táo,
lỏng xen kẽ nhau, số lần đại tiện trong ngày tăng. Tắc ruột không hoàn toàn

15
hay hoàn toàn có thể là bệnh cảnh lâm sàng mở đầu của UTĐT trái. Chảy máu
là dấu hiệu thường gặp nhưng ít khi là chảy máu ồ ạt. Phân có các sọc máu
bao quanh hoặc trộn lẫn với máu đỏ tươi hoặc máu đen thẫm, chất nhầy và
máu cục nhỏ thường đi kèm theo [11], [17].
1.4.1.3. Trực tràng
Triệu chứng hay gặp nhất là đại tiện ra máu, chảy máu tự nhiên dễ nhầm
trĩ, chảy máu kéo dài ít gặp. Máu có thể lẫn phân hoặc chất nhầy, đi cầu có
máu gặp 90,2% trường hợp. Chỉ dựa vào màu sắc và hình thức máu chảy để
dự đoán nguồn gốc từ hậu môn trực tràng là không có căn cứ. Bất kể khi nào
thấy chảy máu trực tràng xuất hiện ở một người thuộc lứa tuổi trung niên hoặc
già hơn cũng cần phải thăm trực tràng và chỉ được kết luận là trĩ đơn thuần
khi loại trừ được UTTT [12].
Hội chứng trực tràng lúc đầu cảm giác tức vùng hậu môn, về sau đau rõ
rệt ở tầng sinh môn, đau rát hậu môn sau mỗi lần đi ngoài. Đau hạ vị, buồn đi
ngoài và cảm giác đi ngoài không hết phân, ỉa máu mũi là triệu chứng hay gặp
nhất 70%. Thăm trực tràng tới bờ trên cơ thắt ngoài còn có thể sờ thấy các
hạch thành sau trực tràng, thăm khám âm đạo ở phụ nữ để phát hiện xâm lấn.
Thăm trực tràng là kỹ thuật bắt buộc để phát hiện u TT, có thể sờ thấy u, máu

dính gant, có thể phát hiện được 65-80% các khối u TT [7].
Khi bệnh ở giai đoạn muộn có thể xuất hiện vàng da, gan to do ung thư
di căn tới gan và chèn ép vào đường dẫn mật hoặc có dấu hiệu cổ chướng do
ung thư đã lan tràn ra phúc mạc, tắc ruột cũng thường xuyên xảy ra. Ngoài ra
có thể có biểu hiện một số các biến chứng hiếm gặp như dò, thủng [7] [12].
1.4.2. Cận lâm sàng
1.4.2.1. Xét nghiệm tìm máu ẩn trong phân
Nguyên tắc của xét nghiệm là phát hiện hoạt động Peroxidaze của huyết
cầu tố để phát hiện chảy máu ĐTT. Độ nhạy của xét nghiệm còn thấp 50%
nhưng độ đặc hiệu cao 80%. Để tránh dương tính giả, bệnh nhân phải tránh

16
các thức ăn chứa Peroxidaze như củ cải, tránh thuốc: Aspirin, vitamin C. Xét
nghiệm này để sàng lọc UTĐTT [34], [35]. Stefano Ciatto sử dụng test phân
trên 38.828 bệnh nhân thấy có 1542 test dương, sau đó chụp đối quang kép
những bệnh nhân có test dương đã phát hiện 115 trường hợp UTĐTT [44].
1.4.2.2. Xét nghiệm tìm chất chỉ điểm ung thư
Kháng nguyên phôi ung thư biểu mô (CEA: Carcinoma embryonic antigen).
Năm 1965 Gold và Freedman thấy trong máu bệnh nhân bị UTTĐT có CEA
và coi đó là một kháng nguyên đặc hiệu. Sau này người ta thấy nó cả trong một
số u lành và ác tính. Tuy vậy CEA vẫn được dùng để kiểm tra sau mổ [14], [35].
1.4.2.3. Các xét nghiệm bổ sung
- X quang phổi: được chụp thường quy để phát hiện tổn thương di căn
của UTĐTT tới phổi hoặc các cơ quan ở lồng ngực. Các bóng mờ tròn như
thả bóng bay, như hạt kê hoặc nhỏ 3 - 10mm không đều tập trung ở hai đáy
trên phim là có sự di căn ở phổi [18], [66]. Tỷ lệ di căn phổi từ UTĐTT là
khoảng 10% và tỷ lệ sống sót khi bị di căn phổi trung bình chỉ 33 tháng [80].
- Chụp bụng không chuẩn bị tư thế đứng: cần được tiến hành ở các bệnh
nhân có các dấu hiệu tắc ruột hoặc viêm phúc mạc, nếu thấy hình ảnh tắc ruột
hoặc liềm hơi thì chỉ định mổ cấp cứu. Nguyễn Tiến Châu khi điều trị 43 bệnh

nhân tắc ruột do UTĐT trái X quang bụng đứng 100% có mức hơi nước [3].
- Công thức máu: để đánh giá tình trạng thiếu máu, trong UTĐTT tình
trạng thiếu máu chủ yếu là do thiếu sắt và những khối u có kích thước lớn,
giai đoạn muộn thiếu máu nặng hơn [56].
1.4.2.4. Nội soi đại tràng ống mềm
Từ thời Hypocrates ông là người đầu tiên dùng dụng cụ thô sơ giống như
mỏ vịt để thăm khám trực tràng. Nhưng tới năm 1806 Bozzni P đã chế tạo và
áp dụng nội soi ống cứng để thăm khám cho bệnh nhân với nguồn sáng thô sơ
là nến. Đến năm 1958 chỉ một năm sau ống soi mềm hoàn toàn được sử dụng
bởi Hirschowits R. mở ra thời đại mới cho thăm khám đại trực tràng. Năm

17
1973, Nolf W. I và Shinya H ở Anh công bố nội soi can thiệp cắt Polype đại
tràng. Năm 1983 nội soi Video ra đời năm 1998 Campbell K.L và Te - Chuan
Chen công bố đặt thiết bị chống tắc ruột qua nội soi [33].
Nội soi ống mềm cho phép quan sát trực tiếp tổn thương từ hậu môn tới
manh tràng và qua nội soi sinh thiết tổn thương để xác định được bản chất của
bệnh. Chính sự thay đổi bản chất của phương pháp quan sát này, nên nội soi
được coi là phương pháp số 1 trong thăm dò ống tiêu hoá. Ưu điểm nội soi
ống mềm là ít gây khó chịu hơn ống cứng và quan sát rộng hơn, phát hiện các
tổn thương nhỏ gấp 2 - 3 lần so với ống cứng. Khả năng này được tăng cao
nếu tiến hành các thủ thuật nhuộm màu niêm mạc bằng indigocarmin, xanh
methylen, chính bằng phương pháp này mà các ung thư sớm típ thẳng và típ
lõm phát triển từ các vùng phẳng loạn sản trong viêm loét đại tràng và bệnh
Crohn được quan sát rõ hơn và phát hiện sớm hơn [13], [45].
Chẩn đoán nội soi được thiết lập dựa vào quan sát trực tiếp tổn thương
trong khi soi. Các khối u được đánh giá theo: vị trí, xâm lấn chu vi, tính chất
về mặt, các tổn thương phối hợp như polype, loét đặc biệt qua nội soi có thể
sinh thiết làm mô bệnh học [45]. Tại Bệnh viện K năm 2004, kết quả nghiên
cứu của Phan Văn Hạnh tổn thương UTĐT qua nội soi đối chiếu với siêu âm

cho thấy sự bỏ sót của siêu âm là 25%, nhưng khi phối hợp hai phương pháp
thì độ chính xác là 96% [5]. Mặc dù có nhiều điểm mạnh được đánh giá là
phương pháp khá an toàn nhưng nội soi cũng có một tỷ lệ biến chứng khi
thăm dò như thủng. Mặt khác nội soi chống chỉ định trong nhiều trường hợp,
sự chuẩn bị bệnh nhân khá phức tạp và dù sao đây cũng là một phương pháp
xâm nhập, nên có một số không nhỏ bệnh nhân từ chối [13].
1.5. CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH UNG THƢ ĐẠI TRỰC TRÀNG
1.5.1. Siêu âm chẩn đoán
Hiệu ứng áp điện của tinh thể thạch anh được Pierne Curie tìm ra năm
1880. Năm 1843 Christian Doppler tìm ra hiệu ứng Doppler.

18
Năm 1950 Viện nghiên cứu Hải quân Hoa Kỳ thử thăm dò sỏi mật bằng
máy siêu âm Sonar của Hàng hải và kể từ đó máy siêu âm dùng trong chẩn đoán
Y khoa bắt đầu hình thành và phát triển. Năm 1960 Satomura ứng dụng hiệu
ứng Doppler thu được giải siêu âm phản xạ về khi phát sóng siêu âm liên tục
vào khoang thất trái siêu âm mạch máu ra đời. Vào thập kỷ 80 máy siêu âm
Doppler màu phát triển (kết hợp 3 kiểu siêu âm): kiểu 2 chiều, Doppler xung,
Doppler liên tục và kiểu Doppler màu, siêu âm Doppler năng lượng [19], [55].
1.5.1.1. Siêu âm bụng tổng quát
Được tiến hành thường quy ở những bệnh nhân có triệu chứng UTĐTT.
Vị trí tổn thương xác định trong quá trình siêu âm. Hình ảnh trực tiếp hình bia
bắn lệch tâm khu trú trên 1 đoạn ngắn không đều thành dày > 6 mm. Lồng
ruột chít hẹp cho 1 đường khúc khuyủ ở trung tâm tăng âm do khí. Giới hạn
ngoài còn nguyên vẹn hay xâm lấn mô xung quanh làm tăng hồi âm. Hình ảnh
gián tiếp giản ruột trên khối u, tăng nhu động ruột, có thể hẹp khúc ruột dưới
khối u. Hình ảnh tăng âm ở thành ruột bao quanh ổ giảm âm gợi ý hình ảnh
khối u ống tiêu hoá [26], [81].
Theo Richardson N.G.B., Herio A.G. thì siêu âm bụng có khă năng phát
hiện khối u với độ nhạy 96%, và độ chính xác là 91% [78].

Hình ảnh sự lan rộng của khối u và di căn của khối u được xác định tổn
thương xâm nhập vào các lớp khác nhau của ruột. Xâm lấn cơ quan lân cận
khối u gắn liền với cơ quan này không phân biệt ranh giới di động cùng cơ quan
này. Xâm lấn vào mạch máu gây biến dạng hẹp lòng mạch. Có thể có huyết
khối là hình tăng âm trong lòng mạch gây hẹp hoặc tắc.
Vai trò của siêu âm đặc biệt hữu hiệu trong phát hiện các ổ di căn tại gan,
đường mật, tuỵ hoặc thận. Hình ảnh di căn trong gan có hình khối thường là
nhiều khối các khối này thường giảm âm và có kích thước nhỏ, ngoài ra cũng
có thể phát hiện hạch, hay di căn phúc mạc [51].

19
Theo Yarmenitis S.D sử dụng siêu âm cản âm có giá trị rất cao trong việc
phát hiện thêm những nốt di căn ở gan mà các phương tiện khác bỏ sót [89].
1.5.1.2. Siêu âm trực tràng (Endorectal Ultrasound)
Với tần số cao 7- 9MHz có thể khảo sát trực tràng một cách dễ dàng
không cần sự chuẩn bị. Tiến hành kỹ thuật này ngoài sự phát hiện ra khối u,
còn phát hiện mô và hạch xung quanh bị tổn thương cũng như mức độ xâm
lấn về chiều sâu.
1.5.1.3. Siêu âm trong mổ (Intraoperative Ultrasound )
Siêu âm với đầu dò tần số cao tiến hành trực tiếp trong quá trình mổ xác định
di căn của tạng đặc biệt là gan nếu kết hợp có thuốc cản âm thì kết quả rất hoàn
hảo. Để phát hiện các nốt ở gan trong mổ Qiang Lu và đồng sự dùng thêm
thuốc cản âm cho thấy độ nhạy, độ đặc hiệu đều 100% [70].
1.5.1.4. Siêu âm nội soi (Endoscopic Ultrasonography- ESU)
Siêu âm nội soi là phương pháp siêu âm xâm hại tối thiểu. Thường dùng
đầu dò 12MHz gắn với 1 catheter được luồn vào ống đại tràng với độ phân
giải cao không những xác định khối u nhỏ mà còn xác định độ xâm lấn cơ về
chiều sâu và hạch lân cận.
So sánh khả năng đánh giá sự xâm lấm và hạch giữa siêu âm nội soi với
cộng hưởng từ thì độ nhạy và độ đặc hiệu của cộng hưởng cao hơn nhưng độ

chính xác thì thấp hơn siêu âm nội soi. Theo nhóm nghiên cứu của Akahoshi
K. sử dụng siêu âm nội soi với đầu dò 12 MHz siêu âm trên 154 bệnh nhân
ung thư đại trực tràng. Kết quả so sánh mô học về chiều sâu có độ chính xác
85% ở trực tràng, 89% ở đại tràng. Mức độ xâm lấn chính xác ở giai đoạn T1
là 87%,T2 60%, T3 89% và T4 67%. Hình ảnh di căn hạch với độ chính xác
theo từng giai đoạn là 67%, độ nhạy 70%, độ đặc hiệu 64%, giá trị dự báo
dương tính là 58% và giá trị dự báo âm tính 75% [37].


20

Hình 1.4. Đầu dò siêu âm nội soi và hình ảnh của ung thư trực tràng [37].
1.5.2. Cộng hƣởng từ (Magnetic Resonance Imaging –MRI)
Trên nguyên lý mô cơ thể có nhiều nguyên tử H chỉ có một proton.
Người ta sử dụng phát và tắt sóng radio tác động vào cơ thể hấp thu và phát ra
sóng radio được thu bởi hệ thống ăng ten. Thông qua hệ thống vi tính xử lý
thành hình ảnh. Hình ảnh MRI có thể phát hiện được khối u và đánh giá xâm
lấn di căn các cơ quan qua các lát cắt theo các chiều cơ thể. Trong chẩn đoán
và đánh giá xâm lấn và di căn của MRI ở trực tràng có giá trị rất lớn do hình
ảnh cấu trúc các lớp của ống tiêu hoá và các lớp cơ rất rõ ràng, giúp cho việc
phát hiện hạch dọc theo các động mạch lớn và cơ vùng chậu [64]. Ho-Kyung
Chun nghiên cứu trên 24 bệnh nhân UTTT đánh giá độ xâm lấn có độ nhạy
91,1% và độ đặc hiệu 100% và đối với di căn hạch là 63,6%, 57,6% [43].

Hình 1.5. Hình ảnh cộng hưởng từ ung thư trực tràng xâm lấn tử cung [64].

21
1.5.3. Chụp đại tràng baryte
Năm 1895 tia X được tìm ra bởi Rontgen W.C và ngay lập tức được ứng
dụng rộng rãi và đầy hiệu quả trong y học. Trước khi nội soi ống mềm ra đời,

chụp X quang đại tràng giữ vai trò quan trọng bậc nhất trong việc xác định
UTĐTT. Chụp đại tràng đầy thuốc dễ bỏ sót những polype, che lấp các đứt
khúc niêm mạc, các ung thư nhỏ. Để tăng khả năng phát hiện các bất thường
của niêm mạc, năm 1923, Fisher S. người Đức lần đầu tiên tiến hành chụp đối
quang kép đại tràng [19], [55]. Trong kỹ thuật chụp đối quang việc tạo ra một
dung dịch baryte thuần nhất, có khả năng bám dính vào niêm mạc đại tràng là
rất quan trọng, chính sự bám dính này tạo nên một lớp baryte rất mỏng phủ bề
mặt đại tràng, lớp này sẽ tương phản với khối khí được bơm vào trong lòng
đại tràng, để các tổn thương hiện rõ [22], [29], [67]. Theo Carri N. Kalabunde
thực hiện chụp đối quang kép trên 381 bệnh nhân phát hiện 75% bệnh nhân
UTĐTT trong khi đó thăm khám thực thể chỉ nghi ngờ 30% [63]. Ở Học viện
103 trong đề tài nghiên cứu của Nguyễn Quang Thái chụp đối quang kép với
17 bệnh nhân cho kết quả có độ chính xác là 100% [31].
Công tác chuẩn bị rất quan trọng, nếu ĐT không sạch, các hình cản
quang bất thường của phân có thể bị nhầm là tổn thương. Chụp X quang càng
đặc biệt quan trọng ở những bệnh nhân không thể nội soi toàn bộ ĐT, ở cơ sở
không có ống nội soi mềm hoặc chống chỉ định nội soi [22], [29].
Nhìn chung tỷ lệ bỏ sót tổn thương của X quang cao hơn so với nội soi.
Khi nghiên cứu so sánh ở 973 bệnh nhân vừa chụp X quang và nội soi Sidney
J. Winawer thấy tỷ lệ bỏ sót của X quang khá cao đến 26% [87].
1.5.4. Chụp mạch máu (Angiography)
Từ khi có siêu âm, cắt lớp vi tính (CLVT), cộng hưởng từ vai trò chụp
mạch giảm hẳn. Hiện nay kỹ thuật này ứng dụng để xác định mạch máu tổn
thương xử lý lấy huyết khối và tránh tổn thương các mạch máu nuôi tổ chức

22
lành. Ngoài ra chụp mạch còn sử dụng chẩn đoán di căn gan, trong lúc tiến
hành tiến hành bơm hoá chất và nút mạch [88].
1.5.5. Chụp cắt lớp vi tính (Computed tomography CT)
- Sơ lược về lịch sử:

CT được xem là một tiến bộ khoa học quan trọng trong chẩn đoán hình
ảnh. Năm 1972 Hounsfiseld G.N giới thiệu máy CT và cho thấy khả năng
khảo sát của máy trong lĩnh vực chẩn đoán. Từ khi ra đời máy CT đầu tiên
đến nay có nhiều tiến bộ kỹ thuật về cấu tạo máy, phần mềm. Các thế hệ máy
ngày càng cải tiến, nhiều máy mới với nhiều chức năng như máy CT xoắn ốc
(1988/Helical CT), máy CT đa dãy đầu dò. Hiện nay, máy còn cải tiến hơn với
2 nguồn phát tia X (DSCT/Dual Source) hoặc kết hợp với PET/CT [8], [55].
- Nguyên lý tạo ảnh
+ Nguyên lý: dựa vào lý thuyết về tái tạo ảnh cấu trúc của một vật thể 3
chiều. Hounsfield thiết kế 1 máy chụp CLVT gồm một hệ thống phát xạ
quang tuyến X và những bộ phận cảm nhận (Detector) đặt đối diện với bóng
X quang. Hệ thống này quay xung quanh một vật thể theo mặt phẳng vuông
góc với trục vật thể đó. Chùm tia đi qua một cửa sổ hẹp (vài mm) qua cơ thể
bị hấp thu một phần, phần còn lại sẽ được bộ cảm nhận ghi lại. Kết quả ghi
được ở nhiều vị trí khác nhau của bóng X quang cũng có nghĩa là ghi nhiều
hình chiếu của một lớp cắt cơ thể.
Đơn vị thể tích là các đơn vị của một ma trận số với chiều dày bằng
chiều dày của lớp cắt, chiều rộng là kích thước chia của ma trận. Dựa vào khả
năng hấp thụ tia của từng đơn vị thể tích của cơ thể, máy tính sẽ tính ra tỷ
trọng của đơn vị thể tích đó và ghi nhớ lại. Cấu trúc hấp thụ càng nhiều tia X
thì tỷ trọng càng cao, vì vậy người ta gọi phương pháp chụp CLVT là cắt lớp
tỷ trọng. Dựa vào sự suy giảm tuyến tính của chùm tia X người ta tính ra tỷ
trọng của cấu trúc đó bằng đơn vị Hounsfield.

23
Để phân tích được số đo của các cấu trúc cơ thể trên một lớp cắt cần biến
chúng thành ảnh, vì mắt thường chỉ phân biệt được dưới 20 bậc thang xám,
nên ảnh chụp cắt lớp vi tính có 14 - 16 bậc xám khác nhau.
Giải số đo Hounsfield có từ -1000 đến + 2000 máy cho phép mở cửa sổ ở
bất kỳ khu vực, để chuyển các số đo và ảnh. Muốn phân tích thật chi tiết của

các cấu trúc, cần thu hẹp cửa sổ để dễ nhìn thấy sự chênh lệch tỷ trọng bên
trong. Muốn nhìn toàn cục từ xương đến phần mềm cần mở rộng cửa sổ. Mức
giữa của cửa sổ thường đặt vào số đo tỷ trọng trung bình của cấu trúc cần
khám xét.
- Các yếu tố nhiễu ảnh:
+ Hiệu ứng thể tích hay hiệu ứng khối: hiệu ứng này được khắc phục ở
những thế hệ máy thứ 3 và 4, do sử dụng hệ ma trận cao hơn có nghĩa là độ
phân giải không gian và tương phản cao hơn.
+ Các nhiễu nhân tạo (Artefact): điện thế qua bóng X quang không thích
hợp với độ dày của cơ thể hoặc phần cơ thể cần chụp di chuyển trong lúc
phát tia. Dị vật kim loại, chất có tính chất cản quang là yếu tố gây nhiễu .
Sự tái tạo ảnh là do máy không thể thực hiện được các lớp cắt dọc và cắt
mặt. Để khắc phục được tình trạng này, chúng ta có thể tái tạo lại hình ảnh
theo các mặt phẳng không gian 2 hay 3 chiều nhằm bộc lộ và đánh giá được
tổn thương. Muốn tái tạo ảnh chúng ta chỉ có thể thực hiện được sau khi đặt
các lớp cắt và bước nhảy bàn liên tiếp nhau hay đặt chương trình cắt lớp xoắn
ốc [8], [54].
- Hình ảnh CLVT trong chẩn đoán UTĐTT
Vị trí của tổn thương được xác định qua giải phẫu của CLVT qua các
mặt phẳng tái tạo. Hình khối trong thành hoặc lòng hoặc khối dạng polype.
Thành ĐT dày lớn hơn 5 mm phải nghĩ đến u. Tỷ trọng mô có thể có vôi hoá,
thường ngấm thuốc cản quang sau tiêm. Khối u lớn có thể gây hoại tử trung
tâm xuất hiện vùng giảm tỷ trọng đôi khi có khí [25], [50]. Theo Riccardo tỷ

24
lệ phát hiện tổn thương của CLVT với tổn thương 5 mm trở lên gần như tương
đương với nội soi, nhưng tổn thương dưới 5 mm thì chỉ có độ nhạy 51,3% [65].
Tái tạo các mặt phẳng có thể thấy hình khuyết, hình lồi, nhiễm cứng.
Hình ảnh gián tiếp của quai ruột trên giãn, quai ruột dưới hẹp hoặc đè đẩy
xâm lấn các quai ruột xung quanh và quan trọng đánh giá độ hẹp lòng ống.

CLVT ưu thế hơn nội soi đó là cho thấy hình ảnh xâm lấn từng giai đoạn vào
lớp cơ, lớp mỡ xung quanh, các mạch máu, các cơ quan lân cận của khối u rất
cần thiết cho tiên lượng và điều trị. Mạch máu khối u gắn liền vào mạch máu
gây biến dạng hẹp lòng mạch. Có thể có huyết khối là hình tăng tỷ trọng tạo
ra hình khuyết thuốc cản quang trong lòng mạch. Để có hình ảnh chính xác
cần tiến hành nhiều thì, thêm vào đó là tái tạo lại lớp cắt mỏng hơn khu trú vùng
tổn thương. Tổn thương hạch phát hiện được khi có kích thước > 10 mm hình
tròn hoặc 3 hạch trở lên, tổn thương hạch thường giảm tỷ trọng ít ngấm thuốc
cản quang. Để phát hiện hạch chính xác nhất cần tái tạo đa mặt phẳng, hạch
thường lan rộng vùng mạc treo, vùng chậu và sau phúc mạc [51], [71], [82].
Trong chẩn đoán di căn các tạng, trong đó di căn gan là phổ biến nhất.
Khi có khối trong gan khẳng định khối di căn gan phải tiến hành các thì động
mạch, thì tĩnh mạch cửa. Hình ảnh di căn gan các khối này thường giảm tỷ
trọng, ngấm thuốc dạng viền ở thì động mạch, qua thì tĩnh mạch cửa bờ viền
rõ và giảm tỷ trọng so nhu mô gan lành. Di căn phúc mạc với hình ảnh thành
dày, hoặc nốt > 1cm ngấm mạnh thuốc cản quang. Qua CLVT chúng ta có thể
sinh thiết u, tổ chức di căn làm giải phẫu bệnh [51], [65], [73]. Theo Chezmar
J.L. trong chẩn đoán di căn gan CLVT có độ nhạy khá cao 93% và độ đặc
hiệu 100% [72].
Ung thư đại trực tràng được phân ra các giai đoạn trên CLVT như sau:
- Giai đoạn I: U trong lòng, không dày thành.
- Giai đoạn II: Thành dày > 6 mm hoặc u chậu, không lan ra thành chậu.
- Giai đoạn IIIa: Dày thành hoặc có u chậu, xâm lấn các cấu trúc lân cận,

25
không lan đến khung chậu hay thành bụng.
- Giai đoạn IIIb: Dày thành hoặc u lan đến khung chậu.
- Giai đoạn IV: Di căn xa [50], [59].

Hình 1.6. Hình ảnh cắt lớp vi tính ung thư đại tràng, di căn gan, hạch [59].

- Nội soi ảo (Vitual Colonoscopy)
Đây là kỹ thuật quét CLVT đa lớp cắt với bệnh nhân đã được làm sạch
đại tràng sau đó bơm hơi. Tiến hành tái tạo bằng vi tính cho ta hình ảnh trong
lòng tương đương với hình ảnh nội soi nhưng không phải xâm nhập. Khi thấy
những bất thường sẽ tiến hành soi sinh thiết vùng nghi ngờ [76].

Hình 1.7. Hình ảnh nội soi và nội soi ảo của ung thư đại tràng [90].
- PET - CT (Positron Emission Tomography-Computed Tomography)
Bằng phương pháp sử dụng một lượng nhỏ Fluoro-2-Deoxy-D-Glucoza
tiêm vào mạch máu bệnh nhân sau đó được quét qua máy PET-CT. Máy cắt