ĐIỀU TRỊ TĂNG CƯỜNG VỚI NGHẼN MẠCH PHỐI VÀ CHẤN THƯƠNG NẶNG docx

ĐIỀU TRỊ TĂNG CƯỜNG VỚI NGHẼN MẠCH PHỐI
VÀ CHẤN THƯƠNG NẶNG



Nghẽn mạch phổi (embolie pulmonaire) ngày nay là nguyên nhân của 15%
các trường hợp tử vong xảy ra trong bệnh viện. Ở đơn vị hồi sức tăng cường
(USI), một dự phòng chống huyết khối (prophylaxie antithrombotique) được
thực hiện, nhưng tỷ lệ mắc bệnh huyết khối tĩnh mạch sâu (TVP: thrombose
veineuse profonde) vẫn còn cao, thay đổi, tùy theo nguồn tài liệu, từ 5 đến
25%; tỷ lệ mắc phải nghẽn mạch phổi (embolie pulmonaire) không được biết
rõ nhưng chắc chắn không phải là không đáng kể. Ta sử dụng một cách cổ
điển héparine non fractionnée tiêm tĩnh mạch hay héparine trọng lượng phân
tử thấp tiêm dưới da nhưng các công trình nghiên cứu trước đây đã không
thật sự xác nhận việc lựa chọn héparine này hoặc kia. Do đó lợi ích của công
trình nghiên cứu PROTECT (Prophylaxis for Thromboembolism in Critical
Care Trial), được trình bày tại hội nghị và được công bố cùng ngày trong
NEJM, đã đánh giá nơi 3.754 bệnh nhân (trung bình 61 tuổi) lợi ích của một
héparine non fractionnée liều lượng 5000 IU 2 x/ngày tiêm tĩnh mạch, so với
một HBPM 5.000 IU 1x/ngày tiêm dưới da trong thời gian nằm tại đơn vị
hồi sức tăng cường. Tiêu chuẩn chủ yếu là huyết khối tĩnh mạch sâu (TVP)
được chẩn đoán bằng siêu âm, được thực hiện trong hai ngày sau khi nhập
viện, 2 x/tuần và nhiều hơn nếu được chỉ định về mặt lâm sàng. Ta không
quan sát thấy sự khác nhau quan trọng trong tỷ lệ mắc bệnh TVP giữa hai
nhóm. Trái lại, tỷ lệ những bệnh nhân với nghẽn mạch phổi thấp hơn một
cách quan trọng trong nhóm HBPM với 1,3% các bệnh nhân so với 2,3%
trong nhóm kia. Đối với GS Cook, nhà nghiên cứu chính và tác giả đầu tiên,
công trình nghiên cứu này xác nhận với chúng ta những chiến lược điều trị
mà chúng ta đã theo đuổi trước đây.
CORTICOIDES ? CHẤN THƯƠNG VÀ VIÊM PHỔI
Nhiều bệnh nhân đa chấn thương (polytraumatisé) có nguy cơ phát triển một

nhiễm trùng bệnh viện (infection nosocomiale), xảy ra sớm hay muộn, vì
nhiều lý do như tình trạng tăng chuyển hóa (état hypermétabolique) của họ,
sự suy giảm các chức năng miễn dịch, các mô bị hoại tử, tình trạng choáng,
tỷ lệ bị viêm phổi sau chấn thương đạt đến 40 đến 60%, nhất là nơi những
bệnh nhân với chấn thương não. Hậu quả là thời gian thông khí cơ học và
nằm viện kéo dài với nguy cơ gia tăng tỷ lệ tử vong. Việc phòng ngừa những
nhiễm trùng này là một thách thức quan trọng trên bình diện lâm sàng cũng
như kinh tế. Trong quá khứ, cortisone thường được sử dụng, nhất là nơi
những bệnh nhân nhiễm trùng với Critical Illness Related Corticosteroid
Insufficiency (CIRCI). Kết quả là một sự giảm tần số và mức độ nghiêm
trọng của các viêm phổi bệnh viện do tác dụng lên thành phần viêm toàn thể
kéo dài. Nhưng năm 2004, công trình nghiên cứu CRASH (Corticosteroid
(Corticosteroid Randomization after Significant Head Injury) bao gồm
10.008 bệnh nhân bị một chấn thương sọ (điểm số Glasgow 14) cho thấy
một sự gia tăng 18% tỷ lệ tử vong khi được điều trị cortisone.
Hôm nay, công trình nghiên cứu HYPOLITE, được trình bày tại hội nghị và
được công bố trong JAMA, điểm lại tình hình đồng thời đánh giá lợi ích của
điều trị cortisone để phòng ngừa viêm phổi bệnh viện (HAP : hospital-
acquired pneumonia) nơi 149 bệnh nhân đa chấn thương. Vào ngày 28,
35,2% những bệnh nhân được điều trị với cortisone bị viêm phổi bệnh viện
so với 51,3% được điều trị bằng placebo. Số ngày không cần máy thở nhiều
hơn khi được điều trị với cortisone (16 so với 12 ngày) và thời gian năm lưu
ở phòng hồi sức thu giảm lại (18 ngày so với 24 ngày). Toàn thể cho phép
tiên đoán một sự giảm tỷ lệ tử vong. Ở đây cortisone tác dụng lên giai đoạn
đầu tiên của quá trình tăng viêm (hyperinflammation) nghiêm trọng, mà nói
chung ta quan sát thấy nơi những bệnh nhân đa chấn thương, được đánh dấu
bởi một sự phóng thích gia tăng và nhanh chóng của cytokine pro-
inflammatoire (TNF-alpha, IL-1,IL-6), có thể gây nên những triệu chứng
lâm sàng với hội chứng viêm nghiêm trọng và bệnh cảnh suy nhiều cơ quan
(défaillance multi-organes). Tiếp theo giai đoạn tăng viêm sớm này,

cortisone tác dụng lên giai đoạn thứ hai, suy giảm miễn dịch, được gây nên
bởi những cytokine kháng viêm khác (IL-10, TGF) hay những phân tử làm
suy giảm miễn dịch (PGE2, AMPc…), trong đó tác dụng làm mất hoạt tính
của những tế bào mono đóng một vai trò nổi bật với những biến đổi khác
của các phòng vệ chống nhiễm khuẩn.
SEPSIS NĂM 2011
Hiện nay, sepsis vẫn là một nguyên nhân quan trọng của tỷ lệ bệnh tật-tử
vong trên thế giới. Những công trình nghiên cứu của Hoa kỳ đánh giá tỷ lệ
mắc bệnh hàng năm biến thiên từ 240 đến 300 trường hợp mỗi năm. Ở Châu
âu, khoảng 18% các bệnh nhân được nhập vào đơn vị điều trị tăng cường
(USI) được chẩn đoán sepsis. Đó là một bệnh ảnh hưởng lên người trẻ và
người già, thường xảy ra ở đàn ông hơn là phụ nữ. Giữa năm 1979 và 2000,
ở Hoa kỳ, tỷ lệ mắc phải sepsis đã được nhân lên ba lần. Một sự tương quan
giữa số các trường hợp và tỷ lệ tử vong cho thấy rằng tỷ lệ tử vong khoảng
50% với, ở Bỉ, đối với 30% các bệnh nhân bị sepsis, một tỷ lệ tử vong 15%
(10% ở Thụy sĩ, 35% ở Portugal).
Ta ghi nhận 63,5 % các nhiễm trùng của đường hô hấp, tiếp theo bởi các
nhiễm trùng bụng (19,6%), các nhiễm trùng máu (15,1%) và đường tiểu
(14,3%). Các vi khuẩn Gram âm chịu trách nhiệm 67,2% ở châu Âu (49,4%
ở Hoa kỳ, 74,3% ở châu Á), các Gram dương chịu trách nhiệm 46,8% ở
châu Âu(55,1% ở Hoa Kỳ, 34,1% ở châu Á). Tỷ lệ tử vong đã không giảm
từ 30 năm qua mặc dầu những tiến bộ về kháng sinh liệu pháp và những kỹ
thuật điều trị tăng cường. Về mặt điều trị, từ năm 2001, ta có drotrécogine
alpha, một analogue recombinant của protéine C activée nội tại. Trong công
trình nghiên cứu PROWESS được thực hiện trên 1.690 bệnh nhân với sepsis
nặng, tỷ lệ tử vong toàn thể vào ngày 28 thấp hơn khi được điều trị bởi
drotrécogine (25%) so với placebo (31%). Những công trình nghiên cứu đã
lưu ý sự kiện là sự giảm tỷ lệ tử vong này được giới hạn vào những bệnh
nhân bị bệnh nặng nhất. Hôm nay vấn đề được đặt ra về mối tương quan
giữa lợi ích/nguy cơ của chiến lược điều trị này. Để trả lời câu hỏi này, công

trình nghiên cứu PROWESS SHOCK đã được bắt đầu, bao gồm 1.696 bệnh
nhân với những kết quả đầu tiên được dự kiến vào cuối năm 2011.