TĂNG HUYẾT ÁP TRÊN BỆNH NHÂN ÐÁI THÁO ÐƯỜNG doc

TĂNG HUYẾT ÁP TRÊN BỆNH NHÂN ÐÁI THÁO ÐƯỜNG

TÓM TẮT
Tăng huyết áp và bệnh nhân đái tháo đường thường kết hợp với nhau. Tăng
huyết áp góp phần quan trọng làm thay đổi độ tàn phế và tử vong của bệnh
nhân đái tháo đường. Trên bệnh nhân đái tháo đường típ 1 tăng huyết áp
thường đi kèm bệnh lý thận. Trên bệnh nhân đái tháo đường típ 2, tăng huyết
áp có thể cùng xuất hiện với các yếu tô nguy cơ của bệnh lý tim mạch, các
yếu tố này đều có cùng một rối loạn tiềm ẩn là đề kháng insulin và tăng
insulin máu. Nền tảng điều trị của tăng huyết áp vá đái tháo đường đều bao
gồm thay đổi nếp sống, điều trị bằng ding dưỡng đặc biệt chú ý đến khẩu
phần giảm muối, ngưng hút thuốc. Có thể dùng nhiều loại thuốc khác
nhauđể điều trị tăng huyết áp trên bệnh nhân đái tháo đường nhưng thuốc ức
chế men chuyển được chỉ định hàng đầu trên bệnh nhân đái tháo đường có
albumin niệu và tăng huyết áp. Hiện nay huyết áp mục tiêu được khuyến cáo
cho người bệnh đái tháo đường > 18 tuổi không có thai là  130/85mmHg.
SUMMARY
HYPERTENSION ON DIABETIC PATIENT
Nguyen Thy Khue * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Special issue of
Endocrinology - Vol. 3 - Supplement of No 4 - 1999: 2-9
Hypertension and diabetes mellitus are commonly associated. Hypertension
contributes substantially to morbidity and mortality in diabetic patients. In
type 1 diabetics, hypertension usually accompanies nephropathy. In type 2,
hypertension may coexist with another cardiovascular risk factors having
common underlying disorders such as insulin resistance and
hyperinsulinemia. For both hypertension and diabetes, basic
nonpharmacologic therapy consist of lifestyle changes, medical nutrition
therapy especially exercise, low salt diet and stop smoking. Many kinds of
medication may be used to treat hypertension in diabetes but ACEI is the
first choice therapy in diabetic patients with microalbuminuria and
hypertension. The target blood pressure recommended so far for non

pregnant diabetic patients  18 years of age is  130/85 mmHg.
Mở ĐầU
Theo ước lượng có khoảng 100-150 triệu bệnh nhân đái tháo đường trên
toàn thế giới, con số này có thể tăng đến trên 200 triệu vào năm 2010. Vấn
đề đáng lo nhất là khoảng 50% trường hợp bệnh nhân không được chẩn
đoán. Do đó bệnh nhân có thể bất ngờ bị các tai biến do các biến chứng của
bệnh đái tháo đường gây ra, trong đó những tai biến do tăng huyết áp có độ
tàn phế và tử vong cao nhất. Tăng huyết áp xuất hiện trên bệnh nhân đái tháo
đường gấp 2 lần người không bị đái tháo đường; khoảng 50% bệnh nhân đái
tháo đường đồng thời bị tăng huyết áp (25% trên người trẻ và 75% người lớn
tuổi), 90% bệnh nhân vừa đái tháo đường vừa tăng huyết áp thuộc đái tháo
đường type 2. Khoảng năm 1980 nghiên cứu Whitehall trên 180.403 công
nhân viên người Anh từ 40 -64 tuổi cho thấy tỉ lệ tử vong do bệnh tim mạch
trên người có tăng huyết áp và rối loạn dung nạp glucoz gần gấp 2 lần người
bị tăng huyết áp với chuyển hóa đường bình thường. Ngoài ra nghiên cứu
WHO Multinational Study of Vascular Disease in Diabetics trên 2319 bệnh
nhân nam và 2412 bệnh nhân nữ cho thấy tăng huyết áp là yếu tố nguy cơ
chính trên bệnh nhân đái tháo đường type 1 và cả type 2. So sánh với dân số
chung, tỉ lệ tử vong tương đối do bệnh tim mạch tăng gấp 2,5-7 lần trên
người bị đái tháo đường cùng với tăng huyết áp
(22,33)
, và lên đến 37 lần khi
bệnh nhân có thêm bệnh thận lâm sàng
(24,25)
. Theo nghiên cứu dịch tễ tại Mỹ,
ở lứa tuổi dưới 50, tăng huyết áp gặp ở bệnh nhân nam nhiều hơn và sau đó
gặp ở bệnh nhân nữ nhiều hơn. trong nhóm bệnh nhân đái tháo đường ở hầu
hết mọi sắc dân và sắc tộc, tỉ lệ tăng huyết áp tăng dần với tuổi, mập phì,
thời gian kéo dài của bệnh và nhất là khi có đạm niệu đi kèm
(2)

.
Trong nghiên cứu UKPDS trong số 5102 bệnh nhân được đưa vào nghiên
cứu, nếu lấy tiêu chí là huyết áp tâm thu lớn hơn 160 mmHg, huyết áp tâm
trương lớn hơn 90 mmHg hoặc đang dùng thuốc hạ huyết áp, số nam giới bị
tăng huyết áp là 37% và số nữ giới là 52%
(6)
.
Một đánh giá gần đây của Tổ Chức Sức Khỏe Thế Giới (WHO) so sánh một
số nghiên cứu có phương pháp tương tự cho thấy tỉ lệ tăng huyết áp ở một số
nước vào khoảng 37% ở Nigeria, 28% ở Ðài Loan, 24% ở Pháp và 38% ở
Hà Lan
(17)
.
Nguyên nhân gây tàn phế và tử vong hàng đầu trên bệnh nhân bị cùng lúc
đái tháo đường và tăng huyết áp là bệnh mạch vành, tai biến mạch máu não,
đoạn chi dưới, suy thận giai đoạn cuối. Bệnh đái tháo đường là yếu tố nguy
cơ độc lập của bệnh mạch vành, nguy cơ sẽ tăng gấp 2 nếu có thêm tăng
huyết áp. Các yếu tố nguy cơ cộng thêm của bệnh mạch vành là mập phì, rối
loạn chuyển hóa lipid và hút thuốc. Tăng huyết áp làm tăng nguy cơ bị dày
thất trái và suy tim; cả 2 tình huống này đều thường gặp hơn trên bệnh nhân
đái tháo đường. Bệnh nhân bị đái tháo đường cùng với tăng huyết áp có
khuynh hướng bị nhồi máu cơ tim thể yên lặng. Tăng huyết áp trên bệnh
nhân đái tháo đường cũng làm bệnh võng mạc và bệnh lý thận đái tháo
đường tiến triển nhanh hơn.
YếU Tố BệNH SINH
Nếu không có bệnh tăng huyết áp đi kèm, bệnh nhân đái tháo đường type 1
có huyết áp bình thường cho đến khi đạm niệu xuất hiện trong nước tiểu
(albumin niệu > 300-500 mg/ 24 giờ) và có bệnh thận lâm sàng. Có thể có
ảnh hưởng di truyền vì bệnh thận xảy ra trên anh chị em có cha mẹ bị tăng
huyết áp nhiều hơn trên anh chị em đái tháo đường không có cha mẹ bị tăng

huyết áp. Trên bệnh nhân nhạy cảm, khi bắt đầu có microalbumin niệu (tốc
độ sản xuất albumin trong nước tiểu > 30-70 mg/ngày nhưng nhỏ hơn
300mg/ ngày) chứng tỏ đã diễn tiến đến giai đoạn sớm của bệnh thận do đái
tháo đường. Tăng huyết áp xuất hiện đồng thời với sự gia tăng microalbumin
niệu. Khi bắt đầu có đạm niệu đại thể liên tục, huyết áp tâm thu sẽ tăng
khoảng 1mmHg/tháng. Khi có bệnh thận lâm sàng thường có tăng huyết áp
rõ,và nếu không điều trị sẽ tăng khoảng 5-8% mỗi năm.
Diễn tiến kể trên có thể gặp trong đái tháo đường type 2. Nhưng sự kết hợp
giữa tăng huyết áp và protein niệu khó tiên đoán hơn và tỉ lệ mới mắc của
bệnh thận ít hơn. Một số bệnh nhân đái tháo đường type 2 có microalbumin
niệu ngay từ lúc mới chẩn đoán bệnh. Ngoài ra tăng huyết áp thường có
trước khi đái tháo đường type 2 được phát hiện, gợi ý có cơ địa di truyền
tiềm ẩn. Có lẽ điều này khiến tỉ lệ tăng huyết áp trên bệnh nhân đái tháo
đường type 2 cao (40% trên nam giới và 50% trên nữ giới).
Như vậy tiến triển của tăng huyết áp trên bệnh nhân đái tháo đường type 1
và type 2 tuy có khác nhau nhưng cơ chế tiềm ẩn và hậu quả cũng như nhau,
do đó phải có một nền tảng cơ chế bệnh sinh cùng tác động.
Cơ chế bệnh sinh liên hệ đái tháo đường và tăng huyết áp chưa được hoàn
toàn biết rõ và rất phức tạp bao gồm sự liên hệ nhiều yếu tố di truyền có
khuynh hướng làm tăng huyết áp kết hợp với những rối loạn chuyển hóa của
bệnh đái tháo đường.
Tăng huyết áp trên bệnh nhân đái tháo đường có đặc điểm tăng thể tích
huyết tương, tăng sức đề kháng ngoại vi, giảm hoạt tính renin huyết tương
và các bất thường khác của hệ thống renin angiotensin.
Nhiều bằng chứng cho thấy tăng huyết áp trên bệnh nhân đái tháo đường tùy
thuộc thể tích. Tăng đường huyết làm tăng áp lực thẩm thấu ngoại bào, và
người ta đã chứng minh áp lực thẩm thấu huyết tương gia tăng trên người và
thú vật bị đái tháo đường, khi đưa đường huyết trở lại gần bình thường thì có
thể hạ được huyết áp. Ngoài ra sự trao đổi Natri thường gia tăng trên bệnh
nhân đái tháo đường và một số bệnh nhân đái tháo đường bị tăng huyết áp

khi ăn khẩu phần có nhiều Natri. Tuy nhiên sự liên hệ giữa tăng trao đổi
Natri và duy trì huyết áp không rõ ràng vì một số bệnh nhân đái tháo đường
có huyết áp bình thường cũng có gia tăng trao đổi Natri. Nếu có thêm suy
thận, sự thải nước và các chất hòa tan sẽ giảm, càng làm cho khuynh hướng
tăng thể tích dịch do tăng đường huyết và ứ đọng Natri kéo dài hơn. Sau hết
cũng có thể có sự thay đổi trong sự tiết hoặc hoạt tính của các hormon điều
hòa Natri như peptid lợi niệu Natri từ tâm nhĩ, prostaglandin.
Hoạt tính renin ở bệnh nhân đái tháo đường bình thường hoặc giảm. Sự giảm
hoạt tính renin có thể do :
1/ tăng thể tích dịch ngoại bào,
2/ giảm sự tổng hợp và phóng thích renin từ hệ thống cận quản cầu,
3/ giảm sự chuyển prorenin thành renin.
Các rối loạn này có thể gây nên do sự thay đổi trong thể tích dịch, tình trạng
tăng đường huyết và các rối loạn chuyển hóa khác, hoặc rối loạn hệ thống
thần kinh tự chủ