nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, kết quả điều trị ra máu âm đạo bất thường ở phụ nữ tiền mãn kinh và mãn kinh

1
ĐẶT VẤN ĐỀ

Ngày nay do tuổi thọ của con người ngày càng được nâng cao.
Tuổi thọ trung bình phụ nữ Việt Nam hiện nay là 70 tuồi [29].
Theo Dương Thị Cương tuổi mãn kinh trung bình phụ nữ Việt Nam
khoảng 49 đến 50 tuổi. Trong nghiên cứu tại Thừa thiên huế và Quảng Trị, tác
giả Cao Ngọc Thành ghi nhận tuổi mãn kinh 48,7 tuổi [31].
Trước mãn kinh phụ nữ trải qua thời kỳ tiền mãn kinh kéo dài 1 đến
5năm, được đặc trưng bởi sự gia tăng các bất thường chu kỳ kinh [33].
Đa số phụ nữ Việt Nam có khoảng thời gian sống sau mãn kinh chiếm
1/3 tuổi đời của họ, số lượng người già mắc bệnh ngày càng nhiều hơn.
Chiếm một phần quan trọng là bệnh ở bộ phận sinh dục cả ác tính và lành
tính, có triệu chứng ra máu âm đạo bất thường làm người bệnh lo lắng và đòi
hỏi phải điều trị.
Ra máu âm đạo bất thường ở tuổi tiền mãn kinh và mãn kinh có nhiều
nguyên nhân. Nguyên nhân có thể từ tử cung, cổ tử cung, âm đạo hay các bộ
phận khác của đường sinh dục. Có thể do các tổn thương lành tính: U xơ tử
cung, polype buồng tử cung, polype CTC, viêm nhiễm mãn tính hoặc các tổn
thương ác tính: Ung thư nội mạc, Ung thư CTC
Với các bệnh lý trên nếu không được phát hiện và điều trị kịp thời, ra
máu âm đạo kéo dài gây mất máu, ảnh hưởng sức khỏe, có thể gây tử vong.
Bệnh lý ra máu bất thường ở tuổi mãn kinh và tiền mãn kinh được
nhiều tác giả quan tâm. Ở Việt Nam số lượng đề tài trong lĩnh vực này còn ít
và tại Huế cho đến nay vẫn còn quá ít công trình nghiên cứu về vấn đề này.
Ngày nay cùng với sự gia tăng tuổi thọ trung bình của phụ nữ, nhiệm
vụ chăm sóc sức khoẻ và nâng cao chất lượng cuộc sống trong giai đoạn tiền
mãn kinh và mãn kinh ngày càng có tầm quan trọng hơn.

2

Từ những lý do trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Nghiên
cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, kết quả điều trị ra máu âm đạo bất
thƣờng ở phụ nữ tiền mãn kinh và mãn kinh” nhằm hai mục tiêu :
1. Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và nguyên nhân ra
máu âm đạo bất thường ở phụ nữ tiền mãn kinh và mãn kinh.
2. Đánh giá kết quả điều trị ra máu âm đạo bất thường ở phụ nữ tiền
mãn kinh và mãn kinh tại Bệnh viện Trung Ương Huế và Bệnh viện Trường
Đại Học Y Khoa Huế.

















3
Chƣơng 1
TỔNG QUAN

1.1. CÁC ĐỊNH NGHĨA VÀ THUẬT NGỮ LIÊN QUAN ĐẾN MÃN

KINH VÀ TIỀN MÃN KINH
1.1.1. Mãn kinh
- Hiện tượng mãn kinh: Thuật ngữ dùng để chỉ chu kỳ sinh lý cuối cùng
của một người phụ nữ trước khi hết kinh hoàn toàn.
- Thời kỳ mãn kinh: Khoảng thời gian tính từ hiện tượng mãn kinh cho
đến hết cuộc đời [81], [85].
1.1.2. Quanh mãn kinh
Khoảng thời gian từ lúc xuất hiện các triệu chứng đầu tiên của rối loạn
quanh mãn kinh cho đến 12 tháng sau chu kỳ kinh sinh lý cuối cùng [65], [89].
1.1.3. Tiền mãn kinh
Bắt đầu từ khá sớm trước khi xuất hiện các triệu chứng đầu tiên của rối
loạn quanh mãn kinh, thường vào khoảng 40 tuổi và kết thúc bởi chu kỳ sinh
lý cuối cùng.
1.1.4. Sau mãn kinh
Bắt đầu từ thời điểm mãn kinh và kết thúc vào độ tuổi 65, trước khi
chuyển sang giai đoạn già lão [14], [54].
1.1.5. Mãn kinh tự nhiên
Là hiện tượng mãn kinh sinh lý của một người phụ nữ khi đến độ tuổi,
không chịu ảnh hưởng của các tác động bên ngoài.
1.1.6. Mãn kinh nhân tạo
Là hiện tượng mãn kinh tạm thời hay vĩnh viễn gây ra dưới ảnh hưởng
của tác động bên ngoài như dùng thuốc, cắt bỏ buồng trứng, cắt bỏ tử cung.
1.2. DỊCH TỄ HỌC TIỀN MÃN KINH
Người ta đã ước tính rằng 10% số phụ nữ ngừng hành kinh một cách
đột ngột, nhưng đa số chảy máu không đều đặn nhiều tháng nhiều năm và
vòng kinh kéo dài trước khi dừng có kinh [62].

4
Tuổi rối loạn tiền mãn kinh [81]. Theo nghiên cứu của Treloar tuổi rối
loạn tiền mãn kinh trung bình 45,1 tuổi và 95% phụ nữ ở mức tuổi từ 39 đến

51 tuổi. Thời gian tiền mãn kinh kéo dài trung bình 5 năm.
1.3. DỊCH TỄ HỌC MÃN KINH
1.3.1. Tỷ lệ phụ nữ mãn kinh
Vào năm 1990, tỷ lệ số người lớn tuổi của cả hai giới được ước tính
vào khoảng 15% dân số thế giới, trong đó số phụ nữ mãn kinh khoảng 476
triệu, 60% sống ở các nước đang phát triển. Theo dự báo thống kê dân số, vào
năm 2030 phụ nữ mãn kinh trên toàn thế giới sẽ là 1.200 triệu, tỷ lệ sống ở
các nước đang phát triển sẽ lên đến 76%. Trên 80% của số người tăng thêm
này sẽ ở các nước đang phát triển, với tỷ lệ tăng trung bình hằng năm khoảng
3% so với 1% của các nước đang phát triển. Theo số liệu thống kê từ 11 nước
Đông Á trong thời gian 1989-1992, tỷ lệ dân số trên 45 tuổi nằm trong
khoảng 15,3 – 24,0% và tỷ lệ dân số trên 65 tuổi dao động trong khoảng 3,8-
6,6% [38], [85].
1.3.2. Tuổi mãn kinh trung bình
Tại những nước công nghiệp hoá, tuổi mãn kinh trung bình của phụ nữ
là 48 đến 55 tuổi [ 27].
Đã có rất nhiều yếu tố được khảo sát về ảnh hưởng của chúng đến tuổi
mãn kinh của phụ nữ. Trong số những yếu tố đó, chỉ duy nhất việc hút thuốc
lá có liên quan đến mãn kinh sớm.
Qua nghiên cứu trên 3.485 phụ nữ ở T.P Hồ Chí Minh tiến hành năm
1998. Tuổi mãn kinh sinh lý trung bình người Việt Nam là 47,5 tuổi [ 25], [27].

5
1.4. CÁC ĐẶC ĐIỂM CỦA THỜI KỲ MÃN KINH
1.4.1. Các giai đoạn trƣớc, quanh và sau mãn kinh

Sơ đồ 1.1 Các giai đoạn trước quanh và sau mãn kinh.
1.4.2. Một số thay đổi giải phẩu đƣờng sinh dục ở phụ nữ mãn kinh
1.4.2.1. Buồng trứng
Buồng trứng của người đạt trọng lượng tối đa khoảng 10 gram vào lúc
20 tuổi và giảm dần trọng lượng xuống dưới 5 gram vào tuổi 60 [4].
Xét nghiệm tổ chức học buồng trứng sau mãn kinh cho thấy có hiện
tượng xơ hoá, số lượng nang noãn nguyên thuỷ giảm đáng kể, ở nhiều phụ nữ
không còn hoạt động của noãn nguyên thuỷ. Tổ chức đệm buồng trứng có thể
tăng sinh hoạt bình thường. Sau khi các nang noãn thoái hoá hết, nhiều mạch
máu ở rốn và tuỷ buồng trứng xơ hoá, thoái hoá kính và tắt nghẽn, trên tiêu
bản cắt ngang nhìn có màu trắng [3], [21].
1.4.2.2. Vòi trứng
Kích thước của hai vòi trứng giảm dần, lớp biểu mô vòi trứng thấp dần,
có khi xẹp hẳn, các lông mau giảm dần và cuối cùng là biến mất, khả năng
chế tiết cũng dần mất đi, hoạt động nhu động của cơ vòi trứng giảm đáng kể.


Chu kỳ kinh cuối cùng
(Mãn kinh)


Tiền mãn kinh Hậu mãn kinh


Quanh mãn kinh

12 tháng

6
1.4.2.3. Tử cung
Tử cung giảm dần kích thước và trọng lượng do mất dần lớp cơ tử cung,
thành tử cung mỏng dần, chiều cao có thể giảm còn 3cm. Niêm mạc tử cung của
phụ nữ mãn kinh có thể có nhiều biến đổi hình thái và tổ chức học [3 ], [14].
1.4.2.4. Cổ tử cung
Cổ tử cung teo dần, thấy rõ vài năm sau mãn kinh hoàn toàn. Lớp niêm
mạc ống cổ tử cung mỏng dần và nhạt màu. Lỗ cổ tử cung thu nhỏ lại, ranh giới
giữa biểu mô trụ và biểu mô lát lùi sâu vào phía trong lỗ ngoài cổ tử cung.
1.4.2.5. Âm đạo
Sau mãn kinh âm đạo đần dần trở nên chật hơn, ngắn hơn, các nếp gấp
ngang giảm nhiều, các nhú quanh tiền đình và thành âm đạo trở nên phẳng.
Niêm mạc âm đạo dần dần mỏng đi, nhạt màu, dễ bị loét trợt và có thể phát
triển các vùng dính.
1.4.2.6. Âm hộ
Trong giai đoạn sớm sau mãn kinh chỉ xuất hiện một số biến đổi nhỏ ở
âm hộ, nhưng các thay đổi này sẽ trở nên rõ rệt trong giai đoạn già lão, từ 65
tuổi trở đi. Môi lớn nhỏ lại và mỏng hơn do lớp mỡ dưới da bị mất đi, môi bé
nhỏ, đôi khi mất hẳn hoặc dính lại với nhau phía dưới âm vật, âm vật nhỏ dần.
1.4.3. Các thay đổi nội tiết
Trong khoảng 500.000 nang noãn nguyên thuỷ của phụ nữ lúc dậy thì,
chỉ có khoảng 500 nang noãn trưởng thành và chín trong suốt giai đoạn hoạt
động sinh dục, một số còn lại bị thoái hoá và tái hấp thu [3], [27].
Nhiều nghiên cứu gần đây cho thấy mức estradiol không giảm trong
thời kỳ tiền mãn kinh, thời gian quanh mãn kinh estradiol bắt đầu giảm.

Buồng trứng hậu mãn kinh không còn khả năng chế tiết estrogen, ngược lại
chức năng chế tiết C19-Steroid, đặt biệt là Androstendion từ cuống và tế bào
mô liên kết buồng trứng vẫn tồn tại trong một thời gian với khả năng hạn chế.

7
Như vậy buồng trứng sau mãn kinh không phải mất hoàn toàn chức năng về
nội tiết, một số tác giả còn cho rằng nó là một tuyến chế tiết androgen. C19-
Steroid được tiết ra từ buồng trứng sẽ được mô ngoại vi, mô mỡ dưới da và da
thơm hoá thành estrogen. Do đó estrone là loại estrogen chiếm ưu thế ở ngoại
vi. Tuy vậy nồng độ estrogen rất thấp, không còn khả năng ức chế ngược trở
lại vùng dưới đồi - tuyến yên [60], [82].
FSH tăng gấp 5 đến 10 lần sau mãn kinh, LH tăng gấp 3 đến 4 lần sau mãn
kinh.
( Nồng độ hormon- tuần hoàn)

Sơ đồ 1.2. Nội tiết Tiền mãn kinh-Mãn kinh

1.4.4. Một số thay đổi tâm sinh lý
1.4.4.1. Hệ thần kinh thực vật
Khoảng 1/3 phụ nữ trải qua giai đoạn quanh mãn kinh mà không có
triệu chứng chủ quan nào. Khoảng 1/3 tiếp theo sẽ có các biến đổi chủ quan,
đặc biệt ở hệ thần kinh thực vật với các triệu chứng như bốc hoả và ra mồ hôi

8
trộm. Sự mất ổn định vận mạch này được ghi nhận như là biểu hiện đi kèm tự
nhiên của thời kỳ quanh mãn kinh và biến mất sau một thời gian. Cơ chế và
sinh bệnh lý cơn bốc hoả vẫn chưa được làm sáng tỏ, tuy nhiên có liên quan
chặt chẻ đến rối loạn điều hoà thân nhiệt trung ương [31].
1.4.4.2. Các biến đổi tâm lý
Bên cạnh các triệu chứng thực vật trên, có thể xuất hiện các rối loạn

tâm lý theo hướng trầm cảm, gia tăng tính dễ bị kích thích, dễ nhạy cảm và
dễ tổn thương, rối loạn cảm xúc. Trầm cảm nội sinh là một bệnh lý tự phát,
biến đổi trầm cảm như là một triệu chứng của rối loạn quanh mãn kinh, có thể
xem là hậu quả thứ phát của sự mất cân bằng hệ thực vật. Biến đổi trầm cảm
do thiểu năng estrogen có thể được điều trị bằng bổ sung estrogen.
1.4.4.3. Các triệu chứng thực thể quanh mãn kinh
Estrogen có tác dụng một cách quyết định lên sự trao đổi chất của hệ
xương và góp phần vào sự ổn định hệ thống đông máu calci. Chuyển hoá
lipoprotein cũng được estrogen tác động một cách có lợi.
+ Biểu hiện của thiếu hụt estrogen ở biểu mô âm đạo là viêm âm đạo
thiểu dưỡng.
+ Sự tái tạo của niêm mạc bàng quang phụ thuộc vào estrogen, ít nhất
là ở tam giác bàng quang. Hậu quả của thiếu hụt estrogen là rối loạn tiểu tiện
dạng són tiểu và viêm bàng quang.
+ Mô tuyến vú thường thoái triển mạnh.
+ Thiếu estrogen mạn tính gây mất chất khoáng ở hệ xương, dẫn đến
loãng xương.
+ Estrogen tham gia một cách trực tiếp và gián tiếp vào quá trình điều
hoà hệ tim mạch, tần suất nhồi máu cơ tim gia tăng rõ rệt ở phụ nữ sau mãn
kinh [25], [27], [31].

9
1.5. THUẬT NGỮ VÀ CÁC KHÁI NIỆM XUẤT HUYẾT ÂM ĐẠO
1.5.1. Một vài thuật ngữ về các bất thƣờng kinh nguyệt
- Kinh nguyệt là hiện tượng chảy máu có tính chất chu kỳ hằng tháng từ
tử cung ra ngoài do bong niêm mạc tử cung dưới ảnh hưởng của sự tụt đột
ngột estrogen hoặc estrogen và progesteron trong cơ thể.
- Rong kinh là tình trạng hành kinh, kéo dài trên 7 ngày, còn rong huyết
là hiện tượng ra huyết từ bộ phận sinh dục không có chu kỳ kéo dài cũng trên
7 ngày.

- Rong kinh tiền mãn kinh: Rong kinh xảy ra ở những phụ nữ tuổi sắp mãn
kinh do buồng trứng đã kém hoạt động, không phóng noãn [18], [19].
1.5.2. Các khái niệm về ra máu âm đạo
1.5.2.1. Ra máu âm đạo bất thường
Ra máu từ buồng tử cung, từ cổ tử cung, từ âm đạo hay ra máu từ âm
hộ. Như vậy ra máu âm đạo bao gồm cả ra máu tử cung bất thường, từ cổ tử
cung, âm hộ, âm đạo không có đặc tính chu kỳ [5].
1.5.2.2. Ra máu tử cung bất thường
Thường để chỉ từ buồng tử cung, đúng ra từ lớp nội mạc tử cung, biểu
hiện bằng rong kinh hay rong huyết có thể chia làm 2 nhóm: Rong kinh thực
thể và rong kinh cơ năng.
-Rong kinh thực thể do có tổn thương tại tử cung và buồng trứng. Hay
gặp trong bệnh lý thai nghén, u xơ tử cung, polype buồng tử cung, viêm nội
mạc tử cung, ung thư nội mạc tử cung, u nội tiết buồng trứng.
-Rong kinh cơ năng là rong kinh khi không có tổn thương thực thể ở tử
cung và buồng trứng, chủ yếu do nguyên nhân nội tiết.
+Do vòng kinh không phóng noãn, không có hoàng thể, estrogen
tác dụng kéo dài, không có tác dụng của progesteron.

10
+Có phóng noãn chăng nữa, hoàng thể hình thành kém chóng tàn,
chế tiết progesteron kém.
+ Điều trị estrogen và progesteron.
1.6. RA MÁU ÂM ĐẠO BẤT THƢỜNG Ở PHỤ NỮ TIỀN MÃN KINH
- NGUYÊN NHÂN, ĐIỀU TRỊ
1.6.1 Rong kinh cơ năng tiền mãn kinh
Là tình trạng chảy máu tử cung chức năng.
1.6.1.1. Nguyên nhân
Vào tuổi tiền mãn kinh, buồng trứng không còn đủ nhạy để đáp ứng
với hormon của tuyến yên nên nang noãn không chín và không phóng noãn,

mặc dù LH có thể vẫn cao. Hiện tượng không phóng noãn kéo dài nên
estrogen vẫn được chế tiết, nhưng progesteron lại không được chế tiết, ngưòi
phụ nữ chỉ chịu tác động của estrogen cao tương đối và kéo dài [19].
Trong vòng kinh không phóng noãn, nội mạc tử cung không chịu tác
dụng của progesteron nên không chế tiết và loạn dưởng, có thể dẫn đến quá
sản nội mạc tử cung. Sự thiếu progesteron ngăn cản tổng hợp 17-0H-steroid
deshydrogenase tại nội mạc tử cung, gây ứ đọng estrogen tại nội mạc.Tuỳ
nồng độ estrogen chế tiết dao động hay liên tục sẽ biểu hiện trên lâm sàng là
vô kinh hay rong kinh [19], [20].
1.6.1.2. Chẩn đoán
Muốn chẩn đoán rong kinh cơ năng tuổi TMK phải loại trừ nguyên
nhân thực thể gặp nhiều trong thời kỳ nầy như: u xơ cơ tử cung, polype buồng
tử cung, lạc nội mạc tử cung, viêm nội mạc tử cung và ung thư nội mạc, ung
thư nguyên bào nuôi. Thăm khám lâm sàng cẩn thận, phát hiện bất thường tử
cung và 2 phần phụ.
Siêu âm đầu dò âm đạo là xét nghiệm không xâm lấn, có thể đo được
bề dầy nội mạc tử cung để đánh giá tăng sinh nội mạc tử cung. Hầu hết các

11
tác giả đều thống nhất ngưỡng giá trị của nó ở tuổi hậu mãn kinh là ≥5mm.
Nhưng tuổi quanh mãn kinh thì chưa có sự nhất trí: 9mm, 10mm, 12mm
[28], [40], [49].
Sinh thiết nội mạc tử cung 90% cho hình ảnh phát triển, chỉ có 10% có
hình ảnh chế tiết. Hình ảnh quá sản tuyến nang của nội mạc tử cung gặp nhiều
gấp 10 lần so với lứa tuổi 20- 45 [3], [37], [49].
1.6.1.3. Điều trị
Điều trị rong kinh tiền mãn kinh: Nạo toàn bộ buồng tử cung, kể cả
người bệnh chưa có chồng là phương pháp điều trị tốt nhất trong rong kinh.
Lợi ích của nạo buồng tử cung:
- Điều trị cầm máu nhanh, đỡ mất máu kéo dài.

- Chẩn đoán nguyên nhân gây rong kinh, vì lấy được mẩu nội mạc tử
cung làm xét nghiệm GPBL, loại trừ bệnh ác tính hay nghi ngờ ác tính.
- Giúp cho việc xác định được hướng xử trí tiếp theo, điều trị hormon liệu
pháp. Hạn chế tới mức tối thiểu việc sử dụng estrogen, đề phòng gây quá sản nội
mạc tử cung, tiến triển thành ung thư NMTC. Ngày nạo buồng tử cung đầu tiên
được coi như ngày hành kinh đầu tiên, lấy đó làm mốc để điều trị. Thông thường
nên cho progesteron từ ngày thứ 16 của vòng kinh, trong 10 ngày. Điều trị trong
3 vòng kinh liên tiếp, kết quả bao giờ cũng tốt, nếu như không có tổn thương
thực thể kèm theo. Sau khi nghĩ uống thuốc khoảng 2-3 ngày người bệnh sẽ
hành kinh trong 3- 4 ngày, lượng kinh không nhiều. Chú ý không nên dùng
progesteron ngay sau nạo vì có nguy cơ gây băng kinh [3], [37].
1.6.1.4. Một số điều trị của các tác giả khác
- Điều trị nội khoa bao gồm: Sử dụng Anti-fibrinolytic tranexamic acid,
thuốc kháng viêm Non-steroid, thuốc ngừa thai viên kết hợp, Progestogen,
Danazol, và GnRH analogues, dụng cụ tử cung có chứa Levonorgestrel.

12
+Theo Lethaby A. Farquhar C. và cộng sự (2002) Anti-fibrinolytic
tranexamic acid có hiệu quả làm giảm chảy máu tử cung chức năng trên thực
nghiệm, làm giảm lượng máu mất sau điều trị so với kháng viêm Non-steroid,
Progesteron, Ethamsylate [40], [42].
+Sử dụng vòng Mirena: Dụng cụ tử cung giải phóng Levonorgestrel,
tác dụng chủ yếu do giải phóng tại chổ Levonorgestrel vào buồng tử cung vì
thế ngăn chận sự phát triển nội mạc dẫn đến cầm máu. Với tính dể sử dụng
giá thành thấp, ít biến chứng, việc điều trị chảy máu tử cung chức năng bằng
vòng Mirena có nhiều triển vọng tốt.
+Trên thực tế lâm sàng theo các tài liệu thì việc điều trị rong kinh tuỳ
thuộc mức độ ra máu của bệnh nhân. Các tác giả Ely JW, Kennedy Collen M,
Elizabeth C.Clart, sử dụng thuốc ngừa thai kết hợp 4 viên /ngày /4 ngày, tiếp
theo 3 viên /ngày/3ngày, sau đó 2 viên / ngày / 2 ngày, rồi 1 viên ngày/3 tuần

tiếp theo [52].
+Sử dụng progesteron, ở Việt Nam từ năm 1962 theo Nguyễn Khắc
Liêu dùng progesteron liều 20-25mg tiêm bắp mỗi ngày, thường cầm máu sau
3 ngày tiêm thuốc, sau khi cầm máu tiêm thêm 2-3 ngày nữa rồi ngừng. Sau
khi nghỉ thuốc 2-3 ngày người bệnh ra huyết trở lại như kinh nguyệt bình
thường [4], [19], [20], [21].
+Nghiên cứu Lê Thị Thanh Vân về vấn đề rong kinh cơ năng tuổi dậy
thì và tuổi mãn kinh, RKTMK nạo buồng tử cung là phương pháp điều trị triệt
để kết quả tốt cầm máu nhanh đạt tỷ lệ (99,4%) [37].
- Điều trị ngoại đối với rong kinh cơ năng
+ Kỹ thuật lóc nội mạc tử cung thế hệ 1 gồm: Lóc nội mạc bằng đốt
laser qua nội soi buồng, cắt nội mạc bằng dụng cụ đưa qua CTC, lóc nội mạc
bằng Rollerball, các nghiên cứu đánh giá kỹ thuật lóc nội mạc tử cung thế hệ
1 so với cắt tử cung đường âm đạo hay đường bụng, về chất lượng cuộc sống,

13
về thoả mãn của bệnh nhân, chức năng tình dục không khác với cắt tử cung
bằng đường bụng hay âm đạo [42], [60].
+ Kỹ thuật lóc nội mạc tử cung thế hệ 2 gồm: Cắt bỏ nội mạc tử cung
bằng balloon nhiệt nóng, cắt nội mạc tử cung bằng sóng cực ngắn, cắt nội mạc
tử cung bằng đốt lạnh, cắt nội mạc tử cung bằng laser nhiệt nóng.
+ Cắt tử cung: Một giải pháp đảm bảo và chắc chắn cầm máu nhanh
trong điều trị rối loạn cơ năng ở tuổi tiền mãn kinh, bên cạnh cắt tử cung đảm
bảo chất lượng cuộc sống cao, thoả mãn về điều trị cho bệnh nhân, nhưng tỷ
lệ tử vong 1/2000, tỷ lệ các biến chứng 5% đối với cắt bằng đường âm đạo và
7% các biến chứng đối với cắt đường bụng, theo nghiên cứu của tác giả
Carlsonj, Miller B.A và tác giả Lumden M.A, Jwaddles [42], [52].
1.6.2. Quá sản nội mạc tử cung
Nếu sự teo đét của nội mạc tử cung thường do thiếu hụt hoặc không có
sự kích thích của estrogen, thì quá sản của nội mạc tử cung lại liên quan đến

kích thích quá mức, kéo dài, đơn độc của estrogen đối với nội mạc tử cung.
Thật ra, sự kích thích quá mức của estrogen đối với nội mạc tử cung thường ít
khi do nồng độ trong máu quá cao mà là do một sự kích thích kéo dài, đơn
độc và không có tác dụng đối kháng của progesteron. Về mặt sinh học, nội
mạc tử cung biến đổi có chu kỳ trải qua giai đoạn tăng sinh tương ứng với
kích thích của estrogen, trong nửa sau của chu kỳ dưới tác dụng hiệp đồng của
progesteron và estrogen nội mạc tử cung chuyển sang giai đoạn chế tiết.
Trong những trường hợp khi sự kích thích của estrogen lên nội mạc tử cung
kéo dài một cách quá mức, quá sản nội mạc tử cung ở các mức độ tổn thương
khác nhau là một kết quả hầu như không tránh khỏi. Khi các chu kỳ kinh
nguyệt không phóng noãn xảy ra thành một chuỗi dài trong một thời gian nhất
định và sự chế tiết estrogen cứ tồn tại giống như hiện tượng của hội chứng
buồng trứng đa nang, những thay đổi quá sản nội mạc tử cung trở thành bệnh

14
lý. Tình trạng bệnh lý này có thể gặp bất kỳ ở giai đoạn nào của thời kỳ hoạt
động sinh dục ở người phụ nữ, nhưng đặc biệt rất hay gặp ở giai đoạn quanh
mãn kinh [23], [24], [39], [54].
- Phân loại mới của tổ chức y tế thế giới chia quá sản nội mạc tử cung
thành 4 loại lớn (2003): Quá sản đơn giản, quá sản phức tạp, quá sản
đơn giản không điển hình, quá sản phức tạp không điển hình.








Hình 1.1.QSNMTC đơn giản điển hình Hình 1.2. QSNMTC bất điển hình nặng [61]

- Các phương pháp chẩn đoán
Bệnh cảnh lâm sàng rất nghèo nàn ngoại trừ triệu chứng rong kinh.
Ngoài những thăm khám lâm sàng tỷ mỷ và thận trọng, người ta còn phải tiến
hành hàng loạt những thăm dò khác, tế bào nội mạc, siêu âm tử cung và 2
buồng trứng, đo độ dày nội mạc tử cung, soi buồng tử cung và cuối cùng mô
bệnh học mảnh nội mạc, đây là “tiêu chuẩn vàng” cho chẩn đoán xác định
QSNMTC. Nạo hút buồng tử cung với Canun Novak hoặc Kartman, cho phép
chẩn đoán chính xác từ 75%- 100% trong các ca được nghiên cứu [28], [43 ],
[47], [49], [55].
- Điều trị quá sản nội mạc tử cung bằng progesteron có nhiều nghiên
cứu theo hiệp hội sản phụ khoa Đức [12], [51], [66], [69], [83].

15
+ Tăng sản đơn giản và phức tạp điển hình: Điều trị progesteron
medoxyprogesteron 10 →20 mg/ngày, uống vào ngày thứ 12→25 của chu kỳ,
điều trị tiếp tục 3 tháng.
+ Tăng sản không điển hình: Cắt tử cung bằng đường bụng hay đường
âm đạo những phụ nữ tiền mãn kinh, mãn kinh .
1.6.3. U xơ tử cung
U xơ tử cung là loại lành tính thường thấy nhất của tử cung. Người ta
ước lượng có khoảng 20% → 25% gặp ở tuổi sinh đẻ, tuổi quanh mãn kinh ít
hơn tỷ lệ 5% → 9% . Sau mãn kinh rất hiếm khi thấy u xơ xuất hiện, các u xơ
có từ trước sẽ teo đi, nếu u xơ to ra sau mãn kinh, phải nghĩ đến u xơ bị ung
thư hoá, tỷ lệ ác tính chiếm 0,2%. U xơ tử cung được biết từ thời kỳ
Hypocrates (460-375) trước công nguyên. Tên gọi lúc đầu của nó là
“Seleromata”, theo Rokitansky thì gọi u xơ tử cung là “Tumous- Fibroids”,
còn Virchon gọi là “ Leio- myoma” [3], [4], [16], [59].
- Nguyên nhân u xơ tử cung chưa được biết, mặc dù không có bằng
chứng gợi ý nào estrogen gây ra u xơ tử cung, nhưng chắc rằng estrogen liên
quan đến sự phát triển của u xơ. Tuỳ theo vị trí định khu của u xơ, phân loại

gồm: U xơ dưới niêm mạc ( submucous leiomyomas) chiếm khoảng 5% các
trường hợp, u trong lớp cơ tử cung, u dưới thanh mạc, có thể có cuống dài hay
nằm lọt giữa lớp phúc mạc của dây chằng rộng, gây khó khăn cho việc chẩn
đoán và phẫu thuật, u xơ ở eo tử cung, tại vị trí đặc biệt này, u xơ cơ rất dễ
gây nên biến chứng chèn ép niệu quản, u xơ ở cổ tử cung hiếm gặp.
- Chẩn đoán dựa vào triệu chứng lâm sàng và thăm khám. Ra máu tử
cung bất thường biểu hiện dưới dạng rong kinh, rong huyết, cường kinh, số
ngày kéo dài 7→ 10 ngày có khi hơn, u xơ dưới niêm mạc thường biểu hiện
rong huyết mức độ nặng, bệnh nhân thiếu máu cấp. Thăm âm đạo kết hợp với

16
khám bụng có thể giúp ta chẩn đoán đúng đa số các trường hợp u xơ tử cung.
[10], [45], [73], [74].
- Điều trị, không phải tất cả các trường hợp u xơ tử cung đều phải được
điều trị. Đối với các u nhỏ không biến chứng, chỉ cần theo dõi định kỳ mỗi 3
tháng 1 lần. Đa số các trường hợp này, u xơ sẽ teo nhỏ dần sau tuổi mãn kinh
[61], [63]. Điều trị phẫu thuật chỉ có chỉ định trong các trường hợp sau đây:
+ Khi u xơ tử cung to tương đương với một tử cung có thai ≥ 12 tuần,
vì trong trường hợp này u dễ có khả năng gây biến chứng chèn ép niệu quản
gây thận ứ nước. Khi có biến chứng rong kinh, rong huyết hoặc cường kinh
kéo dài, hoặc u xơ dưới niêm mạc.
+ Khi khối u được chẩn đoán nằm trong dây chằng rộng, dù u nhỏ cũng
nên giải quyết phẫu thuật vì u ở vị trí nầy dễ chèn ép niệu quản hoặc khi u
nghi ngờ ung thư hoá.
- Điều trị nội, là điều trị triệu chứng không làm teo hoặc mất u xơ, chỉ
định đối với khối u nhỏ, tiến triển chậm, không có biến chứng, bệnh nhân gần
mãn kinh hoặc chờ đợi phẫu thuật. Sử dụng progesteron và GnRH được
chứng minh rất có hữu ích, hạn chế phát triển khối u và giảm kích thích khối
u tạm thời [16], [51].
1.6.4. Polype buồng tử cung

Polype nội mạc tử cung được hình thành do sự tăng sinh khu trú của mô
nội mạc tử cung dưới tác dụng của estrogen. Polype nội mạc tử cung có thể gặp
trong các trường hợp có sự mất cân bằng về nội tiết như không rụng trứng, suy
hoàng thể, cường estrogen. Polype nội mạc có kích thước thay đổi, đôi khi phát
triển rất to chiếm cả lòng tử cung, cuống polype cũng có thể dài hoặc ngắn.
Trường hợp cuống dài có thể làm polype thò ra khỏi cổ tử cung [39], [51].
Về vi thể, polype nội mạc tử cung có cấu trúc hoàn toàn giống với nội
mạc tử cung bình thường. Cần phân biệt u xơ tử cung dưới niêm mạc có
cuống, loại này được cấu tạo bởi mô cơ trơn tử cung [ 2], [10], [54], [59].

17
Đối với trường hợp đã mãn kinh, polype có kích thước lớn hơn 1,5cm
thường có những biến đổi ác tính cao, khoảng từ 33,5% polype có biến đổi
ác tính. Polype nội mạc tử cung có thể đi kèm với ung thư nội mạc tử cung
khoảng 10% - 15% trường hợp. Yếu tố nguy cơ cao gồm những bệnh nhân
cao huyết áp, béo phì, những người sử dụng Tamoxiphen điều trị ung thư vú.
- Chẩn đoán, rong kinh là biểu hiện thường gặp nhất của polype nội
mạc nhất là những polype to có cuống dài, khoảng 6 → 10% trường hợp
không có triệu chứng, nhờ chẩn đoán vô tình qua thăm khám phụ khoa định
kỳ hoặc qua chụp buồng tử cung có cản quang nhằm chẩn đoàn nguyên nhân
vô sinh [61], [73].
- Cận lâm sàng, chụp buồng tử cung vòi trứng, siêu âm đầu dò âm đạo,
có thể thấy một hình ảnh tròn, Echo đồng nhất nằm trong buồng tử cung,
thường cũng khó phân biệt polype niêm mạc với các bệnh lý dày niêm mạc
khác [10], [ 35], [45], [49], [ 74].
Sonohysterography( SGH) rất có giá trị trong chẩn đoán polype buồng
tử cung, cho phép xác định, vị trí, số lượng, hình dạng, kích thước của polype
và chẩn đoán phân biệt với quá sản và ung thư niêm mạc tử cung đặc biệt nếu
có thêm Doppler mạch máu [49], [55]. Nội soi buồng tử cung cho phép xác
định rõ hình dạng, vị trí, giới hạn, cấu trúc của polype. Ta có thể cắt polype và

đốt chân cùng lúc với soi buồng tử cung chẩn đoán [67], [86].
- Điều trị, cắt polype qua nội soi buồng tử cung là tiêu chuẩn vàng
trong chẩn đoán và điều trị, những polype nhỏ nếu nạo có thể bị bỏ sót, qua
nội soi buồng có thể thấy rõ và được cắt đi, đối với những polype lớn với
những dụng cụ soi buồng sẽ cắt nhỏ từng phần từ thân đến gốc và lấy qua cổ
tử cung. Nong và nạo có thể bỏ sót. Những trường hợp không có kỹ thuật nội
soi buồng, nong và nạo polype có thể dùng loại overstreet polype forceps để
nạo gốc polype [51], [54], [59].

18
Cắt tử cung chỉ định tương đối cho một polype lành tính, nếu những
khối polype được phát hiện carcinoma hoặc sarcoma có chỉ định cắt tử cung
và 2 phần phụ [71].
1.6.5. Nghịch sản cổ tử cung
Tất cả những thay đổi của niêm mạc cổ tử cung có tiềm năng ác tính
nhưng chưa có sự xâm nhập vào mô đệm thì được gọi là nghịch sản cổ tử
cung [4], [22[, [75].
Nghịch sản cổ tử cung có thể gặp trong khoảng tuổi từ 15 – 65 tuổi,
nhưng đỉnh cao nằm trong khoảng 20- 40 tuổi. Gần đây vai trò của HPV gây
nghịch sản cổ tử cung đã được xác nhận. Người ta thấy trong 60 – 90% các
trường hợp CIN có sự hiện diện của siêu vi khuẩn HPV [36].
- Chẩn đoán nghịch sản cổ tử cung dựa vào, Pap'smear với những bất
thường biểu mô lát tuỳ mức độ LSiL, HSiL. Test VIA Phương pháp quan sát
cổ tử cung bằng mắt thường sau khi bôi dung dịch acid acetit, được đề xuất
trong thời gian gần đây, với mục đích phát hiện các hình ảnh bất thường ở cổ tử
cung, đặc biệt các tồn thương tiền ác tính, là phương pháp đơn giản ít tốn kém,
đã áp dụng tại nhiều nước đang phát triển với kết quả đáng kích lệ [74], [76].
Soi cổ tử cung, có thể thấy hình ảnh bất thường chấm đáy, lát đá [77].
Sinh thiết cổ tử cung luôn luôn được thực hiện dưới kính soi để hạn chế tối
đa kết quả âm tính giả do sinh thiết không đúng chổ tổn thương.

- Điều trị
* Nghịch sản nhẹ ( CIN1): Có thể tự biến mất trong vòng vài tháng, do
đó nếu theo dõi sau 6 tháng mà sang thương vẫn còn thì xử trí bằng đốt điện,
đốt lạnh hoặc đốt bằng tia laser.
* Nghịch sản trung bình ( CIN2) : Bắt buộc phải điều trị đốt cổ tử cung,
nhưng được thực hiện dưới kính soi cổ tử cung. Nếu sang thương ẩn sâu lỗ
trong cổ tử cung hay vào các tuyến thì phải xử trí bằng khoét chóp.
* Nghịch sản nặng ( CIN3): Cắt tử cung toàn phần nếu sang thương ở lỗ
trong cổ tử cung, hoặc nếu bệnh nhân đã lớn tuổi, đủ con [41], [57], [63], [66].

19
1.7. NGUYÊN NHÂN RA MÁU SAU MÃN KINH
1.7.1. Ung thƣ nội mạc tử cung
1.7.1.1. Dịch tễ học
Ung thư nội mạc tử cung là ung thư xâm lấn thường gặp nhất của
đưòng sinh dục nữ, nó đứng hàng thứ 5, trong các ung thư hàng đầu của phụ
nữ [2], [11], [23].
Hầu hết ung thư nội mạc khởi phát từ quá sản nội mạc tử cung và
những u biệt hoá tốt. Có 2 loại chính ung thư nội mạc. Loại 1 phụ thuộc
estrogen nội sinh hay ngoại sinh không đối kháng và bao gồm khối u có độ
biệt hoá tốt, có tiên lượng đáng khích lệ gặp tuổi tiền mãn kinh. Loại 2 khối u
phát triển không phụ thuộc estrogen liên quan với teo nội mạc, gặp tuổi sau
mãn kinh, tiên lượng xấu. Sự kích thích của estrogen cao và kéo dài dẫn đến
quá sản nội mạc tử cung, quá sản nội mạc tử cung điển hình và ung thư nội
mạc. Những tình huống lâm sàng có mức estrogen cao mạn tính như hội
chứng rối loạn chuyển hoá, hội chứng buồng trứng đa nang, điều trị estrogen
ngoại sinh không đối kháng, không phóng noãn mạn tính ở người tiền mãn
kinh [45], [74], [68].
Nhiều yếu tố nguy cơ của ung thư nội mạc tử cung đã được xác định,
yếu tố thể tạng, chế độ ăn, duy truyền, kích thích nội tiết, tamoxifen, những

bệnh nhân béo phì, tiểu đường, cao huyết áp có nguy cơ ung thư nội mạc tử
cung tăng gấp đôi so với người bình thường.
Hội chứng ung thư trực tràng không phải đa polype duy truyền
(HNPCE) có kiểu hình duy truyền gent trội ung thư trực tràng và ung thư nội
mạc, là kết quả của sửa chữa gent MSH
2
và MLH
1
sai lệch, các oncogenes
như Ha-, K
-
, N-ars, C-myC, và Her-2/neu, được tìm thấy ở ung thư nội mạc
[34], [47], [66].


20
1.7.1.2. Chẩn đoán
Triệu chứng xuất huyết tử cung bất thường xấp xỉ 80% ở những bệnh
nhân, và là triệu chứng quan trọng ở bệnh nhân ung thư nội mạc.
Siêu âm ngã âm đạo, đánh giá độ dày nội mạc tử cung để loại trừ các
cấu trúc bệnh khác trong vùng chậu, trong ung thư nội mạc siêu âm còn xác
định được độ sâu xâm lấn cổ tử cung. Siêu âm qua ngã âm đạo với bơm nước
muối vào buồng tử cung (SIS), phương pháp có hiệu quả, ít xâm nhập, đơn
giản để chẩn đoán những trường hợp polype buồng tử cung hay u xơ dưới nội
mạc, ung thư nội mạc [10], [49], [55], [72].
Nạo sinh thiết từng phần ( nong và nạo) là “tiêu chuẩn vàng” được
dùng để loại trừ ung thư nội nạc tử cung. Tuy nhiên giá trị tiên đoán dương
chỉ 90% các trưuờng hợp [51], [53].
1.7.1.3. Điều trị
Tuỳ thuộc vào giai đoạn và thể mô học [34], [43], [79].

- Giai đoạn IA,IB, cắt tử cung toàn phần đường bụng, cắt buồng trứng,
vòi trứng 2 bên, khảo sát tế bào học dịch rửa ổ bụng là những thủ thuật chuẩn.
Nạo hạch chậu phụ thuộc vào các yếu tố nguy cơ của từng cá nhân
+ Có chỉ định nạo hạch trong adenocarcinoma biệt hoá G2 và G3
+ Có chỉ định nạo hạch trong adenocarcinoma thanh dịch hay tế bào sáng.
-Giai đoạn IC, xâm lấn cơ trên 50%, cắt tử cung toàn phần đường bụng,
cắt buồng trứng, vòi trứng 2 bên, nạo hạch chậu 2 bên, và nạo hạch cạnh động
mạch chủ trong trường hợp hạch chậu dương tính, xạ trị hỗ trợ sau mổ.
- Giai đoạn IIa và IIb (xâm lấn CTC), cắt tử cung tận gốc, cắt buồng
trứng - vòi trứng 2 bên, nạo hạch chậu và có thể nạo hạch cạnh động mạch
chủ. Trong giai đoạn II, khi trên lâm sàng cả cổ tử cung lẫn thân tử cung đều
bị xâm lấn, bệnh nhân có khoảng 35% tỷ lệ hạch chậu dương tính, nên phẫu

21
thuật cắt tử cung tận gốc và nạo hạch là phương pháp chấp nhận được, xạ trị
hỗ trợ sau mổ.
- Giai đoạn III, cắt tử cung toàn phần bằng đường bụng hay cắt tử cung
tận gốc ( nếu xâm lấn âm đạo, giai đoạn IIIb) cắt buồng trứng - vòi trứng 2
bên, cắt mạc nối lớn, lấy hạch chậu và hạch cạnh động mạch chủ, cắt bỏ tận
gốc các khối u đại thể nhìn thấy được khi rửa bụng có tiên lượng tốt đối với
bệnh nhân giai đoạn III. Xạ trị, xạ trị ban đầu với xạ trị ngoài qua da và xạ áp
âm đạo.
- Giai đoạn IV, xạ trị ngoài qua da, đồng nhất vùng chậu và có thể một
trường xạ mở rộng cạnh động mạch chủ. Trong trường hợp xâm nhiễm bàng
quang hoặc trực tràng đơn độc, không có bệnh lý di căn cạnh động mạch chủ
hoặc chu cung, khoét tạng trước hoặc sau [23], [43].
1.7.2. Ung thƣ cổ tử cung
1.7.2.1 Dịch tễ học:
Ung thư cổ tử cung là bệnh ác tính thường gặp nhất ở đường sinh dục
nữ, đứng thứ hai sau ung thư vú, hằng năm trên thế giới khoảng 500.000 phụ

nữ bị ung thư cổ tử cung xâm lấn mới mắc. Tần suất bệnh 20/100.000 người
dân mỗi năm, tần suất bệnh ở Đông Nam Á là 25-40/100.000 dân mỗi
năm.Tại Việt Nam chưa có số liệu thống kê chung cả nước nhưng theo thống
kê năm 1992 cho thấy tỉ lệ mắc bệnh ung thư cổ tử cung ở Hà Nội là
7,7/100.000 dân, ở thành phố Hồ Chí Minh là 22/100.000 dân theo điều tra
của bệnh viện K [9], [12], [13], [22].
Tại Huế theo tác giả Nguyễn Duy Thăng, Nguyễn Đình Tùng và cộng
sự nghiên cứu dịch tễ học mô tả một số bệnh ung thư giai đoạn 2001-2004
nhận xét ung thư cổ tử cung bắt đầu tăng sau 45 tuổi và đạt đỉnh cao ở độ tuổi
65 sau đó giảm dần [32].


22
1.7.2.2. Nguyên nhân
Nguyên nhân gây ung thư cổ tử cung ngày nay phải đề cập đến nhiễm
HPV, đặc biệt type 16, 18, 31 và 41 gây ung thư cổ tử cung với tỉ lệ cao, gent
gây ung thư E6, E7 của HPV gặp trong vùng biến đổi ác tính chiếm tỉ lệ 90%
của ung thư cổ tử cung. DNA của virút được tìm thấy trong tổn thương loạn
sản và tế bào ác tính của cổ tử cung, 90-100% ung thư cổ tử cung có HPV
dương tính. Ngoài ra các yếu tố thuận lợi như giao hợp sớm, người phụ nữ có
nhiều bạn tình, quan hệ tình dục với người đàn ông có bạn tình bị ung thư cổ
tử cung, tỷ lệ ung thư cổ tử cung ở gái mại dâm cao gấp 4 lần so với phụ nữ
không sinh đẻ.
Quá trình sinh bệnh học, thường dài và trải qua những giai đoạn của
khối u trong biểu mô, CIN1,CIN2, CIN3, tiếp sau đó là ung thư xâm lấn giai
đoạn IA. Ung thư cổ tử cung là một quá trình tiến triển chậm, 75-80% là ung
thư biểu mô vảy, số còn lại là ung thư tuyến, và ung thư hỗn hợp giữa tuyến
và biểu mô vảy [57].
1.7.2.3. Các xét nghiệm
Tế bào âm đạo ( pap'smear), hình ảnh “Koilocyte” là bằng chứng tuyệt

đối tế bào nhiễm HPV [36], [75], [76]. Sự kết hợp soi cổ tử cung, phết mỏng
cổ tử cung và test HPV làm tăng giá trị dự đoán dương tính đến 80-90% [57],
[63], [75].
Bấm sinh thiết cổ tử cung để chẩn đoán xác định. Khoét chóp cổ tử
cung, khi không thống nhất giữa chẩn đoán tế bào học và kết quả sinh thiết
[77], [78], [88].
Nạo ống cổ tử cung, khi nghi ngờ có tổn thương trong ống cổ tử cung.
Siêu âm vùng niệu, gan, thận để loại trừ giãn niệu quản và bể thận do u
chèn ép thành chậu. Chụp X Quang đường niệu tĩnh mạch, tìm kiếm thương
tổn đường tiết niệu có ảnh hưởng lên đài bể thận. Chụp cắt lớp cộng hưởng từ

23
(MRI), được dùng rộng rãi để đo chính xác kích thước thực tại khối u nguyên
phát và để phát hiện sự xâm nhiễm chu cung. Chụp cắt lớp điện toán (CT) có
ích trong tìm các bệnh lý hạch bạch huyết vùng chậu và cạnh động mạch chủ
[11], [14], [15], [38].
1.7.2.4. Điều trị
Dựa vào giai đoạn lâm sàng và tình trạng bệnh nhân để giải quyết [34],
[36], [41], [44], [88].
- Xâm lấn vi thể, giai đoạn 1a
1
, cắt tử cung toàn phần bằng đường bụng
hayđường âm đạo có thể để lại 2 phần phụ kết quả khỏi 100% cho những
bệnh nhân trẻ có tổn thương xâm lấn vi thể không quá 3mm. Giai đoạn 1a
2,

cắt tử cung tận gốc cải biên và lấy hạch chậu.
- Ung thư xâm lấn [44], [66], [78].
+ Giai đoạn Ib
1

, IIA < 4cm Phẫu thuật cắt tử cung tận gốc ( loại II và
loại III theo phân loại Piver Rutledge ) + lấy hạch chậu và tia xạ, đề xuất phác
đồ điều trị cho giai đoạn này là cần cân nhắc nguy cơ tái phát.
+ Giai đoạn Ib
2
, IIA > 4cm, có nhiều phương pháp điều trị được đưa ra:
 Xạ hoá đồng thời, Xạ ngoài phối hợp xạ trong, với platinum hằng tuần
cùng lúc, liều xạ trị 85 → 90gy đối với điểm A và 50→60gy đối với điểm B,
Cisphatin được cho liều 40mg / m
2
mỗi tuần trong suốt thời gian xạ ngoài.
 Phẫu thuật + xạ trị hỗ trợ. Cắt tử cung tận gốc + xạ toàn khung chậu
hay xạ vùng chậu.
 Hoá trị tân hỗ trợ theo sau bởi cắt tử cung tận gốc + lấy hạch chậu.
Nhiều nghiên cứu ngẩu nhiên gợi ý rằng điều trị hoá trị tân hỗ trợ trước
mổ kết quả tốt hơn là xạ trị trước mổ. Các thuốc sử dụng theo nghiên cứu ở
BuenosAires; Cisphatinum 50mg/m
2
IV trong 15 phút ngày 1.
Vincristine 1mg/m IV vào ngày 1và Bleomycine 25mg/m
2
truyền tĩnh
mạch liên tục trong 6 giờ, ngày 1 và ngày 3. Liệu trình được nhắc lại sau 10
ngày trong 3 chu kỳ.

24
+ Giai đoạn IIb , III, và IVA, điều trị chuẩn ngay từ đầu là phối hợp xạ
trị ngoài và xạ áp trong, với hoá trị đồng thời.
+ Giai đoạn IVB, điều trị triệu chứng. Điều trị giảm đau và những triệu
chứng khác, có thể tia xạ chống chèn ép, chống chảy máu.

1.7.3. Sarcoma tử cung
Sarcoma tử cung là u ác tính nguồn gốc từ trung bì biệt hoá cao, chiếm
3 đến 4 % trong tất cả bệnh ung thư tử cung, không có nguyên nhân chính
nhưng điều trị phóng xạ vùng chậu là yếu tố liên quan với sarcoma tử cung.
Sarcoma có thể xảy ra ở bất cứ lứa tuổi nào nhưng phổ biến nhất là sau 40
tuổi [11], [23], [43], [48].
- Tổ chức học phân loại, có thể chia thành 4 nhóm chính [48].
+ Sarcoma cơ trơn (LMSs) chiếm 35 đến 40 % của tất cả sarcoma tử
cung , xấp xỉ 5 đến 10 % sarcoma cơ trơn có nguồn gốc từ u xơ.
+ Sarcoma nội mạc tử cung chia thành 2 nhóm nhỏ, sarcoma mô đệm
nội mạc tử cung (ESSs) và u trung bì hỗn hợp ác tính (MMMTs).
+ Adenosarcoma, là loại u mulleriane riêng biệt chiếm khoảng 1 đến
2% sarcoma tử cung.
+ Những sarcoma tử cung khác, sarcoma cơ vân phôi của cơ tử cung xảy
ra ở trẻ em có tiên lượng kém, fibrosarcoma, hemangioma, sarcoma tế bào
võng, hemangiopericytoma và sarcoma tử cung quái, esoteric là hiếm gặp.
- Dấu hiệu lâm sàng, ra máu tử cung bất thường là triệu chứng phổ biến
nhất, khó chịu hoặc đau bụng, táo bón, đái láu, đái rắc, có khối u vùng hạ vị.
Sarcoma phải được nghi ngờ ở người không có thai mà có tử cung lớn nhanh.
Cơn đau co thắt tử cung khi khối u sa vào buồng tử cung hoặc sa vào âm đạo.
Khám phụ khoa phát hiện như chùm nho với sarcoma sa ra ngoài cổ tử cung.
Ở giai đoạn muộn hạch bẹn hoặc hạch trên đòn bị di căn. Bệnh nhân có thể có
khối u ở mạc treo hoặc tràn dịch màng bụng do ung thư lan tràn [41], [51].

25
- Điều trị, phẫu thuật cắt tử cung và hai phần phụ tận gốc là phương
pháp điều trị tốt nhất đối với sarcoma tử cung. Di căn hạch đối với u độ ác
tính thấp không rõ, vì vậy chỉ nên nạo hạch chậu nếu hạch lớn nghi nghờ
[48], [66], [79] .
Xạ trị, kiểm soát u tại chỗ và giảm tái phát tại chỗ khi kết hợp với phẫu

thuật. Xạ trị đơn thuần đối với Sarcoma tử cung rất ít có hiệu quả. Hoá trị,
Doxorubicin làm giảm tái phát xa đối với Sarcoma cơ trơn. Vì Sarcoma mô
đệm nội mạc tử cung có thụ thể hormon cao nên điều trị bằng progestine hoặc
tamoxifen. Nếu u có thụ thể nội tiết (-) thì dùng hoá chất trên cơ sở
Doxorubicin, Cisplatin, Carboplatin, Paclitaxel, Gemcitabine và Ifosfamide
có tác dụng chống lại u trung bì hỗn hợp ác tính.
1.7.4. Teo nội mạc
Sau mãn kinh với sự giảm nồng độ estrogen niêm mạc tử cung thường
teo đét, niêm mạc mỏng đi, chủ yếu do teo lớp xốp là lớp có nhiều mạch máu.
Các tuyến teo nhỏ, thưa thớt, ống tuyến thẳng. Trên tiêu bản cắt ngang thấy
các ống tuyến hình tròn, thưa thớt, lót lòng các tuyến là một hàng tế bào trụ
nhân nhỏ, đều nhau [87]. Có giả thiết cho rằng sự teo nhanh đột ngột của lớp
xốp làm tổn thương các mạch máu, gây chảy máu trong các nang tuyến. Nang
này to dần sau đó vỡ ra chảy máu ra ngoài. Một số tác giả nêu lên có thể viêm
nội mạc tử cung hoặc bệnh mạch máu nội mạc tử cung có liên quan đến cơ
chế chảy máu do teo nội mạc tử cung chưa được giải thích rõ ràng. Đa số các
nghiên cứu về nghiên nhân ra máu sau mãn kinh đều thấy teo nội mạc chiếm
tỷ lệ cao, xung quanh khoảng 50%. Có tác giả nêu thấp hơn từ 20 → 10%.
Chẩn đoán xác định teo nội mạc tử cung vẫn là sinh thiết nội mạc tử cung và
soi buồng tử cung. Đo bề dày nội mạc tử cung bằng TVS, thủ thuật không
xâm nhập để loại trừ các bệnh lý buồng tử cung là phương pháp chính xác và
thuận tiện. Các nghiên cứu đều khẳng định nội mạc dày ≤4mm nguy cơ ung