NGHẼN MẠCH PHỐI VÀ CHẤN THƯƠNG NẶNG docx

NGHẼN MẠCH PHỐI VÀ CHẤN
THƯƠNG NẶNG

Nghẽn mạch phổi (embolie pulmonaire) ngày nay là nguyên nhân của
15% các trường hợp tử vong xảy ra trong bệnh viện. Ở đơn vị hồi sức tăng
cường (USI), một dự phòng chống huyết khối (prophylaxie
antithrombotique) được thực hiện, nhưng tỷ lệ mắc bệnh huyết khối tĩnh
mạch sâu (TVP: thrombose veineuse profonde) vẫn còn cao, thay đổi, tùy
theo nguồn tài liệu, từ 5 đến 25%; tỷ lệ mắc phải nghẽn mạch phổi (embolie
pulmonaire) không được biết rõ nhưng chắc chắn không phải là không đáng
kể. Ta sử dụng một cách cổ điển héparine non fractionnée tiêm tĩnh mạch
hay héparine trọng lượng phân tử thấp tiêm dưới da nhưng các công trình
nghiên cứu trước đây đã không thật sự xác nhận việc lựa chọn héparine này
hoặc kia. Do đó lợi ích của công trình nghiên cứu PROTECT (Prophylaxis
for Thromboembolism in Critical Care Trial), được trình bày tại hội nghị và
được công bố cùng ngày trong NEJM, đã đánh giá nơi 3.754 bệnh nhân
(trung bình 61 tuổi) lợi ích của một héparine non fractionnée liều lượng
5000 IU 2 x/ngày tiêm tĩnh mạch, so với một HBPM 5.000 IU 1x/ngày tiêm
dưới da trong thời gian nằm tại đơn vị hồi sức tăng cường. Tiêu chuẩn chủ
yếu là huyết khối tĩnh mạch sâu (TVP) được chẩn đoán bằng siêu âm, được
thực hiện trong hai ngày sau khi nhập viện, 2 x/tuần và nhiều hơn nếu được
chỉ định về mặt lâm sàng. Ta không quan sát thấy sự khác nhau quan trọng
trong tỷ lệ mắc bệnh TVP giữa hai nhóm. Trái lại, tỷ lệ những bệnh nhân với
nghẽn mạch phổi thấp hơn một cách quan trọng trong nhóm HBPM với
1,3% các bệnh nhân so với 2,3% trong nhóm kia. Đối với GS Cook, nhà
nghiên cứu chính và tác giả đầu tiên, công trình nghiên cứu này xác nhận với
chúng ta những chiến lược điều trị mà chúng ta đã theo đuổi trước đây.
CORTICOIDES ? CHẤN THƯƠNG VÀ VIÊM PHỔI
Nhiều bệnh nhân đa chấn thương (polytraumatisé) có nguy cơ phát
triển một nhiễm trùng bệnh viện (infection nosocomiale), xảy ra sớm hay
muộn, vì nhiều lý do như tình trạng tăng chuyển hóa (état hypermétabolique)

của họ, sự suy giảm các chức năng miễn dịch, các mô bị hoại tử, tình trạng
choáng, tỷ lệ bị viêm phổi sau chấn thương đạt đến 40 đến 60%, nhất là nơi
những bệnh nhân với chấn thương não. Hậu quả là thời gian thông khí cơ
học và nằm viện kéo dài với nguy cơ gia tăng tỷ lệ tử vong. Việc phòng
ngừa những nhiễm trùng này là một thách thức quan trọng trên bình diện
lâm sàng cũng như kinh tế. Trong quá khứ, cortisone thường được sử dụng,
nhất là nơi những bệnh nhân nhiễm trùng với Critical Illness Related
Corticosteroid Insufficiency (CIRCI). Kết quả là một sự giảm tần số và mức
độ nghiêm trọng của các viêm phổi bệnh viện do tác dụng lên thành phần
viêm toàn thể kéo dài. Nhưng năm 2004, công trình nghiên cứu CRASH
(Corticosteroid (Corticosteroid Randomization after Significant Head Injury)
bao gồm 10.008 bệnh nhân bị một chấn thương sọ (điểm số Glasgow 14)
cho thấy một sự gia tăng 18% tỷ lệ tử vong khi được điều trị cortisone.
Hôm nay, công trình nghiên cứu HYPOLITE, được trình bày tại hội
nghị và được công bố trong JAMA, điểm lại tình hình đồng thời đánh giá lợi
ích của điều trị cortisone để phòng ngừa viêm phổi bệnh viện (HAP :
hospital-acquired pneumonia) nơi 149 bệnh nhân đa chấn thương. Vào ngày
28, 35,2% những bệnh nhân được điều trị với cortisone bị viêm phổi bệnh
viện so với 51,3% được điều trị bằng placebo. Số ngày không cần máy thở
nhiều hơn khi được điều trị với cortisone (16 so với 12 ngày) và thời gian
năm lưu ở phòng hồi sức thu giảm lại (18 ngày so với 24 ngày). Toàn thể
cho phép tiên đoán một sự giảm tỷ lệ tử vong. Ở đây cortisone tác dụng lên
giai đoạn đầu tiên của quá trình tăng viêm (hyperinflammation) nghiêm
trọng, mà nói chung ta quan sát thấy nơi những bệnh nhân đa chấn thương,
được đánh dấu bởi một sự phóng thích gia tăng và nhanh chóng của cytokine
pro-inflammatoire (TNF-alpha, IL-1,IL-6), có thể gây nên những triệu chứng
lâm sàng với hội chứng viêm nghiêm trọng và bệnh cảnh suy nhiều cơ quan
(défaillance multi-organes). Tiếp theo giai đoạn tăng viêm sớm này,
cortisone tác dụng lên giai đoạn thứ hai, suy giảm miễn dịch, được gây nên
bởi những cytokine kháng viêm khác (IL-10, TGF) hay những phân tử làm

suy giảm miễn dịch (PGE2, AMPc…), trong đó tác dụng làm mất hoạt tính
của những tế bào mono đóng một vai trò nổi bật với những biến đổi khác
của các phòng vệ chống nhiễm khuẩn.
SEPSIS NĂM 2011
Hiện nay, sepsis vẫn là một nguyên nhân quan trọng của tỷ lệ bệnh
tật-tử vong trên thế giới. Những công trình nghiên cứu của Hoa kỳ đánh giá
tỷ lệ mắc bệnh hàng năm biến thiên từ 240 đến 300 trường hợp mỗi năm. Ở
Châu âu, khoảng 18% các bệnh nhân được nhập vào đơn vị điều trị tăng
cường (USI) được chẩn đoán sepsis. Đó là một bệnh ảnh hưởng lên người
trẻ và người già, thường xảy ra ở đàn ông hơn là phụ nữ. Giữa năm 1979 và
2000, ở Hoa kỳ, tỷ lệ mắc phải sepsis đã được nhân lên ba lần. Một sự tương
quan giữa số các trường hợp và tỷ lệ tử vong cho thấy rằng tỷ lệ tử vong
khoảng 50% với, ở Bỉ, đối với 30% các bệnh nhân bị sepsis, một tỷ lệ tử
vong 15% (10% ở Thụy sĩ, 35% ở Portugal).
Ta ghi nhận 63,5 % các nhiễm trùng của đường hô hấp, tiếp theo bởi
các nhiễm trùng bụng (19,6%), các nhiễm trùng máu (15,1%) và đường tiểu
(14,3%). Các vi khuẩn Gram âm chịu trách nhiệm 67,2% ở châu Âu (49,4%
ở Hoa kỳ, 74,3% ở châu Á), các Gram dương chịu trách nhiệm 46,8% ở
châu Âu(55,1% ở Hoa Kỳ, 34,1% ở châu Á). Tỷ lệ tử vong đã không giảm
từ 30 năm qua mặc dầu những tiến bộ về kháng sinh liệu pháp và những kỹ
thuật điều trị tăng cường. Về mặt điều trị, từ năm 2001, ta có drotrécogine
alpha, một analogue recombinant của protéine C activée nội tại. Trong công
trình nghiên cứu PROWESS được thực hiện trên 1.690 bệnh nhân với sepsis
nặng, tỷ lệ tử vong toàn thể vào ngày 28 thấp hơn khi được điều trị bởi
drotrécogine (25%) so với placebo (31%). Những công trình nghiên cứu đã
lưu ý sự kiện là sự giảm tỷ lệ tử vong này được giới hạn vào những bệnh
nhân bị bệnh nặng nhất. Hôm nay vấn đề được đặt ra về mối tương quan
giữa lợi ích/nguy cơ của chiến lược điều trị này. Để trả lời câu hỏi này, công
trình nghiên cứu PROWESS SHOCK đã được bắt đầu, bao gồm 1.696 bệnh
nhân với những kết quả đầu tiên được dự kiến vào cuối năm 2011.