ĐẶC ĐIỂM LAO PHỔI - MÀNG PHỔI Ở TRẺ EM ppt

ĐẶC ĐIỂM LAO PHỔI - MÀNG PHỔI Ở TRẺ EM

TÓM TẮT
Mục tiêu: Mô tả các đặc điểm dịch tễ học, lâm sàng, cận lâm sàng các trẻ bệnh lao
phổi - màng phổi tại Bệnh viện Nhi Đồng I và Bệnh viện Phạm Ngọc Thạch từ tháng
8/2006 đến tháng 5/2008.
Phương pháp nghiên cứu: Mô tả hàng loạt ca. Gồm 69 trường hợp trẻ với chẩn
đoán lao phổi hay màng phổi có BK(+) hoặc PCR lao (+) hoặc dựa vào giải phẫu
bệnh.
Kết quả: Lao phổi- màng phổi hay gặp ở nhóm tuổi từ 11-15 tuổi. Không có sự khác
biệt về giới. Trẻ có tiền căn tiếp xúc nguồn lao là 37,3%, trẻ có tiêm ngừa lao là
77,6%. Trẻ nhiễm HIV là 23,9%, tuổi bị nhiều từ 5-10 tuổi. Suy dinh dưỡng là
40,3%. Thời gian ho trung bình là 37 ngày, thời gian sốt trung bình là 28 ngày. Triệu
chứng ho kéo dài 94%, sốt kéo dài 83,6%, sụt cân 32,8%. Khám lâm sàng không
nghe ran phổi là 55,7%, nghe ran ẩm, nổ là 41,8%. Ho ra máu ít gặp hơn 10,5%, trẻ bị
lao phổi nhiều hơn lao màng phổi (94% và 6%). BK (+) trong đàm là 74,6%, trong
dịch dạ dày là 25,4%. Soi trực tiếp 84,7% và cấy là 15,3%. Trẻ nhiễm HIV phản ứng
IDR âm tính 62,5% và thiếu máu là 43,3%. Hình ảnh X quang phổi chủ yếu là thâm
nhiễm 44,7%, hang lao 20,9%. Tổn thương thường gặp ở cả hai phổi 44,8%. Có hai
trường hợp lao phổi chẩn đoán xác định dựa vào giải phẫu bệnh.
Kết luận: Bệnh lao phổi và màng phổi ở trẻ em chủ yếu gặp ở trẻ lớn 11-15 tuổi.
Ho kéo dài, sốt kéo dài, suy dinh dưỡng là các triệu chứng thường gặp. Trẻ nhiễm
HIV bị lao thì xét nghiệm IDR thường âm tính và thường bị thiếu máu. Hình ảnh
X quang phổi thường tổn thương dạng thâm nhiễm. BK dương tính trong đàm ở
trẻ lớn, trong dịch dạ dày ở trẻ nhỏ. PCR lao dương tính giúp ích cho chẩn đoán
lao trong những trường hợp tìm BK âm tính.
ABSTRACT
CHARACTERISTICS OF PULMONARY – PLEURAL TUBERCULOSIS IN
CHILDREN
AT CHILDREN’S HOSPITAL N
o

1 AND PHAM NGOC THACH HOSPITAL
Tran Thi Lan Khanh, Phan Huu Nguyet Diem
* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 13 – Supplement of No 1 - 2009: 69 - 73
Objective: To describe the characteristics of epidemiology, clinical manifestations,
laboratory findings in children with pulmonary-pleural tuberculosis at Children’s
Hospital N
0
1 and Pham Ngoc Thach Hospital from 8.2006 to 5.2008.
Methods: Descriptive series cases study. Sixty-nine children with diagnosis of
pulmonary-pleural tuberculosis had bacteriological positive or tubercular polymerase
chain reaction positive or histopathological examination.
Results: Pulmonary tuberculosis in children often happened in from 11 to 15 years
old. No difference at sex. Children who contacted closely with tubercular cases were
37.3%, BCG vaccinated children were 77.6%. HIV-infected children were 23.9%,
almost from 5 to 10 years old. Malnutrition children were 40.3%. Mean cough time
was 37 days, mean fever time was 28 days. Symptoms of persistent cough were 94%,
persistent fever were 83.6%, weight loss were 32.8%. Clinical examination without
rales: 55.7%, damp, crackle rales: 41.8%. Bloody cough was 10.5%, pulmonary
tuberculosis is more than pleural tuberculosis (94% and 6%). Positive AFB smear in
sputum was 74.6%, in gastric aspirate samples was 25.4%. Positive AFB stain was
84.7%, culture was 15.3%. The negative tuberculin skin test in HIV-infected children
was 62.5% and anemia was 43.3%. Chest X ray features were often infiltrates 44.7%,
cavities in lung 20.9%. Lesions were often seen on both lung fields 44.8%. There
were two pulmonary tuberculosis cases diagnosed by histopathological examination.
Conclusions: Pulmonary - pleural tuberculosis often happened in children from 11 to
15 years old. The prevalent symtomps were persistent cough, persisten fever, weight
loss. HIV- infected children with tuberculosis were often negative with tuberculin test
and anemia. Chest X ray lesions were often lung infiltrates. Positive AFB smear or
culture in sputum samples were often in elder chidren, in gastric aspiration samples at
infants. Positive polymerase chain reaction was useful in tuberculosis diagnosis in

negative AFB cases.
ĐẶT VẤN ĐỀ
Chẩn đoán lao ở trẻ em rất khó trong một số trường hợp, tiêu chuẩn vàng để chẩn
đoán lao là xét nghiệm tìm được vi khuẩn lao. Ở người lớn tỉ lệ soi tìm ra vi khuẩn lao
là 75% trong khi ở trẻ em là 10%, cấy tìm ra vi khuẩn lao trong lao phổi ở trẻ em ít
hơn 40%
(Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.)
. Chẩn đoán lao ở trẻ em
chủ yếu dựa vào các yếu tố khác như nguồn lây, triệu chứng lâm sàng như sốt, ho, sụt
cân kéo dài , phản ứng lao tố dương tính, X quang phổi có tổn thương nghi lao
(Error!
Reference source not found.,Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.,Error! Reference source
not found.,Error! Reference source not found.)
. Ở trẻ em có nhiều bệnh cảnh không điển hình nên
rất khó chẩn đoán. Để tìm hiểu thêm về đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng các
trường hợp lao phổi, màng phổi có vi khuẩn lao như thế nào chúng tôi tiến hành
nghiên cứu này để có cơ sở giúp cho chẩn đoán kịp thời các trẻ bị lao phổi, màng phổi
nhưng không tìm ra vi khuẩn lao.
ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Phương pháp nghiên cứu
Mô tả hàng loạt ca.
Đối tượng nghiên cứu
Tất cả bệnh nhi nhập viện khoa hô hấp Bệnh viện Nhi Đồng I và Bệnh viện Phạm
Ngọc Thạch từ tháng 8/2006 đến tháng 5/2008 được chẩn đoán xác định lao phổi hay
màng phổi và được điều trị lao.
Tiêu chuẩn chọn bệnh
Trẻ ≤15 tuổi được chẩn đoán xác định lao phổi hoặc màng phổi dựa vào:
- Tìm thấy vi khuẩn lao trong đàm hoặc dịch dạ dày hoặc dịch màng phổi hay giải
phẫu bệnh có nang lao và:
- Có từ 2 tiêu chuẩn trở lên:

Trẻ có tiếp xúc với người bị lao.
Trẻ có sốt kéo dài, ho kéo dài, sụt cân, ho ra máu, đau ngực, khó thở.
X quang phổi hoặc CT scan ngực có hình ảnh nghi lao.
Phản ứng lao tố (IDR) dương tính.
Dịch màng phổi là dịch tiết: đạm tăng, có nhiều tế bào lympho.
Tiêu chuẩn loại trừ
Các trường hợp lao cũ tái phát.
Thu thập số liệu
Theo bệnh án mẫu.
KẾT QUẢ
Từ tháng 8/2006 đến tháng 5/2008 có 67 trường hợp lao phổi - màng phổi có BK(+)
hoặc PCR(+) và hai trường hợp lao phổi có giải phẫu bệnh là nang lao.
Các đặc điểm dịch tễ học
Nhóm tuổi và giới
Tuổi trung bình là 8,36 tuổi, nhóm tuổi từ 11 -15 tuổi chiếm đa số (46,3%).
Giới: có 30 nam chiếm tỉ lệ 44,8%, 37 nữ chiếm 55,2%.


Biểu đồ 1: Phân bố theo nhóm tuổi
Địa chỉ
Bảng 1
Địa chỉ Tỉnh Thành phố
Số bệnh nhân 23 44
Tỉ lệ (%) 34,3 65,7
Nguồn lây
Trẻ có tiền căn tiếp xúc lao chiếm tỉ lệ 37,3%. Trẻ có tiêm ngừa lao là 77,6%. Trẻ bị
nhiễm HIV bị lao phổi là 23,9%.
Suy dinh dưỡng
Có 40,3% trường hợp suy dinh dưỡng, nhóm tuổi suy dinh dưỡng nhiều nhất là dưới
10 tuổi.

Đặc điểm lâm sàng
Thời gian khởi bệnh trung bình là từ 30 ngày trở lên (59,7%).
Bảng 2: Triệu chứng ban đầu
Tri
ệu chứng khởi
phát
Tổng số Tỉ lệ (%)
Ho 63 94
Sốt 56 83,6
Sụt cân 22 32,8
Đau ngực 7 10,5
Ho ra máu 7 10,5
Khó thở 1 1,5
Tình cờ phát hiện 1 1,5
Thời gian ho trung bình là 37,69 ± 50,02 ngày, thời gian sốt trung bình là 28,59 ±
19,76 ngày. Triệu chứng ho kéo dài 94%, sốt kéo dài 83,6%, sụt cân 32,8%.
Bảng 3: Các triệu chứng thực thể
Triệu chứng Tổng số Tỉ lệ
Ran ẩm, nổ 28 41,8
Hội chứng 3 giảm

11 16,4
Hạch ngoài biên 8 11,9
Co lõm ngực 7 10,4
Không ran 39 55,7
Ho ra máu ít gặp hơn 10,5%. Trẻ bị lao phổi nhiều hơn lao màng phổi (94% và 6%).
Đặc điểm cận lâm sàng
Tỉ lệ BK (+) trong đàm là 74,6%, trong dịch dạ dày là 25,4%. Tỉ lệ BK (+) trong 3
mẫu đàm là 42,4%. Phương pháp soi trực tiếp 84,7% và cấy là 15,3%. IDR (+) là
25,4%. Trẻ nhiễm HIV làm IDR âm tính nhiều hơn. Thiếu máu có 43,4%, chủ yếu ở

trẻ nhiễm HIV.
Bảng 4: Các hình ảnh bất thường trên X quang
Các hình ảnh bất thư
ờng
trên X quang
Tổng
số
T
ỉ lệ
%
Thâm nhiễm 30 44,7
Hình hang 14 20,9
Đám mờ 8 12
Dạng nốt 7 10,4
Dạng đông đặc 2 3
Tràn dịch màng phổi 4 6
Hạch rốn phổi, trung thất 2 3
Hình ảnh X quang phổi chủ yếu là thâm nhiễm 44,7%, hang lao 20,9% hay gặp ở trẻ
lớn 11-15 tuổi, tổn thương thường gặp ở cả hai bên phổi 44,8%.
Có 2 trường hợp lao phổi chẩn đoán xác định dựa vào giải phẫu bệnh là nang lao.
BÀN LUẬN
Nghiên cứu của chúng tôi có 67 trường hợp bị lao phổi và màng phổi tìm được vi
khuẩn lao và 2 trường hợp lao phổi có giải phẫu bệnh là nang lao nhập viện khoa nhi
Bệnh viện Pham Ngọc Thạch từ tháng 8/2006 đến tháng 5/2008. Chúng tôi nhận thấy
nhóm tuổi từ 11-15 tuổi chiếm đa số 46,3%. Theo Nguyễn Thị Thu Ba thì nhóm tuổi
từ 11-15 tuổi chiếm tỉ lệ là 50,79%
(Error! Reference source not found.)
. Theo Trần Văn Sáng và
CS. (1995) nhóm tuổi hay gặp là 11-14 tuổi chiếm 2/3 tổng số trẻ bệnh lao
(Error!

Reference source not found.)
. Nữ là 55,2%, nam là 44,8%. Tỉ lệ nữ: nam = 1,2. Theo Nguyễn
Thị Thu Ba thì nam là 46%, nữ là 54%
(Error! Reference source not found.)
. Theo Tara M
Catanzano không có sự khác biệt về giới trong lao phổi - màng phổi
(Error! Reference source
not found.)
. Có 34,3% trường hợp ở các tỉnh, 65,7% ở Thành phố Hồ Chí Minh. Bệnh
nhi có tiếp xúc nguồn lây là 37,3%. Nguồn lây chủ yếu là từ các người thân trong gia
đình, đa số là từ cha mẹ chiếm tỉ lệ 80%. Có 77,6% trường hợp lao phổi, màng phổi
có tiêm ngừa BCG, cho thấy số trẻ được tiêm chủng khá cao tuy cũng có thể bị mắc
bệnh lao nhưng sẽ mắc bệnh nhẹ hơn. Tiêm ngừa BCG sẽ tránh được các thể lao nặng
như màng não, lao kê, lao nguyên phát ở trẻ nhỏ. Theo Nguyễn Thị Thu Ba số trường
hợp có sẹo BCG là 85,7%
(Error! Reference source not found.)
. Theo Clemax Conto Sant Anna.
trong 164 trường hợp lao phổi ở trẻ em có 71,7% có tiêm BCG
(Error! Reference source not
found.)
. Có 23,9% trường hợp nhiễm HIV bị lao phổi - màng phổi. Nhóm tuổi bị nhiễm
HIV trong nghiên cứu này dưới 10 tuổi 100% chủ yếu từ cha mẹ lây sang. Theo
Schaaf H.S., Gie R.F.
(Error! Reference source not found.)
, và cộng sự trẻ lao phổi có nhiễm HIV
là 22,3%. Có 40,3% trường hợp suy dinh dưỡng, nhóm tuổi suy dinh dưỡng nhiều
nhất là dưới 10 tuổi. Trẻ suy dinh dưỡng nặng khi làm IDR cũng cho kết quả âm tính
giả. Thời gian khởi bệnh trung bình là 29 ngày trong đó thời gian khởi bệnh từ 1 đến
6 tháng chiếm tỉ lệ 56,7%, dưới 1 tháng là 40,3%, trên 6 tháng là 3%. Theo một
nghiên cứu ở Nam Phi thời gian khởi bệnh ở lao phổi ở trẻ em trung bình là 4,3 tuần.

Triệu chứng ban đầu của trẻ đa số là ho kéo dài chiếm tỉ lệ 94%, sốt kéo dài là 83,6%.
Theo Ashok Shah and Anil K.
(Error! Reference source not found.)
nghiên cứu ở Nam Phi triệu
chứng ho chiếm tỉ lệ là 72%, triệu chứng sốt là 36%, sụt cân là 17%, khò khè là 12%.
Thời gian sốt trung bình trong nghiên cứu của chúng tôi là 29,35 ± 19,71 ngày, thời
gian ngắn nhất là 3 ngày, dài nhất là 120 ngày. Sốt dưới 30 ngày là 42,9%, sốt trên 30
ngày là 57,1%. Theo Clemax Conto Sant Anna triệu chứng sốt, ho thường gặp là 88%
(Error! Reference source not found.)
. Thời gian ho trung bình trong nghiên cứu của chúng tôi là
37,69 ± 50,02 ngày, ngắn nhất là 3 ngày, dài nhất là 1 năm. Ho trên 30 ngày là 60,9%,
ho dưới 30 ngày là 39,1%. Theo OMS ho trên 3 tuần nên tầm soát bệnh lao. Trong
nghiên cứu của chúng tôi chỉ có làm IDR 39 trường hợp trong đó 25,4% IDR (+),
IDR (-) là 32,8%. Có 16 trường hợp lao phổi kèm nhiễm HIV làm IDR đa số âm tính.
Như vậy trẻ nhiễm HIV thì phản ứng lao tố có thể âm tính, do đó khó chẩn đoán lao ở
trẻ nhiễm HIV. Xét nghiệm BK (+) là 88% trường hợp, âm tính là 12% và khi làm
PCR lao dương tính. BK (+) trong đàm là 74,6%, trong dịch dạ dày là 25,4% trường
hợp. Nhóm tuổi BK (+) trong đàm là 11-15 tuổi tỉ lệ là 52,5% điều này phù hợp vì trẻ
lớn có thể khạc đàm được. Xét nghiệm tìm BK bằng phương pháp soi trực tiếp là
84,7%, bằng phương pháp nuôi cấy là 15,3%. Xét nghiệm PCR lao (Polymerase
Chain Reaction = PCR) được áp dụng vào chẩn đoán vi khuẩn lao từ năm 1985. Kỹ
thuật này cho phép phát hiện vi khuẩn lao khi có ít vi khuẩn trong bệnh phẩm (có thể
phát hiện cả khi trong bệnh phẩm có dưới 10 vi khuẩn) và chỉ sau 2 ngày là cho kết
quả. Tuy cũng còn một số ý kiến chưa thống nhất, nhưng PCR đang là một niềm hy
vọng của các nhà chuyên khoa trong chẩn đoán bệnh lao, trong đó có cả lao trẻ em
(Error! Reference source not found.)
. Theo S.K.Kabra thì độ nhạy PCR từ 4-80%, độ đặc hiệu từ
80-100%. Theo nghiên cứu của Nguyễn Ngọc Lan và cộng sự nhận xét PCR là một
phương pháp ưu việt với độ nhạy và độ đặc hiệu cao và đặc biệt có giá trị với chẩn
đoán nhanh các trường hợp lao phổi, các trường hợp soi trực tiếp âm tính thì phương

pháp PCR cho kết quả dương tính cao và thời gian xác định M. tuberculosis ngắn hơn
so với phương pháp nuôi cấy
(Error! Reference source not found.)
. X quang phổi hình ảnh thâm
nhiễm chiếm 44,8% trong đó thâm nhiễm mô kẻ 12%, dạng hang là 20,8%. Tổn
thương phổi cả hai phổi có 44,8% trường hợp. Hình ảnh hạch rốn phổi hoặc trung thất
là 3%, tràn dịch màng phổi là 6%. Có 2 trường hợp được chụp CT scan ngực nghi
ngờ u phổi, không thấy được tổn thương lao đặc hiệu trên CT scan. Theo Ann N,
Leung, M.D. hình ảnh X quang mờ không đồng nhất thường gặp nhất
(Error! Reference
source not found.)
. Hình ảnh hang gặp trong 40-50% trường hợp lao phổi, hạch rốn phổi
hay hạch trung thất ít gặp hơn khoảng 5% trường hợp. Có 2 trường hợp chẩn đoán lao
phổi dựa vào kết quả giải phẫu bệnh lý sau khi phẫu thuật do chẩn đoán nhầm u phổi.
Trong tổn thương lao khi làm vi thể giải phẫu bệnh thấy tổn thương đặc hiệu sau giai
đoạn viêm xuất tiết là giai đoạn hình thành tổ chức hạt tạo nên một hình ảnh tổn
thương đặc hiệu của bệnh lao đó là nang lao.
KẾT LUẬN
Lao phổi - màng phổi ở trẻ em có bệnh cảnh thường không điển hình dễ bỏ sót. Triệu
chứng ho kéo dài, sốt kéo dài, suy dinh dưỡng là các triệu chứng thường gặp trong lao
do đó cần nghĩ đến và làm các xét nghiệm cận lâm sàng tầm soát lao một cách tích
cực. Những trường hợp xét nghiệm BK đàm hay dịch dạ dày âm tính khi làm xét
nghiệm PCR lao có thể dương tính. Trước các trường hợp nghi u phổi hay u trung
thất nên làm các xét nghiệm về lao để loại trừ, có thể nội soi làm giải phẫu bệnh tránh
chẩn đoán nhầm phải phẫu thuật cho bệnh nhi.