NỒNG ĐỘ ỨC CHẾ TỐI THIỂU CỦA 9 LOẠI KHÁNG SINH TRÊN TRỰC KHUẨN GRAM ÂM GÂY NHIỄM TRÙNG Ổ BỤNG doc

NỒNG ĐỘ ỨC CHẾ TỐI THIỂU CỦA 9 LOẠI KHÁNG SINH TRÊN TRỰC
KHUẨN GRAM ÂM GÂY NHIỄM TRÙNG Ổ BỤNG
(SMART 2006-2007)


TÓM TẮT
Đặt vấn đề: Theo dõi khuynh hướng đề kháng kháng sinh của vi khuẩn gây bệnh
là một yêu cầu để có thể biết được tình trạng đề kháng và đánh giá được hiệu quả của
liệu pháp kháng sinh. Nghiên cứu này được thực hiện nhằm (1) xác định tính nhạy
cảm qua MIC của 9 loại kháng sinh trên các trực khuẩn Gram âm hiếu khí và kỵ khí
tùy nghi gây nhiễm trùng ổ bụng; (2) khảo sát tần suất tiết ESBL của vi khuẩn đường
ruột; (3) theo dõi trực khuẩn không lên men đường tiết carbapenemase.
Phương pháp: tiền cứu. Chọn tác nhân gây nhiễm trùng ổ bụng là các trực
khuẩn Gram âm hiếu khí và kỵ khí tùy nghi phân lập từ 200 mẫu mủ-dịch lấy trong
lúc mổ. Thử nghiệm MIC của imipenem, ertapenem, cefepime, cefepime +
clavulanate, ceftazidime, ceftazidime + clavulanate, cefoxitin, ciprofloxacin,
amikacin, levofloxacin, cefotaxime + cla-vulanate, cefotaxime, piperacillin +
tazobactam, ampicillin + sulbactam và ceftriaxone thực hiện trên các phiến
MicroScan. Xác định ESBL với 3 cặp kháng sinh cefepime: cefepime + clavulanate,
ceftazidime: ceftazidime + clavulante, và cefotaxime: cefo-taxime + clavulanate. Kết
quả nhạy cảm được giải thích dựa theo CLSI.
Kết quả: Trực khuẩn đường ruột chiếm 92%, trực khuẩn không lên men đừơng
8%. Cả hai nhóm chưa có đề kháng imipenem và ertapenem. Vi khuẩn nhạy cảm cao
với amikacin, piperacillin + tazobactam, cefoxitin. Với 4 cephalosporin còn lại, vi
khuẩn đường ruột nhạy cảm khá (69,7% - 90%) nhưng nhóm không lên men đường
đề kháng rất cao với cefotaxime và ceftriaxone. Gần 30% vi khuẩn đường ruột tiết
ESBL, trong đó có 30,4% E coli, 30,3% Klebsiella spp., 20% Citrobacter spp.
Kết luận: Chương trình SMART cần được tiếp tục để theo dõi nhiễm khuẩn
cộng đồng do vi khuẩn tiết ESBL và vi khuẩn tiết carbapenemase.
ABSTRACT
MIC OF NINE ANTIBIOTICS AGAINST GRAM-NAGATIVE BACILLI

CAUSING INTRA-ABDOMINAL INFECTIONS (SMART 2006-2007)
Vo Thi Chi Mai, Nguyen Tan Cuong, Nguyen Minh Hai, Le Kim Ngoc Giao
* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 13 – Supplement of No 1 - 2009: 320 – 323
Background: Monitoring antimicrobial resistance trends is a critical necessity to
recognize the current situation of resistance and evaluate antimicrobial therapy. In this
study, we (1) examine susceptibility of 9 antibiotics against aerobic and facultative
Gram-negative bacilli isolated from patients with intra-abdominal infections by MIC;
(2) investigate ESBL prevalence; and (3) detect carbapenemase prevalence.
Methods: In the prospective study, 200 specimens intraoperatively collected are
examined. Aerobic and facultative Gram-negative bacilli are tested susceptibility by
using MIC of imipenem, ertapenem, cefepime, cefepime+clavulanate, ceftazidime,
ceftazidime+clavulanate, cefoxitin, ciprofloxacin, amikacin, levofloxacin, cefotaxime
+ clavulanate, cefotaxime, piperacillin + tazobactam, ampicillin + sulbactam, and
ceftriaxone with MicroScan microplates. ESBL are confirmed with either cefepime +
clavulanate, ceftazidime + clavulanate, or cefotaxime + clavulanate. Results are
interpreted with CLSI breakpoints.
Results: Enterobacteriaceae comprises 92% of the total isolates, and the rest is
Gram-negative nonfermenters. There is no resistance against imipenem and
ertapenem. Amikacin, piperacillin+tazobactam, cefoxitin are highly active. To
cefepime, ceftazidime, cefotaxime, and ceftriaxone, Enterobacteriaceae is quite
susceptible (69.7-90%), and the nonfermenters are highly susceptible only to the two
formers. ESBL producers are detected in 55 Enterobacteriaceae isolates (approx.
30%), including 30.4% of E coli, 30.3% of Klebsiella spp., 20% of Citrobacter spp.
Conclusion: Continuation of SMART is needed to trace ESBL-producing and
carbapenemase-producing Gram-negative bacilli causing community-acquired
infections.
ĐẶT VẤN ĐỀ
Đề kháng kháng sinh là vấn đề được quan tâm rộng rãi trên toàn thế giới vì sự xuất
hiện và lan truyền tính kháng thuốc của các tác nhân vi khuẩn gây bệnh. Nhiều
chương trình theo dõi đề kháng kháng sinh đã được tiến hành ở nhiều cấp độ tại nhiều

nước trên thế giới, trong đó có nghiên cứu Giám sát khuynh hướng đề kháng kháng
sinh (Study for Monitoring Antimicrobial Resistance Trends, SMART). Nghiên cứu
này là một chương trình toàn cầu khởi sự từ năm 2002 được thiết kế để theo dõi sự
kháng thuốc qua kháng sinh đồ của những trực khuẩn Gram âm hiếu khí và kỵ khí tùy
nghi phân lập từ các nhiễm khuẩn ổ bụng. Bệnh viện Chợ Rẫy tham gia nghiên cứu
Giám sát khuynh hướng đề kháng kháng sinh năm 2006 - 2007 với mục tiêu:
1/ Xác định tần suất các loài trực khuẩn gây nhiễm trùng ổ bụng.
2/ Định lượng mức nhạy cảm kháng sinh của những vi khuẩn này bằng nồng độ ức
chế tối thiểu (MIC).
3/ Xác định vi khuẩn họ Đường ruột tiết enzyme β-lactamase phổ rộng (ESBL).
4/ Khảo sát trực khuẩn không lên men đường tiết enzyme carbapenemase.
VẬT LIỆU-PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đây là một nghiên cứu mô tả, tiền cứu, cắt ngang.
Thu thập bệnh phẩm
200 mẫu mủ hoặc dịch thu thập trong khi phẫu thuật ổ bụng cho các bệnh nhân nhập
khoa Ngoại gan-mật-tụy và Ngoại tiêu hóa của bệnh viện Chợ Rẫy được chẩn đoán
nhiễm trùng ổ bụng từ cộng đồng, bao gồm viêm ruột thừa, viêm phúc mạc, viêm
nhiễm đường mật, viêm tụy, thủng loét dạ dày, đại tràng Mỗi bệnh nhân chỉ lấy kết
quả phân lập đầu tiên.
Phương pháp
Mủ được nuôi cấy, phân lập và định danh theo quy trình chuẩn. Trực khuẩn phân
lập được làm thử nghiệm đo nồng độ ức chế tối thiểu với 12 loại kháng sinh:
imipenem (Imp), ertapenem (Etp), cefepime (Cpe), ceftazidime (Caz), cefoxitin
(Cfx), ciprofloxacin (Cip), amikacin (Ak), levofloxacin (Lvx), cefotaxime (Cft),
piperacillin+tazobactam (P/T), ampicillin+sul-bactam (A/S), và ceftriaxone (Cax)
theo kỹ thuật vi pha loãng trên các phiến nhựa Microscan (Dade Microscan) dựa
theo tiêu chuẩn CLSI 2006
(1)
.
Chủng tiết ESBL được xác định với cefepime+clavulanate, ceftazidime+clavu-

lanate, cefotaxime+clavulanate nếu MIC giảm  8 lần so với cefepime,
ceftazidime, cefotaxime. Chủng tiết carbapenemase nếu có MIC của imipenem 
16 g/mL.
Kiểm tra chất lượng được thực hiện với E. coli ATCC 25922, K. pneumoniae ATCC
700603, và P. aeruginosa ATCC 27853.
KẾT QUẢ
1/ Nuôi cấy 200 mẫu phân lập được 184 trực khuẩn Gram âm họ Đường ruột, chiếm
tỉ lệ 92%, và 16 trực khuẩn không lên men đường, chiếm tỉ lệ 8% (Bảng 1).
Bảng 1. Kết quả phân lập vi khuẩn
Loài vi khuẩn
Số lư
ợng phân
lập (%)
Escherichia coli
125 (62,5%)
Klebsiella spp.
+
K
pneumoniae

33 (16,5%)
Citrobacter spp. 10 (5%)
Morganella morganii
4 (2%)
Proteus spp.
4 (2%)
Pantoea agglomerans
4 (2%)
Enterobacter spp.
2 (1%)

Edwardsiella tarda
1 (0,5%)
Es
cherichia spp. 1 (0,5%)
Pseudomonas aeruginosa
11 (5,5%)
Alcaligenes spp.
4 (2%)
Pseudomonas fluorescens
1 (0,5%)
Tổng cộng 200
2/ Tính nhạy cảm kháng sinh được xác định dựa trên nồng độ ức chế tối thiểu
breakpoint của CLSI. Bảng 2 ghi nhận kết quả nhạy cảm với 12 loại kháng sinh.
Bảng 2a. Tỉ lệ nhạy cảm kháng sinh của các chủng phân lập
Vi khuẩn Imp Etp Cpe Caz Cfx Cip
Escherichia*

100%

100%

73% 87,3%

92,8%

58,7%

Klebsiella
100%

100%

78,8%

81,8%

94% 72,7%

Citrobacter 100%

100%

90% 90% 70% 60%
Morg
anella 4/4 4/4 4/4 4/4 3/4 4/4
Proteus
4/4 4/4 4/4 4/4 4/4 2/4
Pantoea
4/4 4/4 4/4 2/4 2/4 1/4
Enterobacter

2/2 2/2 2/2 2/2 0/2 1/2
Edwardsiella

1/1 1/1 1/1 1/1 1/1 1/1
Pseudomonas

100%

KT 91,6%

83,3%

KT 100%

Alcaligenes
4/4 KT 3/4 4/4 KT 1/4
Ghichú: KT = không thử; * tính chung 125 E coli và 1 Escherichia spp.
Bảng 2b. Tỉ lệ nhạy cảm kháng sinh của các chủng phân lập (tiếp)
Vi khuẩn Ak Lvx Cft P/T As Cax
Escherichia*

99,2%

59,5%

72,2%

96,8%

21,4%

70,6%
Klebsiella
94% 75,7%

69,7%

91% 48,5%

75,7%
Citrobacter 100%

60% 80% 100%

60% 80%
Morganella
4/4 4/4 4/4 4/4 0/4 4/4
Proteus
4/4 3/4 4/4 4/4 3/4 3/4
Pantoea
3/4 2/4 1/4 3/4 0/4 1/4
Enterobacter

2/2 2/2 2/2 2/2 2/2 2/2
Edwardsiella

1/1 1/1 1/1 1/1 1/1 1/1
Pseudomonas

100%

100%

16,6%

100%

KT 33,
3%

Alcaligenes
3/4 3/4 3/4 4/4 KT 3/4
Ghichú: KT = không thử; * tính chung 125 E coli và 1 Escherichia spp
3/ Dựa trên tiêu chí MIC của cefepime + clavulanate (Cpe/CA), ceftazidime +
clavulanate (Caz/CA), cefotaxime + clavulanate (Cft/CA) theo thứ tự giảm ít nhất 8
lần so với MIC của Cpe, Caz, Cft thì các trực khuẩn đường ruột tiết enzyme β-
lactamase phổ rộng (ESBL) được xác định theo Bảng 3.
Bảng 3. Tỉ lệ vi khuẩn đường ruột tiết ESBL
Vi khuẩn
T
ỉ lệ
ESBL
%
Escherichia coli
38/125 30,4
K pneumoniae
+
Klebsiella spp.
10/33 30,3
Citrobacter spp. 2/10 20
Morganella morganii
0/4
Proteus spp 1/4
Pantoea agglomerans
3/4
Enterobacter spp 0/2
Edwardsiella tarda
0/1
Escherichia spp 1/1

31,25
(5/16)
Tổng số vi khuẩn đư
ờng
ruột =184
55/184 29,9%
4/ Tỉ lệ nhạy cảm imipenem của trực khuẩn Gram âm không lên men đường: 9/11
Pseudomonas aeruginosa, 1/1 P. fluorescens, 3/4 Alcaligenes spp. Hai chủng P.
aeruginosa và một chủng Alcaligenes nhạy cảm trung gian với imipenem.
BÀN LUẬN
Trong 200 mẫu nhiễm trùng ổ bụng trực khuẩn đường ruột là tác nhân chiếm ưu thế
(92%), so với kết quả SMART năm 2004 là 83% của vùng châu Á - Thái bình dương
(Hsueh và cs, 2006). Ngoại trừ mức đề kháng cao ampicillin+sulbactam, giảm nhạy
cảm fluoroquinolone, các vi khuẩn này còn nhạy cảm tốt với 9 kháng sinh còn lại.
Tuy nhiên cũng cần lưu ý tỷ lệ 29,9% chủng phân lập sinh ESBL. Ở nghiên cứu
SMART 2004, tỉ lệ ESBL vùng châu Á là 26,7%; bao gồm ở Trung quốc là 37,7%, ở
Korea là 21,2%, ở Taiwan là 22%, và ở Philippines chỉ 2%. Những chủng tiết ESBL
sẽ được xem là đề kháng với tất cả cephalosporin, dù cho MIC của chúng thấp hơn trị
số breakpoint nhạy.
Nghiên cứu SMART 2006 - 2007 ở bệnh viện Chợ Rẫy cũng ghi nhận sự khác biệt
trong việc phát hiện ESBL nếu dựa vào MIC  2g/mL của ceftazidime, cefotaxime,
và cặp cefepime: cefe-pime+clavulanate
(Error! Reference source not found.,Error! Reference source not
found.,Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.)
so với tiêu chuẩn CLSI
2006
(Error! Reference source not found.)
và Sổ tay hướng dẫn về đề kháng do ESBL
(Error!

Reference source not found.)
. Vấn đề kỹ thuật phát hiện ESBL vẫn còn cần phải tiếp tục được
theo dõi để đạt được sự thống nhất tối ưu áp dụng được cho các labô vi sinh lâm sàng
của bệnh viện.
Căn cứ breakpoint kháng imipenem là  16 g/mL và kháng ertapenem là  8 g/mL,
nghiên cứu này chưa phát hiện chủng đề kháng 2 loại carbapenem này. Tuy vậy, 7
trực khuẩn đường ruột có MIC imipenem trong khỏang 2 - 4 g/mL; 4 chủng trực
khuẩn không lên men đường có MIC imipenem từ 4 - 8 g/mL; và 1 vi khuẩn
Klebsiella có MIC ertapenem 2 g/mL. Sự kiện này cho thấy cần thiết tiếp tục nghiên
cứu Giám sát khuynh hướng đề kháng kháng sinh nhiều năm.