nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, hoá sinh và điều trị tăng đường huyết ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp

1
Đặt vấn đề
Nhồi máu cơ tim (NMCT) cấp là một cấp cứu thường gặp tại các khoa cấp
cứu và tim mạch, là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu tại các nước phát triển.
Tại Mỹ hàng năm có trên 1 triệu bệnh nhân nhập viện cấp cứu vì bệnh lý động
mạch vành cấp trong đó có khoảng 700 000 bệnh nhân được chẩn đoán NMCT
cấp có ST chênh lên và 200 000 đến 300 000 bệnh nhân tử vong vì NMCT cấp
[21],[33]. Tại Pháp hàng năm có khoảng 120 000 bệnh nhân NMCT cấp trong
đó khoảng 10 đến 12% bệnh nhân tử vong [21],[33],[187]. Theo số liệu của Tổ
chức y tế thế giới (WHO) hàng năm có tới 50 triệu người chết vì NMCT và 7,2
triệu người chết liên quan đến bệnh lý động mạch vành [187].
Tại Việt Nam NMCT ngày càng có xu hướng tăng lên nhanh chóng, tỷ lệ
tử vong còn ở mức cao, nhiều trường hợp tử vong ngoài bệnh viện [15],[25].
Thống kê của Viện tim mạch từ tháng 7 năm 1995 đến tháng 11 năm 1996 có 36
bệnh nhân NMCT vào cấp cứu thì tử vong 16(44,4%) [50]. Cho đến nay, với sự
phát triển mạnh mẽ của các kỹ thuật can thiệp tim mạch và các liệu pháp điều trị
tiên tiến tỷ lệ tử vong đã cải thiện đáng kể tại các trung tâm tim mạch lớn nhưng
vẫn còn hết sức hạn chế tại các cơ sở y tế địa phương và cộng đồng.
Nhồi máu cơ tim là do sự tắc nghẽn hoàn toàn một hoặc nhiều nhánh của
động mạch vành (ĐMV) gây thiếu máu cơ tim đột ngột và hoại tử vùng cơ
tim được tưới máu bởi nhánh ĐMV đó. Các biện pháp cấp cứu ban đầu rất
quan trọng đối với tiên lượng của BN [21],[33],[187].
Trên thực tế lâm sàng bệnh nhân NMCT vào cấp cứu thường gặp một tỷ
lệ không nhỏ có nồng độ đường huyết cao, trước đó BN chưa được chẩn đoán
ĐTĐ, tình trạng TĐH đó làm cho người bác sỹ lâm sàng rất khó khăn với câu
hỏi bệnh nhân có đái tháo đường thực sự hay là tình trạng TĐH do "stress"?
và do vậy tình trạng TĐH này có thể bị bỏ qua hoặc được xử trí không theo
một phác đồ thống nhất nào [2],[150],[155],[157].
2
Hậu quả của tăng đường huyết ở bệnh nhân NMCT cấp đã được nhiều
nghiên cứu của các tác giả ngoài nước đề cập như làm vùng cơ tim tổn

thương lan rộng do làm giảm tưới máu mạch vành, mặt khác đường máu cao
làm tăng tiết cathecholamin, làm thay đổi hoạt động của hệ miễn dịch, tạo
nguy cơ tăng đông, tăng viêm, hậu quả là làm mạch nhanh, HA tăng, nguy
cơ tạo huyết khối và nhiễm trùng, dẫn tới làm tăng nguy cơ tử vong ngay cả
khi đã đuợc thực hiện các kỹ thuật can thiệp ĐMV tiên tiến hoặc làm nặng
thêm các di chứng tim mạch sau nhồi máu [62],[82],[144],[157],[162].
Tình trạng TĐH ở BN NMCT cấp đã có nhiều nghiên cứu thực hiện
nhưng còn Ýt các nghiên cứu về hậu quả của tình trạng TĐH trong giai đoạn
NMCT cấp và sau NMCT. Thái độ xử trí trước một tình trạng tăng ĐH mới
được phát hiện ở BN nhồi máu cơ tim cấp khi chưa biết chắc liệu bệnh nhân
có bị bệnh đái tháo đường hay không chưa được các tác giả hoàn toàn thống
nhất [2],[48],[57],[108],[131],[162]. Quan điểm điều trị cũ về TĐH mới được
phát hiện khi BN vào cấp cứu là theo dõi giám sát, kiểm soát các yếu tố nguy
cơ và chờ đường huyết tự xuống đã được chứng minh là rất nguy hiểm cho
người bệnh [2],[3],[6],[73],[150],[157]. Nhiều tác giả cũng thừa nhận là rất
khó phân biệt được TĐH mới được phát hiện lần đầu khi BN vào cấp cứu là
do ĐTĐ hay TĐH do stress nếu không định lượng được HbA1c hay
fructosamin, vì vậy cần điều trị tốt tình trạng TĐH cho tất cả các trường hợp
NMCT cấp vào cấp cứu có TĐH [2],[6],[7], [73], [173].
Do đó, một vấn đề cấp thiết đặt ra là có cần thiết phải kiểm soát chặt
nồng độ ĐH ở bệnh nhân NMCT cấp có TĐH hay không? và làm thế nào để
kiểm soát được đường huyết ở BN NMCT cấp có TĐH? và kiểm soát chặt
nồng độ ĐH có ngăn ngõa được các biến chứng của TĐH, làm giảm tỷ lệ tử
vong còng nh giảm được thời gian điều trị cho BN NMCT cấp có TĐH hay
không? Nhiều công trình nghiên cứu trong những năm gần đây, đã được công
bố về mối tương quan chặt chẽ giữa tăng đường huyết với tiến triển, tiên
3
lượng và tỷ lệ tử vong của bệnh nhân. Trong các nghiên cứu này, các tác giả
đã nhấn mạnh vai trò của insulin và việc kiểm soát chặt đường huyết. Sử dông
insulin để sử trí cấp cứu tình trạng TĐH được nhiều tác giả chấp nhận. Nhiều

tác giả coi insulin không đơn thuần là thuốc kiểm soát TĐH mà insulin còn
là một thuốc điều trị tim mạch thực thụ ở BN NMCT cấp [2], 48], 144], 155],
173]. Tuy vậy, đường dùng, phác đồ sử dụng insulin, mức ĐH cần phải kiểm
soát để giúp cải thiện tiên lượng cho BN và quy trình kiểm soát ĐH như thế
nào vẫn còn nhiều ý kiến chưa thống nhất [2],[48],[144],[155],[173].
Ở Việt Nam có nhiều tác giả nghiên cứu về TĐH ở bệnh nhân cấp cứu
[2],[3],[6],[7],[11],[22],[48]. Nghiên cứu của tác giả Nguyễn Đạt Anh (2004)
sử dụng insulin liều chia nhá (sliding scale) kiểu bolus TM cho BN cấp cứu
có TĐH thấy các BN có TĐH dù là TĐH do ĐTĐ hay TĐH do stress đều có
tiên lượng xấu hơn nhóm BN cấp cứu không có TĐH, sử dụng insulin để
kiểm soát chặt nồng độ ĐH mang lại một tiên lượng tốt hơn. Tác giả Nguyễn
Anh Tuấn (2005) sử dụng insulin truyền TM cho các BN vào cấp cứu được
phát hiện có TĐH thấy truyền insulin TM kiểm soát ĐH tốt hơn và Ýt gặp các
biến chứng. Nghiên cứu sử dụng HbA1c, fructosamine để phân biệt giữa
tình trạng TĐH do stress với TĐH do bệnh ĐTĐ nhưng chưa được chẩn đoán
đã được nhiều tác giả báo cáo [2],[15],[27]. Tuy vậy, vẫn còn Ýt các nghiên
cứu về đánh giá các hậu quả của TĐH ở BN NMCT cấp và quy trình kiểm
soát TĐH ở BN NMCT cấp được phát hiện khi vào cấp cứu. Và cũng chưa có
phác đồ thống nhất sử dụng insulin cho tình trạng TĐH ở BN NMCT cấp.
Vì vậy chúng tôi tiến hành đề tài "Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, hoá
sinh và điều trị tăng đường huyết ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp" với
mục tiêu:
1. Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và một số thay đổi hoá sinh ở bệnh
nhân NMCT cấp vào cấp cứu có tăng đường huyết.
4
2. Tìm hiểu mối liên quan của tăng đường huyết với tiến triển và tiên l-
ượng của bệnh nhân NMCT cấp.
3. Đánh giá hiệu quả kiểm soát đường huyết theo đích của phác đồ truyền
insulin tĩnh mạch ở bệnh nhân NMCT cấp có tăng đường huyết.
Chương 1

Tổng quan
1.1. Đại cương Nhồi máu cơ tim cấp
Hệ thống động mạch vành nuôi dưỡng cơ tim gồm ĐMV trái (Left main
Coronary Artery - LCA) và ĐMV phải (Right Coronary Artery - RCA). ĐMV
trái chia ra 2 nhánh lớn là nhánh liên thất trước (Left Anterior Descending -
LAD) và nhánh mũ (Left Circumflex - LCx). Do vậy người ta thường gọi là 3
thân ĐMV để nuôi cơ tim.
Yếu tè nguy cơ của NMCT cấp được đề cập là tuổi cao, giới nam, nghiện
thuốc lá, tăng cholesterol hoặc triglycerid, ĐTĐ, tăng HA và tiền sử gia đình.
NMCT thường là hậu quả của sự tắc nghẽn hoàn toàn một hoặc nhiều
nhánh ĐMV gây ra thiếu máu đột ngột cho cơ tim và làm hoại tử vùng cơ tim
do nhánh ĐMV đó tưới máu. Nguyên nhân thường gặp gây NMCT cấp là do
sự nứt vỡ của mảng xơ vữa. Sự nứt vỡ này làm máu tiếp xúc với màng đáy
gây ngưng tập tiểu cầu, fibrin tích tụ lại, hình thành cục máu đông làm tắc
nghẽn động mạch vành. Nếu mạch vành bị tắc nghẽn hoàn toàn trong vòng
4-6 giờ sẽ dẫn đến hoại tử cơ tim không hồi phục, nhưng nếu tái tưới máu
được trong giai đoạn này thì có thể giảm được biến chứng và giảm tỷ lệ tử
vong cho bệnh nhân.
Yếu tố gây tắc thường liên quan đến mảng vữa xơ ĐM. Nhưng trên thực
tế, nếu mảng xơ vữa phát triển âm thầm gây hẹp dần sau một thời gian dài
mới gây tắc hoàn toàn ĐMV lại không gây ra triệu chứng của NMCT cấp
(Chronic Total Occlusion - CTO), vì đã có quá trình thích nghi và đã có sự hỗ
5
trợ của các nhánh tuần hoàn bàng hệ. Nh vậy cơ chế của NMCT cấp là do sự
nứt vỡ của mảng xơ vữa làm hình thành huyết khối gây lấp, tắc cấp toàn bộ
lòng mạch của một hay nhiều nhánh của ĐMV. Nếu mảng vữa xơ và cục máu
đông chưa lấp kín toàn bộ lòng mạch, khi đó là bệnh cảnh của cơn đau thắt
ngực không ổn định trên lâm sàng [21],[41],[182]. Trước đây người ta chia
NMCT thành 2 typ là NMCT xuyên thành (transmural) và NMCT dưới nội
tâm mạc (subendocardial), năm 2007 hội tim Mỹ đưa ra phân loại NMCT

gồm 5 typ: Typ 1: là typ thường gặp như mô tả ở trên, thiếu máu cơ tim liên
quan đến sự nứt vỡ của mảng vữa xơ. Typ 2: Do tăng nhu cầu oxy hay giảm
khả năng cung cấp nh do co thắt mạch, thiếu máu, loạn nhịp cấp, tăng hoặc
giảm HA. Typ 3: Là đột tử liên quan đến tim mạch bao gồm ngừng tuần hoàn
liên quan với những dấu hiệu gợi ý thiếu máu cơ tim trước đó hoặc có bằng
chứng huyết khối ĐMV mới trên kết quả chụp mạch hay giải phẫu bệnh
(autopsy). Typ 4 liên quan với can thiệp ĐMV gồm 2 dưới nhóm: 4a: NMCT
liên quan víi kỹ thuật can thiệp ĐMV (PCI), 4b: NMCT liên quan đến huyết
khối gây tắc stent. Typ 5: NMCT liên quan với kỹ thuật phẫu thuật làm cầu
nối (CABG)
Về lâm sàng NMCT cấp thường được bắt đầu bằng cơn đau thắt ngực
điển hình: BN có cảm giác đau như bóp nghẹt phía sau xương ức, hoặc hơi
lệch sang trái, hướng lan thường lên vai trái và mặt trong tay trái có khi lan
đến tận ngón tay. Một số trường hợp đau có khi lan lên cổ, cằm, vai, sau lưng,
tay phải hoặc đau vùng thượng vị. Nói chung cơn đau có tính chất giống với
cơn đau thắt ngực nhưng kéo dài hơn, thường trên 20 phút và không đỡ khi
dùng nitrate. Một số trường hợp NMCT mà BN không đau hoặc đau rất Ýt
(NMCT thầm lặng) nhóm này hay gặp ở BN sau mổ, người già, bệnh nhân
tiểu đường, Các triệu chứng khác đi kèm thường gặp là: BN hốt hoảng, vật
vã, khó thở, vã mồ hôi, nôn hoặc buồn nôn, lú lẫn Đột tử cũng là một trong
những thể hay gặp của NMCT cấp.
6
Khám thực thể trong NMCT cấp thường Ýt có giá trị cho chẩn đoán xác
định, nhưng rất quan trọng giúp chẩn đoán phân biệt và phát hiện các biến
chứng, tiên lượng và theo dõi BN. Những triệu chứng hay gặp là nhịp tim
nhanh, tiếng tim mờ, tiếng ngựa phi, HA có thể tăng hoặc tụt, xuất hiện tiếng
thổi mới ở tim, có thể có các rối loạn nhịp, nghe phổi có thể thấy ran Èm, các
dấu hiệu của suy tim, phù phổi cấp Sau vài ngày có thể thấy tiếng cọ màng
tim (hội chứng Dressler).
1.1.1. Các xét nghiệm thường sử dụng trong chẩn đóan và theo dõi BN

nhồi máu cơ tim:
1.1.1.1. Điện tâm đồ :
Là mét trong những thăm dò rất có giá trị để giúp chẩn đoán sớm NMCT cấp
cũng nh định khu NMCT. Điện tâm đồ cần được làm ngay khi tiếp cận được với
BN và làm nhắc lại nhiều lần để giúp chẩn đoán cũng nh theo dõi. Những thay đổi
trên điện tâm đồ phải diễn biến theo thời gian mới có nhiều giá trị.
Các tiêu chuẩn chẩn đoán NMCT cấp trên điện tâm đồ là:
- Xuất hiện sóng Q mới (rộng Ýt nhất 30 ms và sâu 0,20 mV) ở Ýt
nhất 2 chuyển đạo trong số các miền chuyển đạo sau: D2, D3 và aVF; V1 đến
V6; D1 và aVL. Hoặc,
- Xuất hiện đoạn ST chênh lên hoặc chênh xuống (> 0,10 mV) ở Ýt
nhất 2 chuyển đạo trong số các miền chuyển đạo nói trên. Hoặc,
- Sự xuất hiện mới bloc nhánh trái hoàn toàn trong bệnh cảnh lâm sàng
nói trên.
Cần lưu ý là sóng Q thường xuất hiện sau 8-12 giê, tuy nhiên một số
trường hợp không có sóng Q mà chỉ có biến đổi của đoạn ST (NMCT không
Q - hay NMCT dưới nội tâm mạc). Trong NMCT thất phải có thể không thấy
những biến đổi ở các chuyển đạo thông thường, khi đó cần phải làm thêm các
chuyển đạo V3R đến V6R sẽ thấy những biến đổi này.
1.1.1.2. Enzym Creatine kinase (CK): có 3 iso enzym của nhóm này là CK-
MB, CK-MM, CK-BB đại diện cho cơ tim, cơ vân và não. Bình thường CK-
MB chiếm khoảng < 5% lượng CK toàn phần (bình thường CK toàn phần
7
trong huyết thanh từ 24 - 190 U/l ở 37
o
C và CK-MB < 24 U/l). CK-MB tăng
từ 3-12 giê sau nhồi máu, đỉnh ở khoảng 24 giờ và trở về bình thường sau 48-
72 giờ. Cần chú ý là CK-MB có thể tăng trong một số trường hợp khác như
viêm cơ tim, viêm màng ngoài tim, sau mổ tim, sau sốc điện, tăng Ýt hơn trong
một số bệnh khác như chấn thương sọ não, tiêu cơ vân, bệnh viêm cơ, suy thận

mạn,
1.1.1.3. Troponin: bao gồm Troponin I và T, là hai loại enzym có giá trị cao
giúp chẩn đoán vì khá đặc hiệu cho cơ tim, hơn nữa nó còn có giá trị tiên l-
ượng bệnh. Nồng độ của enzym này bắt đầu tăng từ 3-12 giê sau NMCT, đạt
đỉnh ở 24-48 giờ và tăng kéo dài trong 5-14 ngày. Troponin I và T hiện tại
được sử dụng rộng rãi và thường quy trong chẩn đoán, theo dõi và phân biệt
NMCT cấp.
1.1.1.4. Lactate dehydrogenase (LDH): LDH có 5 iso enzym, nồng độ LDH
tăng từ 8-12 giê sau NMCT cấp, đạt đỉnh ở 24-48 giờ và kéo dài 10-14 ngày,
độ đặc hiệu của LDH không cao nên trên thực tế Ýt sử dụng.
1.1.1.5. Các Transaminase AST và ALT: Ýt đặc hiệu cho cơ tim, hiện tại
còng Ýt sử dụng trong chẩn đoán NMCT cấp.
1.1.1.6. Các XN khác:
XN đường máu là rất quan trọng, tác giả Norhamma (2002) thấy có tới
>50% bệnh nhân NMCT cấp có TĐH lần đầu tiên được phát hiện trong đó có
35% BN bị ĐTĐ được chứng minh sau đó [189].
XN công thức máu: Thường thấy tăng bạch cầu xuất hiện vài giờ sau
NMCT cấp. Đạt đỉnh trong 2-4 ngày và trở về giới hạn bình thường trong
vòng 1 tuần. Tốc độ máu lắng tăng trên giới hạn bình thường trong vòng 3
ngày và tiếp tục giữ ở mức cao trong vòng vài tuần. Những biểu hiện này là
hậu quả của tình trạng đáp ứng viêm hệ thống (SIRS).
Chụp Xquang phổi tại giường có thể thấy hình ảnh các bệnh lý giúp chẩn
đoán phân biệt như phình tách động mạch chủ, tràn khí màng phổi hoặc có thể
thấy các biến chứng của NMCT đặc biệt là phù phổi cấp, và suy tim cấp.
1.1.1.7. Siêu âm tim:
8
Siêu âm tim trong NMCT cấp là một XN rất quan trọng, giúp chẩn đoán
và tiên lượng, đặc biệt trong những thể NMCT không Q hoặc có bloc nhánh.
Hình ảnh siêu âm là rối loạn vận động vùng cơ tim liên quan đến vị trí nhồi
máu. Siêu âm tim còn giúp đánh giá chức năng thất trái, các biến chứng cơ

học của NMCT như thủng vách tim, hở van tim do đứt dây chằng, dịch màng
tim, huyết khối trong buồng tim,
1.1.1.8. Thăm dò phóng xạ tưới máu cơ tim: thường không cần dùng trong
giai đoạn NMCT cấp. Thăm dò này rất có Ých ở giai đoạn sau để đánh giá
khả năng sống sót của cơ tim giúp cho chỉ định các biện pháp can thiệp
mạch vành.
1.1.2. Chẩn đoán xác định
- Đau thắt ngực kéo dài trên 20 phót
- Điện tâm đồ: Có sóng Q, ST chênh, bloc nhánh trái hoàn toàn
- Tăng men tim: Troponin, CK-MB,
Chẩn đoán xác định khi có ≥ 2 tiêu chuẩn trên
- Bổ xung chẩn đoán bằng siêu âm tim trong các trường hợp khó, các
tiêu chuẩn trên không đủ xác định chẩn đoán.
1.1.3. Chẩn đoán phân biệt
Viêm màng ngoài tim: Đau ngực thường liên tục và có cảm giác rát,
đau thay đổi theo tư thế và nhịp thở, thường đau tăng khi nằm ngửa. Có thể có
ST chênh lên nhưng chênh đồng hướng ở các chuyển đạo trước tim và không
có hình ảnh soi gương. Siêu âm có thể giúp Ých cho chẩn đoán.
Viêm cơ tim cấp: chẩn đoán phân biệt rất khó vì các triệu chứng lâm
sàng và điện tim khá giống NMCT. Bệnh sử và khám lâm sàng có thể phát
hiện bệnh cảnh nhiễm trùng (đặc biệt là virus) và siêu âm tim cho thấy giảm
vận động đồng đều các thành tim giúp thêm chẩn đoán phân biệt.
Tách thành động mạch chủ (ĐMC): trường hợp điển hình bệnh nhân
đau dữ dội lan ra phía sau lưng. Nhiều khi tách thành ĐMC cũng gây ra
NMCT khi nó ảnh hưởng đến ĐMC lên và gốc ĐMC. Siêu âm tim có thể thấy
9
hình ảnh tách thành ĐMC nếu ở ĐMC lên. Siêu âm qua thực quản có độ đặc
hiệu cao hơn. Chụp cắt lớp vi tính (CT scan) hoặc chụp cộng hưởng từ giúp
chẩn đoán xác định.
Nhồi máu phổi: Thường gặp là khó thở đột ngột, đau ngực, có khi thấy

phù phổi. Điện tim là hình ảnh tâm phế cấp với S1 Q3 (S sâu ở DI và Q sâu ở
DIII). Chụp xquang tim phổi có thể thấy hình ảnh đám mờ ở phổi hình cánh
bướm từ rốn phổi, siêu âm tim không thấy rối loạn vận động vùng.
Các cấp cứu ổ bụng: Như thủng dạ dày, cơn đau dạ dày cấp, viêm tuỵ
cấp, viêm túi mật, giun chui ống mật trong một số trường hợp cũng cần phải
phân biệt với NMCT cấp sau dưới hoặc thất phải.
1.1.4. Điều trị NMCT cấp:
1.1.4.1. Các biện pháp chung cÊp cứu ban đầu:
- Đặt bệnh nhân nằm đầu cao tại chỗ hạn chế để BN vận động.
- Thở ô xy mũi, nếu suy hô hấp nặng cần phải đặt nội khí quản và bóp
bóng ambu với oxy, khi chuyển được đến bệnh viện nên cho thở máy.
- Giảm đau đầy đủ: làm giảm sự tăng tiết cathecholamin trong máu và
góp phần làm giảm nhu cầu ô xy cơ tim. Morphin là thuốc thường được lựa
chọn, liều dùng từ 2- 4 mg tiêm tĩnh mạch, nhắc lại sau 5-10 phút nếu BN vẫn
đau. Chú ý nhịp thở của BN và nhịp tim. Nếu gây nhịp chậm có thể cho
Atropin 0,5 mg tiêm TM.
- Nitroglycerin có thể dùng dạng ngậm dưới lưỡi, nhắc lại sau mỗi 5
phót, trường hợp cần thiết có thể dùng đường TM (phù phổi cấp), cần chú ý
theo dõi HA của bệnh nhân. Nếu nghi ngờ NMCT thất phải hoặc bệnh nhân
tụt HA thì không dùng nitroglycerin, khi đó cần sử dụng thuốc vận mạch phù
hợp như dobutamin, phải có kế hoạch kiểm soát huyết động, kiểm soát tình
trạng suy tim.
- Phát hiện sớm các loạn nhịp tim để sử trí cấp cứu ngay, đặc biệt là các
NTT thất nguy hiểm mới xuất hiện, cơn nhịp nhanh, rung thất,
- Cho sớm các thuốc chống ngưng kết tiểu cầu như aspirin và
10
clopidogrel đường uống với liều nạp (loading dose). Với aspirin cho 160 -
325 mg (thường dùng 300 mg), có thể dùng aspirin dạng tiêm TM.
Clopidogrel cho 300 mg (4 viên 75 mg) nếu sau đó BN được thực hiện kỹ
thuật tiêu huyết khối (thrombolysis), cho 300 - 600 mg (4 - 8 viên 75 mg) nếu

sau đó BN được can thiệp ĐMV, liều 75 mg/ngày (1 viên) là liều điều trị duy
trì. Nhiều nghiên cứu đã đưa ra bằng chứng phối hợp giữa aspirin và
clopidogrel hoặc ticlopidin làm giảm tỷ lệ tử vong.
- Thuốc chống đông: Heparin thường được sử dụng bằng cách tiêm bolus
TM liều 65-70 UI/kg sau đó duy trì liều 15-18 UI/kg/giờ. Heparin rất quan
trọng khi phối hợp với các thuốc tiêu huyết khối hoặc can thiệp ĐMV cấp.
Cần chỉnh liều heparin theo thời gian APTT sao cho gấp 1,5 thời gian chứng.
Các thuốc chống đông heparin trọng lượng phân tử nhỏ (như enoxaparin,
fraxiparin, ) cũng được chấp nhận sử dụng do hiệu quả được coi là tương
dương như heparin thường.
- Thuốc chẹn beta giao cảm: Các nghiên cứu đều thấy các thuốc chẹn
beta làm giảm tỷ lệ tử vong của BN NMCT cấp. Thuốc thường dùng là
Metoprolol tiêm TM 5 mg sau đó nhắc lại mỗi 5 phót cho đến tổng liều là 15
mg, trong khi đó bắt đầu cho dùng đường uống 25-50 mg. Các thuốc khác có
thể dùng là atenolol, esmolol. Tuy vậy, không dùng các thuốc này nếu BN có
dấu hiệu suy tim nặng, nhịp tim chậm dưới 60 chu kỳ/phút, HA tâm thu dưới
90 mmHg, bloc nhĩ thất độ cao, bệnh phổi tắc nghẽn, Các thuốc nhóm
statine đường uống cũng được cho sớm do hiệu quả chống viêm và ổn định
mảng vữa xơ.
- Kiểm soát đường huyết: Năm 2008 hội tim mạch Mỹ đưa ra khái niệm
tăng đường huyết ở BN NMCT cấp khi nồng độ đường trong huyết tương BN
lớn hơn 7,8 mmol/L(140 mg/dL), khi nồng độ ĐH lớn hơn 10 mmol/L(180
mg/dL) nên dùng insulin để kiểm soát ĐH. Kiểm soát đường huyết được coi
như kiểm soát một chức năng sống rất quan trọng của BN nhồi máu cơ tim
11
cấp và insulin được coi như một liệu pháp điều trị nền cơ bản [117],[122],
[124], [136],[152].
1.1.4.2. Các biện pháp điều trị tái tưới máu
Trên thực tế lâm sàng ngườii ta thường sử dụng các phương pháp điều
trị tái tưới máu là dùng thuốc tiêu huyết khối, can thiệp động mạch vành

(nong, đặt stent) và phẫu thuật làm cầu nối chủ-vành.
1.1.4.3. Điều trị tái tưới máu bằng các thuốc tiêu huyết khối
Là phương pháp dễ thực hiện nên được lựa chọn hàng đầu, đã có nhiều
thử nghiệm chứng minh thuốc này làm giảm đáng kể tỷ lệ tử vong do NMCT
cấp, nó chính là kỷ nguyên thứ hai trong điều trị NMCT cấp sau sù ra đời của
các CCU. Chỉ định thuốc tiêu huyết khối phải sớm trong 6 giờ đầu. Tuy vậy
cần phải tuân thủ các chống chỉ định tương đối và tuyệt đối của các thuốc tiêu
huyết khối.
1.1.4.4. Can thiệp động mạch vành cấp cứu
Mặc dù thuốc tiêu huyết khối là tiến bộ đáng kể, nhưng do nhiều chống
chỉ định nên tỷ lệ BN được dùng thuốc tiêu huyết khối không cao. Nhiều
nghiên cứu chứng minh tính ưu việt của can thiệp động mạch vành trong giai
đoạn cấp (can thiệp ĐMV thì đầu) phối hợp chụp ĐMV với nong ĐMV và đặt
giá đỡ ĐMV (đặt stent) vừa giúp chẩn đóan và điều trị triệt để nguyên nhân.
Tuy nhiên nó phụ thuộc nhiều vào trang thiết bị và kinh nghiệm của người
làm kỹ thuật can thiệp.
Can thiệp ĐMV cấp được chỉ định cho những BN có chống chỉ định của
thuốc tiêu huyết khối hoặc có tình trạng huyết động không ổn định, hoặc sau
khi dùng thuốc tiêu huyết khối mà BN vẫn còn đau ngực, lâm sàng không ổn
định, điện tâm đồ ST vẫn chênh lên.
1.1.4.5. Phẫu thuật làm cầu nối chủ - vành cấp cứu
Được chỉ định khi BN đau ngực tái phát sau dùng thuốc tiêu huyết khối
mà không có chỉ định can thiệp ĐMV hoặc đã can thiệp ĐMV thất bại, hoặc
BN có những biến chứng cơ học.
12
1.1.4.6. Chế độ vận động và sinh hoạt
Bất động tại giường trong giai đoạn cấp hoặc chưa ổn định, khi tình
trạng bệnh nhân ổn định hết đau ngực cho bệnh nhân ngồi dậy, tập vận động
tại giường, an thần, chống táo bón
1.1.5. Biến chứng của NMCT cấp

Loạn nhịp nhanh
Nhịp nhanh xoang là dấu hiệu tiên lượng xấu chứng tỏ có suy chức năng
thất. Ngoại tâm thu thất đơn giản (<10%) không cần phải điều trị, ngoại tâm
thu thất phức tạp, nhịp nhanh thất cho truyền lidocain TM, nhịp tự thất gia tốc
là loạn nhịp thường gặp sau khi tái tưới máu, thường lành tính, không cần
phải điều trị.
Loạn nhịp chậm
Block nhĩ thất cấp 2 điều trị bằng đặt máy tạo nhịp tạm thời hoặc atropin
nếu huyết động ổn định. Block nhĩ thất cấp 3 liên quan đến NMCT thành sau
cần phải đặt tạo nhịp tạm thời cấp cứu.
Sốc tim
Trong NMCT cấp biến chứng sốc tim gây tử vong tới 80%, BN cần
được chụp
ĐMV cấp cứu, đặt bóng động mạch chủ (IABP), tiến hành các biện pháp
tái tưới
máu sớm nh nong vành, tiêu huyết khối, hoặc phẫu thuật làm cầu nối chủ
vành.
Biến chứng van tim
Xuất hiện khi nhồi máu vùng cột cơ dẫn đến hở hai lá. Hậu quả là phù
phổi và tụt huyết áp, thường đáp ứng kém với điều trị nội khoa hoặc tiêu
huyết khối. Nên chụp mạch và nong mạch vành hoặc phẫu thuật làm cầu nối
chủ vành cấp cứu cho bệnh nhân.
Nhồi máu cơ tim thất phải
13
Triệu chứng suy tim phải nổi bật, thường kết hợp nhồi máu cơ tim sau
dưới (D
II
, D
III
, aVF ), thường có rối loạn nhịp nhĩ: rung nhĩ, flutter nhĩ ST

chênh lên tại V
3
R, V
4
R
1.1.6.Tiên lượng của bệnh nhân NMCT cấp
- Tuổi: tuổi càng cao tiên lượng càng nặng
- HA tâm thu < 90 mmHg
- Nhịp tim nhanh
- Vị trí ổ NMCT
- Độ KILLIP:
Bảng 1.1. Bảng phân độ Killip
Độ
Killip
Đặc điểm lâm sàng
Tỷ lệ gặp
(%)
Tỷ lệ tử vong
trong 30 ngày (%)
I Không có triệu chứng
suy tim trái
85 5,1
II Ran Èm < 1/2 phổi, TM cổ
nổi, có thể có tiếng ngựa
phi
13 13,6
III Phù phổi cấp 1 32,2
IV Sốc tim 1 57,8
1.2. Điều hòa nồng độ đường Huyết trong điều kiện bình thường
Trong điều kiện bình thường, cơ thể duy trì ổn định nồng độ ĐH để đảm

bảo chức năng của các cơ quan và các quá trình chuyển hóa trong cơ thể. Quá
trình kiểm soát đảm bảo nồng độ ĐH bình thường có sự tham gia của rất
nhiều yếu tố trong cơ thể [2],[8],[30],[158]. Do đó, nếu TĐH sẽ dẫn tới các
thay đổi bất lợi cho các hoạt động bình thường của các cơ quan, sù thay đổi
này có thể làm biến đổi cấu trúc và chức năng của các cơ quan, có thể đưa đến
những rối loạn nghiêm trọng cho cơ thể. Mặt khác, nếu hạ đường huyết cũng
có thể gây ra những rối loạn nguy hiểm cho cơ thể nếu không được xử trí kịp
thời [2],[48],[84].
1.2.1. Sù vận chuyển glucose vào trong tế bào
Cơ chế vận chuyển glucose vào trong tế bào là vận chuyển chủ động,
glucosse có thể được vận chuyển qua màng tế bào với tốc độ nhanh và ngược
14
chiều với gradient nồng độ nhờ gắn glucose với một chất mang (chất vận
chuyển), sự gắn này làm tăng khả năng tan trong mỡ, khiến phân tử glucose di
chuyển được qua màng tế bào [2],[32]. Người ta thấy có hai nhóm chất mang
glucose là nhóm chất mang nằm trong tế bào ở diềm bàn trải của thành ruột,
có 2 trung tâm kết hợp là Na
+
và glucose làm tăng cường sự vận chuyển của
glucose (glucose transporter) được gọi là các GLUT và các chất mang glucose
hoạt động theo cơ chế liên quan với bơm Na
+
- ATPase có vai trò thuỷ phân
ATP cung cấp năng lượng bảo đảm cho sự vận chuyển của ion Na
+
qua màng
đáy của tế bào để giữ cho nồng độ natri trong tế bào luôn luôn ở mức thấp [2],
[19],[137].
Protein vận chuyển chủ động và làm tăng cường vận chuyển glucose qua
màng tế bào chính là các GLUT (Glucose Transporter), GLUT có mặt ở hầu

hết các tế bào trong cơ thể, có tới 12 GLUT từ GLUT1 đến GLUT12 được
chia làm 3 nhóm, nhóm 1 là nhóm có ái lực gắn với glucose cao (High-
affinity binding protein) gồm GLUT1, GLUT3, GLUT4, nhóm 2 có ái lực gắn
kém với glucose (Very low affinity for glucose) chủ yếu vận chuyển fructose
gồm GLUT2, GLUT5, GLUT7, GLUT9, GLUT11, nhóm 3 thấy chủ yếu ở cơ
gồm GLUT6, GLUT8, GLUT10, GLUT12. Có 5 GLUT đã được biết rõ là
GLUT1 đÕn GLUT5. Các GLUT này có thể phụ thuộc hay không phụ thuộc
vào insulin [2],[165].
15
Hình 1.1. Các loại GLUT (Glucose Transporter Family)– Stuart Wood (2000)
Các GLUT không phụ thuộc insulin (insulin-independent transporter):
GLUT1: Được thấy trong tất cả các tế bào, chịu trách nhiệm vận chuyển
glucose qua hàng rào máu não và hồng cầu. GLUT2: Có chủ yÕu ở gan và
các TB beta tuỵ, có ái lực thấp nên giúp các TB bêta đảo tuỵ và TB gan rất
nhạy cảm với nồng độ glucose. GLUT3: Có ái lực cao nhất với glucose, có
nhiều ở các tế bào thần kinh, ruột và thận, có vai trò quan trọng trong sự
đồng vận chuyển cùng chiều với natri và glucose tại ruột non và ống lượn gần
của thận [2],[32],[165].
GLUT4 là một protein vận chuyển glucose phụ thuộc insulin rất quan
trọng đối với cơ tim, GLUT 4 có nhiều ở cơ và mô mỡ. Insulin làm GLUT4
di chuyển từ các túi bên trong tế bào tới màng tế bào để vận chuyển glucose.
Đồng thời insulin cũng làm tăng hoạt tính của GLUT4 [2],[32],[48].[165].
GLUT5 thấy chủ yếu ở diễm bàn chải của hỗng và hồi tràng. Đây là một
protein vận chuyển fructose và chịu trách nhiệm đối với hấp thu fructose.
1.2.2. Vai trò của gan trong việc điều hòa nồng độ đường huyết
Gan có vai trò rất quan trọng trong việc điều hòa nồng độ ĐH vì gan là
cơ quan chính sản xuất glucose tù do từ glycogen thông qua con đường thoái
giáng glycogen [8],[158]. Trong điều kiện bình thường, sau bữa ăn do glucose
được hấp thu nhiều, gây ức chế quá trình sản xuất glucose nội sinh và kích
thích quá trình sử dụng glucose của gan, cơ vân và mô mỡ [8],[158]. Do đó,

glucose mới được hấp thu vào được tăng cường thoái giáng để đưa nồng độ
ĐH dần trở lại mức ổn định nh ở giai đoạn sau hấp thu [158]. Hoạt động thể
lực làm tăng sử dụng glucose của cơ vân, để đáp ứng với yêu cầu sử dụng
tăng lên này, gan sẽ tăng cường quá trình tham gia vào sản xuất glucose nội
sinh nhằm duy trì nồng độ glucose huyết tương trong giới hạn bình thường.
Nếu hoạt động thể lực quá mức, tốc độ sử dụng glucose vượt quá khả năng
sản xuất có thể làm giảm nồng độ glucose huyết tương [158],[162],[188].
1.2.3. Các yếu tố tham gia điều hoà nồng độ ĐH
16
Có nhiều yếu tố tham gia vào quá trình điều hoà nồng độ ĐH như các
hormon, yếu tố thần kinh, Trong sè các hormon tham gia vào quá trình điều
hoà nồng độ ĐH như insulin, glucagon, adrenalin, cortisol và hormon tăng
trưởng (GH) thì chỉ có insulin là hormon duy nhất có tác dụng làm giảm ĐH.
Trong điều kiện bình thường các hormone được điều tiết theo yêu cầu của cơ
thể và giúp duy trì nồng độ ĐH ổn định. Trong tình trạng cấp cứu của NMCT
cấp các hormone này được giải phóng vào máu gần như mất kiểm soát, dẫn
đến nhiều rối loạn nghiêm trọng, làm nặng nề thêm tình trạng bệnh lý cấp cứu
[2],[8],[32],[158].
1.2.3.1. Vai trò của insulin trong điều hoà ĐH
Insulin được các tế bào bêta của tiểu đảo tụy tiết ra dưới dạng tiền chất là
proinsulin. Proinsulin sau đó được tách ra thành insulin cùng với một peptid
là peptid C. Cả insulin và peptid C được tích trữ trong các tế bào bêta. Khi
có tình trạng TĐH, insulin được giải phóng vào máu để thực hiện tác dụng
trên chuyển hoá carbohydrat ở gan cũng như trên các mô cơ quan [32],[162].
Các thụ thể insulin (insulin receptor) trên bề mặt màng tế bào sẽ quyết
định tác dụng của insulin, số lượng thụ thể và khả năng dung nạp với insulin
rất thay đổi tuỳ theo nồng độ insulin máu. Insulin có tác động khá mạnh mẽ
trên các mô cơ quan như cơ vân, gan và mô mỡ [8],[179]. Về cơ chế tác dụng,
người ta thấy rằng lúc đầu insulin gắn với các thụ thể (insulin receptor) trên
bề mặt màng tế bào, sau đó insulin kích thích vận chuyển glucose qua màng

thông qua cơ chế phosphoryl hóa màng tế bào, trong tế bào insulin kích thích
GLUT- 4 để tăng cường vận chuyển glucose vào trong tế bào, insulin còn ức
chế quá trình tân tạo glucose và kích thích tổng hợp glycogen từ glucose [32],
[158],[179].
17
Hình 1.2. Vai trò của insulin và GLUT 4 trong việc vận chuyển glucose qua
màng tế bào - Timothy Johnson- Medical Editor of ABC News -2008
Ngoài tác dụng trên chuyển hoá glucose, insulin còn có tác dụng làm
tăng tổng hợp mô mỡ, ức chế thoái giáng lipid và làm tăng tổng hợp protein
[158],[179].
1.2.3.2. Vai trò của các hormon gây TĐH
Có nhiều loại hormone gây TĐH, có 4 hormon thường được đề cập là
glucagon, adrenalin, hormon tăng trưởng (GH) và cortisol.
Glucagon: Được các tế bào alpha của đảo tuỵ tiết ra, glucagon có tác
dụng kích thích quá trình thoái giáng glycogen và tân tạo glucose [32].
Glucagon chỉ có tác dụng làm TĐH thoáng qua, do glucagon chỉ kích thích
ngắn quá trình thoái giáng glycogen. Trên động vật thực nghiệm gây tăng
glucagon máu kéo dài, cho thấy có sự tăng dần lên của quá trình tân tạo
glucose. Glucagon gây tăng tân tạo glucose do làm tăng nồng độ AMPc nội tế
bào. Tuy vậy, sự kích thích này mang tính chất tạm thời do khi tăng nồng độ
glucagon máu kéo dài, sản xuất glucose ở gan sẽ trở lại mức cơ sở trong vòng
90 phót [32],[158].
Adrenalin: Tác dụng gây TĐH của adrenalin khá phức tạp do hormon
này vừa kích thích sản xuất và vừa hạn chế sử dụng glucose ở gan. Adrenalin
có tác dụng trực tiếp và gián tiếp thông qua cơ chế tác động lên alpha và beta
18
adrenergic. Tác dụng alpha adrenergic gây giảm tiết insulin do đó gây TĐH
gián tiếp. Tác dụng beta-adrenergic gây tăng tiết glucagon do đó gây TĐH
nhưng thường là không đáng kể trong điều kiện bình thường. Adrenalin cũng
trực tiếp làm tăng giáng hóa glycogen và tân tạo glucose ở gan. Giống

glucagon, adrenalin có tác dụng sớm làm tăng sản xuất glucose tạm thời, sau
đó tiếp tục kích thích quá trình sản xuất glucose. Do adrenalin có tác dụng
kéo dài nên tình trạng tăng adrenalin máu kéo dài gây ra tình trạng TĐH kéo
dài [32],[158],[162].
Hormon tăng trưởng (GH) và cortisol: Các hormone này tăng trong
thời gian dài sẽ gây ức chế sử dụng glucose và kích thích sản xuất glucose từ
quá trình tân tạo glucose. Tác dụng gây TĐH của GH và cortisol chỉ biểu hiện
rõ sau vài giờ. Tác dụng gây TĐH khi có sự phối hợp giữa các hormone sẽ
mạnh hơn so với các tác động của từng hormon riêng lẻ [32],[158],[179].
1.3. Rối loạn chuyển hoá glucose ở BN NMCT cấp
1.3.1. Khái niệm về ĐTĐ, tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ
Tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ được Tổ chức y tế thế giới (WHO) phê
chuẩn năm 1998 [2], [4], [30], [48], [57]. Theo tiêu chuẩn này chẩn đoán xác
định ĐTĐ cần phải có Ýt nhất một trong các tiêu chuẩn nh sau:
- Nồng độ ĐH trong mẫu máu tĩnh mạch làm ngẫu nhiên ≥ 11,1 mmol/l
(hay ≥ 200 mg/dl) phối hợp với các triệu chứng của bệnh ĐTĐ nh đái nhiều,
uống nhiều và sút cân không rõ nguyên nhân.
- Nồng độ ĐH trong mẫu máu tĩnh mạch lúc đói ≥ 7mmol/l (hay ≥126
mg/dl). Nếu không có triệu chứng lâm sàng của TĐH hay biến chứng chuyển
hoá cấp tính của TĐH thì phải làm lại XN nồng độ ĐH lần thứ 2 vào ngày
hôm sau.
- Kết quả XN nồng độ ĐH 2 giê sau khi làm nghiệm pháp TĐH bằng
cách cho BN uống 75 gam đường glucose có mức ĐH ≥11,1 mmol/l (hay ≥
200 mg/dl).
Một số khái niệm về rối loạn chuyển hoá đường:
19
+ Rối loạn ĐH lúc đói: khi XN nồng độ ĐH lúc đói > 6,1 mmol/l (hay
>110mg/dl) nhưng < 7mmo/l (hay <126 mg/dl).
+ Rối loạn dung nạp glucose: khi kết quả XN nồng độ ĐH 2 giê sau khi
làm nghiệm pháp TĐH ở mức ≥ 7,8 mmol/l (hay≥ 140 mg/dl) nhưng < 11,1

mmol/l (hay < 200 mg/dl)
1.3.2. Khái niệm TĐH do stress:
TĐH do stress được hiểu là hậu quả của tình trạng cấp cứu gây nên một
"stress" cho người bệnh, "stress" này tác động lên người bệnh gây giải phóng
quá mức các hormon gây TĐH hay còn gọi là hormon đáp ứng với "stress"
như glucagon, adrenalin, cortisol và GH, đồng thời cũng làm tăng cao nồng
độ các cytokin. Các hormon nói trên gây TĐH do làm tăng sản xuất glucose
tại gan, đồng thời làm giảm khả năng sử dụng glucose ở ngoại biên [2], [72],
[150]. Các cytokin là sản phẩm trung gian hoá học của quá trình đáp ứng
viêm cũng làm tăng tiết các hornmon đáp ứng với "stress". Trong tình
trạng"stress", nồng độ insulin máu thường không tương xứng với nồng độ ĐH
chứng tỏ có tình trạng kháng insulin [2],[150],[155],[157].
1.3.3. Khái niệm về protein gắn đường HbA1c
HbA1c là một phức hợp gắn glucose với hemoglobin, nhờ phản ứng gắn
đường (glycated) không cần enzym xúc tác và không thuận nghịch để tạo
thành liên kết cetosamine. Trong cơ thể, glucose là carbonhydrate chủ yếu
gắn với HbA1c, các loại carbonhydrate khác gắn với các loại HbA1 khác.
Quá trình gắn càng mạnh khi nồng độ ĐH càng cao. HbA1c được coi là sự
phản ánh của tình trạng ĐH trong vòng từ 6-8 tuần trước đó. Trên thực tế, do
đời sống của hồng cầu vào khoảng 100 đến 120 ngày nên hemoglobin gắn
đường (HbA1c) tồn tại cũng tương đương với khoảng thời gian đó, điều này
cũng có nghĩa là nếu xét nghiệm HbA1c cao (trên 7%) thì khả năng gần như
chắc chắn bệnh nhân bị ĐTĐ, nhưng nếu xét nghiệm HbA1c thấp (dưới 7%)
lại không loại trừ được bệnh nhân bị ĐTĐ, cũng vì vậy mà người ta không sử
dụng HbA1c để chẩn đóan ĐTĐ nhưng HbA1c lại là một chỉ số rất quan
trọng cho biết bệnh nhân mới bị tăng đường huyết hay bị tăng đường huyết từ
20
lâu, mặt khác HbA1c cũng là một chỉ số rất quan trong trong việc theo dõi
điều trị ĐTĐ lâu dài cho người bệnh. Người ta thấy rằng, nếu lấy điểm cắt
(cut off) của HbA1c là 5,5%, dưới giá trị này được coi là bình thường, giá trị

tăng từ 5,6% đến 6,9% thì tỷ lệ BN rối loạn ĐH lúc đói, rối loạn dung nạp
đường và đái tháo đường ngày càng tăng lên [2],[4],[30],[35],[57],[90].
1.3.4. Rối loạn chuyển hoá glucose và hậu quả ở BN NMCT cấp
Tăng tân tạo glucose do "stress" của NMCT cấp cho thấy có tình trạng
kháng insulin và giảm tác dụng ức chế của nồng độ glucose huyết[20].
Người ta cho rằng tình trạng này do tác dụng của glucagon và các hormon
khác gây kích thích liên tục quá trình tân tạo glucose. Nh vậy, các quá trình
diễn biến làm tăng ĐH nhằm mục đích gì? Nhiều tác giả cho rằng quá trình
gây TĐH này nhằm duy trì cung cấp glucose, cung cấp nguyên liệu cho quá
trình chống lại các hậu quả do stress gây ra, nhưng việc cung cấp này đã
không thực hiện được do tình trạng kháng insulin và rối loạn chuyển hoá.
Do đó, trên thực tế tăng ĐH lại gây ra những hậu quả ngược lại rất nghiêm
trọng [6], [96], [124], [150].
1.3.4.1. Rối loạn thu nhận glucose ngoại biên
Tình trạng cấp cứu do NMCT cấp gây rối loạn chuyển hoá làm tăng nhu
cầu thu nhận glucose của tế bào. Theo tác giả Stephen [2004] insulin sẽ tăng
cường gắn vào insulin-receptor ở màng tế bào để tăng thu nhận glucose vào tế
bào thông qua việc kích thích sự di chuyển của protein vận chuyển trong tế
bào tới màng tế bào, insulin cũng làm tăng hoạt tính nội sinh của các protein
vận chuyển, tuy vậy cơ chế gây ra quá trình này cũng chưa được hiểu rõ
[137], [144]. Các hormon gây tăng đường huyết như catecholamine, glucagon
lại có tác dụng đối kháng với insulin, do đó làm giảm hoạt tính nội sinh của
protein vận chuyển GLUT 4 dẫn tới insulin bị mất vai trò giúp thu nhận
glucose ở ngoại biên [96],[124],[146]. Bình thường cơ vân thu nhận khoảng
20% lượng glucose của cơ thể, khi bị tăng đường huyết do stress, nhu cầu thu
nhận glucose vào tế bào ở ngoại biên tăng tương ứng với mức độ tăng đường
huyết nhưng vai trò của insulin đã bị suy giảm, việc thu nhận glucose lúc này
21
chủ yếu thông qua vai trò của protein vận chuyển khác là GLUT1, người ta
cho rằng GLUT1 là yếu tố chủ yếu giúp thu nhận glucose vào tế bào trong

đáp ứng stress [85],[96]. Nghiên cứu của tác giả Antonio [2004] thấy TNF
còng tham gia làm tăng vận chuyển glucose vào các tế bào cơ. Một số cytokin
cũng được đề cập nh một yếu tố thúc đẩy việc thu nhận glucose. Tác giả
Stephen (2004) cũng thấy rằng interleukin 1 kích thích vận chuyển glucose
trong các nguyên bào sợi thông qua việc tăng cường tổng hợp chất vận
chuyển glucose [162].
Nh vậy, tình trạng stress do NMCT cấp gây tăng ĐH làm tăng nhu cầu
thu nhận glucose ở ngoại biên. Đáp ứng chủ yếu của quá trình này không
thông qua insulin mà chủ yếu thực hiện qua trung gian đáp ứng miễn dịch và
cytokin. Tình trạng này tác động lên hoạt tính nội sinh của protein vận chuyển
glucose GLUT - 1. Tuy nhiên, cần có thêm nghiên cứu để xác định tình trạng
stress làm tăng thu nhận glucose ở ngoại biên còn có những cơ chế nào khác
tham gia.
1.3.4.2. Rối loạn sử dụng glucose ngoại biên
Tình trạng "stress" mạnh do NMCT cấp ức chế quá trình tổng hợp
glycogen ở gan và cơ, người ta thấy những BN này có tăng rõ rệt quá trình
đường phân, tình trạng này được cho là do thiếu hụt năng lượng TB do rối
loạn vi tuần hoàn hoặc là hậu quả của giảm oxy mô [84],[92],[141]. Trong
tình trạng stress, quá trình đường phân tăng lên do tăng nhu cầu thu nhập
glucose vào tế bào, tăng quay vòng ATP và sản xuất AMP vòng làm ức chế
enzym phosphofructokinase có tác dụng hạn chế quá trình đường phân [96],
[150], [157]. Người ta thấy rằng, một số mô cơ quan có tình trạng chuyển hoá
rất đặc biệt là ngay trong điều kiện có đủ oxy như mô não, tuỷ thận, niêm mạc
đường tiêu hoá, võng mạc và bạch cầu vẫn chuyển hoá glucose thành lactat
[96], [141], [158]. Một số tác giả cho rằng lactat được tạo bởi con đường
đường phân ái khí giúp làm tăng khả năng đáp ứng chuyển hoá bằng cách
cung cấp lactate cho các mô khác nhau để tân tạo glucose cung cấp cho TB
[141], [158], [162]. Tác giả Raffaele(2003) cho rằng lactat có thể thay thế
22
glucose như một cơ chất oxy hoá trong các tổ chức bị tổn thương, tăng nồng

độ lactat có thể góp phần sửa chữa tổn thương mô thông qua tăng tưới máu
cho vùng tổn thương và kích thích tổng hợp collagen của các nguyên bào sợi.
Như vậy, tình trạng stress gây tăng phân huỷ glycogen nhằm sử dụng
cho quá trình oxy hoá của glucose, tình trạng này có thể nhằm mục đích đáp
ứng nhu cầu tăng chuyển hoá tổ chức cơ tim tổn thương liên quan với quá
trình sửa chữa tổn thương [150],[157].
1.3.4.4. Rối loạn quá trình tân tạo glucose
Tăng tân tạo glucose do tình trạng stress được coi như một cơ chế giúp
đáp ứng nhu cầu glucose của cơ thể. Tình trạng tăng cường tái sử dụng lactat
và alanin để tân tạo glucose là một cơ chế quan trọng góp phần làm tăng ĐH
trong stress. Lactat được giải phóng từ cơ vân và các mô khác tới gan sẽ được
sử dụng để tổng hợp glucose trong chu trình Cori, còn alanine được sử dụng
để tổng hợp glucose trong chu trình glucose- alanine [8],[158]. Alanine giải
phóng từ cơ vân tăng lên trong stress, khung carbon của alanine là dẫn xuất
của pyruvat do chuyển hoá glucose tạo nên. Glycerol là một nguồn khác tham
gia tân tạo glucose, nó là một nguồn quan trọng tổng hợp glucose khác với
lactat và alanine. Sù tham gia của glycerol vào tân tạo glucose có thể đóng
góp lên tới 20% tổng lượng glucose được tân tạo [32],[84]
Tăng tân tạo glucose do tình trạng stress, cho thấy có tình trạng kháng
với tác dụng ức chế của insulin và nồng độ glucose. Tình trạng kháng này liên
quan tới tác dụng của glucagon, các hormon khác và các chất trung gian viêm
cũng có vai trò làm tăng tân tạo glucose [157]. Như vậy, phải chăng tình trạng
stress gây tăng tân tạo glucose nhằm để duy trì cung cấp glucose cho vùng tổn
thương và mô đáp ứng miễn dịch? [162].
1.3.4.5. Ức chế quá trình sinh tổng hợp glycogen
Cơ chế gây ức chế tổng hợp glycogen có thể do các hormon tress gây
tăng glucose như adrenalin và glucagon làm tăng quá trình đường phân. Mặt
khác, ức chế tổng hợp glycogen có thể do ức chế hoạt tính enzym glycogen
synthase [162]. Vậy phải chăng quá trình ức chế tổng hợp lycogen do tình
23

trạng stress nhằm để tăng cường việc sản xuất glucose ở gan để duy trì khả
năng sử dụng glucose cho các cơ quan phải tiêu thụ glucose?. Như vậy, quá
trình ức chế tổng hợp glycogen trong cơ vân có vai trò quan trọng trong bệnh
sinh của kháng insulin do stress gây nên[162]
1.3.4.6. Rối loạn dung nạp glucose và kháng insulin
Các mô cơ vân được cho là vai trò chính gây ra kháng insulin ngoại biên,
tình trạng này cũng xảy ra ở các mô cơ quan khác như mô mỡ, mô gan và mô
cơ tim. Có hai giả thiết được đề cập về cơ chế liên quan tới kháng insulin đó
là sù suy giảm khả năng gắn với receptor của insulin và các rối loạn xảy ra ở
vị trí sau receptor [92],[124],[150]. Về cơ sở sinh lý học, khi insulin gắn vào
receptor ở màng tế bào sẽ kích thích quá trình thu nhận glucose và kali vào
trong tế bào, khả năng gắn insulin vào receptor ở màng TB không gặp một trở
ngại nào. Vậy phải chăng giả thuyết về cơ chế kháng insulin ở BN trong tình
trạng stress nặng của NMCT cấp xảy ra liên quan đến các rối loạn ở vị trí
sau receptor? (Hình 2.4)
Hình 1.3. Cơ chế kháng insulin - Stuart Seale, MD - Dia. Care - 2008
Tuy vậy, cơ chế giải thích một cách đầy đủ tình trạng kháng insulin
ngoại biên trong bệnh cảnh cấp cứu NMCT cấp gây nên stress vẫn chưa được
hiểu rõ. Tác giả Lionel [124] thấy các hormon stress gây TĐH nh
catecholamin và glucagon làm giảm thu nhận glucose ở các TB bằng cách
24
làm giảm hoạt tính của protein vận chuyển glucose. Mặt khác, sự giảm khả
năng sử dụng glucose qua con đường chuyển hoá sau khi được vận chuyển
vào trong TB có thể gây kháng insulin do làm tăng nồng độ glucose trong bào
tương, tình trạng này sẽ ức chế việc thu nhận glucose do làm giảm gradient
nồng độ glucose trong và ngoài tế bào [62],[124],[157].
Tăng tân tạo glucose và kháng insulin làm giảm khả năng sử dụng cả
glucose có nguồn gốc nội sinh hoặc ngoại sinh. Tăng nồng độ các hormon gây
TĐH như glucagon, hormon tăng trưởng, catecholamin và glucocorticoid
nguồn gốc nội sinh hay ngoại sinh cùng với tăng nồng độ cytokine, yếu tố

hoại tử khối u TNF α và interleukin 1 trong máu hay ở mô cơ quan tạo ra một
môi trường chuyển hoá bất lợi, làm cho insulin mất khả năng ức chế quá trình
tân tạo glucose tại gan mặc dù có tình trạng TĐH [6],[66],[124]. Thực
nghiệm cho truyền tĩnh mạch cùng lúc nhiều hormon stress, sau đó ngừng
truyền adrenalin nhưng vẫn duy trì truyền TM các hormon khác. Người ta
thấy rằng, lúc đầu truyền TM các hormon stress làm tăng nồng độ insulin
huyết tương, sau đó ngừng truyền adrenalin người ta thấy cải thiện độ nhậy
đối với insulin và giảm nồng độ acid béo tự do. Kết quả này gợi ý kháng
insulin ngoại biên có liên quan với adrenalin [6],[96],[124].
Glucocorticoid cũng được biết là làm suy giảm khả năng thu nhận
glucose qua trung gian insulin ở các cơ vân. Tình trạng này có thể do ức chế
khả năng vận chuyển glucose của GLUT 4 từ kho dự trữ của nó ở trong tế
bào. Tăng hormon tăng trưởng quá mức cũng ức chế dây truyền tín hiệu
insulin ở động vật thực nghiệm, GH làm giảm số lượng các receptor insulin
và làm giảm sự hoạt hoá các receptor này qua quá trình phosphoryl hoá đối
với tyrosin. Lý giải cho giả thiết này, nhiều tác giả đề cập đến vai trò của CBP
(CREB Binding Protein), các tác giả thấy ở người bình thường gan sản xuất
glucose trong khi đói để giữ mức ĐH đảm bảo năng lượng cho các hoạt động
sống của tế bào. Sau khi ăn, tuyến tụy tiết insulin để tăng cường hấp thu
glucose vào tế bào. Khi insulin được tiết vào máu, gan sẽ ngừng quá trình tân
tạo glucose, nhưng ở người bệnh ĐTĐ type 2, gan không nhận được tín hiệu
25
từ insulin để ngừng hãm quá trình này nên glucose vẫn liên tục được tạo ra,
người ta cho rằng rối loạn này do trục trặc thông tin giữa gan và tuyến tụy liên
quan đến CBP là protein có nhiệm vụ truyền thông tin tín hiệu để duy trì sản
xuất glucose và ngừng hãm bởi insulin [84],[110],[150].
1.4. Tác động của tăng đường huyết ở bn NMCT cấp
Bệnh nhân NMCT có TĐH có nguy cơ làm tăng tử vong và tàn phế cao.
NMCT cấp làm tăng đáng kể sự chuyển hóa, chính điều này có thể dẫn đến
làm TĐH và tăng các acid béo tự do trong huyết tương. Hội tim mạch Hoa Kỳ

(AHA) đưa ra khuyến cáo xét nghiệm đường máu cho tất cả các BN được
chẩn đoán hoặc nghi ngờ hội chứng động mạch vành cấp (ACS) và nên sử
dụng insulin truyền TM để kiểm soát ĐH nếu BN có TĐH [62],[150],[152].
Về cơ sở sinh bệnh học, TĐH có thể gây nhiều rối loạn nguy hiểm cho người
bệnh nh sau.
1.4.1. Tác động của tăng đường huyết lên hệ thống tim mạch
Tình trạng TĐH cấp, gây nhiều tác động xấu cho hệ thống tim mạch như
làm suy yếu khả năng bảo vệ của cơ tim khi có tình trạng thiếu máu cơ tim
xuất hiện. Sự bất lợi đó, làm lan rộng vùng tổn thương nhồi máu. Tác giả
Stephen và cs (2004) cũng đề cập đến sự giảm tưới máu mạch vành khi có
TĐH. TĐH cấp làm cản trở thêm tình trạng tưới máu cho các tế bào cơ tim bị
tổn thương, dẫn tới làm tăng nguy cơ gây chết tế bào cơ tim. Đối với HA,
tăng ĐH làm cho việc kiểm soát HA trở nên khó khăn hơn do tăng
cathecholamine và các hormon hậu quả của stress. Nghiên cứu của tác giả
Wong (2008) cho thấy ở nhóm TĐH có kéo dài thời gian QT. Những thay đổi
trên được cải thiện khi ĐH được kiểm soát. Tác giả Marfella (2003) tiến hành
thí nghiệm gây TĐH cấp ở người bình thường không có ĐTĐ, kết quả là làm
xuất hiện tăng HA tâm thu và HA tâm trương, mạch nhanh lên, tăng nồng độ
cathecholamin máu và kéo dài thời gian QT. Nhiều tác giả khác cũng chứng
minh mối liên quan giữa TĐH với tình trạng tăng độ nhớt máu, tăng HA và
tăng nồng độ natriuretic peptide [162],[181].
1.4.2. Tác động của tăng đường huyết đối với nguy cơ gây huyết khối