Nghiên cứu các biểu hiện tổn thương hệ vận động ở bệnh nhân có HIV được quản lý và điều trị tại trung tâm phòng, chống HIVAIDS tỉnh lạng sơn

ĐẶT VẤN ĐỀ
AIDS là chữ viết tắt tiếng Anh (Acquired Immuno Deficiency
Syndrom) nghĩa là hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải. AIDS là bệnh do
một loại virus gây suy giảm miễn dịch ở người gây nên, virus có tên gọi
Human Immuno deficiency Virus (HIV). Hội chứng này hiện nay chưa có
vacxin dự phòng và thuốc điều trị virus gây bệnh hiệu quả. Khi nhiễm HIV,
virus sẽ tấn công vào hệ thống miễn dịch của cơ thể, làm sức đề kháng của cơ
thể giảm dần rồi kiệt quệ hoàn toàn và người bệnh sẽ tử vong do các nhiễm
trùng cơ hội[1][2].
Hiện nay AIDS được coi như một căn bệnh như Lao, ung thư và
người bệnh có quyền sống, làm việc và được điều trị bệnh như những người
mắc các căn bệnh khác.
Theo báo cáo của Chương trình HIV/AIDS Liờn hợp quốc (UNAIDS),
tính đến 31/12/2007 trên toàn thế giới số người sống với HIV là 33.2 triệu
(30.6 - 36.1 triệu). Số ca mới nhiễm HIV trong năm 2007 là 2.5 triệu (1.8 -
4.1 triệu). Số ca tử vong do AIDS trong năm 2007 là 2.1 triệu (1.9 - 2.4 triệu).
Khu vực cận Sahara có tỷ lệ nhiễm HIV cao nhất, tiếp sau đó là khu vực
Đông Nam Á.[21]
Năm 1990, khi virus HIV lần đầu tiên được phát hiện tại Việt Nam,
dịch HIV đã lây lan nhanh chóng trên toàn quốc. Theo Báo cáo của bộ Y tế,
tính đến ngày 31/12/2009, số trường hợp nhiễm HIV hiện còn sống ở Việt
Nam là 160.019 người, trong đó số bệnh nhân AIDS còn sống là 35.603 và có
44.540 trường hợp tử vong do AIDS. Riờng năm 2009, toàn quốc phát hiện
15.713 trường hợp nhiễm HIV, 5.785 bệnh nhân AIDS và 803 trường hợp tử
vong do AIDS. Phát hiện trường hợp nhiễm HIV tại 70,51% xã/phường,
97,53% Quận/huyện và 63/63 tỉnh/thành phố. Hiện nay tỷ lệ lây nhiễm
1
HIVchủ yếu là người nghiện chích ma tuý chiếm 50,6%, tiếp theo là gái mại
dâm, bệnh nhân mắc các bệnh lây truyền qua đường tình dục[6].
Những năm trước đây Lạng Sơn là một trong 10 tỉnh, thành trong cả
nước có số nhiễm HIV/AIDS trên 100.000 dân cao nhất toàn quốc và là địa

bàn nóng về số lượng phát hiện nhiễm HIV và tỉ lệ lây nhiễm HIV/AIDS.
Tính đến hết năm 2009 Lạng Sơn đã phát hiện 3.004 người nhiễm HIV/AIDS,
trong đó có 1759 người đã chuyển sang AIDS, 1625 người đã tử vong do
AIDS và liên quan, số trẻ em dưới 15 tuổi nhiễm HIV/AIDS tổng cộng là 64,
tổng số xã, phường, thị trấn có người nhiễm HIV/AIDS là 124/226 xã,
phường[5].
Tất cả bệnh nhân nhiễm HIV/AIDS, tự nguyện bộc lộ tên, tuổi đều
được khám, điều trị miễn phí thuốc kháng virus (ARV) và những bệnh nhiễm
trùng cơ hội. Nếu là đối tượng nguy cơ được phát bao cao su, bơm kim tiêm
từ các dự án phòng chống AIDS trong tỉnh. Dự án “Quỹ toàn cầu” với mục
tiêu tăng cường chăm sóc, tư vấn, hỗ trợ người nhiễm HIV/AIDS và các hoạt
động phòng chống HIV/AIDS dựa vào cộng đồng tại Việt Nam. Dự án có
mạng lưới hoạt động tại 20 tỉnh/thành phố trong cả nước. Tại Lạng Sơn dự án
triển khai tại 5 huyện/thành phố. Từ khi triển khai năm 2006 cho đến nay số
lượng bệnh nhân được quản lý, chăm sóc, tiếp cận các dịch vụ y tế ngày càng
tăng, mạng lưới hoạt động của dự án ngày càng mạnh mẽ đã góp phần chăm
sóc, quản lý được các trường hợp nhiễm HIV/AIDS trong toàn tỉnh
Trung tâm y tế huyện Cao Lộc tỉnh Lạng sơn là một trong những đơn
vị tuyến huyện đầu tiên tiếp nhận và điều trị bệnh nhân HIV/AIDS thông qua
dự án Quỹ toàn cầu. Đây là một trong số những địa điểm triển khai có hiệu
quả dự án, tính đến ngày 30 tháng 9 năm 2009 tổng số nhiễm HIV cộng dồn
là 415 người được quản lý.
2
Vấn đề đi sâu nghiên cứu diễn biến lâm sàng bệnh nhân HIV/AIDS,
những thay đổi triệu chứng bệnh lý, bệnh cơ hội và các biến chứng do dùng
thuốc kháng virus trên bệnh nhân HIV/AIDS luôn là vấn đề thời sự của xã hội
và thách thức của y học. Đã có nhiều công trình nghiên cứu về diễn biến lâm
sàng, biến chứng và các bệnh cơ hội trên bệnh nhân HIV/AIDS khác nhau
nhưng chưa có đề tài nào nghiên cứu về các biểu hiện tổn thương hệ vận động
ở bệnh nhân có HIV tại Việt Nam.

Với những lý do trên chúng tôi tiến hành đề tài:
“ Nghiên cứu các biểu hiện tổn thương hệ vận động ở bệnh nhân có
HIV được quản lý và điều trị tại Trung tâm phòng, chống HIV/AIDS tỉnh
Lạng Sơn”
Mục tiêu nghiên cứu :
1. Nghiên cứu một số yếu tố dịch tễ và biểu hiện lâm sàng tổn thương
hệ vận động trên bệnh nhân có HIV
2. Đánh giá mối liên quan tổn thương hệ vận động trên bệnh nhân có
HIV với các yếu tố dịch tễ, giai đoạn miễn dịch và thời gian điều trị.
3
Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Định nghĩa HIV/AIDS
1.1.1. HIV
Là chữ viết tắt của tiếng Anh “ Human Imuno deficiency Virus” có
nghĩa là virus gây suy giảm miễn dịch ở người. HIV tấn công và tiêu diệt dần
các tế bào miễn dịch, làm suy giảm miễn dịch của cơ thể tạo điều kiện thuận
lợi cho các nhiễm trùng cơ hội, các rối loạn tõm thần kinh và ung thư phát
triển dẫn đến tử vong [4], [10].
1.1.2. AIDS
Là chữ viết tắt bằng tiếng Anh “Acquired Immuno deficiency
Syndrome” có nghĩa là hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải ở người do
nhiễm HIV [4],[10], AIDS là giai đoạn cuối của quá trình nhiễm HIV, hệ
thống miễn dịch bị tổn thương, cơ thể không tự bảo vệ trước các nhiễm trùng
cơ hội hoặc các biến đổi tế bào mà một người bình thường có thể chống đỡ
được [4].
1.2. Một số đặc điểm của HIV
1.2.1. Cấu trúc
- Virus HIV thuộc họ Retrovirus có hình cầu kích thước 80 đến 120
nm. Genom (nhân) là ARN một sợi có men RT (men phiờn mó ngược

Reverse Trancsriptse - RT).
- Cấu trúc của HIV: Có 3 lớp:
+ Lớp vỏ ngoài là Lipid kộp cú 72 cấu trúc lồi.
+ Lớp vỏ trong có 2 lớp, lớp ngoài hình cầu và lớp trong hình trụ
+ Lớp lõi gồm Genom HIV, các gen mó hoỏ, điều hoà quá trình nhân lên
của HIV.
4
1.2.2. Các enzym
- RT (Reverse Trancsriptse): Enzym sao chép ngược là enzym AND
polymerase phụ thuộc ARN, có tác dụng sao chép bộ gen virus thành AND
tiền virus.
- Protease: Cú tỏc dụng tỏch cỏc protein được mó hoỏ bởi gen Gag và
gen Pol thành các phân tử hoạt động.
- Endonuclease: Đảm nhiệm tích hợp ADN của virus vào nhiễm sắc thể
tế bào chủ.
1.3. Sinh lý bệnh học nhiễm HIV
1.3.1. Cơ chế tấn công của HIV vào tế bào
1.3.1.1. Các tế bào bị HIV tấn công:
- Các tế bào máu: Tế bào Lympho T CD4 ( T CD4), Monocyte, đại
thực bào, tế bào Lympho B, Tế bào Dendritic, tiền tuỷ bào
- Các tế bào não: Tế bào sao, tế bào thần kinh đệm
- Các tế bào dạ dày, ruột.
- Các tế bào da: Langerhans, sơ non
5
- Các tế bào khác: Xương, cơ, biểu mô mao mạch, tế bào mỡ
1.3.1.2. Cơ chế xâm nhập vào tế bào của HIV :
HIV xâm nhập và nhân lên ở nhiều loại tế bào. Các tế bào này đều có
phân tử tiếp nhận HIV như CD4 và đồng thụ thể ỏi tớnh đại thực bào là CCR5
và ỏi tớnh tế bào lympho là CXCR4.
- Phân tử CD4 là thụ thể đối với gp120 của HIV:

Do có sự tương tác giữa gp120, gp41 của HIV với phõn tử CD4 ở màng
tế bào. Gp120 gắn vào màng của tế bào đớch, cũn gp41 có vai trò hoà màng
để giải phóng nhân của virus vào trong bào tương tế bào đích. Phức hợp
gp120- CD4 được tạo thành làm cho gp120 bị thay đổi hình dạng, bộc lộ
gp41, virus và tế bào hợp nhất bằng cách phần kị nước của màng virus chèn
vào giữa lớp lipid kép của màng tế bào đích, hiện tượng hoà màng sảy ra, lõi
RNA của HIV được đẩy vào bào tương của tế bào đích.
- Các đồng thụ thể khỏc giỳp HIV xâm nhập tế bào đích: CXCR-4,
CCR-5, CCR-3, CCR-2b, HFPG (Heparan sunphat proteoglycans), ICAM-1
Cơ chế xâm nhập HIV vào tế bào ngoại vi nhờ phân tử CD4 thông qua các
đồng thụ thể, CCR-5 là đồng thụ thể đối với chủng HIV ỏi tớnh M và là
chủng hoạt động ở giai đoạn sớm của AIDS, trong khi đó CXCR4 chủ yếu
cho chủng HIV ỏi tớnh T và thường thâm nhập vào TCD4 ở giai đoạn muộn
của bệnh. Vì vậy khi có đột biến ở các gen mà cho đồng thụ thể thì virus khó
xâm nhập vào tế bào tương ứng, bệnh sẽ phát triển chậm. HIV còn xâm nhập
vào cả các tế bào đớch cú CD4g trên bề mặt không phải tế bào lympho như tế
bào cơ, tế bào trophobast, nguyên bào sợi ở da, tế bào glial ở não cũng nhờ
có quá trình gắn gp120 của HIV với các đồng thụ thể mà kênh Ca
++
được hoạt
hoá và hướng động các tế bào có phân tử CD4
+
khác, quá trình chết theo
chương trình được khởi động.
6
1.3.1.3. Chu trình nhân lên và lan truyền HIV sau khi xâm nhập vào tế bào.
Gồm 5 giai đoạn :
Giai đoạn 1: Gắn kết hoà màng. HIV gắn vào màng tế bào TCD4 và
đồng thụ thể Chemokine trên màng tế bào sau đó có hiện tượng hoà màng
giữa màng của virus với màng của tế bào T CD4.

Giai đoạn 2 : Xâm nhập. ARN men RT của viurus di chuyển vào trong
nguyên sinh chất của tế bào T CD4.
Giai đoạn 3: Sao chép ngược. Dưới tác dụng của men sao chép ngược
RT thì ARN một sợi của virus chuyển thành ADN sợi kép.
Giai đoạn 4 : Tích hợp. AND của virus di chuyển vào nhân và tích hợp
vào AND của vật chủ, nó sử dụng bộ máy thông tin di truyền của tế bào vật
chủ để sản xuất ra ARN của virus và các thành phần cấu tạo khác của virus.
Giai đoạn 5 : Tổng hợp. Các protein của virus và virion nẩy chồi thoát
ra khỏi tế bào quá trình này có sự hỗ trợ hoạt động của men Protease và virus
trưởng thành này tiếp tục đi xâm nhập vào tế bào T CD4 khác.
7
Sao chép
ngược
Quá trình protease
và hợp thành virus
Hoà màng
Phóng thích virus mới
Tích hợp
Đồng thụ thể
CCR5 và CXCR4
Dịch chuyển vào nhân
1.3.2. Các thay đổi về miễn dịch trong nhiễm HIV/AIDS
1.3.2.1. Các thay đổi về miễn dịch trong giai đoạn nhiễm HIV:
Nhờ có hệ thống miễn dịch của cơ thể mà hầu hết các tác nhân gây
bệnh xâm nhập vào cơ thể đều bị loại trừ. Song đối với HIV thỡ khỏc, do HIV
tấn công trực tiếp vào các tế bào của hệ thống miễn dịch.
1.3.2.1.1. Tế bào lympho T CD4:
Mặc dù HIV sau khi vào tế bào lympho T CD4 nhân lên và phát triển.
Song số lượng và chức năng của các tế bào này chưa bị giảm mà vẫn còn hoạt
hoá được khi có yếu tố kích thích của đại thực bào ( Interleukin 1: Il-1). Tế

bào T CD4 phân chia và phát triển khi có Il-2 ( autocrin) do chính tế bào T
này tiết ra. Chức năng hỗ trợ của tế bào lympho T CD4 đối với tế bào lympho
B và tế bào lympno T CD8 chưa bị thay đổi .
1.3.2.1.2. Tế bào lympho T CD8:
Ở giai đoạn nhiễm HIV, tế bào lympho T CD8 không giảm mà còn tăng
nhờ có sự hỗ trợ của IL-2 do tế bào T CD4 hoạt hoá tiết ra nhằm làm giảm
nồng độ HIV trong huyết thanh trước khi có kháng thể.
1.3.2.1.3. Đại thực bào :
Tế bào này ở các tổ chức như hệ thần kinh trung ương, biểu mô âm
đạo, ruột, phổi và các hạch lympho nhiều hơn ở máu ngoại vi. Số lượng và
chức năng của tế bào này ở giai đoạn không có triệu chứng chưa thay đổi mà
chỉ thay đổi khi giảm số lượng tế bào lympho T CD4, do không cũn yếu tố
hoạt hoá đại thực bào( MAF : macrophage activating factor) do tế bào lympho
TCD4 hoạt hoá tiết ra.
1.3.2.1.4. Tế bào diệt tự nhiên (NK: nature killer cell):
NK là những tế bào lympho có tỷ lệ nhân/ nguyên sinh chất lớn. Chúng
cũng có thụ thể với Fc của IgG và có cơ chế diệt tế bào nhiễm virus như tế
bào lympho T CD8. Ở giai đoạn nhiễm HIV số lượng và chức năng của loại tế
8
bào này chưa giảm do vẫn được kích thích bởi IL-2 của tế bào lympho T CD4
hoạt hoá tiết ra.
1.3.2.1.5. Kháng thể trong nhiễm HIV:
Sau khi nhiễm HIV từ 3 đến 6 tháng sẽ phát hiện được kháng thể kháng
nhiều loại kháng nguyên của HIV. Trước tiên là kháng thể lớp IgM, sau đó
IgM giảm dần và thay đó lớp kháng thể IgG và tồn tại suốt thời gian nhiễm
bệnh, kháng thể giúp tế bào lympho T CD8, tế bào diệt tự nhiên diệt tế bào
nhiễm HIV bằng cơ chế gõy độc tế bào phụ thuộc kháng thể (ADCC:
Antibody dependent cell cytotoxicity) nghĩa là nhờ kháng thể kết hợp với
kháng nguyên đặc hiệu của HIV ở tế bào nhiễm, tế bào lympho T CD8 và NK
có thụ thể với Fc của IgG sẽ đến tiêu diệt tế bào nhiễm.

Diễn biến của kháng thể có trong huyết thanh của người nhiễm HIV sẽ
là cơ sở cho các xét nghiệm phát hiện và theo dõi những người nhiễm
HIV/AIDS.
1.3.2.2. Các thay đổi miễn dịch khi bị AIDS :
Thời gian nhiễm HIV kéo dài từ 8 đến 10 năm, các kháng thể đặc hiệu
với các kháng nguyên của HIV đều không ngăn cản hoàn toàn được sự phát
triển của HIV. Cơ thể nhiễm HIV sẽ tiến triển dần vào tình trạng suy giảm
miễn dịch với các biểu hiện:
- Số lượng tế bào lympho T CD4 giảm :
Tế bào T CD4 giảm là nét đặc trưng nhất của suy giảm miễn dịch mắc
phải do HIV. Chức năng của tế bào này cũng giảm nên không còn khả năng
hỗ trợ cho tế bào lympho B sinh kháng thể dịch thể, tế bào lympho T CD8
không được hoạt hoá để tiêu diệt tế bào nhiễm HIV. Vì vậy hệ thống miễn
dịch của cơ thể không kiểm soát được sự phát triển của HIV.
- Các tế bào khác:
9
+ Giảm số lượng tế bào lympho T CD8, tế bào lympho B, tế bào NK do giảm
IL-2 từ tế bào lympho T CD4 hoạt hoá tiết ra và do giảm hay không có tế bào nguồn.
+ Giảm chức năng diệt HIV của tế bào lympho T CD8 và NK, giảm
chức năng sinh kháng thể đặc hiệu của tế bào lympho B , giảm chức năng
trình diện kháng nguyên của đại thực bào và chức năng thực bào của các tế
bào thực bào ( đại thực bào và tiểu thực bào).
+ Nhiễm trùng cơ hội và ung thư:
AIDS không có dấu hiệu đặc trưng mà chủ yếu là các dấu hiệu nhiễm
trùng cơ hội đối với các vi khuẩn, virus và nấm. Biểu hiện tiêu chảy kéo dài,
viêm phổi, Zona, Herpes, viêm não hoặc ung thư Kaposi sarcoma.
1.4. Đường lây truyền HIV
Mặc dù có sự phân bố rộng lớn của HIV trong cơ thể, nhiều nghiên cứu
về dịch tễ học cho thấy rằng chỉ có máu, tinh dịch, dịch tiết âm đạo và sữa mẹ
đóng vai trò quan trọng trong việc lây truyền HIV. Do đó chỉ có 3 phương

thức lây truyền HIV chủ yếu. Chưa tìm thấy bằng chứng về các phương thức
lây truyền khác.
1.4.1. Lây truyền qua quan hệ tình dục không an toàn:
Đây là phương thức lây truyền HIV quan trọng và phổ biến nhất trên
thế giới, chiếm khoảng 3/4 trường hợp nhiễm HIV trên thế giới. Đa số
những người này bị nhiễm là do quan hệ tình dục khác giới giữa nam và
nữ. Tần suất lây nhiễm HIV qua một lần giao hợp là 0,1% đến 1%, nhìn
chung nam truyền HIV cho nữ nhiều hơn gấp 2 lần trong quan hệ tình dục
[2,10,11,15].
Nhiều nghiên cứu về sinh học và dịch tễ học đã chứng tỏ, người mắc
các bệnh lây truyền qua đường tình dục (STDs) cú loột và không có loét đều
làm tăng nguy cơ lây nhiễm HIV gấp 10-20 lần. Hơn nữa, nhiễm virus HIV
làm thay đổi tiến triển bệnh lý thông thường của một số bệnh STDs. HIV và
10
STDs được coi là "đồng yếu tố lây nhiễm”. STDs tạo điều kiện thuận lợi cho
virus HIV lây truyền qua đường tình dục. Nhiễm HIV/AIDS làm cho STDs
trở nên khó chữa hơn, làm tăng khả năng kháng với các trị liệu thông thường,
cần phải dựng cỏc thuốc kháng sinh mới và bệnh kéo dài hơn. Những người
nhiễm HIV mà mắc STDs thì sẽ nhanh tiến triển sang AIDS hơn [2,10,11,15]
1.4.2. Lây truyền qua đường máu:
Nguy cơ lây truyền HIV qua đường máu rất cao (trên 90%). HIV lây
truyền qua đường máu do nhận máu hoặc sản phẩm của máu, cấy ghép tổ
chức, cơ quan bị nhiễm HIV. HIV cũng có thể được truyền do dùng chung
bơm kim tiêm, vật sắc nhọn đâm qua da mà không được tiệt trùng đúng cách,
phổ biến nhất là tiờm chớch ma tuý. HIV có thể bị lây nhiễm qua vết thương
hở, qua niêm mạc khi dính máu, dịch tiết của người nhiễm HIV [2,10,11,15].
1.4.3. Lây truyền từ mẹ sang con:
Sự truyền HIV từ mẹ sang con bao gồm sự lây truyền trong thời kỳ
mang thai, trong lúc đẻ và thời gian cho con bú. Nếu không có sự can thiệp
nào, 15-30% những người mẹ nhiễm HIV sẽ lây nhiễm cho con trong thời

gian mang thai và khi sinh. Xấp xỉ 75% trong số những trường hợp đó HIV
được lây truyền trong giai đoạn cuối thai kỳ hoặc trong khi sinh. Khoảng 10%
lây nhiễm HIV từ mẹ sang con xảy ra trước 3 tháng cuối thai kỳ và 10-15%
lây nhiễm HIV qua nuôi dưỡng bằng sữa mẹ[2,10,11,15]
Các nghiên cứu cho thấy rằng HIV không lây truyền qua tiếp xúc hàng
ngày, qua ôm và hôn, qua thực phẩm, nước uống hoặc do muỗi và các côn
trùng đốt khác.
Ở Việt Nam, đường lây truyền chủ yếu là tiờm chớch ma túy và quan
hệ tình dục khác giới(mại dâm). Theo báo cáo của Bộ Y tế tỷ lệ lây nhiễm
HIV do tiờm chớch ma túy 87% năm 1993 còn 51,5% năm 1996 và 65,5%
năm 2002. tỷ lệ lây nhiễm do quan hệ tình dục có xu hướng ngược lại[6,7]
11
1.5. Cỏc xét nghiệm phát hiện nhiễm HIV/AIDS
Xét nghiệm HIV là xét nghiệm dựa trên sự phát hiện các kháng
nguyên(KN) và/ hoặc kháng thể (KT) liên quan đến HIV trong mẫu bệnh
phẩm.
Kỹ thuật xét nghiệm HIV bao gồm hai phương pháp chính:
- Phương pháp gián tiếp: Phát hiện sự hiện diện của kháng thể kháng
HIV trong máu ( huyết thanh, huyết tương, mỏu toàn phần, giọt máu khô)
hoặc các dịch tiết ( nước bọt, nước tiểu) đế xác định tình trạng nhiễm HIV.
- Phương pháp trực tiếp: Tìm trực tiếp tác nhân gây bệnh:
+ Nuôi cấy phân lập virus
+ Phát hiện ARN của virus trong huyết tương
+ Phát hiện AND của tiền virus trong tế bào nhiễm
+ Phát hiện kháng nguyên p24 của virus.
1.5.1. Xét nghiệm phát hiện kháng thể kháng HIV trong huyết thanh
1.5.1.1. Các xét nghiệm sàng lọc
- Kỹ thuật ngưng kết hạt vi lượng (Microtiter Paritcle Agglutination:
SERODIA) rất thích hợp cho việc sàng lọc máu.
- Kỹ thuật miễn dịch hấp thụ gắn enzym (Enzyme Linked

Immunosorbent Assay: ELISA)
Cho tới nay đó cú 4 thế hệ ELISA:
+ Thế hệ 1: Kháng nguyên HIV được tinh chế từng phần lấy từ HIV bị
phá vỡ hoàn toàn trong nuôi cấy tế bào.
+ Thế hệ 2: Kháng nguyên là các Protein tái tổ hợp, tổng hợp.
+ Thế hệ 3: Kháng nguyên là các Protein tái tổ hợp, tổng hợp, phát hiện
kháng thể Typ IgG và IgM.
+ Thế hệ 4: Xét nghiệm này tìm cả Kháng nguyên và Kháng thể.
12
Dựa vào nguyên lý kỹ thuật người ta chia ELISA ra làm 4 loại: ELISA
gián tiếp, ELISA cạnh tranh, ELISA“ Sandwich” KN, ELISA tìm cả KN và
KT(thế hệ 4).
- Kỹ thuật sắc ký miễn dịch( Immuno Chromato Assay)[2,3,12]
1.5.1.2. Các Xét nghiệm chẩn đoán xác định
- Kỹ thuật miễn dịch điện di (Westem- Blot)
- Xét nghiệm miễn dịch huỳnh quang (Immuno Fluorescence Assay- IFA)
- Xét nghiệm kết tủa miễn dịch phóng xạ (Radio Immuno Precipitation
Assay- RIPA)
- Kỹ thuật miễn dịch dải băng ( Line Immuno Assay- LIA)[2,3,12]
1.5.1.3. Chiến lược xét nghiệm
Tổ chức Y tế thế giới đã đề ra chiến lược xét nghiệm như sau:
- Bước I: Tất cả mẫu mỏu dựng để cho máu đều kiểm tra bằng xét
nghiệm lần I (SERODIA hoặc ELISA)
- Bước II: Tất cả mẫu máu làm xét nghiệm lần 1 dương tính đều làm
xét nghiệm lần II bằng ELISA
- Bước III: Nếu lần II dương tính cần làm xét nghiệm lần III bằng Westem- Blot
Ở Việt Nam, theo tài liệu “ Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị
HIV/AIDS” của bộ Y tế 5/2000 và sửa đổi 9/2009 quy định xét nghiệm chẩn
đoán nhiễm HIV ở nước ta hiện nay:[2,3,4]
Một mẫu máu được gọi là có KT HIV dương tính khi có cả ba lần xét

nghiệm với ba loại sinh phẩm có chế phẩm KN khác nhau và nguyên lý phản
ứng khác nhau đều dương tính. Ví dụ:
- Lần xét nghiệm thứ nhất: SERODIA- HIV hoặc Quick test (+)
- Lần xét nghiệm thứ hai: ELISA- HIV( Uni- form II) (+)
- Lần xét nghiệm thứ ba: ELISA- Gencreen- HIV (+)
( Ghi chú: Thứ tự các lần xét nghiệm trên có thể thay đổi)
Kết luận: Kháng thể kháng HIV(+)[1,2,3,4,12)
13
1.5.2. Xét nghiệm phát hiện HIV và kháng nguyên của HIV
Các xét nghiệm này được chỉ định khi kết quả huyết thanh chẩn đoán
không rõ ràng hoặc khắc phục sai sót của huyết thanh chẩn đoán[1,2,3,4,12].
Tỷ lệ dương tính của các xét nghiệm này phụ thuộc vào giai đoạn của
bệnh và kỹ thuật sử dụng: 97- 98% với PCR- DNA, 90 – 95% với PCR-
RNA, 100% với nuôi cấy virus ở tế bào máu ngoại vi, 8- 25% với kháng
nguyên p24[1,2]
Hiện nay tại Việt Nam, cỏc phòng xét nghiệm tuyến tỉnh đều sử dụng
phương pháp phát hiện kháng thể trong chẩn đoán nhiễm HIV[2,3,4]
1.6. Biểu hiện lâm sàng nhiễm HIV
1.6.1. Phân giai đoạn lâm sàng:
Nhiễm HIV ở người lớn được phân thành 4 giai đoạn lâm sàng, tùy
thuộc vào các triệu chứng bệnh liên quan đến HIV ở người nhiễm
Giai đoạn lâm sàng 1: Không triệu chứng
- Không có triệu chứng
- Hạch to toàn thân dai dẳng
Giai đoạn lâm sàng 2: Triệu chứng nhẹ
- Sút cân mức độ vừa không rõ nguyên nhân (< 10% trọng lượng cơ thể)
- Nhiễm trùng hô hấp tái diễn (viêm xoang, viêm amidan, viên tai giữa,
viêm hầu họng)
- Zona (Herpes zoster)
- Viờm khoé miệng

- Loét miệng tái diễn
- Phát ban dát sẩn, ngứa
- Viêm da bã nhờn
- Nhiễm nấm móng
14
Giai đoạn lâm sàng 3: Triệu chứng tiến triển
- Sút cân nặng không rõ nguyên nhân (> 10% trọng lượng cơ thể)
- Tiêu chảy không rõ nguyên nhân kéo dài hơn 1 tháng.
- Sốt không rõ nguyên nhân từng đợt hoặc liên tục kéo dài hơn 1 tháng.
- Nhiễm nấm Candida miệng tái diễn.
- Bạch sản dạng lông ở miệng.
- Lao phổi.
- Nhiễm trùng nặng do vi khuẩn (viêm phổi, viêm mủ màng phổi, viêm
đa cơ mủ, nhiễm trùng xương khớp, viêm màng não, nhiễm khuẩn huyết).
- Viờm loét miệng hoại tử cấp, viêm lợi hoặc viêm quanh răng.
- Thiếu máu (Hb< 80g/L), giảm bạch cầu trung tính (< 0.5x109/L),
và/hoặc giảm tiểu cầu mạn tính (< 50x109/L) không rõ nguyên nhân.
Giai đoạn lâm sàng 4: Triệu chứng nặng
- Hội chứng suy mòn do HIV (sút cân >10% trọng lượng cơ thể, kèm
theo sốt kéo dài trên 1 tháng hoặc tiêu chảy kéo dài trên 1 tháng không rõ
nguyên nhân).
- Viêm phổi do Pneumocystis jiroveci (PCP).
- Nhiễm Herpes simplex mạn tính (ở môi miệng, cơ quan sinh dục,
quanh hậu môn, kéo dài hơn 1 tháng, hoặc bất cứ đâu trong nội tạng).
- Nhiễm Candida thực quản (hoặc nhiễm candida ở khí quản, phế quản
hoặc phổi).
- Lao ngoài phổi.
- Sarcoma Kaposi.
15
- Bệnh do Cytomegalovirus (CMV) ở võng mạc hoặc ở các cơ quan khác.

- Bệnh do Toxoplasma ở hệ thần kinh trung ương.
- Bệnh lý não do HIV.
- Bệnh do Cryptococcus ngoài phổi bao gồm viêm màng não.
- Bệnh do Mycobacteria avium complex (MAC) lan toả.
- Bệnh lý não chất trắng đa ổ tiến triển (Progessive multifocal
leukoencephalopathy -PML).
- Tiờu chảy mạn tính do Cryptosporidia.
- Tiêu chảy mạn tính do Isospora
- Bệnh do nấm lan toả (bệnh nấm Penicillium, bệnh nấm Histoplasma
ngoài phổi)
- Nhiễm trùng huyết tái diễn ( bao gồm nhiễm Sallmonella không phải
thương hàn).
- U lympho ở não hoặc u lympho non- Hodgkin tế bào B.
- Ung thư cổ tử cung xâm nhập (ung thư biểu mô).
- Bệnh do Leishmania lan toả không điển hình.
- Bệnh lý thận do HIV.
- Viêm cơ tim do HIV[1,2,10]
1.6.2. Phân giai đoạn miễn dịch:
Các tế bào Lympho TCD4 có chức năng là các tế bào T hỗ trợ, sau khi
nhận diện các kháng nguyên được trình diện cùng phân tử MHC lớp II trên
màng tế bào trình diện kháng nguyên thỡ cỏc tế bào T hỗ trợ (T CD4) tăng
sinh một cách ồ ạt. Các tế bào T hỗ trợ chế tiết nhiều Cytokine khác nhau
16
thường được gọi là các lymphokine đóng vai trò là trung tâm trong quá trình
hoạt hóa tế bào Lympho B, tế bào lympho T gây độc và nhiều tế bào khác
tham gia vào quá trình đáp ứng miễn dịch. Tình trạng miễn dịch của người
lớn nhiễm HIV được đánh giá thông qua chỉ số tế bào T CD4.[1,2,10]
Mức độ Số tế bào
CD4/mm3
Bình thường hoặc suy giảm không đáng kể > 500

Suy giảm nhẹ 350 - 499
Suy giảm tiến triển 200 - 349
Suy giảm nặng < 200
1.7. Điều trị HIV/AIDS
1.7.1. Các thuốc kháng Virus (ARV) và cơ chế hoạt động
1.7.1.1. Thuốc ức chế Enzyme sao chép ngược.
- Thuốc ức chế enzyme sao chép ngược Nucleoside (NsRTI) gồm:
AZT (Zidovudine), D4T (Stavudine, Zerit), 3TC (Lamivudine, Epivir),
DdI ( Didanosine, Videx), ABC ( Abacavinr), Emtricitabine
- Thuốc ức chế enzyme sao chép ngược Nucleotide (NtRTI)
Tenofovir (TDF)
- Thuốc ức chế enzyme sao chép ngược Non-nucleoside (NNRTI)
Efavirenz (EFV), Nevirapine (NVP)
1. 7.1.2. Thuốc ức chế Protease (PI)
Loperavir, Atazanavir, Indinavir, Saquinavir, Fos-amprenavir
1.7.1.3. Thuốc ức chế hoà màng
Anfuvirtide
1.7.1.4. Ngoài ra cũn cú một số nhóm thuốc khác[1,2,9,11]
17
Một số thuốc dạng kết hợp liều cố định
- AZT + 3TC = Combivir, Duovir, Lamzidivir
- AZT + 3TC + ABC = Trizivir
- d4T + 3TC + Nevirapine = Triomune, GPOvir, Nevitrio, Triviro
- TDF + FTC = Truvada
- ABC + 3TC = Epzicom
1.7.2. Phác đồ điều trị ARV bậc 1
* Phác đồ ưu tiên: D4T + 3TC + NVP hoặc AZT + 3TC + NVP.
Chỉ định: Thông thường sử dụng một trong hai phác đồ này cho tất cả các
người bệnh bắt đấu điều trị ARV. Liều dùng (thông thường cho người lớn):
- D4T 30mg x 2 lần/ngày

- AZT 300mg x 2 lần/ngày
- 3TC 150mg x 2 lần/ngày
- NVP 200mg x 1lần/ngày trong hai tuần đầu sau đó tăng lên hai
lần/ngày.
* Cỏc phác đồ thay thế:
- Phác đồ D4T + 3TC + EFV: Chỉ định khi người bệnh có chống chỉ
định hoặc không dung nạp với NVP.
- Phác đồ AZT + 3TC + EFV: Chỉ định khi người bệnh có chống chỉ
định hoặc không dung nạp với D4T và NVP.
- Phác đồ TDF + 3TC + EFV/EFV: Sử dụng tối ưu để thay thế trong
các trường hợp người bệnh có chống chỉ định hoặc không dung nạp với AZT
và D4T, bệnh nhân đồng nhiễm HIV/viờm gan B.
- Phác đồ TDF + 3TC + AZT: Sử dụng tối ưu để thay thế trong các
trường hợp người bệnh có chống chỉ định hoặc không dung nạp với NVP và
D4T, bệnh nhân đang điều trị lao có Rifampicin, phụ nữ có thai có số lượng
CD
4
từ 250 - 350 tế bào/ mm
3
[1,2,9,11]
18
1.7.3. Độc tính của thuốc
1.7.3.1. Độc tính Zidovudine (AZT)
- Độc tính huyết học:
+ Thiếu máu (thường 4- 6 tuần đầu)
+ Giảm bạch cầu hạt ( thường 6 tháng đầu)
- Rối loạn tiờu hoỏ (thường thoáng qua). Buồn nôn, nôn, chán ăn
- Đau đầu, mệt mỏi (thường thoáng qua)
- Khác: Bệnh lý cơ, ngộ độc gan/viờm gan, nhiễm toan lactic
1.7.3.2. Độc tính Stavudine (d4T)

- Các tác dụng phụ chủ yếu:
+ Bệnh lý thần kinh ngoại biên: rát bỏng, giảm cảm giác, ảnh hưởng tới vận động.
+ Teo mỡ phổ biến sau 6- 12 tháng
- Như tất cả các NRTI, các tác dụng phụ khác có thể là:
+ Đau đầu
+ Buồn nụn, nôn, ỉa chảy, loét miệng
+ Viêm gan
+ Nhiễm toan lactic nặng gan to: Không dựng cùng ddI
+ Viêm tuỵ cấp
- Bệnh lý thần kinh do d4T
+ Xuất hiện sau 3- 12 tháng điều trị, thường sau 6 tháng điều trị.
+ Biểu hiện: Rát bỏng, đau, giảm cảm giác, thường bắt đầu từ ngọn chi,
nếu nặng gây hạn chế đi lại, mất cảm giác nhiều nơi trên cơ thể. Các tổn
thương thần kinh thường vĩnh viễn.
19
1.7.3.3. Nhiễm toan lactic
- Toan lactic là một biến chứng nặng, hiếm xảy ra, là hậu quả rối loạn chức
năng ti lạp thể do các thuốc nhóm NRTI gây ra, trong đó chủ yếu là do d4T.
- Triệu chứng thường tiến triển chậm và không đặc hiệu, bao gồm mệt
mỏi, khó thở, đau bụng, buồn nôn, nôn, chán ăn và sút cân.
- Xét nghiệm: Tăng axit lactic, ALT, LDH, CPK và thiếu hụt anion
1.7.3.4. Rối loạn phân bố mỡ
- Nguyên nhân do điều trị bằng các thuốc nhóm NRTI, hay gặp nhất là
do d4T nhưng có thể do các NRTI khác (d4T > DDI > AZT).
- Thường xuất hiện sau điều trị từ 6-12 tháng: Biểu hiện gồm teo mỡ
dưới da ở mặt, tay, chõn, mụng và/hoặc tăng tích tụ mỡ ở bụng, ngực, vú,
vai, cổ (thông thường không hồi phục). Nếu nặng có thể gây rối loạn chuyển
hoá như tăng mỡ máu hoặc tiểu đường
1.7.3.5. Nhiễm độc ty lạp thể của NRTIs: Teo mô mỡ ( ngoại vi và mặt)
- Toàn thân: Sút cân nhanh, mệt mỏi, tăng lactat huyết thanh, tăng

khoảng trống anion
- Cơ: Bệnh lý cơ, đau cơ, teo cơ, yếu, mệt, tăng CPK
- Tim: Bệnh cơ tim
- Thần kinh: Đau, dị cảm, mất cảm giác, mất phản xạ, yếu cơ
- Gan: Gan to, tăng men gan, nhiễm toan lactic
- Tụy: Viêm tuỵ cấp, tăng amylase huyết thanh
- Mô mỡ: Teo mỡ (điển hình là ở ngoại vi)
1.7.3.6. Độc tính của Lamivudine (3TC)
- 3TC dung nạp tốt, ít tác dụng phụ
- Như tất cả các NRTI, 3TC có thể kèm theo (ít găp):
+ Đau đầu
+ Buồn nôn, tiêu chảy, đau bụng
20
+ Nhiễm toan lactic
+ Viêm tuỵ
1.7.3.7. Độc tính của Tenofovir (TDF)
- TDF dung nạp tốt
- Không dung nạp đường tiờu hoỏ (hiếm gặp)
- Độc tớnh trên thận (hiếm gặp)
1.7.3.8. Độc tính của Nevirapine (NVP)
- Phát ban:
+ Gặp 20% BN, trong vòng 2- 8 tuần đầu điều trị
+ Dùng liều tăng dần làm giảm tỷ lệ phát ban
+ Có thể kèm theo các triệu chứng toàn thân, nhiễm độc gan
- Nhiễm độc gan:
+ Xuất hiện ở 10- 20% BN dùng NVP
+ Hay gặp nhất trong vài tuần đến vài tháng đầu tiên
+ Tăng ALT, có thể kèm theo biểu hiện lâm sàng
+ Xét nghiệm ALT trước khi điều trị phác đồ có NVP, nếu có điều kiện
làm xét nghiệm HBsAg, anti- HCV

+ Xét nghiệm ALT định kỳ sau 1 tháng, 6 tháng điều trị và bất cứ khi
nào nghi ngờ có nhiễm độc gan
21
1.7.3.9. Độc tính của Efavirenz (EFV)
- Phát ban:
+ Có thể tiếp tục EFV một cách bình thường nếu phát ban mức độ nhẹ
+ Điều trị bằng thuốc kháng Histamin
+ Phần lớn tốt lên sau 3- 5 ngày
+ 3% phải dừng EFV do phát ban
- Nhiễm độc gan:
- Các tác dụng phụ trên hệ thần kinh trung ương:
+ Trầm cảm, lú lẫn, ác mộng và thường hết trong vòng 2- 4 tuần.
1.7.3.10. Độc tính Didanosine (ddI)
- Tiờu hoá:
+ Buồn nôn, tiêu chảy, loét miệng
+ Viêm tuỵ
+ Nhiễm toan lactic.
+ Gan to nhiễm mỡ.
+ Bệnh lý thần kinh ngoại biên (đặc biệt nếu dựng cựng d4T)
1.7.3.11. Độc tính của Abacavir (ABC)
- Phản ứng quá mẫn (khoảng 4%)
- Sốt, khó chịu, có thể phát ban, rối loạn tiờu hoỏ, suy hô hấp.
- Xuất hiện trong vòng 6 tuần điều trị (>90%)
- Hết sau khi ngừng thuốc 2 ngày.
1.7.3.12. Thuốc ức chế protease (PI)
- Độc tính của Lopinavir/Ritonavir (LPV/r) và Saquinavir (SQV)
+ Tiêu chảy + Loạn dưỡng mỡ
+ Đau bụng + Đau đầu
+ Buồn nôn + Suy nhược
+ Nôn + Mất ngủ

22
+ Phát ban + Tăng Transaminase
+ Tăng lipid máu
1.7.3.13. Độc tính của Indinavir (IDV)
- Sỏi thận - Tăng men gan
- Nhiễm độc thận - Giảm bạch cầu trung tính
& giảm tiểu cầu
- Kháng insulin và đái tháo đường - Phát ban
- Tăng lipid máu - Rối loạn vị giác (vị kim loại)
- Loạn dưỡng mỡ - Đau đầu
- Không dung nạp đường tiờu hoỏ - Rụng tóc & lông
- Tăng bilirubin gián tiếp trong máu - Móng chân mọc vào trong
1.7.3.14. Loạn dưỡng mỡ do nhóm thuốc PI
- Tăng vòng eo - Mặt gầy tóp, nhất là ở má
- Tăng vòng ngực - Teo mông
- “Bướu trõu” - Tay và chân gầy
- “Mặt mặt trăng” - Tĩnh mạch ở chân nổi rõ
- Lắng đọng mỡ ở các vị trí khác - Kháng insulin và tăng
đường và mỡ máu[1,2,9,11]
23
1.8. Những biểu hiện bệnh hệ vận động hay gặp trong nhiễm HIV/AIDS
1.8.1. Các rối loạn về khớp trên bệnh nhân HIV/AIDS
Nhiễm HIV có nhiều điểm tương đồng với một loạt các bệnh tự miễn.
Khoảng 33% bệnh nhân bị đau khớp, hơn nữa 5- 10% bệnh nhân nhiễm HIV
được chẩn đoán là bị một dạng viêm khớp nào đó như: hội chứng Reiter hay
viêm khớp vảy nến…
1.8.1.1. Hội chứng Reiter
Biểu hiện lâm sàng: Bộ ba cổ điển của viêm khớp, viêm niệu đạo và
viêm kết mạc xảy ra ở một số bệnh nhân nhiễm HIV. Một triệu chứng phổ
biến là viêm khớp chịu trọng lực lớn (thường là khớp cổ chân hay khớp gối).

Thường kèm theo rối loạn của cơ hoặc gân xương và là một nguyên nhân
tương đối phổ biến của tình trạng khuyết tật.
Viêm màng hoạt dịch của khuỷu tay, cổ, vai không phổ biến nhưng có
thể dẫn đến co rút và teo cơ đáng kể.
Bệnh sinh: Các bệnh sinh của hội chứng Reiter liên quan đến HIV là
phức tạp và bao gồm các yếu tố sau: giảm TCD4
+
, tế bào lympho, tăng bạch
huyết bào TCD8
+
, độc tế bào, cảm ứng bởi các tác nhân truyền nhiễm, gắn với
lớp HLA- B27 là hậu quả trực tiếp và gián tiếp của nhiễm HIV
1.8.1.2. Viêm khớp vẩy nến và giống như vẩy nến
Ở người nhiễm HIV có thể giống như người không lây nhiễm HIV, nhưng
bệnh cảnh nặng nề hơn. Triệu chứng phổ biến là viêm khớp, đặc biệt là ở các
khớp xa bàn tay và bàn chân. Nhiều bệnh nhân có biểu hiện da vẩy nến hoặc
chỉ có những phát hiện cơ xương và không đáp ứng đủ các tiêu chí cho một chẩn
đoán viêm khớp vẩy nến.
Bệnh sinh: Đó là hội chứng vẩy nến liên quan đến HIV tương tự như
viêm khớp vẩy nến tự phát ở bệnh nhân không bị nhiễm HIV. Bằng chứng
24
chống lại khả năng này là không có kháng nguyên bạch cầu người (HLA) tìm
thấy ở những bệnh nhân với bệnh vẩy nến tự phát (không có HIV)
1.8.1.3. Các bệnh nhân nhiễm HIV còn bị một loạt các vấn đề về khớp mà
nguyên nhân không rừ được coi là đau khớp liên quan với HIV/AIDS:
Hội chứng này là viêm khớp bán cấp phát triển trong thời gian từ 1–6
tuần và kéo dài từ 6 tuần đến 6 thỏng. Nú thường gây tổn thương ở các khớp
lớn chủ yếu là mắt cá chân, không ăn mòn mà chỉ là 1 phản ứng viêm nhẹ.
Các phim chụp khớp không phát hiện được gì. Một thể viêm khớp thứ 2 cũng
có thể coi là thứ phát do nhiễm HIV. Hội chứng đau khớp này đã được mô tả

ở khoảng 10% các bệnh nhân HIV/AIDS biểu hiện bằng đau nhói ở khớp ,
cấp tính, chủ yếu là ở khớp gối, khuỷu tay, vai kéo dài từ 2 đến 24 giờ có thể
nặng đến mức cần phải dùng thuốc giảm đau gây ngủ. Nguyên nhân của bệnh
khớp này chưa rõ. Tuy nhiên nó được coi là hậu quả của một tác dụng trực
tiếp của HIV lên khớp[2].
Một loạt các bệnh khớp miễn dịch khỏc đã được báo cáo ở các bệnh
nhân bị nhiễm HIV có thể là mới hoặc kết hợp với các nhiễm khuẩn hay liên
quan đến dùng thuốc. Nếu đánh giá theo các tiêu chuẩn đau cơ, xương lan
rộng trong ít nhất 3 tháng và có ít nhất 11 trong 18 điểm đau có thể phát hiện
bằng sờ nắn.[2]
1.8.2. Bệnh cơ
Bệnh cơ xảy ra ở 1-2% số bệnh nhân HIV. Chúng có thể xuất hiện ở
bất cứ giai đoạn nào của bệnh. Viêm đa cơ do tế bào T gây độc là dạng bệnh
cơ phổ biến nhất do HIV. Bệnh cơ do AZT ít khi xảy ra với liều AZT dùng
ngày nay. Một số thuốc khác dùng trong HIV (DdI, Co-trimoxazole,
Pentamidine, Sulfadiazine, thuốc hạ mỡ máu) hiếm khi gõy tiờu cơ vân cấp
kèm theo liệt tứ chi và CK tăng cao. Đáng lưu ý là các PI làm tăng nồng độ
Statin và tăng nguy cơ bệnh cơ và tiêu cơ vân do Statin.
25