VI KHUẨN GÂY NHIỄM KHUẨN BỆNH VIỆN potx

VI KHUẨN GÂY NHIỄM KHUẨN BỆNH VIỆN

TÓM TẮT
Mở đầu: Nhiễm khuẩn bệnh viện (NKBV) và sự đề kháng kháng sinh là một vấn đề
rất được quan tâm của ngành y tế trong nước cũng như trên thế giới.
Mục tiêu: Khảo sát tác nhân vi khuẩn gây NKBV cũng như mức độ đề kháng kháng
sinh của các chủng vi khuẩn phân lập được.
Phương pháp: Nghiên cứu mô tả cắt ngang. Tất cả các bệnh phẩm được lấy từ các
nhiễm trùng được xác định xuất hiện ít nhất là 48 giờ sau nhập viện. Phân lập và định
danh vi khuẩn theo thường qui của phòng xét nghiệm. Thực hiện kháng sinh đồ theo
phương pháp khuếch tán kháng sinh trong thạch của Kirby - Bauer. Phát hiện ESBL
bằng phương pháp đĩa đôi. Thu thập dữ liệu và xử lý kết quả theo phương pháp thống
kê y học.
Kết quả: Từ 9/2007 đến 8/2008 có 300 chủng vi khuẩn đủ tiêu chuẩn đưa vào nghiên
cứu. Các tác nhân vi khuẩn thường gây NKBV: Escherichia coli (29,7%), Klebsiella
spp. (26%), Pseudomonas aeruginosa (13,7%), Staphylococcus aureus (6%),
Acinetobacter spp. (5%); trong đó có 14,6% E. coli và 11,5% Klebsiella spp. tiết
ESBL. Hầu hết các vi khuẩn gây NKBV đa kháng kháng sinh với tỉ lệ đề kháng rất
cao.
Kết luận: Tình hình đề kháng kháng sinh của các chủng vi khuẩn gây NKBV thật sự
đáng được báo động.
Từ khóa: Đề kháng kháng sinh, nhiễm khuẫn BV.
ABSTRACT
Background: Nosocomial infections and antibiotic resistance become important as
public health problems.
Objective: This prospective study was undertaken to determine bacteria causing
nosocomial infections and their resistance to commonly used antimicrobial agents.
Methods: Samples of patients suspected to have developed nosocomial infections
after 48 hours of admission to hospital were studied: isolating and identifying
bacteria, perfoming antimicrobial susceptibility testing by using the Kirby – Bauer
disk-diffusion technique, detection of ESBL production by the double disk test,

collecting data and analyzing results.
Results: From 9/2007 to 8/2008, 300 strains of bacteria causing nosocomial
infections were analyzed. The five most common nosocomial pathogens were
Escherichia coli (29.7%), Klebsiella spp. (26%), Pseudomonas aeruginosa (13.7%),
Staphylococcus aureus (6%) and Acinetobacter spp. (5%). E. coli and Klebsiella spp.
producing extended spectrum beta lactamases were 14.6% and 11.5% respectively.
Almost nosocomial bacteria were resistant to many antibiotics.
Conclusion: Antibiotic resistance of nosocomial pathogens actually need to be
warned.
Keywords: Antibiotic resistance, nosocomial infection.
ĐẶT VẤN ĐỀ
Nhiễm khuẩn bệnh viện (NKBV) là một vấn đề rất được quan tâm của ngành y tế
trong nước cũng như trên thế giới. Nhiều nghiên cứu cho thấy NKBV làm tăng tỉ lệ tử
vong, kéo dài thời gian nằm viện, tăng chi phí điều trị. Cùng với sự xuất hiện một số
bệnh gây ra bởi những vi sinh vật kháng thuốc, hoặc bởi những tác nhân gây bệnh
mới, NKBV vẫn còn là vấn đề nan giải ngay cả ở các nước tiên tiến. Ngoài ra, việc
lạm dụng kháng sinh và đề kháng kháng sinh đã trở thành một vấn đề lớn cho y tế
cộng đồng và mối quan tâm hàng đầu của các nhà lâm sàng học. Ở nước ta, đây vẫn
còn là một vấn đề nan giải rất cần được các bộ ngành quan tâm. Do đó, để góp phần
định hướng sử dụng kháng sinh ban đầu hợp lý đối với các trường hợp NKBV chúng
tôi tiến hành công trình nghiên cứu này nhằm xác định tác nhân vi khuẩn gây NKBV
cũng như mức độ đề kháng kháng sinh của các chủng vi khuẩn phân lập được.
Mục tiêu nghiên cứu
Mục tiêu tổng quát
Khảo sát vi khuẩn gây NKBV tại bệnh viện Nhân Dân Gia Định.
Mục tiêu chuyên biệt
Xác định tỉ lệ các vi khuẩn thường gặp trong NKBV.
Xác định tỉ lệ E. coli và Klebsiella spp. gây NKBV có tiết men beta-lactamase phổ
rộng (ESBL, Extended Spectrum Beta-Lactamase).
Khảo sát phân bố tác nhân vi khuẩn gây NKBV ở các loại bệnh phẩm.

Xác định tỉ lệ đề kháng kháng sinh của các vi khuẩn gây NKBV.
ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Thiết kế nghiên cứu
Mô tả cắt ngang
Đối tượng nghiên cứu
Tất cả các bệnh phẩm được lấy từ các nhiễm trùng được xác định xuất hiện ít nhất là
48 giờ sau nhập viện. Đối với một bệnh nhân thì chỉ chọn vi khuẩn được phân lập ban
đầu, không chọn thêm. Đối với các bệnh phẩm tạp nhiễm, chỉ chọn vi khuẩn phân lập
từ các bệnh phẩm đáng tin cậy; ví dụ bệnh phẩm đàm phải được đánh giá có lượng
bạch cầu >25 và tế bào biểu mô <10 quan sát trên quang trường x100, bệnh phẩm
nước tiểu thì phải có số lượng vi khuẩn cấy được từ 10
5
CFU/ml trở lên.
Phương pháp nghiên cứu
Phân lập và định danh vi khuẩn theo thường qui của phòng xét nghiệm.
Thực hiện kháng sinh đồ bằng phương pháp khuếch tán kháng sinh trong thạch
của Kirby - Bauer theo tài liệu hướng dẫn của CLSI 2007
(2)
với các kháng sinh
đang được sử dụng tại bệnh viện.
Phát hiện ESBL bằng phương pháp đĩa đôi.
Thu thập dữ liệu và xử lý kết quả theo phương pháp thống kê y học.
KẾT QUẢ
Trong thời gian nghiên cứu, từ tháng 9/2007 đến tháng 8/2008, tổng số bệnh nhân
nghiên cứu là 290, có độ tuổi từ 13 - 101, trung bình là 60.07 ± 21.137, bệnh nhân
nam chiếm tỉ lệ cao hơn nữ (59.7%), với tổng số chủng vi khuẩn đáp ứng đúng
tiêu chuẩn tác nhân vi khuẩn gây NKBV đã được chúng tôi nghiên cứu là 300 (có
10 bệnh nhân nhiễm 2 loại vi khuẩn). Biểu đồ 1 cho thấy bệnh nhân trên 60 tuổi
thường bị NKBV hơn (54,5%).
Qua kết quả nghiên cứu, chúng tôi nhận thấy các tác nhân vi khuẩn gây NKBV

thường được phân lập: Escherichia coli (29,7%), Klebsiella spp. (26%),
Pseudomonas aeruginosa (13,7%), Staphylococcus aureus (6%), Acinetobacter spp.
(5%) (biểu đồ 2). Trong số các chủng E. coli và Klebsiella spp. phân lập được thì tỉ lệ
tiết ESBL theo thứ tự là 14,6% và 11,5% (biểu đồ 3). Các vi khuẩn gây NKBV đa số
được phân lập từ đàm (66,3%), kế đến là nước tiểu (15,7%) và mủ (12,7) (biểu đồ 4).
Xét về sự phân bố vi khuẩn trong các loại bệnh phẩm (bảng 1), đa số các bệnh phẩm
đàm thường phân lập nhất là Klebsiella spp. (32,7%), kế đến là E. coli (28,6%), P.
aeruginosa (19,1%) và Acinetobacter spp. (7%). Đối với bệnh phẩm nước tiểu, E.
coli chiếm đa số (38,3%), kế đến là Enterococcus faecalis (17%), Klebsiella spp.
(12,8%) và Streptococcus spp. (12,8%). Đối với bệnh phẩm mủ, E. coli vẫn là tác
nhân thường được phân lập nhất (31,6%), kế đến là các chủng Staphylococcus
coagulase negative (15,7%), Staphylococcus aureus (13,2%) và Klebsiella spp.
(13,2%). Đối với bệnh phẩm máu, chiếm đa số là các chủng Staphylococcus
coagulase negative (38,5%), kế đó là Streptococcus spp. (15,3%), E. coli (15,3%),
còn lại là các chủng vi khuẩn khác.
Biểu đồ 1: Phân bố bệnh nhân theo lứa
tuổi
GNB khác: Providencia spp., Pantoea
spp., Morganella morganii, Aeromonas hydrophila
Biểu đồ 2: Các tác nhân gây nhiễm khuẩn bệnh viện

Biểu đồ 3: Tỉ lệ vi khuẩn tiết men beta-lactamase phổ rộng (ESBL)

Biểu đồ 4: Phân bố các loại bệnh phẩm
Bảng 1: Tỉ lệ vi khuẩn phân lập được từ các loại bệnh phẩm
ĐÀM

(%)
NƯỚC
TIỂU

(%)
MỦ
(%)

MÁU

(%)
SẢN
DỊCH

(%)
Escherichia
coli
28,6 38,3 31,6

15,3 0
Klebsiella spp. 32,7 12,8 13,2

7,7 33,3
Enterobacter
spp.
4,5 6,4 2,6 0 0
Proteus spp. 1,0 6,4 7,9 0 0
Pseudomonas
aeruginosa
19,1 2,1 5,3 0 0
Acinetobacter
spp.
7,0 2,1 0 0 0
GNB khác 1,0 0 7,9 23,2 0

Staphylococcus 5,5 2,1 13,2

0 33,3
aureus
Staphylococcus
coagulase (-)
0 0 15,7

38,5 33,4
Streptococcus
spp.
0,6 12,8 2,6 15,3 0
Enterococcus
faecalis
0 17,0 0 0 0
TỔNG SỐ 100 100 100 100 100
Về tỉ lệ đề kháng kháng sinh của các chủng vi khuẩn gây NKBV thường được phân
lập (bảng 2, biểu đồ 5), nhìn chung E. coli và Klebsiell spp. đề kháng rất cao (trên
40%) đối với các loại kháng sinh khảo sát như Amoxicillin, Piperacillin, Ticarcillin,
Amoxicillin-clavulanic acid, Ampicillin-sulbactam, Cefoxitin, Cefalothin,
Cefuroxime, Cefotaxime, Ceftriaxone, Ceftazidime, Gentamicin, Tobramycin,
Ciprofloxacin, Trimethoprim-sulfamethoxazole; đề kháng 20-30% đối với
Piperacillin-tazobactam, Ticarcillin-clavulanic acid, Ertapenem, Amikacin,
Netilmicin. Riêng đối với Cefepime, E. coli có tỉ lệ đề kháng rất cao (52,8%) so với
Klebsiella spp. (31,2%). Đối với P. aeruginosa đề kháng trên 30% với tất cả kháng
sinh khảo sát; tuy nhiên chúng vẫn còn nhạy cảm với Ticarcillin-clavulanic acid,
Cefoperazone-sulbactam, Imipenem (với tỉ lệ đề kháng theo thứ tự là 21,9%, 17,6%,
9,8%). Đáng lo ngại nhất là các chủng Acinetobacter spp. gây NKBV vì chỉ còn
tương đối nhạy cảm với Imipenem (tỉ lệ đề kháng 26,7%), các kháng sinh còn lại có tỉ
lệ đề kháng rất cao trên 60%. Đối với các chủng S. aureus gây NKBV, nhìn chung có

tỉ lệ đề kháng khá cao (trên 40%) đối với các kháng sinh đang sử dụng; tuy nhiên
chúng còn khá nhạy cảm với Vancomycin, Rifampicin và Nitrofurantoin (tỉ lệ đề
kháng theo thứ tự là 0%, 11,8%, 17,6%).
Bảng 2: Tỉ lệ đề kháng kháng sinh của trực khuẩn Gram âm

E. coli
(%)
Klebsiella
spp.(%)
P.
aeruginosa(%)
Acinetobacter

spp.(%)
Amoxicillin 94,4 100,0 - -
Piperacillin 64,3 85,7 54,5 -
Ticarcillin 85,7 100,0 63,6 -
Amoxicillin-clavulanic
acid
61,8 55,1 - -
Ampicillin-sulbactam 76,7 57,8 - -
Piperacillin-tazobactam 36,7 30,8 40,0 -

E. coli
(%)
Klebsiella
spp.(%)
P.
aeruginosa(%)
Acinetobacter

spp.(%)
Ticarcillin-clavulanic
acid
33,7 29,9 21,9 80,0
Cefoperazone-sulbactam

9,1 6,9 17,6 -
Cefoxitin 67,9 42,9 - -
Cefalothin 85,7 71,4 - -
Cefuroxime 85,4 66,7 - -
Cefotaxime 66,3 62,8 61,0 93,3
Ceftriaxone 67,4 62,8 63,4 80,0
Ceftazidime 58,3 56,3 42,6 -
Cefepime 52,8 31,2 39,0 60,0
Ertapenem 24,0 15,1 - -
Imipenem 6,7 10,4 9,8 26,7
Meropenem 17,9 7,1 - -
Gentamicin 71,9 60,3 46,3 93,3

E. coli
(%)
Klebsiella
spp.(%)
P.
aeruginosa(%)
Acinetobacter

spp.(%)
Amikacin 27,0 26,9 31,7 73,3

Netilmicin
37,1 33,3 34,1 93,3
Tobramycin 67,4 44,9 43,9 93,3
Ciprofloxacin 74,2 60,3 43,9 80,0
Trimethoprim-
sulfamethoxazole
77,5 62,8 - -

Biểu đồ 5: Tỉ lệ đề kháng kháng sinh của Staphylococcus aureus
BÀN LUẬN
Trong nghiên cứu của chúng tôi 5 loại tác nhân vi khuẩn gây NKBV thường được
phân lập: E. coli (29,7%), Klebsiella spp. (26%), P. aeruginosa (13,7%), S. aureus
(6%) và Acinetobacter spp. (5%). Kết quả này có sự khác biệt với nghiên cứu của tác
giả Vũ thị Kim Cương
(3)
: P. aeruginosa (29,7%), K. pneumoniae (18,2%), S. aureus
(13,6%), E. coli (13,3%), A. baumannii (11,2%). So với nghiên cứu của Nguyễn Thị
Thanh Hà
(4)
cũng có sự khác biệt: S. aureus (20,7%), A. baumannii (17,2%),
Klebsiella spp. (14%), E. coli (14%), P. aeruginosa (6,9%). Sự khác biệt này là do
đặc trưng riêng của mỗi bệnh viện, từ đó cho thấy sự cần thiết phải xác định phổ vi
khuẩn gây NKBV riêng cho từng bệnh viện góp phần đưa ra các chiến lược phòng
chống NKBV cũng như chiến lược sử dụng kháng sinh hợp lý tại đơn vị.
Theo nghiên cứu giám sát đề kháng kháng sinh (SMART) từ năm 2002-2004 trên các
vi khuẩn đường ruột phân lập được từ các nhiễm khuẩn ổ bụng tại các quốc gia vùng
Châu Á - Thái Bình Dương
(6)
đã cho thấy có sự gia tăng đáng kể tỉ lệ các vi khuẩn tiết
ESBL trong nhiễm khuẩn ổ bụng cộng đồng và bệnh viện theo thứ tự là: từ 2% lên

25% và từ 36% lên 59% đối với E. coli, từ 14% lên 32% và từ 38% lên 51% đối với
K. pneumoniae. Tại Việt Nam, theo thống kê chính thức của Bộ y tế công bố vào năm
2004
(1)
, có 8% E. coli, 20% Enterobacter spp., 24% K. pneumoniae tiết ESBL. Tại
bệnh viện Bệnh Nhiệt Đới TP. Hồ Chí Minh, nghiên cứu trên các vi khuẩn gây
NKBV phân lập được từ năm 2002 đến 2004
(11)
đã cho thấy có đến 38% E. coli và
36% Klebsiella spp. tiết ESBL. Nghiên cứu tại bệnh viện Việt Tiệp ở Hải Phòng từ
7/2005 đến 6/2006
(9)
đã cho thấy tỉ lệ E. coli và K. pneumoniae tiết ESBL phân lập
được từ các bệnh phẩm gửi đến xét nghiệm tại khoa Vi sinh của bệnh viện theo thứ tự
là 34% và 35%. So với các kết quả trên thì tỉ lệ E. coli và Klebsiella spp. tiết ESBL
trong nghiên cứu của chúng tôi tương đối thấp theo thứ tự là 14,6% và 11,5%. Tuy
nhiên, theo số liệu thống kê năm 2006 tại bệnh viện Nhân Dân Gia Định thì tỉ lệ E.
coli và Klebsiella spp. tiết ESBL theo thứ tự là 9,6% và 8,5%, như vậy đã cho thấy có
sự gia tăng tỉ lệ vi khuẩn tiết ESBL. Đây là một vấn đề đáng báo động, vì một khi các
loại vi khuẩn này tiết ESBL thì sẽ đề kháng được với nhiều kháng sinh đang sử dụng,
thí dụ như đề kháng với tất cả kháng sinh họ penicillins, cephalosporins.
Qua kết quả nghiên cứu của chúng tôi thì đa số các chủng vi khuẩn gây NKBV đề
kháng với rất nhiều loại kháng sinh thông thường. S. aureus đề kháng >60% với
nhiều kháng sinh tương tự nghiên cứu của tác giả Vũ Thị Kim Cương
(3)
. So với
nghiên cứu này, E. coli và Klebsiella spp. có tỉ lệ đề kháng cao hơn với nhiều kháng
sinh đang sử dụng. Đối với P. aeruginosa, mặc dù chúng đề kháng với nhiều loại
kháng sinh, tuy nhiên tỉ lệ đề kháng các kháng sinh trong nghiên cứu của chúng tôi
thấp hơn so với nghiên cứu của tác giả Vũ Thị Kim Cương. Đặc biệt quan tâm là các

chủng Acinetobacter spp. có tỉ lệ đề kháng ngày càng tăng với kháng sinh nhóm
carbapenems, ở nghiên cứu của tác giả Nguyễn Thị Thanh Hà
(4)
chúng vẫn còn nhạy
cảm 100% với Imipenem, có tỉ lệ đề kháng 16% trong nghiên cứu của tác giả Vũ Thị
Kim Cương và đề kháng 27% trong nghiên cứu của chúng tôi . Tại bệnh viện, có
nhiều con đường dẫn đến tình trạng đề kháng kháng sinh, trong đó con đường được
thừa nhận đóng góp đến 25% là áp lực chọn lọc do sử dụng kháng sinh, đặc biệt tại
các khoa hồi sức tích cực. Chính áp lực chọn lọc do sử dụng kháng sinh đã dẫn đến sự
tổn hại phụ cận (collateral damage); tức là tạo ra các nhiễm trùng đề kháng kháng
sinh và sự đọng khúm các vi khuẩn đề kháng trong môi trường bệnh viện. Trên trực
khuẩn Gram âm gây NKBV, có hai nhóm kháng sinh thường dẫn đến hậu quả tổn hại
phụ cận được biết rất rõ hiện nay đó là: (1) các kháng sinh thuộc nhóm
cephalosporins thế hệ 3 mà nếu thường xuyên sử dụng không hợp lý sẽ dẫn đến áp
lực chọn lọc vi khuẩn Klebsiella pneumoniae tiết ESBL và Acinetobacter spp. kháng
các betalactam; (2) các kháng sinh thuộc nhóm fluoroquinolones dẫn đến áp lực
chọn lọc các Pseudomonas spp. đa kháng kháng sinh. Các dữ liệu của NTUH
(National Taiwan University Hospital)
(5)
cho thấy sự sử dụng fluoroquinolones rộng
rãi từ năm 1993 đến 2000 đã làm cho tần suất Acinetobacter spp. kháng đa kháng sinh
tăng lên rõ rệt. Lautenbach E
(8)
cho thấy sử dụng fluoroquinolones đã dẫn đến sự
xuất hiện E. coli và K. pneumoniae tiết ESBL. Nghiên cứu của Zervos
(12)
đã phát
hiện rằng việc sử dụng rộng rãi fluoroquinolones trong bệnh viện cho các trường hợp
nhiễm khuẩn không phải do Pseudomonas spp. sẽ làm cho vi khuẩn này giảm nhạy
cảm và đề kháng với fluoroquinolones. Nghiên cứu của Quale, Landman và các công

sự
(7,10)
đã cho thấy sự bùng nổ các trực khuẩn Gram âm đa kháng tại nhiều bệnh viện
ở Brooklyn, New York, đặc biệt là K. pneumoniae tiết ESBL, Acinetobacter spp. và
Pseudomonas spp. đa kháng là có liên quan đến sự sử dụng rộng rãi nhiều kháng sinh
trong đó có cephalosporins thế hệ 3. Như vậy, sự can thiệp vào phác đồ điều trị
kháng sinh tại bệnh viện nên được các nhà điều trị xét đến như là một chiến lược quan
trọng để có thể hạn chế được sự đề kháng kháng sinh do tổn hại phụ cận.
KẾT LUẬN
Kết quả của công trình nghiên cứu này cho thấy các tác nhân vi khuẩn gây NKBV
thường được phân lập: Escherichia coli (29,7%), Klebsiella spp. (26%),
Pseudomonas aeruginosa (13,7%), Staphylococcus aureus (6%), Acinetobacter spp.
(5%); trong đó có 14,6% E. coli và 11,5% Klebsiella spp. tiết ESBL. Các vi khuẩn
gây NKBV này thường đa kháng kháng sinh. Nếu xét các kháng sinh có tỉ lệ đề
kháng không quá 30% để đưa vào danh sách các kháng sinh có thể lựa chọn trong
phát đồ điều trị thì chúng ta sẽ thấy đối với trực khuẩn Gram âm, ngoài carbapenems,
các kháng sinh Cefoperazone-sulbactam đối với E. coli , Klebsiella spp., P.
aeruginosa; Ticarcillin-clavulanic acid đối với Klebsiella spp., P. aeruginosa;
Amikacin đối với E. coli , Klebsiella spp. có thể đưa vào danh sách. Đối với S.aureus
gây NKBV, ngoài Vancomycin, Nitrofurantoin cũng có thể được lựa chọn sử dụng
cho các trường hợp nhiễm trùng tiểu dưới tại bệnh viện do tỉ lệ đề kháng thấp
(17,6%).