đánh giá hiệu quả điều trị ung thư phổi không phải tế bào nhỏ giai đoạn muộn bằng phác đồ gemcitabin & cisplatin tại bệnh viện k

1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư phổi (UTP) là bệnh lý ác tính thường gặp nhất trên toàn thế
giới, là nguyên nhân tử vong hàng đầu ở nam giới tại các nước phát triển và
đang phát triển đồng thời có xu hướng ngày càng gia tăng [1].Theo Globocan
2012 ung thư phổi trên thế giới mới mắc có khoảng 1,825 triệu ca chiếm tỷ lệ
12,9% tổng số ca mới mắc, có 1,5898 triệu ca tử vong chiếm tỷ lệ 19,4% tổng
số ca tử vong. Tỷ lệ mắc ung thư phổi cao nhất ở Bắc Mỹ với tỷ lệ 33,8%
tổng số, thấp nhất ở Tây và Trung Phi với tỷ lệ là 1,1% và 0,8% trong đó có
58% ở các nước kém phát triển. Tại Việt Nam, ung thư phổi đứng hàng đầu ở
nam, đứng thứ ba ở nữ với khoảng 21865 ca mới mắc chiếm tỉ lệ 17,5%, số ca
tử vong là 19559 chiếm tỷ lệ 20,6%, trong đó tỉ lệ mới mắc chuẩn theo tuổi ở
nam là 41,1/100.000 dân, ở nữ là 12,2/100.000 dân [1]. Theo ước tính tới trên
90% tỉ lệ mới mắc của ung thư phổi có mối liên quan với hút thuốc, trung
bình mỗi năm có trên một triệu người chết do ung thư phổi [2].
Theo phân loại của Tổ chức Y tế thế giới, UTP được chia thành 2 nhóm
chính là ung thư phổi không tế bào nhỏ và ung thư phổi tế bào nhỏ, trong đó
ung thư phổi không tế bào nhỏ chiếm 80-85% [3], [4]. Tại thời điểm chẩn
đoán, có khoảng 40% bệnh nhân KTBN đã có di căn và không còn khả năng
phẫu thuật hoặc hóa xạ trị đồng thời. Khoảng 35% bệnh nhân giai đoạn tiến
triển tại chỗ và 80-85% những bệnh nhân này sẽ tái phát sau điều trị, 30-40%
những bệnh nhân ở giai đoạn sớm mặc dù được phẫu thuật triệt căn cũng sẽ
tái phát [5]. Đối với những bệnh nhân ở giai đoạn muộn này thì điều trị nội
khoa (hóa chất, điều trị đích) là phương pháp điều trị tối ưu để kiểm soát,
giảm nhẹ triệu chứng, cải thiện chất lượng cuộc sống và kéo dài thời gian
sống [5]. Một số nghiên cứu ngẫu nhiên từ cuối những năm 1980 đến 1990
đã cho thấy vai trò ưu thế của hóa trị liệu so với chăm sóc triệu chứng, tuy
2
hiệu quả chưa thực sự cao và còn nhiều tác dụng phụ [6]. Từ năm 1990, hóa
trị có Platin đã cải thiện TGS rõ rệt và sang đến thập kỷ sau, sự xuất hiện của
các thuốc thế hệ thứ ba: Taxane, Gemcitabine, Vinorelbin cùng với sự kết hợp

với chúng đã mang lại nhiều lợi ích trong việc tăng tỷ lệ đáp ứng, kéo dài thời
gian sống thêm cũng như cải thiện chất lượng sống cho bệnh nhân [6]. Đã có
rất nhiều thử nghiệm, nghiên cứu báo cáo về hiệu quả của các phác đồ phối
hợp giữa chúng, dù có khác biệt nhỏ giữa các phác đồ, nói chung các phác đồ
hai thuốc với Platin làm cơ bản kết hợp với một thuốc thế hệ ba gần như
tương đương về thời gian sống và được xem như là phác đồ chuẩn cho các
bệnh nhân ung thư phổi giai đoạn muộn.
Gemcitabine là một hóa chất thuộc nhóm chống chuyển hóa có hiệu
quả cao trong điều trị UTP không tế bào nhỏ giai đoạn muộn, với độc tính
chấp nhận được khi kết hợp với Cisplatin [7]. Có nhiều nghiên cứu của các
tác giả như: Crino 1999, Cardenal 1999, Sanlder 2000…đã chứng minh được
ưu thế của phác đồ Gemcitabine – Cisplatin trong điều trị ung thư phổi không
tế bào nhỏ, đây cũng là lựa chọn điều trị hàng đầu cho nhóm bệnh nhân này
tại Châu Âu [7], [8]. Tại bệnh viện K, phác đồ này đã được sử dung từ nhiều
năm nay và đã có một vài nghiên cứu đánh giá về hiệu quả của chúng mang
lại nhiều hiểu biết và kinh nghiệm trong điều tri, tuy chưa thật đầy đủ cùng
với diễn biến phức tạp, phong phú của ung thư phổi. Vì vậy chúng tôi tiến
hành nghiên cứu đề tài này với 2 mục tiêu sau:
1. . Đánh giá kết quả điều trị phác đồ Gemcitabine – Cisplatin trong
điều trị ung thư phổi không tế bào nhỏ giai đoạn muôn.
2. Đánh giá một số tác dụng phụ của phác đồ.
3
Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. Dịch tễ học và các yếu tố nguy cơ
1.1.1 Dịch tễ học
Ung thư phổi là bệnh lý ác tính phổ biến nhất trong vài thập kỷ qua và
có xu hướng gia tăng nhanh trong những năm gần đây [1]. Tỷ lệ mắc ung thư
phổi rất khác nhau giữa các nước và chỉ có khoảng 15,6% số bệnh nhân sống
qua 5 năm sau khi chẩn đoán bệnh [2]. Theo IARC, ung thư phổi đứng đầu ở

nam từ 18% (1998) tăng đến 30% năm 2002 và đứng thứ 5 ở nữ với 7%
(1998) tăng lên 12,6% (2002) trên toàn toàn thế giới. Năm 2008 theo IJC, ung
thư phổi có 1,608 triệu ca mới mắc chiếm tỷ lệ 12,7% tổng số ca ung thư mới
mắc, trong đó nam nhiều hơn nữ với tỷ lệ mắc chuẩn theo tuổi ở nam
34/100.000 dân và ở nữ là 13,5/100.000 dân. Theo số liệu của các ghi nhận
ung thư trên thế giới tỉ lệ mắc ung thư phổi ở nam giới cao hơn ở nữ giới, xét
riêng về yếu tố gây ung thư phổi là thuốc lá thì nam giới có tỉ lệ hút và nghiện
cao hơn nữ giới, tuy nhiên những năm gần đây tỉ lệ hút thuốc ở nam giảm
trong khi đó ở nữ lại có xu hướng gia tăng vì vậy làm thay đổi tỉ lệ mới mắc
ung thư [2]. Trên thế giới, theo IJC 2008, tỉ lệ mới mắc ung thư phổi cao nhất
là vùng Đông Á, Bắc Mỹ và Châu Âu đặc biệt là vùng Trung Đông và một số
nước như Nhật Bản, Singapore, Anh quốc, tỉ lệ thấp nhất ở phía đông và giữa
Châu Phi và tỉ lệ mới mắc của nam gấp 4 lần so với nữ. Tại một số nước trên
thế giới như Nhật Bản theo số liệu ghi nhận của Trung tâm ghi nhận UT của
Hiroshima kết quả trong 5 năm từ 1993 đến 2001, UTP có tỉ lệ mới mắc là
40,3/100.000 dân đứng vị trí thứ 4, ở Nagasaki là 43,9/100.000 dân và Osaka
UTP có tỉ lệ là 44,6/100.000. Còn tại Trung quốc, trong giai đoạn 2000 đến
4
2005 UTP chiếm tỉ lệ cao nhất ở nam và đứng thứ đứng thứ 3 ở nữ. Và riêng
ở Singapore, năm 2002 UT có tỉ lệ mắc cao nhất ở nam giới cũng vẫn là ung
thư phổi với tỉ lệ mắc chuẩn theo tuổi là 55,8/100.000 dân [2].
Tại Việt Nam, từ những năm 50 của thế kỷ trước, đã có nhiều nghiên
cứu của các tác giả tìm hiểu về tình hình ung thư nói chung và ung thư phổi
nói riêng, kết quả nghiên cứu của các tác giả đều nhận định rằng ung thư phổi
là loại hay gặp nhất ở nam giới. Ghi nhận ung thư tại Hà Nội giai đoạn 1996-
1999, ung thư phổi có tỉ lệ mắc chuẩn theo tuổi cao nhất ở nam giới là
24,6/100.000 dân, ở ữ giới ung thư phổi đứng thứ ba sau ung thư vú và ung
thư dạ dày, đến giai đoạn 2004-2008 tỉ lệ mắc chuẩn ung thư phổi ở nam tăng
39,9/100.000 dân và ở nữ thì tỉ lệ này đứng thứ ba [2], [3], [9], [10], [11]. Tại
thành phố Hồ Chí Minh và một số tỉnh phía Bắc như Hải Phòng, Thái

Nguyên, ung thư phổi đứng đầu ở nam giới và lần lượt đứng thứ ba, thứ tư và
thứ hai ở nữ. Ở cả hai giới, tỉ lệ ung thư phổi bắt đầu tăng nhiều từ độ tuổi 40-
44, nam tăng nhiều hơn nữ. Và tại Hà Nội, nam giới nhóm tuổi 65-69 có tỉ lệ
mới mắc ung thư phổi lên đến 320/100.000 dân [2] .
1.1.2 Các yếu tố nguy cơ
- Thuốc lá: Mối liên quan giữa hút thuốc và bệnh ung thư đã được biết
vào khoảng những năm 1964, khi báo cáo đầu tiên của Surgeon General về
thuốc lá và sức khỏe được công bố. Có nhiều bằng chứng thuyết phục về mối
liên quan giữa hút thuốc lá và tăng nguy cơ ung thư phổi, trong đo hút thuốc
có liên quan đến 90% các trường hợp UTP và là yếu tố liên quan nhất của
bệnh ung thư này. So với người chưa từng hút thuốc, thì người hút thuốc có
nguy cơ bị ung thư phổi cao gấp 10-20 lần phụ thuộc vào thói quen và thời
gian hút.Các tác nhân ung thư trong khói thuốc lá tương tác với các DNA và
thúc đẩy các đột biến gen trong tế bào phổi dẫn đến hình thành ung thư.
5
Những người hút thuốc cũ có nguy cơ ung thư phổi thấp hơn so với những
người hiện hiện hút, nguy cơ ấy giảm trong vòng 2-3 năm đầu sau khi bỏ
thuốc và giảm đều đặn trong 10 năm sau đó, mặc dù nguy cơ không bao giờ
đạt đến mức của những người chưa tùng hút thuốc. Bỏ thuốc đem lại lợi ích
cho hầu hết những người hút thuốc lá bất chấp tuổi, giới và mức độ hút, đặc
biệt ở trung niên nguy cơ này có thể giảm tới 90% [3], [10],[12].
- Tuổi: Tuổi hay gặp ung thư phổi từ 35-75, trong đó hay gặp độ tuổi 55-65
- Giới: Nam hay gặp nhiều hơn nữ, hiện nay tỷ lệ nam/nữ là 4/1 [2], [2].
- Các yếu tố môi trường:
+ Do chất thải môi trường, chất thải từ động cơ, xe máy, ô tô , các chất
phóng xạ, arsen, hydrocacbon…
+ Các yếu tố hóa học:
• Khí Radon: những người thợ mỏ, người bị phơi nhiễm cao với khí
Radon có khả năng tăng nguy cơ bị UTP [2].
• Chất gây UT như amiăng, benryllium, ête, hydrocarbon thơm đa

vòng, crôm, nickel và những hợp chất asen vô cơ.
- Bệnh lý mãn tính ở phổi: các nốt vôi hóa, các sẹo cũ, tổn thương lao,
các viêm phế quản mạn có dị sản dạng biểu bì.
- Yếu tố gen trong UTP: UTPTBN và KTBN khác nhau về các đặc trưng
hình thái, phương pháp điều trị và tiên lượng. Sự khác nhau này có liên quan đến
những khác nhau về phân tử giữa các kiểu mô bệnh học, gồm cả những gen có
ảnh hưởng đến chu kỳ tế bào.
6
Bảng 1.1: Đột biến gen trong UTPKTBN [64]
Biểu hiện Tỉ lệ
Gen ức chế khối u
Đột biến Rb (13q14) 15%
Đột biến p16/ CDKN2 (9p21) 60%
Đột biến p53 (17p13) 50%
Mất đoạn 3p 50%
Bất thường gen sinh UT
Đột biến Kras 30%
Biểu hiện quá mức của Her2/neu 25%
Biểu hiện quá mức của BCL-2 25%
Khuếch đại Myc 10%
1.2. Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng
1.2.1. Triệu chứng lâm sàng
Một số bệnh nhân không có biểu hiện triệu chứng lâm sàng mà tình cờ
được chụp X quang phát hiện thấy khối u phổi (5%-10%). Còn lại, đại đa số
các ung thư phổi được phát hiện ở giai đoạn muộn với các biểu hiện lâm sàng
phong phú và được chia thành 4 loại:
* Các triệu chứng do sự phát triển tại chỗ, tại vùng của khối u:
- Các khối u ở trung tâm thường gây ho, ho ra máu, các triệu chứng bít
tắc phế quản và gây viêm phế quản tắc nghẽn.
- Các khối u ở ngoại vi thường không biểu hiện triệu chứng lâm sàng

khi còn nhỏ.
- Các triệu chứng do khối u xâm lấn vào trung thất:
+ Đau do xâm lấn màng phổi hoặc lồng ngực.
+ Khàn tiếng hoặc giọng đôi khi khối u xâm lấn vào dây thần
kinh quặt ngược.
+ Nấc, khó thở do tổn thương dây thần kinh phế vị và dây thần kinh
hoành.
+ Khó nuốt do u chèn ép xâm lấn thực quản.
7
+ Phù cổ mặt hoặc phù áo khoác do u chèn ép tĩnh mạch chủ trên
(bên phải) hoặc thân tĩnh mạch cánh tay đầu (bên trái) gây phù hố thượng đòn
trái.
- Hội chứng Pancoast - Tobias: đau vai và cánh tay cùng bên với dị
cảm vùng da chi phối bởi đốt sống cổ 7 (C7) và ngực 1 (D1) do u xâm lấn
đỉnh phổi, phá hủy xương sườn I gây chèn ép đám rối thần kinh cánh
tay.
- Hội chứng Claude-Bernard-Horner: sụp mi, co đồng tử, lác ngoài, đau
vai gáy do u đỉnh phổi xâm lấn hạch thần kinh giao cảm và đám rối thần kinh
vùng cổ.
- Đau và tiêu xương sườn do ung thư xâm lấn.
- Tràn dịch màng phổi ác tính.
* Các hội chứng cận u:
- Các hội chứng nội tiết:
+ Hội chứng tiết hormon chống bài niệu không phù hợp ADH
(SIADH): gây hạ natri trong huyết thanh, có thể dẫn đến lú lẫn, ngủ lịm hay co
giật.
+ Hội chứng tăng tiết ACTH: sút cân, tăng huyết áp, phù, giảm kali
huyết, ACTH huyết thanh cao.
+ Tăng calci huyết.
+ Hội chứng do tăng sản sinh βHCG: biểu hiện lâm sàng là chứng

vú to ở nam giới và dậy thì sớm ở nữ giới.
+ Tăng sản sinh các hormon khác: calcitonin, prolactin, serotonin,
insulin.
- Các hội chứng thần kinh:
+ Hội chứng Lambert - Eaton (hội chứng nhược cơ giả): viêm đa
dây thần kinh dẫn đến nhược cơ, yếu cơ gốc chi và mệt mỏi.
8
+ Bệnh thần kinh cảm giác bán cấp tính.
- Hội chứng Pierre Marie: to đầu chi, đau nhức phì đại xương khớp.
- Các hội chứng cận u biểu hiện ở da: viêm cơ da, dày lớp gai, chai
hoặc đa sừng hoá ở lòng bàn tay và gót chân.
- Các biểu hiện ở tim mạch, huyết học: viêm nội tâm mạc, huyết tắc
không nhiễm khuẩn, huyết tắc ở xa, tình trạng máu nhanh đông chiếm 10 -
15%. Số lượng tiểu cầu tăng, tăng sinh sợi huyết 54% các trường hợp.
- Các biểu hiện ở thận: viêm cầu thận màng và các hội chứng về thận.
* Các triệu chứng di căn: UTPKTBN có thể di căn tới bất kì vị trí nào
trên cơ thể nhưng phổ biến nhất là di căn não, xương, gan.
- Đau đầu và các hội chứng thần kinh tuỳ theo vị trí di căn não.
- Đau xương do di căn xương.
- Đau vùng bụng trên, vàng da, suy kiệt do di căn gan.
* Các triệu chứng toàn thân:
- Chán ăn, gày sút cân là triệu chứng phổ biến.
- Thiếu máu, sốt.
Tuy nhiên, các triệu chứng lâm sàng của UTPKTBN thường không đặc
hiệu nên chỉ có ý nghĩa gợi ý cho chẩn đoán [2;3;13;14].
1.2.2. Cận lâm sàng
1.2.2.1. Chẩn đoán hình ảnh
- Chụp Xquang phổi thường thẳng - nghiêng
Chụp Xquang phổi thường có thể xác định được vị trí, kích thước, hình
thái tổn thương (u và hạch). Phim Xquang thường cho phép phát hiện khối u

có kích thước > 2cm
- Chụp C.T Scanner
+ Đối với u nguyên phát: Có thể phát hiện được khối u < 1 cm
nhưng cũng không thấy được tổn thương < 0,5 cm.
9
+ Đối với hạch: Hiệu quả phát hiện sự xâm nhập vào hạch của CT
thế hệ mới có độ nhạy là 80% - 90%. Độ đặc hiệu 63% - 94% tuỳ từng nghiên
cứu.
- Chụp MRI: cho thấy những tổn thương < 0,5cm và nhiều ổ tổn thương
cùng lúc. Mặt khác do thấy được không gian 3 chiều nên có thể định vị được
tổn thương, đặc biệt với những khối u ở đỉnh phổi, vùng trên cơ hoành, màng
tim, mạch máu lớn và thành ngực.
- Chụp SPECT: là một công cụ chẩn đoán không xâm nhập sử dụng
đồng vị phát tia gama để ứng dụng xạ hình (99m Tc MIBI), có giá trị trong
chẩn đoán đánh giá di căn hạch trung thất để xác định giai đoạn trong UTP
chính xác hơn CT và giúp chúng ta dự báo khả năng đáp ứng và theo dõi đáp
ứng hóa trị. Trong nhiều nghiên cứu cho thấy độ nhậy 85,7%-89,8%, độ đặc
hiệu 100%, độ chính xác trên 90%.
- Chụp PET - CT: là một phương pháp tương đối mới để đánh giá
những bệnh nhân UTPKTBN. Với nguyên lý là tế bào ung thư hấp thu và
chuyển hoá đường cao hơn 20 lần so với tế bào lành người ta tiêm chất 2-
(18
F
) fluoro-2-deoxy-D-glucose vào tĩnh mạch bệnh nhân, tế bào sau khi hấp
thu sẽ phát xạ và được ghi hình. Độ nhạy và độ đặc hiệu của phương pháp này
là 85% đến 90%. Tuy nhiên phương pháp này đắt tiền nên cũng ít chỉ định.
- Siêu âm ổ bụng: tìm di căn gan, hạch ổ bụng.
- Chụp CT Scanner hoặc MRI sọ não: trong trường hợp nghi ngờ di căn não.
1.2.2.2. Nội soi phế quản: Là phương pháp tương đối phổ biến và rẻ tiền, cho
phép quan sát được tổn thương qua đó lấy được bệnh phẩm làm tế bào học,

mô bệnh học và đánh giá khả năng phẫu thuật. Tuy nhiên, nội soi phế quản
ống mềm chỉ soi được đến nhánh phế quản thứ 6 (vùng trung tâm và vùng
giữa), không thấy được tổn thương ngoại vi.
1.2.2.3. Xét nghiệm mô bệnh học: Giúp chẩn đoán xác định, phân loại mô
bệnh học, phân độ mô học
10
- Trước phẫu thuật: có thể sinh thiết qua nội soi phế quản, hoặc có thể
sinh thiết kim nhỏ xuyên thành ngực có sự hướng dẫn của CT Scanner.
- Xét nghiệm MBH bệnh phẩm sau phẫu thuật.
1.2.2.4. Tế bào học: xét nghiệm tế bào học các bệnh phẩm như: đờm, dịch
chải rửa phế quản, chất quét tổn thương qua soi phế quản, phiến đồ áp các
mảnh sinh thiết, bệnh phẩm sau phẫu thuật, chọc hút kim nhỏ xuyên thành
phế quản hoặc chọc hút kim nhỏ xuyên thành ngực. Với các trường hợp di
căn hạch, xương hoặc dưới da, xét nghiêm tế bào học giúp chẩn đoán gián
tiếp.
1.2.2.5 Phân loại mô bệnh học
Phân loại mô bệnh học UTPKTBN theo phân loại WHO 1999, gồm các
typ sau [64]:
Bảng 1.2: Phân loại mô bệnh học.
1. Carcinom tế bào vẩy
Biến thể: nhú, tế bào sáng, tế bào nhỏ, dạng đáy
2. Carcinom tuyến
Tuyến chùm nang
Tuyến nhú
Carcinom tiểu PQ-PN
Không nhầy
Nhầy
Typ hỗn hợp nhầy và không nhầy hay typ tế bào trung gian
Tuyến dạng đặc có chế nhầy
Carcinom tuyến với các thứ nhóm hỗn hợp

Biến thể: tuyến thai biệt hóa rõ, tuyến nhầy dạng keo, tuyến nang nhầy,
tuyến tế bào nhẫn, tế bào sáng
3. Carcinom tế bào lớn
11
Biến thể: carcinom thần kinh nội tiết+ thần kinh nội tiết tổ hợp, dạng đáy,
dạng u lympho, tế bào sáng, tế bào lớn với phenotyp dạng vân
4. Carcinom tuyến vẩy
1.2.2.6 Xét nghiệm khác
- Xét nghiệm kháng nguyên biểu mô phôi CEA: có giá trị trong tiên
lượng và theo dõi nhưng ít giá trị.
- Kháng thể đơn dòng: mới được phát triển và sử dụng trong UTP, có
thể có giá trị trong chẩn đoán tế bào học và chẩn đoán phân biệt.
- Các xét nghiệm máu: công thức máu, sinh hóa máu.
1.2.3. Chẩn đoán xác định
- Chẩn đoán lâm sàng phối hợp với chụp X quang ngực thẳng nghiêng,
CT scanner, soi phế quản và sinh thiết u.
- Kết quả mô bệnh học, tế bào học các bệnh phẩm lấy qua nội soi phế
quản, sinh thiết, chọc hút qua thành ngực, dịch màng phổi, hạch thượng
đòn… có tế bào, tổ chức ung thư. Đây là tiêu chuẩn vàng xác đinh ung thư
phổi và chẩn đoán typ mô bệnh học.
1.3. Chẩn đoán giai đoạn
Theo phân loại TNM lần thứ 7 của AJCC năm 2009 và UICC công
nhận bắt đầu vào tháng 1 năm 2010
* Xếp loại TNM
T: khối u nguyên phát
T
x
: Không xác định được u nguyên phát, hoặc có tế bào ung thư trong
dịch tiết hay dịch rửa phế quản nhưng không nhìn thấy u trên hình ảnh hoặc
nội soi phế quản.

T
0
: không có dấu hiệu của u nguyên phát
Tis: ung thư tại chỗ.
12
T
1
: U có đường kính lớn nhất ≤ 3cm, u được bao quanh bằng phổi hoặc
lá tạng màng phổi, không có dấu hiệu u xâm lấn tới phế quản xa và tiểu phế
quản thùy khi thăm khám bằng nội soi.
T1a: U có đường kính lớn nhất ≤ 2cm
T1b: U có đường kính lớn nhất > 2cm nhưng ≤ 3cm
T
2
: U> 3cm nhưng ≤ 7cm nhưng u có bất kỳ một trong các dấu hiệu sau:
Xâm lấn phế quản gốc, cách xa carina ≥ 2cm
Xâm lấn lá tạng màng phổi
Phối hợp với xẹp phổi hoặc viêm phổi tắc nghẽn do u xâm lấn tới vùng
rốn phổi nhưng không bao gồm toàn bộ phổi
T2a: U có đường kính > 3cm nhưng ≤ 5cm
T2b: U có đường kính > 5cm nhưng ≤ 7cm
T
3
: khối u > 7cm hoặc xâm lấn trực tiếp vào một trong số bất cứ thành
phần sau: thành ngực (bao gồm các khối u nằm rãnh liên thùy trên), cơ hoành,
thần kinh hoành, màng phổi trung thất, lá thành màng ngoài tim; hoặc khối u
nằm ở phế quản gốc cách carina < 2cm nhưng không xâm lấn carina; hoặc
khối u phối hợp với xẹp phổi, hay viêm phổi tắc nghẽn toàn bộ phổi, hay có
một hay vài nhân ung thư nằm rải rác trong cùng thùy phổi.
T

4
: Khối u với mọi kích thước nhưng xâm lấn vào một trong những
thành phần sau: trung thất, tim, mạch máu lớn, khí quản, thần kinh thanh quản
quặt ngược, thực quản, thân đốt sống, carina, một hay nhiều nhân ung thư rải
rác ở thùy phổi khác cùng bên.
N: hạch khu vực
Nx: hạch vùng không xác định được
N
0
: không di căn hạch vùng
N
1
: di căn hạch cạnh phế quản cùng bên và/hoặc hạch rốn phổi cùng
bên và hạch trong phổi bao gồm cả những hạch di căn bằng con đường xâm
lấn trực tiếp.
13
N
2
: di căn hạch trung thất cùng bên và/hoặc hạch dưới carina.
N
3
: di căn hạch trung thất đối bên, hạch rốn phổi đối bên, hạch cơ bậc
thang cùng hoặc đối bên, hoặc hạch thượng đòn.
M: di căn xa
Mx: Không đánh giá được di căn xa
M
0
: Không có di căn xa
M
1

: Di căn xa
M1a: Các nhân di căn nằm ở thùy phổi đối bên, màng phổi hoặc tràn
dịch màng phổi (màng tim) ác tính.
M1b: Di căn xa
Bảng 1.3: Đánh giá giai đoạn bệnh
T/M Tiểu nhóm N0 N1 N2 N3
T1 T1a IA IIA IIB IIIB
T1b IA IIA IIIA IIIB
T2 T2a IB IIB IIIA IIIB
T2b IIA IIB IIIA IIIB
T3 T3 (> 7) IIB IIIA IIIA IIIB
T3 xâm nhập IIB IIIA IIIA IIIB
T3 vệ tinh IIB IIIA IIIA IIIB
T4 T4 xâm nhập IIIA IIIA IIIB IIIB
T4 hạch cùng bên IIIA IIIA IIIB IIIB
M1 M1a hạch đối bên IV IV IV IV
M1a màng phổi IV IV IV IV
M1b IV IV IV IV
1.4. Các phương pháp điều trị.
Các phương pháp điều trị chính là phẫu thuật, tia xạ, hóa chất, trong đó
điều trị bằng phẫu thuật là phương pháp mang lại kết quả tốt nhất. Khi không
thể chọn phẫu thuật cho các ung thư còn cắt được thì xạ trị được dùng để
kiểm soát u nguyên phát và các hạch lympho vùng. Hóa trị hiếm khi trị khỏi
ung thư phổi, nhưng đôi khi cũng có đáp ứng hoàn toàn và kéo dài sống thêm
14
đối với căn bệnh tiến xa tại chỗ tại vùng, cũng như di căn xa. Liệu pháp đa
mô thức (kết hợp nhuần nhuyễn phẫu xạ hóa trị) đã và đang tiếp tục được vận
dụng tối đa để tăng sống thêm cho các bệnh nhân UTP. Điều trị trúng đích là
chiến lược mới trong điều trị UTP hiện nay.
Chỉ định điều trị UTPKTBN phụ thuộc vào giai đoạn bệnh, chức năng

hô hấp và toàn trạng bệnh nhân [3], [12] ,[13], [15].
Phẫu thuật
Phẫu thuật vẫn là phương pháp điều trị hiệu quả nhất cho các bệnh
nhân có ung thư còn ở một bên lồng ngực và có thể cắt bỏ được. Ở giai đoạn I
và II, khi các tổn thương chưa xâm nhiễm quá các hạch lympho phế quản phổi,
hầu như việc cắt bỏ luôn được thực hiện. Hiện nay có nhiều mâu thuẫn liên quan
đến xử lý hạch N2. Đối với giai đoạn IIIA cắt được, hóa trị dẫn đầu hoặc bổ trợ
sau mổ, có xạ trị thêm hay không đã cải thiện tiên lượng các bệnh nhân.
Các ung thư giai đoạn IIIB với hạch N3 hoặc u T4 có xâm lấn ra ngoại
biên gây chèn ép: khan tiếng, khó nuốt hay xâm lấn tim, mạch máu lớn, không
mổ được. Tương tự là các ung thư phổi có tràn dịch màng phổi ác tính hay có
các hạt đối bên M1a hoặc di căn xa M1b thì không mổ được. Tuy nhiên di căn
đơn độc tới não hay thnượng thận được cắt bỏ BN có thể sống lâu hơn.
Hiện nay cắt thùy phổi là phẫu thuật chuẩn giúp cắt bỏ hoàn toàn khối
u. Nếu u ăn lan qua rãnh liên thùy thì có thể cắt thùy với cắt phân thùy, cắt hai
thùy hoặc cắt phổi. Mới đây, có sự trỗi dậy khuynh hướng cắt phân thùy đối
với tổn thương nhỏ, hạch âm. Trong 50 năm qua, tỉ lệ tử vong sau mổ đã giảm
đáng kể nhờ kỹ thuật mổ và gây mê hồi sức.
Hóa trị
Phác đồ kết hợp dựa trên platinum đã trở thành chuẩn để điều trị các
UTPKTBN giai đoạn muộn. Hóa trị cũng được khuyến khích dùng trong liệu
pháp đa mô thức cho căn bệnh còn trong giai đoạn sớm. Vào năm 1998, Rapp
15
và cộng sự báo cáo hóa trị dựa trên Cisplatin đã cải thiện sống còn của các
bệnh nhân bị UTPKTBN tiến xa. Sau đó, hóa trị phác đồ Cisplatin hay
Carboplatin kết hợp với Paclitaxel, Gemcitabin, Pemetrexed, Docetaxel hay
Vinorelbin là liệu pháp chuẩn cho các bệnh nhân ở giai đoạn IV. Hóa trị cải
thiện kết quả điều trị cho các bệnh nhân mà bệnh còn khu trú tại chỗ tại vùng
đồng thời tiêu diệt các ổ di căn vi thể là cơ chế chủ yếu nhằm cải thiện chất
lượng cuộc sống và kéo dài thời gian sống cho bệnh nhân.

Hóa trị tân bổ trợ trước mổ có hiệu quả đối với các tổn thương tiến xa
tại chỗ. So với hóa trị luân phiên, hóa xạ trị đồng thời được ủng hộ, mục tiêu
chính là gia tăng tác dụng diệt u của xạ trị.
Hóa trị có vai trò tích cực trong giai đoạn IIIA (N2). Hóa trị đơn thuần
hay kết hợp với xạ trị sau mổ làm tăng tỉ lệ sống còn rõ ràng so với phẫu thuật
đơn thuần với bệnh N2. Sau năm 2002, kết quả từ các thử nghiệm rộng lớn đã
khuyến khích dùng hóa trị hỗ trợ với Cisplatin kết hợp sau phẫu thuật tận gốc
bệnh nhân UTPKTBN ở giai đoạn II, IIIA.
Xạ trị
Được dùng riêng lẻ hay kết hợp với các phương pháp khác. Xạ trị ngoài
có thể là liệu pháp chính, đặc biệt dùng cho những người bệnh không chịu nổi
cuộc mổ. Xạ trị có thể dùng đồng thời với hóa trị (hóa xạ trị đồng thời) và
hoặc phẫu thuật, để làm teo bớt khối u nhằm giảm đau, bớt chảy máu hoặc
làm thông thoáng đường thở.
Điều trị ung thư phổi bằng xạ trị là một thách thức. Khối u thường
rộng, hình thù không đều, chuyển động với nhịp thở và nằm sát với các mô
ilành sinh tử. Tổn thương mô phổi lành do bức xạ thường gặp, được phân làm
độc tính sớm hay muộn. Sau xạ trị, chức năng phổi được cải thiện vì khối u
teo bớt, nhất là các u vùng trung tâm vốn chèn ép đường thở. Tuy nhiên
thường thì chức năng thở giảm đi. Độc tính xạ trên thực quản và tim rất đáng
16
quan tâm.
1.5. Điều trị hóa chất giai đoạn muộn
1.5.1. Quá trình hình thành và phát triển
Việc điều trị hóa chất cho bệnh nhân UTPKTBN giai đoạn muộn bắt đầu
được nghiên cứu và áp dụng từ những năm 1980 nhưng những kết quả ban đầu
rất hạn chế, không cải thiện được thời gian sống thêm một cách rõ rệt và có khá
nhiều tác dụng phụ. Trong số hơn 50 tác nhân hóa chất được đưa vào thử
nghiệm đầu những năm 1980 thì chỉ có 5 tác nhân cho thấy có tác dụng kháng
u trên 15% số bệnh nhân, đó là: Cisplatin, Ifosfamide, Mitomycin C, Vindesine

và Vinblastine. Sau đó, Etoposide với tỉ lệ đáp ứng toàn bộ 11% (dao động
trong khoảng 3 - 21%) được đưa thêm vào danh sách này.
Nhiều nghiên cứu vào giữa những năm 1990 đã chứng minh được tác
dụng kéo dài đáng kể thời gian sống của những phác đồ hóa chất cũ so với
điều trị triệu chứng, mặc dù tác dụng này lúc đầu còn rất khiêm tốn, thời gian
sống thêm chỉ khoảng 6 tuần và 10% sống thêm 1 năm. Theo một nghiên cứu
thì thuốc duy nhất có khả năng kéo dài thời gian sống thêm so với điều trị
triệu chứng là Cisplatin. Một nghiên cứu khác của Hội Ung thư học Tây Nam
(SWOG) trên hơn 2500 bệnh nhân UTPKTBN giai đoạn tiến triển cũng cho
thấy dùng Cisplatin sẽ cải thiện được thời gian sống thêm. Từ đó, platin đã trở
thành một tác nhân được thừa nhận và áp dụng rộng rãi trong hầu hết các phác
đồ hóa chất hiện đại. Dựa trên những kết quả trong lâm sàng về ưu thế kéo dài
thời gian sống thêm của hóa chất so với điều trị triệu chứng, Hội Ung thư học
Lâm sàng Mỹ (ASCO) đã thừa nhận hóa chất có khả năng kéo dài thời gian
sống thêm cho những bệnh nhân UTPKTBN giai đoạn tiến triển.
Ở thập kỷ tiếp theo, sự ra đời của các tác nhân thế hệ thứ 3 như Taxane,
Gemcitabine, Vinorelbine đã mở ra nhiều hy vọng khả quan hơn trong điều trị
17
hóa chất cho UTPKTBN giai đoạn muộn. Sau những minh chứng về tác dụng
của những tác nhân này khi sử dụng đơn độc, nhiều tác giả đã nhanh chóng
tiến hành những nghiên cứu kết hợp thuốc mới với Cisplatin hoặc Carboplatin
so sánh với những phác đồ cũ như phác đồ Cisplatin đơn thuần, hoặc
Cisplatin phối hợp với Etoposide hoặc một Vinca alkaloid. Kết quả là sự kết
hợp mới này cho những hiệu quả vượt trội về tỉ lệ đáp ứng cũng như thời gian
sống thêm trong nhiều nghiên cứu.
Trong một vài nghiên cứu, mặc dù không chứng tỏ được sự khác biệt
về thời gian sống thêm giữa phác đồ mới và phác đồ cũ, nhưng những phác đồ
phối hợp platin với các thuốc thế hệ thứ 3 vẫn chứng tỏ sự tiến bộ hơn về khả
năng dung nạp và cải thiện chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân. Kể từ đây,
những tác nhân thế hệ 3 này được chấp nhận sử dụng phối hợp cùng platin

trong điều trị UTPKTBN giai đoạn tiến triển [17], [18].
1.5.2. Một số nghiên cứu trong và ngoài nước về kết quả điều trị hoá chất
với các phác đồ khác nhau cho UTPKTBN giai đoạn muộn:
Một nghiên cứu phân tích cho thấy sử dụng phác đồ có Cisplatin đã làm
giảm 27% tỉ lệ tử vong trong năm đầu và tăng 10% tỉ lệ sống thêm 1 năm so
với nhóm điều trị triệu chứng đơn thuần (từ 16% lên 26%) và thời gian sống
thêm trung bình tăng từ 6 tháng lên 8 tháng [12].
Gần đây, sự ra đời của các tác nhân hóa chất mới đã chứng tỏ tác dụng
trong việc điều trị UTPKTBN bao gồm Taxane, Vinorelbine, Gemcitabine
Irinotecan và đang ngày càng được sử dụng rộng rãi trong lâm sàng. Tuy
nhiên, việc lựa chọn ra một phác đồ thích hợp là vô cùng khó khăn vì hiệu
quả của các phác đồ gần tương đương nhau [16], [17].
18
Bảng 1.4: Một số thử nghiệm lâm sàng so sánh phác đồ Gemcitabin-
Cisplatin với các phác đồ khác
Nghiên cứu N Phương pháp điều trị
Tỉ lệ
đáp
ứng
(%)
Thời gian
sống thêm
trung bình
(tháng)
Sống
thêm 1
năm
(%)
Meerbeeck 2001 [52] 522 Cisplatin
Cisplatin/Gemcitabine

11
30
7,6
9,1
28
39
Meerbeeck 2001 [52] 480 Cisplatin/Paclitaxel
Cisplatin/Gemcitabine
31
36
8,1
8,8
35,5
32,6
Zatloukal 2002 [87] 176 Gemcitabine/Cisplatin
Gemcitabin/Carboplatin
48
47
8,1
8,1
-
-
Scagliotti 2002 [79] Gemcitabine
Gemcitabine/Cisplatin
12
30
9
10
32
41

Gebbia 2003 400 Cisplatin/Vinorelbine
Gemcitabine/Cisplatin
42
30
9,0
8,2
20
24
1.5.3 Chiến lược mới trong điều trị UTPKTBN
Ngày nay những hiểu biết của con người về sinh học ung thư ngày càng
tăng lên và nhiều đích mới cho điều trị được phát hiện. Một trong những biện
pháp đó là tác động vào thành phần tyrosin kinase của thụ thể yếu tố phát
triển biểu bì- EGFR ( Epidermal Growth Fector Receptor). Có nhiều thuốc đã
được nghiên cứu ở các giai đoạn thử nghiệm lâm sàng khác nhau. Trong đó
có Gefitinib (ZD 1839, Iressa) và Erlotinib (OSI 774, Tarceva) đã được
nghiên cứu rộng rãi và áp dụng trong thực tiễn điều trị. Hai loại nhắm trúng
đích mới này mới được cho phép dùng điều trị bước 1 cho UTPKTBN tiến xa.
* Điều trị UTPKTBN tái phát
BN tái phát đơn độc tại phổi và không có dấu hiệu của di căn xa có thể
19
điều trị bằng phẫu thuật cắt bỏ u tái phát. Đối với u tái phát ở nhiều vị trí, thể
trạng không được tốt, hóa trị liệu hay xạ trị chỉ đóng vai trò điều trị giảm nhẹ.
Trong trường hợp bệnh chưa lan tràn rộng, hóa trị liệu có thể kéo dài thời gian
sống cho BN.
1.6. Các thuốc sử dụng trong nghiên cứu
1.6.1 Gemcitabin
Công thức hóa học của Gemcitabin
* Cơ chế tác dụng: Gemcitabin biểu lộ tính đặc hiệu ở pha tế bào, trước
hết diệt tế bào nào thông qua sự tổng hợp DNA (pha S) và cũng phong bế sự
phát triển của tế bào qua ranh giới pha G1/S. Gemcitabin được chuyển hóa trong

tế bào qua xúc tác của enzym nucleosid triphosphat và diphosphat có hoạt tính.
Tác dụng độc với tế bào của Gemcitabin là do phối hợp tác dụng của 2
nucleosid diphosphat và triphosphat dẫn tới ức chế sự tổng hợp DNA.
* Chỉ định
- Gemcitabin được chỉ định đầu tiên để điều trị: UT phổi không tế bào
nhỏ, ung thư biểu mô tuyến tụy, ung thư bàng quang
- Ung thư vú, ung thư cổ tử cung, ung thư vùng đầu cổ
* Liều lượng và cách sử dụng
- 1000mg/m² truyền trong 30 phút, ngày 1,8, chu kỳ 3 tuần
20
* Độc tính
- Ức chế tủy xương: thiếu máu, giảm bạch cầu, giảm bạch cầu hạt
trung tính, giảm tiểu cầu
- Tăng men gan, tăng creatinin, protein niệu, huyết niệu
- Hiếm gặp suy tim xung huyết, nhồi máu cơ tim, loạn nhịp tim
- Các tác dụng phụ khác: nôn, buồn nôn, đau, sốt, phát ban, khó thở,
táo bón
1.6.2 Cisplatin
Tên khoa học: Diamindicloroplatin, cisdiamindicloroplatin
Cơ chế tác dụng:
- Thuốc chống ung thư do kìm tế bào
- Tính chất hóa sinh rất giống các chất alkyl hóa
- Có tác dụng chọn lọc trên phân tử DNA.
Tương tác: Do hợp đồng tác dụng gây độc với thận và tai nên không dùng
phối hợp với các aminosid. Nếu có nhóm thuốc sẽ gây tủa và mất hoạt tính.
Chỉ định:
- Ung thư phế quản phổi
- Ung thư dạng biểu bì (ung thư đầu mặt cổ, cổ tử cung, bàng quang).
- Ung thư tinh hoàn
- Ung thư buồng trứng

- Thuốc thường được dùng phối hợp với các thuốc chúng ung thư khác
Cách dùng:
- Dùng một mình: Liều cho người lớn và trẻ em là 50-100mg/m da cơ
thể, cứ 3 đến 6 tuần/lần trong ngày, hoặc chia 2-5 ngày.
- Trước khi dùng phải truyền 2-5lits dung dịch glucose 5% trong 12h.
Sau khi dùng thuốc vẫn phải truyền dich để lợi niệu trong vòng 24h.
- Dùng phối hợp: liều lượng cần thay đổi tùy theo bản bản chất và độc
21
tính của thuốc phối hợp.
- Trong điều trị UTP đây là thuốc cơ bản.
Chống chỉ định:
- Tuyệt đối: Những người dị ứng với Cisplatin hoặc các thuốc có platin,
phụ nữ có thai cho con bú.
- Tương đối: có tổn thương chức năng gan thận. Về nguyên tắc nếu
creatinin gấp 2 lần bình thường thì không dùng, có độc tính thính giác.
- Không phối hợp với kháng sinh aminosid
- Theo dõi thính lực và kiểm tra về tinh thần.
Bảo quản: Lọ thuốc kín để tủ lạnh 2-8 độ C và tránh ánh sáng. Sau khi
đã pha thành dung dịch thi ko để lại tủ lạnh vì thuốc sẽ bị kết dính trở lại. Nếu
để nhiệt độ phòng thì để được một giờ.
Quá liều: Khi dùng quá liều phải theo dõi chặt chẽ chức năng thận,
thính giác, công thức máu. Nếu quá liều phải thẩm tách máu đẻ tránh ngấm
vào nhu mô thận.
22
Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu
Gồm các BN ung thư phổi không tế bào nhỏ giai đoạn muộn được điều
trị bằng hóa chất phác đồ Gemcitabin- Cisplatin tại Bệnh viện K từ tháng
1/2008 đến tháng 1/2014.

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn
- Chẩn đoán là ung thư phổi giai đoạn muộn
- Chẩn đoán mô bệnh học là ung thư phổi không tế bào nhỏ,
- Chỉ số toàn trạng Karnofsky ≥ 70.
- Không mắc ung thư thứ 2
- Không có chống chỉ định điều trị hóa chất
- Điều trị tối thiểu 3 đợt hóa chất
- Có hồ sơ lưu trữ đầy đủ
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
- Giải phẫu bệnh: ung thư phổi tế bào nhỏ
- Có chống chỉ định điều trị hóa chất
- Không theo dõi đầy đủ
- Bệnh nhân bỏ dở điều trị
2.2. Phương pháp nghiên cứu
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
- Phương pháp nghiên cứu là nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng không
đối chứng
- Công thức tính cỡ mẫu: Theo công thức tính cỡ mẫu cho việc ước tính
một tỉ lệ
23
(1 )
2
1 /2
2
p
n Z
p
α
ε
−

=
−
Trong đó:
n

: cỡ mẫu cần cho nghiên cứu
α : xác suất sai lầm loại I
Z
(1-
α
/2)
: Giá trị thu được từ bảng Z ứng với giá trị α = 0,05  Z
(1-
α
/2)
= 1,96
p: Tỷ lệ đáp ứng sau điều trị hoá chất phác đồ Gemcitabin– Cisplatin trong
điều trị UTPKPTBN giai đoạn muộn lấy từ nghiên cứu trước đó (p = 0.36)
ε : Hệ số chính xác tương đối được chọn là 0,4
Cỡ mẫu dự kiến tính được là : 43BN
2.2.2. Thu thập thông tin
Mỗi bệnh nhân sẽ được thu thập thông tin theo mẫu bệnh án nghiên cứu
thống nhất, dựa trên các thông tin hồi cứu từ bệnh án được lưu trữ.
Gửi bệnh nhân thư mời đến khám lại và thăm dò kết quả điều trị theo
mẫu in sẵn, dễ hiểu. Thư được gửi đến gia đình bệnh nhân, nếu sau 3 lần gửi
thư ( mỗi thư cách một tháng ) không có thư trả lời coi như mất thông tin.
Những bệnh nhân không đến khám lại sẽ được theo dõi và thu thập
thông tin qua điện thoại.
Tất cả những bệnh nhân thuộc diện nghiên cứu đều thống nhất
2.3. Các bước tiến hành

2.3.1. Đánh giá lâm sàng, cận lâm sàng trước điều trị
* Đặc điểm lâm sàng
- Tuổi, giới
+ Các triệu chứng cơ năng, thực thể, toàn thân
+ Triệu chứng hô hấp: ho khan, ho khạc đờm, ho ra máu, khó thở, đau
24
ngực.
+ Triệu chứng + hội chứng khác: đau ngực, đau xương khớp, ngón
tay dùi trống ,vú to, sốt , sút cân, không có triệu chứng …
+ Triệu chứng toàn thân: Hạch ngoại vi, chỉ số Kanofsky.
* Cận lâm sàng
a. Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh:
- Xquang thường, CT, MRI phổi, siêu âm ổ bụng: tiến hành trước và
sau 3, 6 đợt điều trị
+ Xác định vị trí u, kích thước u
+ Xác định vị trí, kích thước hạch trên phim
+ Xác định di căn
- Hình ảnh tổn thương qua nội soi: u sùi; thâm nhiễm; chít hẹp; xung huyết.
- Xạ hình xương
c. Chẩn đoán MBH
1.Carcinome tế bào vảy
- Carcinome tuyến
- Carcinome tế bào lớn
d. Xét nghiệm khác
- Xét nghiệm máu: số lượng hồng cầu, huyết sắc tố và số lượng bạch
cầu, tiểu cầu trước mỗi đợt hoá trị.
* Giai đoạn bệnh: Đánh giá TNM từ đó phân loại giai đoạn theo UICC 2010
2.3.2. Phác đồ hóa chất nghiên cứu:Gemcitabine + Cisplatin
1. Gemcitabin: 1000mg/m
2

da pha vào 100ml NaCl 0,9% truyền tĩnh mạch
ngày 1, 8, 15 (trong 30 phút)
25
2. Cisplatin: 100mg/ m
2
pha vào 250ml NaCl 0,9% truyền tĩnh mạch
trong 3 giờ ngày 1.
Cách truyền:
- Truyền dịch từ 4-6 lít glucose 5% có pha thêm NaCl và KCl trước và
trong quá trình truyền cisplatin.
- Manitol 10% 250ml truyền trong 30 phút trước và sau khi truyền
cisplatin.
- Thuốc dị ứng:
+ Kháng HT3, 1 ống tiêm vào một ngày trước khi truyền cisplatin.
+ Corticoid 1 giờ trước khi truyền hóa chất.
Chu lặp lại mỗi 4 tuần.
- Sau mỗi đợt điều trị bệnh nhân sẽ được khám lại để đánh giá lâm
sàng, cận lâm sàng, đáp ứng với điều trị để có thể điều chỉnh liều chỉnh liều
thuốc cho thích hợp. Tất cả các bệnh nhân trong nghiên cứu sau 3 đợt đều được
đánh giá đáp ứng, nếu bệnh nhân có đáp ứng sẽ tiếp tục điều trị tiếp 3 đợt, nếu
bệnh tiến triển sẽ chuyển sang phác đồ khác hoặc điều trị triệu chứng.
- Xử trí các tình huống gặp trong quá trình điều trị: một số tình huống
như hạ bạch cầu, nhiễm khuẩn, chức năng gan, thận sẽ được xử trí kịp thời và
chỉ truyền hoá chất tiếp khi các chỉ số trở về mức độ cho phép.
2.3.3. Đánh giá hiệu quả điều trị và tác dụng phụ
* Các thời điểm đánh giá: đánh giá đáp ứng sau 3 và 6 chu kì hoá chất
* Dựa vào các thông tin thu được về lâm sàng và cận lâm sàng: tình
trạng toàn thân, u, hạch dựa trên khám lâm sàng, các xét nghiệm cận lâm sàng
và so sánh với các thông tin trước điều trị.
* Đánh giá đáp ứng với điều trị hoá chất: dựa theo tiêu chuẩn