Điều trị ngoại trú bằng thuốc - Timothy J.Ives và GeraldineD.Anastasio ppt

Điều trị ngoại trú bằng thuốc
Timothy J.Ives và GeraldineD.Anastasio
Sự thách thức lớn về lâm sàng đối với thầy thuốc gia đình là luôn luôn giữ được sự
đúng đắn trong việc chọn lựa và sử dụng thuốc trong khi danh mục thuốc ngày
càng tǎng. Đó là điều đặc biệt đúng vì trong số các nhà chuyên khoa thầy thuốc gia
đình kê đơn nhiều chủng loại thuốc nhất. Các triệu chứng của bệnh nhân có thể là
do thuốc được bác sĩ khác kê hoặc họ tự mua không cần đơn. Vì vậy, thầy thuốc
gia đình cần phải biết các tác dụng không mong muốn thường gặp và tương tác
của các thuốc đã kê cho bệnh nhân, sẵn sàng tiếp cận các thông tin về các hiệu quả
hiếm gặp hơn. Thầy thuốc gia đình cần có khả nǎng đơn giản hóa chế độ dùng
thuốc cho người bệnh bằng cách dùng một loại thuốc đơn độc để điều trị nhiều quá
trình bệnh, hoặc dùng các phương pháp điều trì không cần thuốc. Trong chương
này chúng tôi bàn đến cả 2 dạng thực hành và lý thuyết của việc điều trị ngoại trú
bằng thuốc và giới thiệu các tham khảo thông tin về thuốc.
Các nguồn thông tin về thuốc
Có 2 loại sách tham khảo thông tin về thuốc: sách giáo khoa Dược lý học và sách
giáo khoa Dược lý điều trị học. Các sách Dược lý học sắp xếp các thuốc theo phân
loại hóa học; cuốn Cơ sở Dược lý của Điều trị học của Goodman và Gilman là
một ví dụ chuẩn. Khi cần tìm các thông tin về cơ chế tác dụng, liều lượng, chỉ định
hoặc các tác dụng phụ thì sách Dược lý học sẽ cung cấp những câu trả lời tốt nhất.
Cuốn Dược lý điều trị học sắp xếp thuốc theo bệnh lý Ví dụ như cuốn Điều trị học
ứng dụng của Koda-Kimble, Young và Guylielmo. Những sách này trả lời câu hỏi:
thuốc nào tốt nhất để điều trị một bệnh đặc hiệu ? Sau đây là một bảng tóm tắt các
nguồn thông tin đại chúng nhất về thuốc.
 Thuốc: sự kiện và so sánh; bao gồm mọi sự kê đơn và các thuốc bán không
cần đơn (Over-the-counter-OTC). Sách có bố cục theo hệ thống dược lý với
một số chổng chéo lên phân loại điều trị. Sử dụng đơn giản vì bảng danh
mục có cả tên thương mại và tên gốc. Sách có 2 thể loại: loại xuất bản hàng
nǎm và loại xuất bản từng tờ rời có thể cập nhật từng tháng. Nét đặc biệt
của thể loại sau đã làm cho nó trở nên một trong những nguồn thông tin phổ
biến nhất về thuốc mới.

 Hướng dẫn phác đồ điều trị trong các bệnh viện Mỹ (American Hospital
Formulary servise AHFS). Thông tin về thuốc. Đó là nguồn thông tin tốt
nhất về thuốc ở bệnh viện, kể cả các cách tiêm truyền. Thông tin về các
thuốc OTC thì hạn chế. Sách được xuất bản hàng nǎm có cập nhật hàng quý
của Hội Dược sĩ Bệnh viện Mỹ.
 Vǎn thư tham khảo cho thầy thuốc (Physicians' Desk Reference - PDR) do
các hãng sản xuất thuốc in và phân phối. Đó là những "trang vàng"
("yellow pages") của công nghiệp dược phẩm, và chỉ bao gồm các loại
thuốc đáng "quảng cáo". Vì vậy nó không được đầy đủ Các thông tin được
tập hợp thành nhóm theo các nhà sản xuất chứ không phân loại theo dược
lý hoặc điều trị. Các thuốc cũ hơn, có sẵn theo tên gốc và thuốc OTC
thường không có. Cơ quan quản lý Thực phẩm và thuốc (Food and Drug
Aministration - FDA) chỉnh lý các thông tin lồng trong hộp thuốc được
công bố trong PDR. Vì vậy, các chỉ định không được chấp thuận thì không
được đưa vào.
CáC CÂU HỏI Để HỏI ĐạI DIệN HãNG THUốC
Công nghiệp dược phẩm có mối quan hệ mật thiết nhưng khó khǎn với nghề y. Nó
trợ giúp các loại thử nghiệm lâm sàng các thuốc mới hoặc là các phác đồ điều trị
mới của thuốc cũ trợ giúp tài chính cho việc giáo dục y học liên tục, nhưng cũng
đề xuất để các nhà y học thử các sản phẩm của nó. Trong vài nǎm qua, các quy
tắc mới về chỉ đạo cho các nhà lâm sàng đã được Hội y học Mỹ công bố nhằm vào
các vấn đề gây ra do việc kê đơn không đúng đạo lý.
Các đại diện của hãng thuốc là những người khách thường xuyên của các phòng
khám bệnh. Họ muốn trao đổi với thầy thuốc và gửi các mẫu sản phẩm của họ.
Tuy nhiên, những mẫu thuốc đó có thể là có ích để cho bệnh nhân khởi đầu điều
trị hoặc tiết kiệm tiền cho bệnh nhân, nó có thể là con dao 2 lưỡi. Các mẫu thuốc
thường là đắt và chi phí để điều trị tiếp tục là khó thực hiện. Các câu hỏi dưới đây
được thiết kế để tối đa hóa các thông tin thu được từ các đại diện của hãng thuốc.
1. Trình độ của bạn là gì? Nhiều người đại diện có trình độ tú tài (tốt nghiệp
phổ thông) hoặc tốt nghiệp các trường đại học rất khác nhau như Dược,

Thương mại, hoặc Lịch sử.
2. Công ty của bạn có loại sản phẩm gì? Điều đó sẽ giúp xác định sản phẩm
thuốc nào để thảo luận.
3. Sản phẩm này tốt hơn sản phẩm tôi đang dùng như thế nào?
4. Cơ quan quản lý Thực phẩm và Thuốc (FDA) đánh giá thuốc này như thế
nào? Để giúp bạn đánh giá vị trí đúng của thuốc tron hệ thống sắp xếp của
riêng bạn, FDA đã có một hệ thống phân loại thuốc để đánh giá tiềm nǎng
điều trị. Ký hiệu P là để chỉ: một sự tiến bộ về điều trị (vì trước đây chưa có
thuốc có hiệu quả cho bệnh này), một thuốc có hiệu quả lớn hơn các thuốc
đang được dùng để điều trị bệnh này, hoặc là một thuốc có các ưu điểm
quan trọng (Ví dụ như không có hoặc làm giảm được các tác dụng không
mong muốn). Ký hiệu S là chỉ những thuốc có chất lượng điều trị tương tự
như thuốc đang có trên thị trường.
5. Các tác dụng không mong muốn của thuốc là gì?
6. Các chống chỉ định của thuốc là gì? (nghĩa là không được dùng thuốc cho
bệnh nhân hoặc loại bệnh nào?.). Ví dụ vi khuẩn không nhạy cảm trong
trường hợp dùng thuốc kháng khuẩn. Thuốc có thể được dùng một cách an
toàn trong thời kỳ có mang hoặc đang nuôi con bú?
7. Giá tiền bệnh nhân phải trả cho một trị liệu trung bình là bao nhiêu? Giá
tiền hiện lại mà bệnh nhân phải trả nên được kiểm tra lại bằng cách hỏi hiệu
thuốc địa phương.
8. Bạn có các nghiên cứu khoa học và lâm sàng để chứng minh cho các đề
nghị về chỉ định điều trị đã được chấp thuận không?
9. Tôi có thể yêu cầu thông tin về các chỉ định không được chấp thuận từ
Phòng thông tin y học của Nhà sản xuất như thế nào? FDA quy định các
người đại diện chỉ thảo luận về các chỉ định đã được chấp thuận của thuốc.
GHI CHéP QUá TRìNH DùNG THUốC
Theo dõi toàn bộ quá trình dùng thuốc sẽ cung cấp cho thầy thuốc các thông tin
sau. Trước tiên, nó được dùng để xác định xem sự than phiền của người bệnh có
liên quan đến thuốc mới được bổ sung hoặc là do ngừng dùng thuốc. Thứ hai là có

thể đánh giá sự thành công hay thất bại của việc dùng thuốc trước đây. Cuối cùng
là bất cứ một phản ứng có hại nào của thuốc đều có thể được ghi vào y bạ.
Các thành phần của một quá trình dùng thuốc gồm:
1. Thuốc kê đơn hiện đang được dùng. Bao gồm liều lượng, chế độ dùng
thuốc đặc hiệu, thời gian dùng thuốc và vì lý do gì (để đánh giá sự hiểu biết
và tuân thủ của bệnh nhân)
2. Thuốc không cần kê đơn (OTC) đang được dùng. Không nên quên việc
dùng vitamin và các phương pháp tránh thụ thai cho cả nam và nữ.
3. Thuốc bán theo đơn hoặc OTC đã dùng trước đây. Điều đó có thể làm cho
bạn hiểu rõ hơn quá trình dùng thuốc trước đây của bệnh nhân.
4. Sử dụng thuốc có tính chất xã hội:
a, Rượu: giả sử rằng mọi người đều uống rượu, bạn hãy hỏi người bệnh
"anh uống bao nhiêu rượu mỗi ngày" chứ không hỏi "anh có uống rượu
không?". Hỏi về thói quen uống rượu trước kia. Các sản phẩm rượu bao
gồm: bia, vang, rượu mùi (liquor ), rượu lậu.
b, Thuốc lá: hỏi về việc dùng thuốc lá, thuốc tẩu, xì gà, thuốc (lá) hít, thuốc
lá nhai. Nếu hiện nay bệnh nhân không dùng bất cứ loại thuốc lá nào, cần
bảo đảm hỏi cả về việc dùng thuốc trước đây.
c, Cafein: uống cà phê, chè, co la, nhiều loại đồ uống nhẹ khác (rượu uytky
Ê - cốt, Mellow Yellow) và sôcola có chứa cafein, tất cả đều có thể làm mất
ngủ, gây nhức đầu, tình trạng kích động hoặc loạn nhịp tim.
d, Thuốc giải trí (như marijuana và cocain): tuy đó là một thông tin nhạy
cảm, một số bệnh nhân sẽ thuật lại cho bạn. Các tác dụng độc hại có thể là
do chính thuốc hoặc do lạm dụng thuốc vì dùng thường xuyên, dùng nhiều.
Cũng cần quan tâm đến nghiện và quen thuốc.
5. Thuốc gia đình: hãy nhớ rằng một trong những thành phần chính của phần
lớn các thuốc gia đình là rượu. Cần tìm xem vì sao các thuốc đó lại được sử
dụng.
6. Dị ứng và các phản ứng độc hại của thuốc: xem có bất kỳ một lần nào có
phản ứng dị ứng với thuốc, thức ǎn hoặc môi trường. Cần đảm bảo chắc

chắn rằng người bệnh (và cả bạn) hiểu được sự khác nhau giữa phản ứng dị
ứng và phản ứng độc hại.
Sau khi thu thập quá trình sử dụng thuốc, hãy xác định xem có xảy ra các phản
ứng độc hại hoặc tương tác thuốc nào không, và đánh giá sự tuân thủ của bệnh
nhân với các chế độ dùng thuốc. Nếu có vấn đề, hãy đánh giá xem những phản
ứng ấy có ý nghĩa lâm sàng hay không và hãy xem xét đến việc sửa đổi chế độ
dùng thuốc để dự phòng các tác dụng có hại cho bệnh nhân.
Nếu một bệnh nhân không tuân thủ được chế độ sử dụng thuốc , hãy cố gắng tìm
xem vì sao. Đó là do quên, do chế độ dùng thuốc phức tạp, chứng do thiếu hiểu
biết về bệnh tật đang được điều trị hoặc do không có khả nǎng chi trả tiền thuốc?
Hãy hỏi bệnh nhân xem họ có hay quên uống thuốc không và vì sao. Trong việc
đánh giá sự tuân thủ, hãy nghĩ xem các dụng cụ đo lường đặc biệt (như thìa hoặc
bơm tiêm) có ích lợi hay không. Cũng cần xem xét ảnh hưởng của trạng thái tâm
thần, thị lực, thính lực, sự khéo léo, tình trạng kinh tế xã hội và các hệ thống trợ
giúp để bệnh nhân có khả nǎng tuân thủ được chế độ điều trị.
VIếT ĐƠN THUốC
Cần xác định bằng thử nghiệm hay qua hồ sơ bệnh nhân, nếu các phương thức
điều trị bằng hành vi và không dùng thuốc đều không thích hợp hay không có tác
dụng thì mới kê một chế độ điều trị bằng thuốc. Hãy chắc chắn rằng bạn không
phải là người cho theo yêu cầu của người bệnh. Xem lại các thuốc đã kê trong y bạ
của bệnh nhân và thảo luận về quá trình dùng thuốc của bệnh nhân trước khi kê
đơn. Nếu là bệnh nhân mới hoặc nói cách khác là người không hiểu bạn thì ít nhất
cũng biết được quá trình dùng thuốc uống và thảo luận về quá trình lệ thuộc vào
thuốc của bệnh nhân và gia đình. Hỏi xem bệnh nhân có nhận được thuốc từ các
thầy thuốc khác hay không. Hãy kiểm tra hiệu thuốc nếu bạn nghi ngờ rằng bệnh
nhân đã nhận được thuốc ngoài đơn hoặc bệnh nhân là "bác sỹ tự chỉ định mua
thuốc" ("doctor shopping"). Các hiệu thuốc có khả nǎng cho biết các đơn thuốc
nào của bệnh nhân đã được yêu cầu quá lâu dài.
Dành thời gian giải thích các nguy cơ tương đối và lợi ích của thuốc và ghi vào hồ
sơ là việc này đã được thực hiện. Khi dính líu một chuyện có vẻ là việc sử dụng

lâu dài một chất có tiềm nǎng gây nghiện, hãy trao đổi việc này với các thành viên
khác trong gia đình. Việc này sẽ cần được bệnh nhân cho phép.
Theo dõi bệnh nhân thường xuyên để đảm bảo rằng việc cho thuốc đã cho kết quả
điều trị mong đợi. Với việc sử dụng kéo dài các chế độ điều trị, hãy theo dõi diễn
biến bệnh và bất kỳ tác dụng không mong muốn nào của thuốc. Điều đó là đúng,
bất kể với loại thuốc đã quản lý nào được dùng và bất kể thuốc thuốc loại danh
mục nào. Sự ngừng thuốc là thích hợp cho một số bệnh, để đánh giá xem các triệu
chứng nguyên phát có tái phát hay không (chỉ ra sự cần thiết chính đáng dùng
thuốc tiếp tục) hoặc liệu các triệu chứng thôi thuốc có xẩy ra không (chỉ ra có phụ
thuộc, nghiện thuốc).
Sự tiếp xúc thường xuyên với gia đình người bệnh sẽ cho những thông tin giá trị
về đáp ứng của bệnh nhân với chế độ điều trị. Gia đình có thể còn chính xác và
khách quan hơn bệnh nhân rất nhiều trong việc cho biết xem bệnh nhân có nhận
thuốc từ các nguồn khác hoặc tự động dùng thuốc khác hoặc uống rượu hay không.
Các chất phải quản lý
FDA ấn định các chất phải được quản lý thành danh mục các "bảng" dựa trên cơ
sở khả nǎng gây lạm dụng hoặc nghiện thuốc.
Bảng I: các thuốc có khả nǎng gây lạm dụng cao và trong chiều hướng chung
không được chấp nhận dùng trong y học. Ví dụ: heroin, marijuana hoặc
phecyclidin.
Bảng II: các thuốc có khả nǎng gây lạm dụng cao và có khả nǎng gây ra sự phụ
thuộc mạnh về sinh lý hoặc tâm lý. Ví dụ các chế phẩm thuốc phiện đơn thuần như
meperidin (Demerol), methadon, codein (đơn thuần), morphin, hydromorphon
(Dilaudid) hoặc phối hợp các sản phẩm thuốc phiện có chứa oxycodon (Percodan,
Percocet, Tylox); các chất kích thích như dextroamphetamin (Dexedrine) hoặc
methylphenidat (Ritalin); các loại barbiturat tác dụng ngắn như secobarbital
(Seconal), amobarbital (Amytal) hoặc pentobarbital (Nembutal). Các chất này
không được kê đơn qua điện thoại, ngoại trừ trong cấp cứu (không được mọi hiệu
thuốc chấp nhận). Không cho phép dùng lại đơn và yêu cầu phải cung cấp địa chỉ
bệnh nhân, cơ quan quản lý thi hành luật thuốc (Drug Enfozcement Agency-

DEA) của người kê đơn và số điện thoại. Không một chất phải quản lý nào, kể cả
methadon có thể được kê đơn một cách hợp pháp hoặc phân phối cho bệnh nhân
ngoại trú có nghiện thuốc. Sự phân phối như thế chỉ hợp pháp khi được trung tâm
điều trị cai nghiện chấp nhận.
Bảng III: các thuốc có khả nǎng lạm dụng thấp hơn nhưng lại có thể dẫn đến sự
phụ thuộc sinh lý từ nhẹ đến trung bình hoặc sự phụ thuộc tâm lý cao. Ví dụ các
loại có chứa thuốc phiện phối hợp với loại không phải thuốc phiện (như
hydrocodon trong thuốc ho Tussionex hoặc vicodin).
Bảng IV: các thuốc có khả nǎng lạm dụng thấp nhưng có thể dẫn đến một vài sự
phụ thuộc sinh lý hoặc tâm lý. Ví dụ các loại thuốc phiện tổng hợp như
propoxyphen (Darvon), pentazocin (Talwin), các thuốc phiện có phối hợp với
thuốc khác (như codein và acetaminophen trong Tylenol # 1, 2, 3, hoặc 4), các
thuốc kích thích như diethylpropion (Tenuate) hoặc phentermin (Ionamin), các
benzodiazepin (như Valium, Dalman, Tranxene, Halcion, Ativan, Serax, Librium,
Restoril, v.v ), cloral hydrat và phenobarbital. Bảng III và IV được kê đơn có giá
trị trong 6 tháng hoặc 5 lần nhắc lại đơn sau ngày ký bất cứ lần đầu tiên đến vào
lúc nào.
Bảng V: các thuốc có khả nǎng lạm dụng thấp nhất và thường là các sản phẩm dựa
trên thuốc phiện phối hợp với các thuốc khác. Thường được dùng đầu tiên là các
loại thuốc chống ho (như Robitussin AC hoặc Triaminic Expectorant với Codein)
hoặc là các thuốc chống tiêu chảy (như loperamid- Lomotil). Những thuốc này có
sẵn để bán theo đơn hoặc không cần đơn.
Mọi đơn thuốc không nằm trong các bảng đều có giá trị 1 nǎm. Các quy tắc về
truyền đơn thuốc cho hiệu thuốc qua máy Fax có thể thay đổi tuỳ theo từng bang.
Các thành phần của đơn thuốc được viết đúng
Việc kê đơn là một mối tương tác quan trọng giữa bệnh nhân và thầy thuốc. Nếu
không được viết đúng và thông lin đúng tới cả bệnh nhân và cả dược sĩ, đơn thuốc
có thể gây ra sự không tuân thủ và bệnh do thầy thuốc. Các đơn thuốc đúng cần
phải được viết rõ ràng, dễ đọc. Nếu bạn không viết được rõ, bạn hãy đánh máy
toàn bộ đơn. Hãy dùng bút mực hoặc loại bút chì không tẩy được, nhất là khi viết

các chất phải quản lý trong các bảng. Chỉ viết một loại thuốc trong phần để trống
để kê đơn như chỉ ra trong hình 12.1. Các thành phần chính của 1 đơn thuốc là:
Hình 12.1. Mẫu đơn thuốc chuẩn
A. Ngày. Đây là điều đặc biệt quan trọng cho việc kê đơn thuốc bảng II vì đơn này
phải được thực hiện trong vòng 72 giờ sau khi kê. Với đơn thuốc của bảng III và
IV cũng vậy, không được thực hiện hoặc dùng lại đơn 6 tháng sau khi kê.
B. Tên và địa chỉ của bệnh nhân. Thông tin này được yêu cầu cho các đơn thuốc
thuộc bảng II, nhưng điều quan trọng hơn là nó sẽ tránh được khả nǎng nhầm lẫn,
nhất là trong các gia đình có nhiều người đang dùng thuốc.
C. Lệnh kê đơn. Điều này được viết dưới lý hiệu Rx, là viết tắt của chữ recipe
(Latinh: hãy lấy)
D. Nội dung đơn: đây là thân của một đơn thuốc gồm tên và nồng độ, hàm lượng,
số lượng thuốc.
E. Lời dặn dược sỹ: đây lời dặn tới dược sĩ, kể chi tiết tổng số thuốc cần phân phối
như "cho 30 viên","cho 3 tháng (thuốc tránh thai)"hoặc cho 120 ml với bơm tiêm
theo đường uống (oral syringe)
F. Lời dặn bệnh nhân: đây là nơi ghi chỉ dẫn cho bệnh nhân. Chữ La tin viết tắt
SIG, hiện nay đã được thay bằng thuật ngữ "Label". Dược sĩ được yêu cầu viết lại
trực tiếp trong phần này những thông tin do thầy thuốc đã ghi. Để tránh sự nhầm
lẫn trong việc truyền đạt lại thầy thuốc không nên dùng các chữ tắt La tin (như
BID, AC, QHS) ngay cả khi thấy dùng thì thuận tiện. Cũng tránh dùng các thuật
ngữ y học không quen biết với bệnh nhân. Các lời dặn gồm tổng số thuốc được
dùng, thời gian và số lần dùng thuốc, đường dùng thuốc và thời gian điều trị.
Các ghi chú như "dùng theo chỉ dẫn" hoặc "dùng thuốc khi cần" (PRN) sẽ gây
nhầm lẫn cho bệnh nhân, nên tránh dùng. Các chỉ dẫn về cách dùng thường nên
bắt đầu bằng động từ như "uống", "tiêm", "bôi", "đặt" (hậu môn, âm đạo). Chỉ dẫn
để nhắc bệnh nhân mục đích dùng thuốc như "để giảm đau", hay "để đỡ ngứa".
Các thông tin khác như "lắc kỹ trước khi dùng", "để trong tủ lạnh", hoặc "uống lúc
đói" cũng được ghi vào phần này. Dược sĩ có các nhãn phụ ghi thông tin này và có
thể dán vào hộp thuốc.

G. Thông tin về dùng lại đơn. Ghi điều này vào từng đơn mỗi khi bạn kê đơn.
Thuốc thuộc bảng II thì không được dùng lại; thuộc bảng II và IV không được
dùng lại quá 5 lần trong thời gian 6 tháng. Nếu không được dùng lại, thường
khoanh tròn hoặc viết "không được dùng lại" để tránh các sự giả mạo cho việc
dùng thêm.
H. Ký tên. Thầy thuốc ký tên đầy đủ, cũng như ghi số đǎng ký DEA và địa chỉ
khám bệnh. Khi ghi trọng lượng và các đo lường trong đơn thuốc, dùng hệ mét.
Các từ cổ như cốc nhỏ, scruple (khoảng 1,3 g), hạt hoặc ngay cả ounce cũng
không còn được khuyên dùng nữa. Sự đo lường được dùng phổ biến là thìa cà phê
(5 ml), tuy nhiên, kích cỡ của thìa có thể thay đổi đáng kể, từ 3,5 đến 7,5 ml. Các
dụng cụ có định cỡ như các loại thìa và bơm tiêm để đong đo cho phép dùng thuốc
được chính các hơn và được khuyên sử dụng khi kê đơn các dung dịch và dịch treo.
Thầy thuốc có thể kê đơn thuốc theo tên thương mại, hoặc nếu muốn thì theo tên
gốc. Các thuốc có sẵn bán theo tên gốc đều có thể được sản xuất và bán bởi bất kỳ
một công ty dược phẩm nào, sẽ có khả nǎng làm giảm được giá tiền thuốc cho
bệnh nhân.
Một số thuốc tuy có bán sẵn theo lên gốc lại có thể chỉ kê đơn bằng tên thương
mại của nó. Lý do của lời khuyến cáo đó bao gồm tác dụng sinh học thay đổi,
kiểm tra chất lượng kém, khác nhau về công thức bào chế và chỉ số điều trị hẹp.
Thuốc có chỉ số điều trị hẹp thường là thuốc được theo dõi bằng nồng độ trong
huyết thanh (như digoxin hoặc phenytoin) hoặc là thuốc được theo dõi về tác dụng
đặc hiệu (như warfarin). Theo y vǎn, các loại thuốc chống loạn.nhịp tim, chống co
giật và chống co giật và các tác nhân hướng thần có sự khác biệt về tác dụng sinh
học đã làm thay đổi kết quá lâm sàng. Sự tương đương về thuốc gốc cũng là vấn
đề đáng ngờ trong các loại thuốc sau: thuốc tránh thai liều thấp, theophylin,
furosemid và thuốc chống đông máu theo đường uống. Có ý kiến là chỉ nên dùng
tên thương mại để kê đơn những thuốc đó. Nhiều thuốc dùng luôn tên gốc như các
thuốc kháng acid, kháng sinh, kháng cholinergic, kháng histamin, chống tǎng
huyết áp, thuốc tê, lợi niệu loại thiazid, corticoid bôi và vitamin.
NHữNG KHUYếN CáO CHUNG KHI KÊ ĐƠN

Hội đồng Quốc gia về Thông tin và Giáo dục người bệnh khuyến cáo rằng tất cả
mọi bệnh nhân phải nhận được các thông tin sau đây về thuốc mà họ đang dùng:
(a) tên thuốc, (b) mục đích dùng thuốc (điều trị bệnh gì) (c) dùng thuốc như thế
nào và khi nào (và khi nào thì thôi dùng) (d) thức ǎn, đồ uống và các thuốc nào
khác cần phải tránh trong khi đang dùng thuốc, (e) bảo quản thuốc đúng, và (f) các
tác dụng không mong muốn nào có thể xây ra (tác dụng nghiêm trọng, xây ra ngắn
hạn, dài hạn).
Việc điều trị bằng thuốc thường bị xâm phạm do thiếu sự tuân thủ đầy đủ của bệnh
nhân. Sự chỉ dẫn đúng đắn cũng không đảm bảo được rằng bệnh nhân của bạn sẽ
dùng thuốc như bạn đã kê đơn, nhưng khi thông tin không đầy đủ thì hầu như chắc
chắn rằng bệnh nhân sẽ không dùng thuốc đúng. Vì vậy, rõ ràng là sự chỉ dẫn toàn
diện và dễ hiểu về việc sử dụng thuốc đúng đắn là điều cốt yếu cho sự tuân thủ tốt
cửa bệnh nhân.
Các chế độ dùng thuốc cần đơn giản và kết hợp với hoạt động đặc biệt thường
ngày (như dùng thuốc vào bữa ǎn sáng). Không thể quá nhấn mạnh tầm quan trọng
của việc hợp đồng với bệnh nhân để cùng hợp tác điều trị, hãy đảm bảo rằng bạn
đã có sự đồng ý của bệnh nhân. Hãy chắc chắn rằng bệnh nhân đã hiểu các lý do
của việc kê đơn thuốc luôn luôn đề phòng khả nǎng không tuân thủ và nói cho
bệnh nhân rõ phải làm gì khi quên uống thuốc. Để đạt được mục đích điều trị hãy
sử dụng tốt các thông tin ngược chiều và có thưởng. Ví dụ các ảnh dán và các đồ
chơi nho nhỏ là những quà động viên tốt cho trẻ em. Thầy thuốc có thể cần tranh
thủ sự trợ giúp của gia đình để đạt được kết quả mong muốn.
Khi có sẵn tài liệu giáo dục bệnh nhân về các thuốc được kê đơn thì cần nên phát.
Các dược sĩ cũng có thể chuẩn bị những tài liệu này khi bán thuốc theo đơn. Thêm
vào đó, sử dụng lịch dùng thuốc để ghi chép việc dùng thuốc hàng ngày sẽ làm
tǎng việc tuân thủ đơn thuốc. Các nhân viên y tế khác (như dược sĩ, y tá và điều
dưỡng viên) có thể tham gia vào việc giáo dục bệnh nhân và giúp loại trừ các cản
trở của sự tuân thủ cuối cùng, bệnh nhân cần được động viên để mang toàn bộ số
thuốc đến theo mỗi lần đi khám để giúp bạn theo dõi sự tuân thủ đơn thuốc của
người bệnh.

Kê đơn thuốc cho trẻ em
Vấn đề duy nhất tồn tại là trong suốt thời kỳ mới sinh. Sự an toàn và tính hiệu quả
của thuốc điều trị trong suốt thời kỳ này là phức tạp do sự chưa trưởng thành về
chuyển hóa thuốc và hệ thống bài tiết của thận. Vì vậy, hoạt tính của thuốc giảm
nhanh theo với việc tǎng trọng và sự trưởng thành của các tế bào gan. Các thuốc
đặc biệt cần phải tránh dùng cho một số nhóm tuổi (như sulfonamid cho nhóm trẻ
mới đẻ, kháng sinh tetracyclin cho mọi nhóm trẻ), và thuốc có ảnh hưởng đến sự
trưởng thành và phát triển cần phải được xem xét cân nhắc cho mọi lứa tuổi.
Các yếu tố khác ngoài tuổi và kích thước có thể có ảnh hưởng đến đáp ứng với
thuốc ở trẻ sơ sinh và trẻ em. Sự hấp thu thuốc qua đường uống và đường tiêm thì
không bị ảnh hưởng, nhân hấp thu thuốc qua da đối với các thuốc bôi đều tǎng lên
một cách có ý nghĩa, nhất là với trẻ đẻ non và trẻ em có da bị bỏng hoặc bị sầy
chợt.
Thầy thuốc nên cung cấp các chỉ dẫn thích hợp cho cả cha mẹ và cả các em về
việc dùng thuốc đúng. Hãy gắng tránh cho thuốc trong giờ học. Khi kê đơn thuốc
dung dịch và dịch treo, nên nhớ rằng việc dùng thìa cà phê là một phương pháp đo
lường không ổn định và thiếu chính xác. Các dụng cụ như ống nhỏ giọt có định cỡ,
thìa đong và bơm liêm để uống đều đảm bảo được sự đo lường chính xác và được
khuyến cáo để dùng cho trẻ nhỏ. Hơn nữa, các thuốc nước khi để tủ lạnh sẽ cải
thiện làm cho vị thuốc ngon hơn.
Kê đơn thuốc cho người già
Hãy cố gắng kiềm chế bệnh nhân dùng càng ít càng tốt, kể cả các thuốc tự dùng
(tức là thuốc TC). Ngừng các thuốc không cần thiết. Theo dõi thường xuyên sự
tuân thủ đơn thuốc của bệnh nhân, kết quả điều trị. và độc tính vì bệnh nhân càng
nhiều tuổi thì càng có nhiều nguy cơ về tác dụng không mong muốn. Hãy nhớ
rằng ở người có tuổi, vấn đề y học có thể xử lý được hơn cả là bệnh do thầy thuốc
gây ra (như chứng lẫn tâm thần do cimetidin gây ra) xem chương 10 để có thông
tin nhiều hơn về chǎm sóc bệnh nhân lão khoa.
Chọn dạng thuốc sao cho người bệnh có thể dễ dàng tự xử dụng (Ví dụ dạng thuốc
nước cho bệnh nhân khó nuốt. Nếu có bất kỳ một vấn đề gì về chuyển hóa hoặc

thải trừ thuốc, một nguyên tắc đối với bệnh nhân lão khoa là bắt đầu từ liều thấp
và tǎng dần dần, liều bắt đầu là từ 25 đến 50% của liều bình thường người lớn rồi
tǎng dần. Điều chỉnh liều theo đáp ứng lâm sàng. Đối với thuốc và các chất chuyển
hóa còn hoạt tính được thải trừ chủ yếu qua đường thận (như kháng sinh
aminoglycosid hoặc dogoxin), dùng công thức hoặc toán đồ để ước lượng gần
đúng sự suy giảm chức phận thận theo tuổi và điều chỉnh liều lượng cho phù hợp.
Đối với thuốc thải trừ chủ yếu qua chuyển hóa ở gan, những thay đổi theo tuổi thì
thất thường và khó dự đoán khi không có bệnh gan rõ rệt. Nồng độ thuốc trong
huyết thanh có thể giúp ích cho việc theo dõi các thuốc có độc tính cao, như
digoxin, procainamid, quinidin vàtheophillin.
Hãy giúp đảm bảo sự tuân thủ điều trị bằng cách hỏi xem bệnh nhân có đen hiệu
thuốc không, có khả nǎng mua thuốc không và có mở được lọ thuốc không. Nếu
bệnh nhân không thể mở được lọ thuốc, khi kê đơn hãy yêu cầu sử dụng lọ thuốc
"không tránh trẻ em" (lọ dễ mở). Động viên bệnh nhân mang theo thuốc đang
dùng mỗi khi tới khám bệnh. Xem lại việc sử dụng thuốc của bệnh nhân mỗi khi
khám bệnh, kiểm tra sự cung cấp thuốc và xem lại các hướng dẫn liều lượng thuốc.
Khuyến khích việc trả lại hoặc loại bờ các thuốc cũ không dùng đến để bệnh nhân
khỏi bị lẫn lộn.
CáC PHảN ứNG Có Hại CủA THUốC
Nguy cơ về các phản ứng có hại của thuốc là hậu quả không tránh khỏi của việc
dùng thuốc. Một số ít phản ứng là đe dọa cho cuộc sống, nhưng phần lớn các
thuốc bất kể được sử dụng thận trọng như thế nào, đều có thể gây ra những tác
dụng có hại nghiêm trọng cho một số bệnh nhân. Vì thế tỷ lệ mắc các phán ứng có
hại của thuốc tǎng lên cùng với số lượng thuốc được kê đơn. Nguy cơ của các
phán ứng nghiêm trọng nói chung có thể chấp nhận được nếu như bệnh cần được
điều trị là nghiêm trọng. Khả nǎng của một thuốc đặc biệt để gây ra các phản ứng
độc hại, các loại phản ứng và tính nghiêm trọng của nó sẽ quyết định cả việc chọn
thuốc và các nguy cơ có thể chấp nhận được.
Các phản ứng có hại của thuốc có thể là do từ các yếu tố nguy cơ sẵn có trong đáp
ứng của bệnh nhân, như dị ứng, yếu tố di truyền và những thay đổi sinh lý; do các

yếu tố nguy cơ mắc phải của bệnh nhân như bệnh tật hoặc bệnh gian phát
(intercurrent illness), do các vấn đề của dạng thuốc và cách dùng thuốc; hoặc do
tương tác thuốc. Các yếu tố thuận lợi quan trọng đưa đến các phản ứng có hại bao
gồm việc sử dụng một số lượng thuốc quá thừa vì không phù hợp liều với cá thể,
việc điều trị kéo dài hoặc không cần thiết, tuổi bệnh nhân quá trẻ hoặc quá già, có
tiền sử dị ứng với thuốc và dùng nhiều loại thuốc. Bệnh tật (đặc biệt là bệnh gan
và thận) và chính bản thân thuốc là những yếu tố nguy cơ quan trọng nhất về các
phản ứng thuốc.
Thầy thuốc nên cân nhắc nguy cơ của một phản ứng có hại của thuốc và cảnh báo
trước cho bệnh nhân về các phản ứng quan trọng. Thầy thuốc cũng chịu trách
nhiệm để nhận biết và báo cáo các tác dung có hại chính của thuốc cho Cơ quan
Quản lý Thuốc và Thực phẩm (FDA) và hãng sản xuất bằng cách sử dụng Mẫu
Báo cáo Phản ứng Độc hại FDA 1639.
Để giúp ngǎn ngừa các phán ứng có hại của thuốc, khi có thể, hãy dùng các thuốc
có khả nǎng mẫn cảm thấp. Hãy chú ý đến tiền sử dùng thuốc, đặc biệt là tới các
phản ứng có hại/ dị ứng trước đây. Hãy thử đảm bảo với chính bạn rằng một phản
ứng, hiện có hoặc trước đây, thật sự là phản ứng "có loại" liên quan đến thuốc;
trong những trường hợp đó, hãy định lượng hoặc định tính cho phản ứng. Trong
một số ít các trường hợp khi thuốc điều trị đặc hiệu là cần thiết, mặc dầu là có
phản ứng dị ứng trong tiền sử, có thể vẫn nên làm phản ứng ngoài da.
THEO DõI THUốC ĐIềU TRị
Các chỉ định để đo lường nồng độ thuốc trong huyết thanh gồm. thất bại trong đáp
ứng điều trị, hiệu quả của các cơ chế thay đổi chuyển hóa hoặc thải trừ xác minh
độc tính nghi ngờ, xác định sự tuân thủ điều trị của bệnh nhân, tới ưu hóa tác dụng
điều trị với nồng độ thuốc huyết thanh trong phạm vi điều trị, theo dõi kiểm tra các
chất chuyển hóa còn hoạt tính và định lượng các tương tác thuốc nghi ngờ.
Trước khi quyết định đo nồng độ thuốc huyết thanh, bạn cần nên trả lời các câu
hỏi sau:
1. Thông tin gì sẽ nhận được từ sự phân tích này?
2. Các nồng độ huyết thanh nào là điều trị và độc?

3. Thông tin sẽ nhận được có chứng minh cho cách tiến hành gây thương tổn
và phí tổn của nó là đúng không?
4. Thử nghiệm được dùng có đặc hiệu như thế nào?
5. Thông tin này sẽ thay đổi kế hoạch điều trị của bạn như thế nào?
Nếu bạn có sự lúng túng hoặc không chắc chắn nào về các câu trả lời cho những
câu hỏi trên thì chưa nên lấy mẫu máu. Thay vào đó, hãy điều tra thêm về cơ chế
và nhận định về nồng độ dự định của thuốc trong huyết thanh. Hãy thử quyết định
nếu nồng độ đó thật sự là thích hợp cho việc theo dõi riêng tình trạng lâm sàng của
người bệnh. Trong thực tế, nhiều nồng độ huyết tương của thuốc đã được xác định
là không hợp lý cho điều trị.
Môi mẫu huyết tương được lấy để kiểm tra cần phải làm vào thời điểm sẽ cung
cấp được thông tin có ích nhất. Trước khi lấy mẫu, cần phải đạt được các điều kiện
của trạng thái ổn định (nghĩa là 3- 5 thời gian bán thải sau khi bắt đầu điều trị hay
thay đổi liều) Một cách lý tưởng, đối với các thuốc có thời gian bán thải ngắn, như
kháng sinh amlnoglycosid, các mức cao nhất (sau sự nhận thuốc và phân phối) và
thấp nhất (ngay trước khi dùng liều tiếp theo) cần phải được xác định để có được ý
tưởng tốt về mặt dược động học. Đối với các thuốc có thời gian bán thải dài, như
digoxin hoặc phenitoin mức thấp nhất đã là đủ. Nếu một bệnh nhân thể hiện nhiễm
độc (nghĩa là bạn nghi đã dùng quá liều), hãy xác định mức STAT. Với việc kiểm
tra theo dõi nồng độ thuốc trong huyết thanh, thầy thuốc có thể nhanh chóng điều
chỉnh và tối ưu hóa việc dùng thuốc điều trị cho từng bệnh nhân.