Sỏi ống mật chủ - Phần 1 pps

Sỏi ống mật chủ - Phần 1


I. Đại cương:
1. Sỏi ống mật chủ là sỏi nằm trong đường mật chính, đoạn từ chỗ ống
túi mật gặp ống gan chung tới chỗ ống mật đổ vào tá tràng (hay từ dưới
hợp lưu 2 ống gan chung tới bóng Valter không kể túi mật).
2. Bệnh thường gặp ở lứa tuổi trưởng thành, tăng theo tuổi, không có
sự khác nhau nhiều theo giới.
3. Chẩn đoán tắc mật do sỏi ống mật chủ thường dễ với các triệu chứng
đau, sốt vàng da xuất hiện từng đợt kèm các phương pháp Chẩn đoán bổ
trợ rất có hiệu quả.
4. Diễn biến của bệnh rất phức tạp. Nếu không được điều trị kịp thời sẽ
gây các biến chứng cấp hay mạn tính nguy hiểm tới tính mạng bệnh
nhân.
5. Điều trị: tương đối đơn giản là phẫu thuật lấy sỏi và dẫn lưu đường
mật (dẫn lưu theo phương pháp Kehr) nhưng kết quả lâu dài không
được tốt lắm, hay tái phát do sỏi trong gan, nhiễm khuẩn tái phát, hẹp
đường mật và thiếu các phẫu thuật phát hiện sỏi trong mổ.
II. Sinh lí bệnh:
1. Nguồn gốc sỏi:
- Hình thành tại chỗ.
- Từ trên gan rơi xuống.
- Từ túi mật xuống.
ở Việt nam ít khi gặp sỏi ống mật chủ đơn thuần, đa số là sỏi ống mật
chủ phối hợp với sỏi trong gan.
2. Cơ chế: sgk.
III. Giải phẫu bệnh(?)
IV. Lâm sàng:
- Sgk.
1. Thể điển hình:

1) Tiền sử: đau bụng kiểu giun chui ống mật.
2) Cơ năng:
a. Tam chứng Charcot: đau, sốt, vàng da diễn ra theo thứ tự thời gian
và tái đi tái lại nhiều lần, đầy đủ là một đặc điểm nổi bật của sỏi ống
mật chủ:
- Đau: điển hình là cơn đau bụng gan:
+ Xuất hiện và kết thúc thường đột ngột.
+ Vị trí: đau vùng hạ sườn phải kèm theo xuyên ra sau lưng hay lên
vai phải. có thể đau vùng thượng vị.
+ Diễn biến: có lúc đau âm ỉ nhưng cũng có lúc đau dữ dội (do sỏi gây
tắc hoàn toàn hay bán phần đường mật làm cho áp lực đường mật tăng
cao). Lúc đầu đau tại chỗ từng cơn nhưng sau lan rộng ra ổ bụng, đau
liên tục kèm theo những biến đổi toàn thân thể hiện tình trạng viêm
phúc mạc.
+ Cường độ: phụ thuộc vào vị trí và kích thước viên sỏi cũng như tình
trạng viêm nhiễm đường mật.
+ Trong khi đau nếu ăn uống sẽ làm cho đau nặng hơn do đường mật
bị kích thích co bóp mạnh hơn.
- Sốt:
+ Xuất hiện sau đau vài giờ (6 – 12h) do đường mật bị ứ trệ và nhiễm
khuẩn.
+ Thường cơn sốt xuất hiện vào buổi chiều: sốt cao kèm rét run, sau
đó vã mồ hôi (nhiễm khuẩn càng nặng thì sốt càng cao và dễ dẫn đến
nhiễm khuẩn huyết).
+ Sau đó nhiệt độ trở lại bình thường hoặc hơi tăng.
- Vàng da:
+ Xuất hiện sau đau bụng và sốt.
+ Có nhiều mức độ: rất rõ hay kín đáo. sỏi mật gây tắc mật với mức
độ càng cao thì vàng da càng đậm (lúc đầu vàng nhẹ, sau tăng dần có
thể vàng đậm).

*Ba triệu chứng trên xuất hiện theo trình tự đã nên và kéo dài khoảng
5 – 7 ngày, nếu được điều trị chống nhiễm khuẩn và giảm đau tốt thì
các triệu chứng đó lui dần theo thứ tự như vậy. Rồi sau một thời gian,
các triệu chứng lại xuất hiện trở lại theo thứ tự đó.
b. Rối loạn tiêu hoá:
- Nôn:
+ Thường xuất hiện kèm theo đau.
+ Số lượng nhiều.
+ chất nôn: thức ăn và dịch dạ dày đến nôn khan.
- Chán ăn, mệt mỏi.
- Đầy bụng.
- Phân: thường màu sắc bình thường do tắc mật cấp tính, không
hoàn toàn và trong thời gian ngắn.
c. Tiểu ít: nước tiểu sẫm màu (như nước vối: do có nhiều sắc tố mật).
d. Ngứa: thường đi kèm với vàng da: là biểu hiện của nhiễm độc của
muối mật.
3) Toàn thân: Nhiều mức độ:
a. Sỏi mật chưa gây tắc mật hoặc chưa có biến chứng: toàn thân thay
đổi ít.
b. Khi có biểu hiện tắc mật:
- Mới đầu: nhiễm khuẩn nhẹ, củng mạc mắt hơi vàng.
- Khi có viêm đường mật: tình trạng nhiễm khuẩn rõ hơn, tình trạng
chung biến đổi nhanh và càng rõ khi tắc mật để lâu.
- Sốt cao liên tục 38 - 39C, nặng hơn về buổi chiều, nhịp tim chậm.
- Mệt mỏi, chán ăn, gầy sút nhanh chóng.
- Da niêm mạc vàng, môi khô, lưỡi bẩn, vết gãi.
- Khi viêm đường mật nặng: hội chứng gan thận:
+ Suy gan: xơ gan cổ chướng, ứ mật, xuất huyết dưới da.
+ Suy thận: li bì, đái ít, vô niệu.
4) Thực thể:

a. Da niêm mạc vàng nhiều mức độ, phụ thuộc mức độ và thời gian ứ
đọng mật, tình trạng nhiễm khuẩn đường mật.
b. Khám bụng:
- Bụng ít di động theo nhịp thở (do đau).
- Vùng hạ sườn phải ấn đau và phản ứng thành bụng rõ.
- Gan to do ứ mật dưới hạ sườn phải khoảng 1 – khoát ngón tay,
thường to đều cả 2 thuỳ, mật độ mềm, rung gan đau. Nếu tắc mật lâu:
xơ gan ứ mật: gan to và chắc.
c. Túi mật:
+ Trong đợt cấp: căng to, di động theo nhịp thở, có thể nhìn thấy hay
sờ thấy, đôi khi to xuống gần hố chậu phải (đặc điểm này khác với ở
phương Tây là khi tắc mật do sỏi thì túi mật teo).
+ Khi hết đợt đau cấp, túi mật xẹp xuống không thấy nữa.
+ Tắc mật lâu ngày + sau các đợt viêm đường mật: túi mật có thể bị
viêm teo nhỏ: khám lâm sàng có thể thấy và nghiệm pháp Murphy
(+).(?).
+ Một số điểm đau khác: điểm sườn lưng, điểm cạnh mũi ức, hạ sườn
phải, điểm túi mật.
c. Nước tiểu: thường sẫm màu khi có biểu hiện tắc mật.
d. Phân: màu sắc bình thường, không phụ thuộc vào kích thước viên
sỏi.