Nội bệnh lý part 9 potx

Cuối cùng sự phát hiện kháng thể kháng nhân do Coons v Frion năm
1957 đã dẫn đến sự tìm ra một loạt các tự kháng thể khác, đánh dấu một mốc
quan trọng khẳng định lupus ban đỏ l một bệnh tự miễn.
Sự xuất hiện v tác dụng tốt của corticoid đã kéo di đời sống bệnh nhân
v giúp cho tiên lợng của bệnh nhân thay đổi rất nhiều (Hench 1948 - 1949),
Dubois đa ra định nghĩa: bệnh lupus l một hội chứng nguyên nhân không
rõ, đặc trng bởi tổn thơng nhiều cơ quan nội tạng, có những đợt tiến triển
nặng xen kẽ đợt lui bệnh. Chẩn đoán bệnh dựa trên sự có mặt của các kháng
thể kháng nhân v tế bo Hargraves trong huyết thanh của bệnh nhân. Năm
1968 Hội khớp học Hoa Kỳ (ARA) đa ra 14 tiêu chuẩn chẩn đoán v ngy nay
chỉ còn 11 tiêu chuẩn. Chỉ cần có 4/11 tiêu chuẩn l chẩn đoán dơng tính.
Tỉ lệ mắc bệnh lupus hng năm rất khó xác định. Theo một số ti liệu
nghiên cứu, tỉ lệ đó giao động từ 1 đến 10 ca mới trong 100.000 dân (1955-
1975) tại Mỹ v các nớc Bắc Âu.
2. cơ chế Bệnh sinh
2.1. Các bất thờng về miễn dịch
2.1.1. Các tự kháng thể
Kháng thể kháng cấu trúc của nhân:

Kháng thể kháng nhân (ANA) tỷ lệ dơng tính cao tới 90% nhng độ đặc
hiệu thấp vì ANA có thể gặp trong các bệnh khác nh xơ cứng bì, viêm đa
khớp dạng thấp. Đặc biệt gặp dơng tính từ 1- 3% ở ngời bình thờng,
nhất l ở ngời gi.

Kháng thể kháng ADN gồm 03 typ:
+ Typ I: Kháng thể kháng ADN tự nhiên chuỗi kép (ds ADN, db ADN, n
ADN), tỷ lệ gặp l 60-70%, độ đặc hiệu cao.
+ Typ II: Kháng thể kháng cả ADN chuỗi đơn v chuỗi kép.
+ Typ III: Kháng thể kháng ADN chuỗi đơn (n-ADN), tỷ lệ gặp l 30%.

Kháng thể kháng Histone: gặp trong các trờng hợp lupus do thuốc.

Kháng thể kháng nucleoprotein không ho tan, đợc phát hiện bằng tế
bo Hargraves.
Kháng thể kháng các kháng nguyên ho tan:

Kháng thể kháng Sm (l tên của bệnh nhân đợc phát hiện đầu tiên có
kháng thể ny), tỷ lệ gặp l 30 - 40%.

Kháng thể kháng RNP (kháng nguyên tơng ứng l ribonucleo-protein)
có độ nhậy v độ đặc hiệu khá cao. Hai kháng thể Sm v RNP thờng đi
kèm với nhau tuy kháng nguyên khác nhau.

105

Kháng thể kháng SSA (kháng Ro) gặp 30% trong bệnh lupus ban đỏ hệ
thống, 60% trong hội chứng Sj
ệgren - Gougerout. Rất đặc hiệu để chẩn
đoán lupus bẩm sinh.
Kháng thể kháng các tế bo:

Kháng thể kháng hồng cầu: nghiệm pháp Coombs dơng tính với tỷ lệ 60%
trong bệnh lupus v thờng gây ra biểu hiện thiếu máu trên lâm sng.

Kháng thể kháng bạch cầu: bạch cầu ngoại vi giảm. Các nghiên cứu cho
thấy chủ yếu l lympho bo bị tổn thơng, một phần nhỏ l bạch cầu đa
nhân trung tính.

Kháng thể kháng tiểu cầu: l các kháng thể kháng lại các kháng nguyên
trên bề mặt tiểu cầu, gây biểu hiện giảm tiểu cầu mức độ nhẹ v vừa; có
thể gặp xuất huyết giảm tiểu cầu.

Kháng thể kháng phospholipid: trên lâm sng đợc biểu hiện bằng phản
ứng giang mai dơng tính giả.
Kháng thể kháng vi cơ quan:

Kháng thể kháng ribosom: khi xuất hiện kháng thể ny thờng có biểu
hiện tâm thần.

Kháng thể chống bộ máy Golgi: rất ít gặp.
2.1.2. Các phức hợp miễn dịch

Phức hợp miễn dịch lu hnh: gặp trong hệ tuần hon.

Phức hợp lắng đọng: trong các mô, các tổ chức dới da, mng đáy cầu
thận.
2.1.3. Bổ thể
Các phức hợp miễn dịch (PHMD) khi lắng đọng sẽ hoạt hoá bổ thể theo
con đờng kinh điển. Sự hoạt hoá sẽ giải phóng ra các mảnh C
3a - C5a. Đây l
yếu tố hoá ứng động, sẽ lôi kéo các bạch cầu đa nhân trung tính, đại thực bo
đến thực bo với phức hợp miễn dịch. Trong quá trình thực bo sẽ giải phóng
ra những chất gây viêm ở những nơi có PHMD lắng đọng.
Khi phản ứng viêm diễn ra kích thích quá trình oxy hoá tạo ra các gốc tự
do, các ion có độc tính rất mạnh với mô liên kết.
Ngoi các tế bo, gốc tự do gây tổn thơng còn có các enzym tiêu protein
có nguồn gốc từ nhiều tế bo khác nhau tham gia vo quá trình huỷ hoại mô,
các tổ chức liên kết

106
2.2. Các yếu tố nguyên nhân
2.2.1. Yếu tố bẩm sinh (di truyền)

Có tính chất gia đình với tỷ lệ mắc bệnh tăng lên ở những ngời cùng
huyết thống, đặc biệt ở thế hệ thứ nhất. Yếu tố di truyền cng rõ ở trẻ sơ sinh
cùng trứng, chiếm tỷ lệ 63% trong khi ở trẻ sơ sinh khác trứng tỷ lệ mắc l 10%.
Ngy nay với kỹ thuật tiên tiến ngời ta thờng thấy lupus kết hợp với
HLA DR
2 v HLA DR3.
2.2.2. Yếu tố mắc phải
Virus:
Khi so sánh những ngời trẻ tuổi bị lupus với ngời lnh thì thấy tần suất
huyết thanh nhiễm Epstein - Barr tăng lên rõ rệt, tuy nhiên mọi cố gắng
phân lập virus ở bệnh nhân lupus đều thất bại. Đã có giả thuyết coi virus
nh một yếu tố khởi phát gen trong cơ thể gây rối loạn hệ miễn dịch.
Thuốc:
Các thuốc điều trị lao (INH, Rifampicin), hạ áp (Hydralazin, Procainamid),
chống co giật (Phenintoin ), thuốc chống thụ thai l những nguyên
nhân gây lupus ban đỏ.
Hormon giới tính:
Gặp ở nữ nhiều hơn nam (8-9/1), tần suất cao ở lứa tuổi sinh đẻ. Quá
trình thai nghén ảnh hởng rõ rng tới bệnh, đặc biệt l 03 tháng cuối
thời kỳ mang thai.
Tia cực tím
3. Lâm sng
3.1. Sốt: Thờng sốt nhẹ 375 C - 376 C, nhng cũng có trờng hợp sốt cao tới
39 - 40C. Sốt kéo di không rõ nguyên nhân, kèm theo các triệu chứng ton
thân nh gy sút, mệt mỏi, kém ăn.
3.2. Biểu hiện ở da v niêm mạc

Ban đỏ hình cánh bớm ở mặt. Ban thnh mảng, vảy mịn, có khi phù nề,
khu trú ở hai cánh mũi, gò má v dới cằm (xem hình 10.1 ở phụ bản).

Có thể gặp ban đỏ ở vùng trớc ngực, lng, ở đầu ngón tay xung quanh
móng.

Da nhạy cảm với ánh sáng.

Loét miệng, họng (xem hình 10.2 ở phụ bản).

Rụng tóc có thể lan toả hoặc khu trú thnh mảng.

107
3.3. Các biểu hiện ở cơ xơng khớp

Đau cơ, đau khớp l dấu hiệu hay gặp v thờng l dấu hiệu khởi phát
bệnh.

Viêm khớp đơn thuần: Có thể gặp ở một hay nhiều khớp, có thể di chuyển
từ khớp ny sang khớp khác. Không có cứng khớp buổi sáng, không có
sng nóng đỏ, không có biến dạng xơng khớp. Trên X-quang không có
hình ảnh mòn xơng, gai xơng hoặc hẹp dính khe khớp. Có thể gặp biến
dạng ngón tay hình thoi, hoặc biến dạng cả trục khớp hình thnh một
bệnh thấp kiểu Jaccoud, nhng rất ít gặp.

Hoại tử xơng vô khuẩn: Thờng gặp ở cực trên xơng đùi, lồi cầu xơng
đùi, thân xơng chy hoặc đầu xơng cánh tay m không phải do
corticoid.

Viêm cơ, loạn dỡng cơ: Có thể thấy xâm nhập bạch cầu qua sinh thiết cơ
v có tăng men cơ qua xét nghiệm.

Viêm khớp nhiễm trùng: Thờng gặp ở khớp gối, do các chủng vi khuẩn

sinh mủ gây nên.
3.4. Biểu hiện tại thận
Chủ yếu l tổn thơng cầu thận, thờng l nguyên nhân gây tử vong của
bệnh. Tổn thơng thận có đặc điểm sau:

L tổn thơng sớm trong các tổn thơng nội tạng.

Không có sự phù hợp giữa tổn thơng thận với bệnh cảnh lâm sng.

Không có sự phù hợp giữa giải phẫu bệnh với biểu hiện lâm sng.
Các biểu hiện hay gặp: phù, đái ít, protein niệu, có thể có hồng cầu, bạch
cầu, trụ niệu. Thờng có viêm cầu thận cấp, hội chứng thận h v suy thận.
Tổn thơng cầu thận trên hình ảnh sinh thiết thận gồm:
+ Loại I: Thận bình thờng về quang học, không có lắng đọng miễn dịch
huỳnh quang.
+ Loại II: Viêm cầu thận giãn mạch.
+ Loại III: Viêm cầu thận đoạn v ổ tăng sinh.
+ Loại IV: Viêm cầu thận tăng sinh lan tỏa.
+ Loại V: Viêm cầu thận ngoi mng.
+ Loại VI: Viêm thận xơ hoá.
Trên lâm sng, tổn thơng thận đợc biểu hiện bằng:

Hội chứng viêm cầu thận cấp: đái máu đại thể hoặc vi thể, đái ít hoặc vô
niệu kèm theo ure v creatinin tăng nhanh, có thể dẫn tới suy thận cấp.

108

Hội chứng thận h:
+ Phù to.
+ Protein/ niệu trên 3,5g/ 24h.

+ Protein máu giảm dới 60g/l trong đó albumin giảm dới 30g/l.
+ Tăng lipid (triglycerin, cholesterol).

Suy thận mạn: vô niệu, huyết áp cao, thiếu máu, phù, creatinin máu
tăng cao ở các mức độ khác nhau. Đây l nguyên nhân gây tử vong.

Tổn thơng bng quang: rất hiếm gặp, biểu hiện chủ yếu l viêm bng
quang (thnh bng quang dy lên). Đây l loại tổn thơng nặng với tiên
lợng tử vong cao khi xuất hiện.
3.5. Biểu hiện tim mạch
3.5.1. Biểu hiện ở tim

Viêm ngoại tâm mạc l biểu hiện hay gặp nhất trong các tổn thơng tim,
chiếm 20 - 40%. Trn dịch mng ngoi tim thờng không nhiều tới mức
gây ép tim.

Viêm nội tâm mạc kiểu Libman-Sacks: Sùi các van tim v vách thất.
Lâm sng nhiều khi khó phát hiện, phát hiện nhờ siêu âm tim, gặp ở 15
- 20% các trờng hợp Osler.

Viêm cơ tim: Trên lâm sng gặp 10 - 15%, có biểu hiện rối loạn nhịp,
block dẫn truyền, ít gặp loạn nhịp hon ton.
3.5.2. Biểu hiện ở hệ mạch

Hội chứng Raynaud gặp ở 20 - 30%.

Tổn thơng mạch vnh: Biểu hiện bằng cơn đau thắt ngực hoặc nhồi máu
cơ tim.

Huyết khối tĩnh mạch: Gặp trong 8 - 20% trờng hợp, thờng dễ gây tắc

mạch, hay gặp ở vùng tĩnh mạch các chi, nhng cũng có thể ở tĩnh mạch
các tạng hay tĩnh mạch chủthờng liên quan đến các chất chống đông
lu hnh.
3.6. Biểu hiện ở hệ hô hấp

Viêm mng phổi: có thể bị một hoặc hai bên, gặp trong thời kỳ tiến triển
của bệnh với tỷ lệ 25-50%. Có trn dịch mng phổi nớc thanh tơ, số
lợng dịch thờng không nhiều.

Tổn thơng nhu mô: khó phát hiện v có nhiều biểu hiện lâm sng khác
nhau.

Viêm phổi Lupus: triệu chứng rất ồn o, cấp tính nhng tỉ lệ gặp không cao.

109

Chảy máu phế nang: l tổn thơng rất nặng gây suy hô hấp cấp v dẫn
tới tử vong nhanh chóng, X quang phổi có hình ảnh phôi trắng.
3.7. Biểu hiện ở hệ thần kinh tâm thần

Đau đầu, co giật kiểu động kinh ton thể hoặc cục bộ l những triệu
chứng hay gặp. Đáp ứng tốt với thuốc chống co giật v corticoid.

Rối loạn tâm thần l một trong những biểu hiện nặng của bệnh, tiên
lợng xấu. Cần phân biệt với rối loạn tâm thần do corticoid.
Ngoi ra có thể gặp viêm não, viêm mng não, hội chứng viêm tuỷ cắt
ngang.
3.8. Biểu hiện ở máu v tổ chức tạo máu

Thiếu máu gặp ở ít nhất 50% bệnh nhân, có thể l biểu hiện khởi phát

của bệnh.

Giảm tiểu cầu cũng l biểu hiện hay gặp.

Rối loạn đông máu với nguy cơ tăng đông gây huyết khối tĩnh mạch.

Lách v hạch to ở nhiều điểm.
3.9. Biểu hiện ở hệ tiêu hoá

Thờng gặp l chán ăn, buồn nôn, nôn trong đợt tiến triển của bệnh.
Chảy máu tiêu hoá gặp 1,5 - 6,3%, trong đó có nguyên nhân do thuốc
(corticoid), cũng có loét ruột non, đại trng do thiếu máu cục bộ.

Gan to gặp ở 8-12% bệnh nhân, thờng không đau khi khám trừ một vi
trờng hợp trong giai đoạn tiến triển của bệnh.
Ngoi ra trên lâm sng có thể gặp viêm tuỵ, hội chứng đau bụng giả
ngoại khoa dễ gây chẩn đoán nhầm.
3.10. Biểu hiện ở mắt

Viêm võng mạc, viêm kết mạc sung huyết.

Tắc động mạch võng mạc, viêm thần kinh thị giác, hội chứng xơ teo
tuyến lệ, teo tổ chức liên kết mắt.
4. Các biểu hiện cận lâm sng
4.1. Các xét nghiệm không đặc hiệu

Công thức máu: Giảm nhẹ 3 dòng hồng cầu, bạch cầu, tiểu cầu. Máu lắng
tăng cao.

Điện di protein: Tỷ lệ A/G đảo ngợc, -globulin tăng cao.

Tổng phân tích nớc tiểu thấy có protein - tế bo - trụ niệu.

110
4.2. Các xét nghiệm đặc hiệu

Kháng thể kháng nhân ANA, ds ADN.

Tế bo Hargraves.

Kháng thể kháng phospholipid: kháng thể kháng Cardiolipin gây phản
ứng giả với giang mai.

Sinh thiết da bằng miễn dịch huỳnh quang thấy có lắng đọng các
globulin miễn dịch v các bổ thể nối liền da - thợng bì.

Sinh thiết thận.
5. Tiêu chuẩn chẩn đoán của hội khớp học hoa kỳ (ARA) 1982
(1) Ban hình cánh bớm ở mặt
(2) Ban dạng đĩa
(3) Nhạy cảm ánh sáng
(4) Loét miệng
(5) Viêm đa khớp
(6) Viêm mng tim hoặc mng phổi
(7) Tổn thơng thận: Protein/niệu > 0,5 g/24 h ; hồng cầu niệu; trụ niệu
(8) Tổn thơng thần kinh - tâm thần
(9) Rối loạn về máu

Thiếu máu huyết tán.

Bạch cầu dới 4000/ mm
3
.

Tiểu cầu dới 100.000/ mm
3
.
(10) Rối loạn miễn dịch

ANA; ds ADN.

Tế bo Hargraves.

Kháng thể kháng Sm.

Phản ứng giang mai dơng tính giả kéo di trên 6 tháng v trong 6
tháng đó phải không có biểu hiện của bệnh giang mai
(11) Kháng thể kháng nhân ở hiệu giá bất thờng
Chỉ cần có 4 trong 11 tiêu chuẩn l chẩn đoán dơng tính.
6. Các thể bệnh

Thể mạn tính: lnh tính vì tổn thơng chỉ khu trú ngoi da, không có tổn
thơng nội tạng.

111

Thể cấp tính: nặng vì có tổn thơng nội tạng
Tuy nhiên thể mạn tính có thể chuyển thnh cấp tính nếu có những yếu
tố thuận lợi nh stress, dị ứng thuốc
7. Chẩn đoán phân biệt

Sốt kéo di trong một số bệnh khác nh ung th, nhiễm trùng, sốt rét,
sốt virus

Lupus kinh - lupus hình đĩa: lnh tính vì tổn thơng chỉ khu trú ngoi da

Viêm khớp dạng thấp: trong giai đoạn đầu nếu chỉ có đau khớp v sốt rất
dễ nhầm. Tuy nhiên trong viêm khớp dạng thấp tổn thơng khớp rất đặc
trng, kèm theo có biến dạng xơng khớp.

Xơ cứng bì hệ thống tiến triển: để chẩn đoán dơng tính có cứng da ton
thân v hội chứng Raynaud.
8. Điều trị
8.1. Các thuốc chống viêm không phải steroid
Đợc dùng trong giai đoạn đầu của bệnh vì tác dụng chống viêm, giảm
đau, hạ sốt. Thờng sử dụng thuốc thuộc các nhóm salicylic, indomethacin,
pyrazol, ibuprofen.
8.2. Thuốc chống sốt rét
Đợc sử dụng để điều trị lupus từ cuối thế kỷ XX. Rất có hiệu quả trong
điều trị tổn thơng da ở các trờng hợp lupus kinh cũng nh các triệu chứng
ton thân khác (sốt, mệt mỏi, gy sút). Liều điều trị thờng bắt đầu từ 200mg
2 lần trong một ngy, sau một tháng không có đáp ứng có thể tăng liều 600mg
trong một ngy. Liều duy trì l 200mg. Tuy nhiên thuốc chống sốt rét có tác
dụng phụ lên mắt nên khuyên bệnh nhân khám mắt 2 lần trong một năm.
8.3. Corticoid
Đợc đa vo điều trị lupus từ 1950. Có tác dụng chống viêm v ức chế
miễn dịch rõ rệt.
Trong giai đoạn đầu của bệnh, dùng liều thấp từ 5-15mg/24h, sau đó hạ
liều cứ 15 ngy hạ 1mg. Trong các trờng hợp nặng, dùng liều từ 1-
2mg/kg/24h. Có thể dùng đờng uống hoặc tiêm truyền. Dùng liều tấn công lúc

di 2-3 tuần, sau đó cứ 7 ngy giảm liều một lần, mỗi lần 5-10mg. Theo dõi kết
quả điều trị dựa trên lâm sng, xét nghiệm v các tác dụng phụ của thuốc.
8.4. Thuốc ức chế miễn dịch
Trong các trờng hợp có tổn thơng cầu thận nhng dùng corticoid liều
cao vẫn không có tác dụng có thể dùng các thuốc ức chế miễn dịch.

112
Cyclophosphamid dùng đờng uống, liều lợng từ 1-4mg/kg/24h. Ngời
ta thấy có tiến triển tốt sau khi điều trị 10 tuần bằng cyclophosphamid. Tuy
nhiên trong quá trình điều trị phải theo dõi chức năng thận v khi dừng thuốc
có thể có đợt bùng phát bệnh nặng hơn.
8.5. Điều trị triệu chứng

Kháng sinh nếu có nhiễm trùng.

An thần nếu có tổn thơng hệ thần kinh.

Chống đông nếu có viêm tắc tĩnh mạch.

Hạ áp trong trờng hợp tổn thơng thận nặng.

Các thuốc bôi tại chỗ nh kem Betnovat, kem Betamethason.
9. Tiên lợng
Tiên lợng bệnh không rõ rng, bệnh kéo di nhiều năm, phải dùng
thuốc liên tục v theo sự chỉ dẫn của bác sỹ.
tự lợng giá
1. Hãy kể tên các tự kháng thể tham gia vo cơ chế bệnh lupus.
2. Trình by vai trò của các tự kháng thể trong cơ chế bệnh SLE.
3. Trình by vai trò của phức hợp miễn dịch v bổ thể trong cơ chế
bệnh SLE.

4. Hãy nêu các yếu tố nguyên nhân lm phát sinh bệnh SLE.
5. Trình by các xét nghiệm đặc hiệu v không đặc hiệu chẩn đoán SLE.
6. Trình by các biểu hiện lâm sng của bệnh SLE.
7. Hãy kể 11 tiêu chuẩn chẩn đoán theo ARA 1982.
8. Chẩn đoán phân biệt lupus ban đỏ với một số bệnh khác.
9. Điều trị lupus ban đỏ hệ thống.
10. Hãy nêu đặc điểm tiến triển bệnh SLE.

113
Bi 11
xơ cứng bì
Mục tiêu
1. Nắm đợc định nghĩa, phân loại v cơ chế bệnh sinh của bệnh xơ cứng bì (XCB).
2. Trình by đợc biểu hiện lâm sng v các xét nghiệm trên bệnh nhân XCB.
3. Hiểu đợc nguyên tắc cơ bản trong điều trị bệnh XCB.
1. Đại cơng
1.1. Định nghĩa
Xơ cứng bì (XCB) l bệnh có tổn thơng ton bộ tổ chức liên kết, với tổn
thơng ở nhiều cơ quan khác nhau đặc trng bằng các tổn thơng ở động
mạch, mao mạch nhỏ gây xơ cứng v lm tắc nghẽn các mạch máu ở da, ống
tiêu hoá, tim, phổi, thận v các cơ quan khác nhau.
Tổn thơng da thờng khu trú, tại đó xuất hiện sự tăng sinh nhiều chất
tạo keo ở tổ chức liên kết dới da. Tổn thơng nội tạng l điều kiện tiên lợng.
1.2. Phân loại
1.2.1. Thể tổn thơng da lan toả

Hội chứng Raynaud ít nhất có 1 năm trớc khi có tổn thơng da.

Tổn thơng da ở gốc chi v thân mình

Hay gặp v có khi có rất sớm các dấu hiệu sau:
+ Tổn thơng tổ chức kẽ của phổi.
+ Suy thận.
+ Tổn thơng dạ dy - ruột một cách lan tỏa.
+ Tổn thơng cơ tim.

Giãn v phá huỷ các mao mạch.

114
1.2.2. Thể tổn thơng khu trú

Có hội chứng Raynaud từ nhiều năm trớc.

Tổn thơng da khu trú ở đầu ngón (từ ngón tay lên đến cổ tay hoặc từ
ngón chân đến đầu gối), đôi khi cứng da khu trú ở vùng dới xơng đòn).

Có nguy cơ tăng áp lực động mạch phổi muộn.

Có hoặc không có các biểu hiện sau:
+ Tổn thơng tổ chức kẽ của phổi.
+ Đau dây thần kinh tam thoa.

Xơ hoá v dãn các mao mạch ở tổ chức dới da.

Hội chứng CREST: bao gồm 4 dấu hiệu l:
+ Hội chứng Raynaud.
+ Vôi hoá.
+ Xơ cứng ngón chi.
+ Giãn mạch v xơ cứng thực quản.
1.3. Dịch tễ học

L bệnh hiếm gặp, tần suất gặp thay đổi giữa các nghiên cứu. Nhng
ngời ta nhận thấy rằng tại Mỹ có từ 2,3 đến 16 trờng hợp phát hiện mới
trong 1 triệu dân mỗi năm.
Bệnh bắt đầu thờng từ 40 - 50 tuổi, ở nữ xuất hiện sớm hơn khoảng 30-
39 tuổi. Trớc tuổi 20, ngời ta gặp với tỷ lệ 10% các trờng hợp nghiên cứu.
Tỷ lệ tử vong hng năm trung bình ở Mỹ khoảng 2,1 đến 2,8 trờng hợp trên 1
triệu dân. Tỷ lệ ny thay đổi tuỳ theo tuổi.
Phần lớn bệnh nhân tử vong có thời gian tiến triển trung bình 5 năm.
Đây l thời gian cho một quá trình tổn thơng nội tạng tiến triển.
1.4. Cơ chế bệnh sinh
Xơ cứng bì l bệnh có cơ chế phức tạp . Tuy nhiên từ nhiều cơ chế đã biết
qua nghiên cứu về sự tham gia của nhiều loại tế bo, về nhiều phân tử (kháng
thể, hoạt chất trung gian) Ngời ta đã mô hình hoá cơ chế bệnh sinh của xơ
cứng bì (sơ đồ 11.1).
1.4.1. Bệnh lý về chất tạo keo
Tăng lợng chất tạo keo ngoi tế bo nh proteoglycan, fibronectin,
laminin tạo nên các tổn thơng về giải phẫu bệnh học cơ bản của XCB, đó l
xơ cứng da v dầy da.
Nghiên cứu qua kính hiển vi điện tử ngời ta nhận thấy xuất hiện sự
tích tụ của các sợi fibrin xen với các sợi tạo keo. Điều ny lm biến đổi cấu trúc
của da do tăng lắng đọng v bám dính.

115

Tổn thơng
mạch máu
Rối loạn
miễn dịch
Rối loạn chuyển hoá
chất tạo keo
Rối loạn
nhiễm sắc thể
Gen
Xơ cứng bì
Yếu tố
môi trờng
Sơ đồ 11.1. Mô hình hoá cơ chế bệnh sinh của xơ cứng bì
1.4.2. Bệnh lý tổn thơng mạch máu
Trong XCB, tổn thơng các mạch máu có kích cỡ nhỏ (50 - 500 micron).
Hội chứng Raynaud rất hay gặp (90 - 95% số bệnh nhân), đây đợc coi l sự
tổn thơng vi mạch chủ yếu trong xơ cứng bì.
Có sự tăng sinh các tế bo nội mô, lm dy tổ chức trung mô, xơ hoá thứ
phát v lắng đọng chất tạo keo gây ra tắc vi mạch do hẹp lòng mạch nhỏ.
Thoái hoá nhân v hoại tử nhân các tế bo nội mạch. Mất đi tình trạng
liên kết chặt chẽ của thnh mạch. Tăng quá trình thẩm thấu thnh mạch gây
ra phù, thâm nhiễm tế bo viêm.
1.4.3. Bệnh lý hệ miễn dịch
Các tế bo của hệ miễn dịch nh lympho, đại thực bo v các cytokin khác
nhau đều tham gia trong cơ chế tổn thơng của mạch máu v tổ chức liên kết.
Phối hợp với các tổn thơng về gen riêng biệt tác động một cách gián tiếp
bằng cách kích thích các nguyên bo sợi v các tế bo nội mô.
Trung tâm tổn thơng da l sự thâm nhiễm các tế go T- CD4 v T -

CD8, nhiều nhất ở vùng xung quanh mạch máu v thần kinh.
Kích thích các tế bo lympho B sản xuất một lợng lớn kháng thể, chủ
yếu l các tự kháng thể.
2. chẩn đoán xơ cứng bì lan toả
2.1. Tiêu chuẩn chẩn đoán
Tiêu chuẩn chẩn đoán dựa vo các tiêu chuẩn lâm sng của Hội Khớp
Hoa Kỳ (ARA) đối với XCB hệ thống.

116
Tiêu chuẩn chính:
Xơ cứng da vùng chi: da căng cứng, dy, ấn không lõm.
Tiêu chuẩn phụ:

Cứng ngón chi: cứng các ngón tay hoặc chân, hạn chế gấp, duỗi các ngón tay.

Chậm lên sẹo vùng da ngón chi.

Xơ phổi vùng đáy.
(Lu ý: Để chẩn đoán bệnh XCB cần có 1 tiêu chuẩn chính v 2 tiêu
chuẩn phụ).
2.2. Triệu chứng lâm sng thờng gặp
2.2.1. Hiện tợng Raynaud (xem hình 11.1 ở phụ bản)

Gặp ở 95% các trờng hợp bệnh nhân XCB v 4% đến 5% trong dân c.
L dấu hiệu có trớc từ vi tháng hoặc vi năm trớc khi có xơ cứng bì.
Tiến triển một cách âm thầm.

Đây l rối loạn quá trình vận mạch ở đầu chi do tác động của lạnh v
tiến triển trong 3 giai đoạn.
+ Giai đoạn đầu trong vi phút, xảy ra nhanh ở một hoặc nhiều ngón

của hai bn tay lm đầu ngón trắng, lạnh v giảm cảm giác. Đây l
giai đoạn cần cho chẩn đoán.
+ Giai đoạn 2: Vùng chi tím lại v đau do ứ trệ máu ở hệ tiểu tĩnh mạch.
+ Giai đoạn 3: Bn tay trở lại hồng do giãn nở các mao quản. Bn tay trở
nên nóng hơn.
Hiện tợng Raynaud ngy cng xuất hiện nhiều, mau hơn v rõ nét hơn
cùng với quá trình tiến triển của bệnh. Giai đoạn nặng bn tay luôn lạnh, tím
v giảm cảm giác.
2.2.2. Tổn thơng da v niêm mạc (da, niêm mạc, móng) trải qua 3 giai
đoạn: phù, cứng , teo da, mất các nếp trên da.

Da vùng trán, quanh mắt phẳng, mất nếp nhăn, môi mỏng căng, khuôn
mặt vô cảm.

Da cứng ở vùng ngón, dy lên tạo thnh mảng da khô, dính sát vo lớp
sâu lm hạn chế gấp duỗi, giảm tiết mồ hôi, rụng lông, móng khô cứng,
gẫy v có khía. Nhiều khi có teo da rõ ở ngón.

Loét v hoại tử đầu ngón do loạn dỡng v tắc mạch , đôi khi phải tháo
đốt ngón đối với trờng hợp nặng v đau. Loét có thể gặp ở các vùng da
khác do loạn dỡng (hình 11.2 ở phụ bản).

117