ĐẶC ĐIỂM BỆNH VÕNG MẠC SINH NON ĐIỀU TRỊ BẰNG LASER QUANG ĐÔNG potx

ĐẶC ĐIỂM BỆNH VÕNG MẠC SINH NON ĐIỀU TRỊ
BẰNG LASER QUANG ĐÔNG


TÓM TẮT
Mục tiêu: khảo sát đặc điểm của những bệnh nhân được điều trị bệnh lý võng
mạc sinh non (ROP) bằng laser tại TP. HCM
Đối tượng và phương pháp: phân tích các đặc điểm về cân nặng lúc sinh, tuổi
thai lúc sinh, tuổi thai và tuổi lúc phẫu thuật, của tất cả những bệnh nhân đã
được điều trị bệnh lý võng mạch sinh non từ tháng 7/2004 đến tháng 6/2008 tại
Bệnh viện Nhi đồng I TP. HCM. Chỉ định điều trị theo ET-ROP.
Kết quả: 582 trẻ bao gồm 296 nam (50,9%), 286 nữ đã được điều trị với cân
nặng lúc sinh (CNLS) trung bình là 1323±262 gam (từ 650 đến 2200g), tuổi
thai lúc sinh (TTLS) trung bình là 29,6±2,1 tuần (từ 24 đến 36 tuần). Khác biệt
về CNLS và TTLS giữa 4 năm không có ý nghĩa thống kê. Thời điểm bắt đầu
điều trị trung bình là 6,78±2,00 tuần (từ 2,86 đến 15,29 tuần). Nếu khám lần
đầu vào 4 tuần sau sinh, sẽ điều trị trễ 26 trường hợp (4,5%).
Kết luận: Trẻ cần khám tầm soát khi CNLS < 2000g và/hoặc TTLS ≤34 tuần
hoặc CNLS ≥ 2000g nhưng có những yếu tố nguy cơ khiến BS sơ sinh cho chỉ
định khám mắt. Nên bắt đầu khám tầm soát sớm hơn, khoảng 3 tuần sau sinh
để đạt 99% trường hợp điều trị đúng chỉ định theo ET-ROP.
ABSTRACT
CHARACTERISTICS OF RETINOPATHY OF PREMATURITY
PATIENTS TREATED
AT HO CHI MINH CITY
Phan Hong Mai, Le Thi Kim Chi, Vo Nguyen Uyen Thao, Nguyen Thi Hong
Phung, Tran Chau Thai
* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 13 – Supplement of No 1 - 2009: 49 – 53
Objectives: To analyze characteristics of all ROP patients treated by laser
photocoagulation at Ho Chi Minh City
Patients and methods: birth weight (BW), gestational age (GA), age at

surgery of all ROP patients treated laser photocoagulation from July 2004 to
June 2008 at Children’s hospital of Ho Chi Minh City were prospectively
recorded. Indications for treatment based on ET-ROP
Results: over 4 years, 582 patients including 296 males (50.9%), 286 females
had treatment with mean BW 1323±262 gam (from 650 to 2200g), mean GA
29.6±2.1 weeks (from 24 to 36 weeks). The difference of BW and GA between
the 4 years were not statistically significant (p>0.01). Mean age at surgery was
6.78±2.00 weeks (from 2.86 to 15.29 weeks). If first screening was on 4 weeks
after birth, 26 patients (4.5%) could have late treatment.
Conclusions: Babies needed ROP screening should be BW < 2000g and/or GA
≤34 weeks or BW ≥ 2000g with any high risk according to neonatologists. First
screening should be earlier at about 3 weeks after birth for 99% patients would
have ontime treatment according to ET-ROP.
GIỚI THIỆU
Bệnh võng mạc sinh non (ROP) đang là vấn đề thời sự tại các nước đang
phát triển vì số trẻ sinh non được cứu sống ngày càng tăng, trong khi đó khả
năng kiểm soát oxy vẫn còn hạn chế, do đó tỉ lệ bệnh rất cao. Trong khi ở
các nước phát triển tỉ lệ bệnh ngày càng giảm đi và thường chỉ xảy ra ở trẻ
sinh cực non (cân nặng lúc sinh dưới 1000g, tuổi thai lúc sinh dưới 28 tuần),
thì ở các nước đang phát triển những trẻ có cân nặng lúc sinh và tuổi thai lúc
sinh lớn vẫn có khả năng mắc bệnh nặng cần điều trị. Tại TP. HCM, ROP
bắt đầu được tầm soát từ đầu năm 2001 nhưng điều trị ROP chỉ mới được
thực hiện từ tháng 7/2004. Các tiêu chuẩn tầm soát, thời điểm tầm soát được
đưa ra dựa trên các tiêu chuẩn của nước ngoài. Hiện tại trong cả nước ROP
mới chỉ được điều trị tại Hà nội và TP. HCM nhưng chưa có nghiên cứu nào
đưa ra tiêu chuẩn này. Vì vậy mục tiêu nghiên cứu của chúng tôi là xác định
tiêu chuẩn khám tầm soát ROP cho trẻ sinh non và thời điểm khám lần đầu
tiên.
ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Trẻ sinh non được khám tầm soát ROP vào khoảng 4-6 tuần sau sinh tại

khoa sơ sinh Bệnh viện Nhi đồng I, khoa sơ sinh Bệnh viện Từ Dũ và bệnh
viên Mắt TP. HCM bởi 7 bác sĩ Nhãn khoa đã được đào tạo. Những trẻ có
chỉ định phẫu thuật theo ET-ROP
(Error! Reference source not found.)
bao gồm có plus
disease, bất kể vùng nào, giai đoạn nào hoặc vùng I, giai đoạn 3, không có
plus disease được nhập viện vào khoa sơ sinh Bệnh viện Nhi Đồng I. Bệnh
nhân được làm các xét nghiệm tiền phẫu bao gồm XN máu tổng quát, chức
năng gan, chức năng thận, XQ phổi, siêu âm tim, sau đó được Bác sĩ gây mê
khám tiền mê. Bệnh nhân có sức khoẻ tốt được lên chương trình phẫu thuật
trong vòng 7 ngày kể từ lúc phát hiện chỉ định phẫu thuật. Những trẻ không
đủ sức khoẻ để gây mê không được đưa vào nghiên cứu. Tất cả các dữ liệu
như cân nặng lúc sinh (CNLS), tuổi thai lúc sinh (TTLS), ngày sinh, ngày
phẫu thuật và các dữ liệu khác đều được ghi nhận vào mẫu hồ sơ soạn sẵn.
Bệnh nhân được phẫu thuật bằng laser quang đông toàn bộ võng mạc vô
mạch. Sau phẫu thuật được theo dõi định kỳ tại Bệnh viện Nhi Đồng I cho
đến 3 tháng tuổi. Dữ liệu của những bệnh nhân phẫu thuật từ tháng 7 năm
2004 đến tháng 5 năm 2008 được lấy vào phân tích bằng phần mềm SPSS for
Windows 11.5.
KẾT QUẢ
Trong 3 năm, chúng tôi đã điều trị cho 582 trẻ ROP nặng theo chỉ định điều trị
của ET-ROP. Số trẻ được điều trị tăng lên mỗi năm được biểu diễn trong biểu
đồ 1.

Biểu đồ 1: Số lượng bệnh nhân ROP nặng được điều trị

Biểu đồ 2: CNLS của trẻ mắc bệnh ROP nặng
Cân nặng lúc sinh trung bình là 1323g ± 262g. Tỉ lệ trên 1500g chiếm
16,7%.
CNLS tối đa và tối thiểu cũng như CNLS trung bình mỗi năm được thể hiện

qua biểu đồ 2. Cân nặng lúc sinh trung bình của năm 2004 là 1330±215g, năm
2005 là 1337±282g, năm 2006 là 1307±279g và năm 2007 là 1322±264g. Sự
khác nhau về CNLS qua 4 năm không có ý nghĩa thống kê (p>0,01). Số lượng
trẻ ROP nặng theo CNLS của 4 năm được biểu diễn ở biểu đồ 3. Số BN ROP
nặng có CNLS < 1250g ngày càng tăng.


Biểu đồ 3: Phân bố CNLS ROP nặng theo năm
Tuổi thai lúc sinh trung bình là 29,6±2,1 tuần (từ 24 đến 36 tuần). Số lượng trẻ
ROP nặng theo TTLS của 4 năm được biểu diễn ở biểu đồ 4. Số trẻ có TTLS <
28 tuần ngày càng tăng. Sự khác nhau về TTLS qua 4 năm không có ý nghĩa
thống kê (p>0,01).

Biểu đồ 4: Phân bố TTLS của trẻ ROP nặng theo năm
Thời điểm bắt đầu điều trị trung bình là 6,78±2,00 tuần (từ 2,86 đến 15,29
tuần). Có 26 trường hợp (4,5%) phẫu thuật vào trước 4 tuần sau sinh. Để đạt
được 99% trường hợp điều trị kịp thời, cần khám lần đầu vào lúc 3 tuần sau
khi sinh.
BÀN LUẬN
ROP là nguyên nhân gây mù hàng đầu ở trẻ em trên thế giới, nhất là ở các nước
đang phát triển. Tỉ lệ ROP toàn bộ và ROP nặng thay đồi tùy theo nước, tùy
thuộc vào khả năng cứu sống trẻ sinh non nhẹ cân, khả năng chăm sóc sơ sinh.
Tại TP. HCM tỉ lệ bệnh ROP toàn bộ là 45,8% và tỉ lệ bệnh nặng là 9,1%
(Error!
Reference source not found.)
. Số lượng trẻ mắc ROP nặng này càng tăng do số trẻ sinh
non được cứu sống ngày càng tăng và chỉ định điều trị sớm hơn
(Error! Reference
source not found.)
, trong năm 2001, chỉ có 24 trẻ cần điều trị

(Error! Reference source not found.)

thì đến năm 2007 đã là 137. Tuy nhiên số lượng trẻ cần điều trị tại TP. HCM so
với các nơi khác trên thế giới vẫn rất cao, vì ở Việt Nam hiện nay chỉ có 2 trung
tâm có khả năng điều trị ROP là Hà nội và TP. HCM, trong khi sự phát triển ở
các nơi khác trên thế giới đều nhau hơn. Tại bệnh viện Mắt, Varna, Bulgari,
qua 10 năm tầm soát và điều trị ROP, từ 1996 đến 2005, có 186 trẻ ROP nặng
được điều trị
(Error! Reference source not found.)
. Tại bệnh viện Nhi trường đại học
Vilnus, Lithuania, qua 9 năm từ 1995 đến 2003 có 320 trẻ ROP nặng được điều
trị
(Error! Reference source not found.)
. Tại Việt Nam, chăm sóc sơ sinh vẫn còn rất khó
khăn về cả người và trang thiết bị, ngay cả tại các trung tâm lớn. Tỉ lệ chăm sóc
sơ sinh của điều dưỡng/bệnh nhân tại Khoa sơ sinh BV Nhi đồng I TP.HCM là
1/8
(Error! Reference source not found.)
, tỉ lệ này còn thấp hơn nhiều nếu tính vào ngoài
giờ hành chính. Bên cạnh đó, theo báo cáo của Khoa sơ sinh Viện Nhi trung
ương
(Error! Reference source not found.)
, tỉ lệ trẻ được kiểm soát sử dụng oxy chặt chẽ
cũng chỉ đạt 60% do thiếu trang thiết bị trộn oxy cũng như thiếu nhân lực.
Chính vì thế tỉ lệ bệnh nhân ROP nặng cao.
CNLS của trẻ mắc ROP nặng thay đổi từ 650g đến 2200g với mức trung
bình khá cao, 1323g ± 262g, so với các nước phát triển. Số trẻ có CNLS
>1500g chiếm đến 16,7%. Điều này cho thấy trẻ có CNLS >1500g vẫn có
nguy cơ bệnh nặng cần điều trị bằng laser ngay cả khi cân nặng lúc sinh rất
lớn, trong 4 năm chúng tôi có đến 2 bệnh nhân có CNLS ≥ 2000g, tuy nhiên

những bệnh nhân này đều có bệnh tim bẩm sinh hoặc suy hô hấp cần thở oxy
kéo dài, nồng độ cao trong thời gian sau sinh. Tình trạng bệnh nhân có
CNLS lớn mắc ROP nặng cũng được ghi nhận trong nghiên cứu tại Vilnus,
Lithuania, có những trẻ CNLS > 2000g có bệnh nặng cần điều trị
(Error!
Reference source not found.)
.
TTLS của những BN ROP nặng tại TP.HCM thay đổi từ 24 đến 36 tuần, với
trung bình là 29,6 ± 2,1 tuần. Điều này cũng phù hợp với số liệu của các nước
đang phát triển. Tuy nhiên, trong nghiên cứu của chúng tối, có những trường
hợp tuổi thai lúc sinh lên đến 36 tuần, đây là mức tuổi thai có thể bắt đầu gọi là
sinh đủ tháng. Xem xét lại cách tính tuổi thai, chúng ta thấy rằng vì trình độ tri
thức của người dân còn hạn chế, nên đa số trường hợp không biết chính xác
ngày kinh cuối cũng như không siêu âm những tuần đầu sau khi có thai, thậm
chí có những trường hợp không biết có thai cho đến gần lúc sinh. Chính vì thế
việc xác định tuổi thai mang tính chủ quan và phụ thuộc vào cảm tính của
những người đánh giá. Hy vọng rằng với sự phối hợp chặt chẽ với các BS sơ
sinh, chúng ta sẽ có được những số liệu chính xác hơn trong tương lai.
Khác biệt về CNLS và TTLS trong 4 năm không có ý nghĩa thống kê cho thấy
chưa có sự thay đổi đáng kể về chăm sóc sơ sinh, tình hình ROP tại Việt Nam
vẫn đang phù hợp với đặc điểm của cơn đại dịch thứ nhất, mặc dù thỉnh thoảng
chúng ta có cứu sống được một số trẻ sinh cực non.
Hiện tại bệnh nhân được khám tầm soát lần đầu vào lúc 4-6 tuần sau sinh, khi
phát hiện bệnh nặng sẽ được phẫu thuật trong vòng 1 tuần nếu không có bệnh
lý toàn thân ngăn cản gây mê. Có những trường hợp bệnh nhân được đưa đến
khám sớm hơn qui định vì một số lý do khách quan, nên chúng tôi đã có 26
trường hợp (4,5%) cần phẫu thuật trước 4 tuần sau sinh. Điều này có một ít
khác biệt so với các nước phát triển, Reynolds
(Error! Reference source not found.)
tổng kết

các nghiên cứu tầm soát ROP ở các nước phát triển và thấy rằng ROP chỉ phát
triển sau 31 tuần tuổi thai, do đó trẻ sinh càng non tháng thì thời điểm khám lần
đầu càng muộn hơn, ví dụ trẻ có TTLS 24 tuần sẽ được khám lần đầu vào 7
tuần sau khi sinh. Tuy nhiên ở Việt Nam, số trẻ sinh cực non như vậy rất hiếm,
đa số sinh trong khoảng 29-31 tuần, do đó việc điều chỉnh thời điểm khám lần
đầu có thể cần thiết. Để xác định được thời điểm này một cách chính xác hơn,
cần nghiên cứu thêm, đồng thời với việc xác định tuổi thai chính xác hơn.
KẾT LUẬN
Dựa vào CNLS và TTLS của những bệnh nhân ROP nặng trong 3 năm vừa
qua, chúng tôi đề xuất những bệnh nhân cần khám tầm soát bao gồm:
CNLS < 2000g và/hoặc TTLS ≤34 tuần
CNLS ≥ 2000g nhưng có những yếu tố nguy cơ khiến BS sơ sinh cho chỉ định
khám mắt.
Thời điểm khám lần đầu nên vào 3 tuần sau khi sinh.