VIÊM PHỔI BỆNH NHÂN SAU MỔ CÓ THỞ MÁY pdf

VIÊM PHỔI BỆNH NHÂN SAU MỔ CÓ THỞ MÁY

TÓM TẮT
Mục tiêu: Khảo sát tình hình viêm phổi và sử dụng kháng sinh ở bệnh nhân sau
mổ có thở máy tại khoa phẩu thuật gây mê hồi sức (PTGMHS)- bệnh viện NDGĐ
từ tháng 01/2009 đến 06/2009.
Thiết kế nghiên cứu: Mô tả, tiến cứu tất cả các trường hợp có thở máy sau mổ tại
khoa PTGMHS.
Kết quả nghiên cứu: Từ tháng 01/2009 đến 06/2009 có 71 trường hợp thở máy
sau mổ. Tuổi trung bình 46,17 ± 20,24 năm; nam 78,87%; thời gian phẫu thuật
trung bình 114,23 ± 46,47 phút; thời gian thở máy trung bình 10,01 ± 7,47 ngày;
thời gian nằm hồi sức trung bình 12,46 ± 8,57 ngày. VPTMSM: tỷ lệ VPTMSM
46,48%; tỷ lệ tử vong 33,33%; tỷ lệ MKQ 39,39%; thời gian thở máy 14,21 ± 8,34
ngày; thời gian nằm hồi sức 17,55 ± 9,49 ngày. VPTMSM khởi phát sớm 39,39%;
muộn 60,61%. Viêm phổi theo phân loại nguy cơ PPRI mức 3 là 46%; mức 4 là
47,62%. Vi trùng học: Klebsiella pneumonia 33,33% (ESBL 58,33%);
Acinetobacter baumanii 27,78%; Pseudomonas aeruginosa 25%; E.coli 8,33%
(ESBL 100%); Burkholderia cepacia và Stenotrophomonas maltophilia 2,78%.
Trong viêm phổi khởi phát sớm: K.pneumonia 38,46%; A.baumanii 23,08%;
P.aeruginosa và E.coli/ESBL là 15,39%. Vấn đề kháng kháng sinh: K.pneumonia
kháng cephalosporin thế hệ 2, 3, 4 là 66,67% (ESBL là 100%) và còn nhạy 100%
với Imipenem và Meropenem. A.baumanii kháng cephalosporin thế hệ 2, 3,4 là
100%; và còn nhạy 50% với Imipenem và Meropenem. P.aeruginosa kháng
Cefuroxime và Ceftriaxone là 100%; kháng Ceftazidime 88,89%; Cefepime
55,56%; Imipenem và Meropenem 22,22%. E.coli/ESBL kháng CS thế hệ 2, 3, 4
là 100%;còn nhạy 100% với Imipenem và Meropenem.
Kết luận: Vi trùng gây bệnh đa số là trực trùng gram âm, thường là K.pneumonia,
A.baumanii, P.aeruginosa và E.coli; kháng hầu hết với kháng sinh betalactamase
và còn khá nhạy với Imipenem và Meropenem.
Từ khóa: Viêm phổi liên quan thở máy, đề kháng kháng sinh, viêm phổi sao mổ,
phân loại nhiễm trùng.

ABSTRACT
Background: Ventilator associated pneumonia (VAP) is the leading nosocomial
infection in criticaly ill patients. The frequency of VAP caused by multidrug –
resistant bacteria has increased in recent years. The diseases adds significantly to
the cost of hospital care and to the length of hospital stays.
Objectives: Iinvestigated characteristics clinical, bacteria and antibiotic resistance
of bacteria in postoperative ventilator associated pneumonia from 01/2009 to
06/2009.
Methods: The study is case series, the patient of postoperative ventilation
mechanic was followed and recorded in a questionnaire, the data was analyzeed by
SPSS 15.0.
Results: There were 71 cases postoperative associated ventilator. Postoperative
pneumonia associated ventilator (PPAV) was 46.48%. PPAV in PPRI: class 3 was
46%; class 4 was 47.62%. In bacteria, K.pneumonia was 33.33% (among
K.pneumonia/ESBL was 58.33%); A.baumanii was 27.78%; P.aeruginosa was
25%; E.coli/ESBL was 8.33%; Burkholderia cepacia and Stenotrophomonas
maltophilia were 2.78%. Early onset was 39.39% (K.pneumonia was 38.46%;
A.baumanii was 23.08%, P.aeruginosa and E.coli were 15.39%); late onset was
60.61% (P.aeruginosa was 30,43%; K.pneumonia and A.baumanii were 30.43%).
Cephalosporin (II, III, IV) resistance of K.pneumonia was 66.67%; A.baumanii
and E.coli/ESBL were 100%. Ceftriaxone – Ceftazidime – Cefepime resistance of
P.aeruginosa was 100% - 88.89% - 55.56%. Imipnem and Meropenem:
K.pneumonia and E.coli/ESBL sensitived 100%; A.baumanii sensitived 50% and
P.aeruginosa sensitived 22.22%.
Conclusions: Postoperative pneumonia associated ventilator almost was gram-
negative bacilli. They were K.pneumonia, A.baumanii, P.aeruginosa and E.coli,
antibiotic resistance of them was very high, however, they were sensitived
Imipenem and Meropenem.
Key Words: ventilator associated pneumonia (VAP), antibiotic resistance,
postoperative pneumonia, nosocomial infection, PPRI, Klebsiella pneumonia,

Pseudomonas aeruginosa, E.coli, Acinobacter baumanii
ĐẶT VẤN ĐỀ
Viêm phổi sau mổ là một trong những biến chứng nặng nề nhất, đứng hàng thứ 2 về
biến chứng nhiễm trùng sau mổ (sau nhiễm trùng huyết). Theo NNISS (National
Nosocomial Infection Surveillance system), tỷ lệ viêm phổi sau phẫu thuật là 18%,
thay đổi từ 9 – 40%, trong đó tỷ lệ tử vong là 30 – 46%, phụ thuộc vào tính chất của
phẫu thuật. Có rất nhiều yếu tố nguy cơ liên quan đến viêm phổi sau mổ, trong đó thở
máy sau mổ là một trong những nguyên nhân thường gặp nhất. Biến chứng viêm phổi
sau mổ liên quan đến thở máy là một biến chứng nặng nề, có tỷ lệ tử vong cao, kéo
dài thời gian điều trị, chi phí điều trị rất tốn kém. Một số vi trùng thường gặp ở bệnh
nhân VPTMSM là Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella pneumonia,
Acinetobacter…đây là những chủng vi trùng có khả năng kháng kháng sinh rất cao,
và hiện nay đang là vấn đề nan giải cho các nhà điều trị. Chúng tôi tiến hành nghiên
cứu vấn đề viêm phổi thở máy sau mổ với mục tiêu:
“Khảo sát tình hình viêm phổi sau mổ ở bệnh nhân có thở máy từ 01/01/2009 đến
30/06/2009, tại khoa PTGMHS, Bệnh viện Nhân dân Gia Định.”
Mục tiêu chuyên biệt
Xác định tỷ lệ viêm phổi thở máy sau mổ.
Xác định tỷ lệ viêm phổi thở máy sau mổ theo phân loại nguy cơ PPRI.
Xác định tỷ lệ chủng vi trùng gây viêm phổi thở máy sau mổ.
Xác định độ nhạy với kháng sinh điều trị của vi khuẩn gây viêm phổi thở máy sau
mổ.
Đề xuất được loại kháng sinh phù hợp trước khi có kết quả kháng sinh đồ.
PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu mô tả, tiến cứu.
Phương pháp nghiên cứu
Tiêu chuẩn chọn mẫu: Tất cả những bệnh nhân sau mổ có thở máy > 24 giờ, điều trị
tại khoa PTGMHS từ tháng 01/2009 đến 06/2009
(n ≥ 30).

Tiêu chuẩn loại trừ:Những trường hợp không phù hợp với tiêu chuẩn chọn
mẫu.Những trường hợp có viêm phổi trước mổ hay viêm phổi trước thở máy.
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Bảng 1: Đặc điểm dịch tễ quần thể nghiên cứu: n = 71
Đặc điểm dịch tể Chung
n=71
Viêm ph
ổi
n=33
Tuổi
Giới
Nam %

N
ữ %
Th
ời gian phẫu
thuật(phút)
Lo
ại phẫu thuật
%
46,17 ±
20,24

78,87
21,13
114,23 ±
46,47

42,85 ± 18,60

84,85
15,15
125,45 ±
53,26


Ngo
ại tổng quát
Phình ĐMC b
ụng
vỡ
Chấn thương ch
ỉnh
hình
Ngo
ại thần kinh
%
Tính ch
ất phẫu
thuật
Cấp cứu %
Chương trình %
Ngày thở máy
Ngày đi
ều trị ở
hồi sức
MKQ %
Tử vong %

16,90
1,41
1,41

80,28

98,59
1,41
10,01 ± 7,47

12,46 ± 8,57

21,13
38,03
12,12
3,03
0

84,85

100
0
14,21 ± 8,34

17,55 ± 9,49

39,39
33.33
Đặc điểm viêm phổi bệnh viện sau mổ

Viêm phổi bệnh viện sau mổ
Viêm phổi 33 trường hợp(46,48%), Không viêm phổi 38 trường hợp(53,52%)
Viêm phổi theo phân loại nguy cơ PPRI
(n = 71)
VPSMTM theo phân loại PPRI mức 3 là 46%; mức 4 là 47,62%.
Viêm phổi và thời điểm khởi phát
Ngày khởi phát viêm phổi trung bình: 6,03 ± 4,44 ngày. Trong đó: VPTMSM khởi
phát sớm là 39,39% và muộn là 60,61%.
Viêm phổi và tỷ lệ tử vong
VPTMSM khởi phát sớm: 38,46%; muộn 30%
Viêm phổi và MKQ
VPTMSM khởi phát sớm là 7,69%; muộn 60%.
Kháng sinh điều trị theo kháng sinh đồ
Liệu pháp kháng sinh
Ngưng kháng sinh: 8,33%, một kháng sinh: 41,67%, hai kháng sinh: 47,22%.
Kháng sinh điều trị
Imipenem: 67,74%, Amikacin 35,48%, Ciprofloxacin 16,1%.
Đặc điểm về vi khuẩn học của viêm phổi bệnh viện sau mổ
Vi khuẩn học: 36 mẩu đàm
Klebsiella pneumonia: 33,33% (tiết ESBL 58,33%).
Pseudomonas aeruginosa: 25%.
Acinetobacter baumanii: 27,78%.
E.coli/ESBL (+): 8,33%.
Stenotrophomonas maltophilia và Burkholderia cepacia: 2,78%.
Bảng 2: Vi khuẩn theo phân loại viêm phổi:

Ngày viêm phổi

Klebsiella pneumonia
2,80 ± 1,30

Klebsiella
pneumonia
/ESBL
6,71 ± 2,43
Acinetobacter baumanii
6,10 ± 2,73
Pseudomon
as aeruginosa 8,33 ± 7,12
E.coli
/ESBL 4,00 ± 1,00
Burkholderia cepacia
3,00
Stenotrophomonas
maltophilia
5,00
Biểu đồ 1: Vi khuẩn theo phân loại viêm phổi:

Bảng 3: Vi khuẩn và ngày thở máy, ngày nằm hồi sức
Ngày th
ở
máy
Ngày
nằm HS
K.pneumonia
/ESBL (-
)
7,00 ± 2,00

9,40 ±
2,67

K.pneumonia
/ESBL(+)

14,43 ±
9,69
18,86 ±
10,53
A.baumanii

15,86 ±
6,34
19,00 ±
9,57
P.aeruginosa

15,89 ±
9,69
20,00 ±
10,32
E.coli
/ESBL
16,33 ±
12,34
18,33 ±
12,01
Burkholderia cepacia
19,00 19,00
Steno.maltophilia 11,00 13,00
Biểu đồ 2: Vi khuẩn và MKQ, tử vong

Bảng 4: Tình hình kháng thuốc của vi khuẩn:

K.pneumoni
a
A.baumani
i
P.aeruginos
a
Ste.maltophili
a
Burkhol.cepaci
a
Ticar/a.clavu

58,33 90 66,67 100 100
Pipe/sulbac 25 70 44,44 100 100
Ceftriaxone 66,67 100 100 100 100
Ceftazidime 66,67 100 88,89 100 100
Cefepime 66,67 100 55,56 100 100
Imipenem 0 50 22,22 100 0
Meropenem

0 50 22,22 0 0
Ciprofloxaci
n
16,67 80 33,33
0 100
Amikacin 33,33 80 22,22 100 100
Bảng 5: Tình hình kháng thuốc của vi khuẩn sinh ESBL

K.pneumonia

E.coli

Ticar/a.clavu 71,43 66,67
Pipe/sulbac 28,57 66,67
Ceftriaxone 100 100
Ceftazidime 100 100
Cefepime 100 1000
Imipenem 0 0
Meropenem 0 0
Ciprofloxacin 14,23 66,67
Amikacin 28,57 66,67
BÀN LUẬN
Tình hình viêm phổi thở máy sau mổ
Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ VPTMSM là 46,48%; tương tự với tỷ lệ
VPTMSM năm 2008 (45,16%); thấp hơn so với Giang Thục Anh
(Error! Reference source not
found.)
(64,8%) và Lê Bảo Huy
(Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.)

(52,5%); nhưng cao hơn so với Lê Hồng Trường
(Error! Reference source not found.)
(32,06%),
Valles J
.(Error! Reference source not found.)
(39,6%). Sự khác biệt giữa các nghiên cứu là do
cách thiết lập tiêu chuẩn chẩn đoán, đặc điểm bệnh học ở từng khu vực, tình hình
kiểm soát chống nhiễm khuẩn ở mỗi nơi.

Ngày thở máy trước viêm phổi TB là 6,03 ± 4,44; so với Lê Bảo Huy
(Error! Reference
source not found.,Error! Reference source not found.)
thì không có sự khác biệt (5,77 ± 4,39) (p >
0,05); VPTMSM sớm/muộn là 39,39%/60,61%; tương tự như Lê Bảo Huy
(Error!
Reference source not found.,Error! Reference source not found.)
(35,6%/64,4%). So với Nguyễn Tuấn
Minh
(Error! Reference source not found.)
(10,5 ± 3,77), thời gian xuất hiện viêm phổi trong
nghiên cứu của chúng tôi sớm hơn, sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê p < 0,001;
do đặc điểm bệnh học và tình hình nhiễm khuẩn khác nhau ở từng khu vực.
TGTM TB 14,21 ± 8,34; thấp hơn so với Nguyễn Tuấn Minh
(Error! Reference source not
found.)
(17,7 ± 7,8) với p < 0,05; không khác so với Lê Bảo Huy
(Error! Reference source not
found.,Error! Reference source not found.)
(13,86 ± 13), tuy nhiên thời gian nằm hồi sức trong
nghiên cứu này là 17,55 ± 9,49; thấp hơn Lê Bảo Huy
(Error! Reference source not found.,Error!
Reference source not found.)
(25,59 ± 22,3) với p < 0,001; sự khác biệt này có thể do trong
nghiên cứu của chúng tôi, bệnh nhân có độ tuổi trung bình nhỏ hơn, ít mắc một số
bệnh nội khoa hơn so với bệnh nhân trong nghiên cứu của Lê Bảo Huy
(Error! Reference
source not found.,Error! Reference source not found.)
.
Tỷ lệ MKQ là 39,39%, khác biệt không nhiều so với kết quả nghiên cứu của Lê Bảo

Huy
(Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.)
(35,6%); tỷ lệ MKQ trong
VPTMSM sớm/muộn là 7,69%/60%; thấp hơn nhiều so với Lê Bảo Huy
(Error! Reference
source not found.,Error! Reference source not found.)
(25,4%/54,1%), có thể do bệnh nhân của chúng
tôi trẻ hơn, ít mắc các bệnh nội khoa nên việc đáp ứng điều trị tốt và khả năng cai
máy thành công cao hơn, làm giảm tỷ lệ MKQ.
Tỷ lệ tử vong trong VPTMSM là 33,33% (sớm/muộn là 38,46%/30%); cao hơn
Nguyễn Tuấn Minh
(Error! Reference source not found.)
(22,5%), nhưng thấp hơn so với Lê Bảo
Huy
(Error! Reference source not found.Error! Reference source not found.)
là 40,4% (41,8%/40,5%), Trịnh
Văn Đồng
(Error! Reference source not found.)
(62,5%), Lê Hồng Trường
(Error! Reference source not
found.)
(52,6%), Vallés J
.(Error! Reference source not found.)
(45%); tương tự với Rello J
(Error!
Reference source not found.)
(34,3%). Bệnh nhân nằm tại khu vực hồi sức có rất nhiều yếu tố
tác động đến hiệu quả điều trị và tử suất như: bệnh lý hiện tại, các bệnh nội khoa đi
kèm, tuổi và khả năng chuyên môn tại chỗ; trong nghiên cứu của chúng tôi, bệnh
nhân trẻ hơn, bệnh lý chủ yếu là chấn thương sọ não, ít bệnh nội khoa đi kèm.

Viêm phổi theo phân loại PPRI
VPTMSM theo phân loại nguy cơ PPRI mức 3 là 46%; mức 4 là 46,72%; cao hơn
nhiều so với Ahsan
(Error! Reference source not found.)
(4,0%/9,4%) là do bệnh nhân trong
nghiên cứu của chúng tôi là có thở máy sau mổ (tất cả các trường hợp sau mổ), mà
thở máy chính là nguyên nhân hàng đầu gây viêm phổi sau mổ và tăng tỷ lệ tử vong,
kéo dài thời gian nằm viện.
Mặt khác, phân loại nguy cơ viêm phổi sau mổ PPRI gồm có rất nhiều tiêu chuẩn,
cách cho điểm khá phức tạp, áp dụng cho tất cả trường hợp có liên quan đến phẫu
thuật, tiêu chuẩn này không phù hợp với tình hình thực tế tại khoa, khó áp dụng.
Vi khuẩn trong viêm phổi thở máy sau mổ
Vi khuẩn học
Trong nghiên cứu của cúng tôi, VPTMSM do vi khuẩn gram âm chiếm 100%, tương
tự như nhiều nghiên cứu của các tác giả trong nước đều cho thấy VPTM do vi khuẩn
gram âm chiếm trên 80% các trường hợp.
So với các nghiên cứu ngoài nước, đa số các tác giả cũng nhấn thấy vi khuẩn gây
bệnh chủ yếu là gram âm; ngược lại, Chastre J
.(Error! Reference source not found.)
nhận thấy
cầu khuẩn gram dương có vai trò quan trọng trong VPTM 44,6% (S.aureus 20,6%,
S.pneumonia 13,9%). S.pneumonia là chủng vi khuẩn mà trong những năm gần đây
không còn ghi nhận trong VPTM và VPBV ở Việt Nam.
Vị trí của từng loại vi khuẩn gây bệnh cũng khác biệt so với các tác giả trong và ngoài
nước, trong nghiên cứu của chúng tôi là K.pneumonia đứng thứ nhất, A.baumanii
đứng thứ 2 và P.aeruginosa thứ 3; trong nghiên cứu của Lê Bảo Huy
(Error! Reference
source not found.,Error! Reference source not found.)
và nguyễn Tuấn Minh
(Error! Reference source not found.)

đứng đầu là P.aeruginosa (48,1% và 35,6%). Trong nghiên cứu của Chastre J
(Error!
Reference source not found.)
và Nseir
(Error! Reference source not found.)
vi khuẩn đứng đầu vẫn là
P.aeruginosa (18,4% và 31%).
Sự khác biệt vể chủng vi khuẩn gây bệnh giữa các nghiên cứu là do đặc điểm bệnh lý,
tình hình chống nhiễm khuẫn từng khu vực.
Mặt khác, trong đa số các nghiên cứu nước ngoài đều ghi nhận VPBV và VPTM do
Klebsiella spp có tỷ lệ rất thấp, trong khi các nghiên cứu trong nước và của chúng tôi
thì tỷ lệ này khá cao; đây cũng chính là chủng vi khuẩn có khả năng sinh ESBL đề
kháng kháng sinh rất cao.
Về tình hình vi khuẩn sinh ESBL: báo cáo của SMART năm 2006 và các nghiên cứu
của các tác giả trong nước về tình hình vi khuẩn sinh ESBL
(Error! Reference source not
found.,Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.)
: Tình
hình vi khuẩn sinh ESBL có khác nhau ở mỗi khu vực và giữa các nghiên cứu, do tiêu
chuẩn chọn bệnh trong nghiên cứu, tình hình chống nhiễm khuẩn, kiểm soát về sử
dụng kháng sinh ở mỗi nơi, việc sử dụng nhiều cephalosporin thế hệ 3 có liên quan
đến sự xuất hiện của vi khuẩn sinh ESBL.

E.coli

K.pneumonia

Uc 0 0
Trung Quốc 50 32

Hàn Quốc 22 44
Malaysia 2 5
Singapore 12 20
Philippines 2 17
Đài Loan 27,5 20,5
An Độ 88 100
Việt Nam 39 18
Đoàn Mai Phương

41,2 32,5
Nguy
ễn Thắng
Toản
15,62 65,63
Vũ Thị Châu Hải 9,56 8,51
Nguy
ễn Tuấn
Minh
100 93,75
Chúng tôi 100 58,33
Đặc điểm lâm sàng VPTMSM theo vi khuẩn
Thời gian khởi phát viêm phổi của mỗi chủng vi khuẩn khác nhau theo thứ tự:
K.pneumonia/ESBL (-) 2,80 ± 1,30; Burkholderia cepacia 3,00; E.coli/ESBL 4,00 ±
1,00; Stenotrophomonas maltophilia 5,00; Acinetobacter baumanii 6,10 ± 2,73;
K.pneumonia/ESBL (+) 6,71 ± 2,43; Pseudomonas aeruginosa 8,33 ± 7,12; phù hợp
với y văn và các công trình nghiên cứu của nhiều tác giả: các chủng vi khuẩn chủ yếu
trong viêm phổi khởi phát muộn là K.pneumonia/ESBL, A.baumanii và P.aeruginosa.
Có sự khác biệt về thời gian thở máy trước viêm phổi giữa K.pneumonia/ESBL (-) và
(+) p < 0,009; giữa K.pneumonia/ESBL (-) và A.baumanii với p < 0,02.
Về thời gian thở máy cũng có sự khác nhau giữa các chủng vi khuẩn gây bệnh, chúng

tôi nhận thấy K.pneumnia có ESBL có thời gian thở máy và nằm hồi sức lâu hơn so
với chủng không sinh ESBL (14,43 ± 9,69/18,86 ± 10,53 so với 7,00 ± 2,00/9,40 ±
2,67); các chủng vi khuẩn như A.baumanii, E.coli, P.aeruginosa là nhưng chủng vi
khuẩn gây bệnh có thời gian thở máy và nằm hồi sức dài hơn so với các chủng khác,
đặc biệt là P.aeruginosa 15,89 ± 9,69/20,00 ± 10,32. Đây là các chủng vi khuẩn đa
kháng thuốc, gây viêm phổi rất nặng.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, thời gian thở máy giữa các chủng vi khuẩn nhìn
chung cũng không khác biệt so với kết quả nghiên cứu của Lê Bảo Huy
(Error! Reference
source not found.,Error! Reference source not found.)
.
Về thời gian nằm hồi sức so với kết quả của Lê Bảo Huy
(Error! Reference source not
found.,Error! Reference source not found.)
và Lê Thị Kim Nhung
(Error! Reference source not found.)
thì
ngắn hơn, sự khác biệt này có thể do đặc điểm bệnh học, cơ địa bệnh nhân và tình
hình chống nhiễm khuẩn ở mỗi nơi khác nhau. Trong nghiên cứu của Lê Bảo
Huy
(Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.)
, bệnh nhân có độ tuổi trung
bình lớn hơn và mắc nhiều bệnh nội khoa hơn so với bệnh nhân trong nghiên cứu của
chúng tôi.
Về tỷ lệ MKQ và tỷ lệ tử vong cũng có sự khác nhau giữa các chủng vi khuẩn, chúng
tôi nhận thấy P.aeruginosa là chủng gây VPTMSM có tỷ lệ MKQ cao nhất (66,67%).
Tỷ lệ MKQ do P.aeruginosa (66,67%) và A.baumanii (30%), cao hơn so với Lê Bảo
Huy
(Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.)
(57,8% và 26,1%).

Trong nghiên cứu này, tỷ lệ tử vong do P.aeruginosa là 88,89%, A.baumanii (40%),
K.pneumonia (75%) cao hơn so với Lê Bảo Huy
(Error! Reference source not found.,Error! Reference
source not found.)
(50%/31%/28,6%).
Qua đó, ta thấy đặc điểm lâm sàng giữa các chủng vi khuẩn gây bệnh phụ thuộc rất
nhiều vào yếu tố bệnh lý, cơ địa bệnh nhân, khả năng kiểm soát chống nhiễm khuẩn ở
mỗi khu vực.
Tình hình kháng kháng sinh của vi khuẩn trong VPTMSM
Klebsiella pneumonia
Trong nghiên của chúng tôi, tỷ lệ kháng cephalosporin thế hệ 3 và 4 của K.pneumonia
là 66,67%; kháng Amikacin 33,33%; tuy nhiên còn khá nhạy cảm với kháng sinh
Piperacillin/Tazobactam (75%), Ciprfloxacin 83,33%; 100% còn nhạy với Imipenem
và Meropenem. Đặc biệt, K.pneumonia sinh ESBL kháng 100% với cephalosporin
các thế hệ 2, 3, 4; tuy nhiên chúng cũng còn nhạy cảm 100% với Imipenem và
Meropenem.
Nhìn chung, mức độ kháng thuốc của K.pneumonia trong nghiên cứu của chúng tôi,
thấp hơn so với các tác giả.
Về tình hình kháng thuốc của K.pneumonia sinh ESBL, mức độ kháng với kháng sinh
nhóm cepalosporin thế hệ 3, 4 của K.pneumonia sinh ESBL trong nghiên cứu này cao
hơn so với Đoàn Mai Phương
(Error! Reference source not found.)
, tương tự như Nguyễn Tuấn
Minh
(Error! Reference source not found.)
, tuy nhiên tỷ lệ kháng Imipenem trong nghiên cứu của
chúng tôi là 0%, thấp hơn so với Nguyễn Tuấn Minh
(Error! Reference source not found.)
.
Acinetobacter baumanii

Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ kháng kháng sinh của A.baumanii là rất cao,
kháng gần như toàn bộ các kháng sinh, 100% kháng cephalosporin 2, 3, 4, kháng
Pipe/Taz 90% và Ticar/a.clavu 70%; kháng Amikacin 80%, Neltimicin 90% và
Ciprofloxacin là 80%; tỷ lệ kháng Imipenem và Meropenem của A.baumanii cũng
lên đến 50%. Trong những năm gần đây, A.baumanii ngày càng chứng tỏ là một tác
nhân quan trọng trong VPBV và VPTMSM; tốc độ gia tăng kháng thuốc rất đáng lo
ngại. Theo ghi nhận của chúng tôi trong quá trình nghiên cứu, có sự gia tăng tỷ lệ
nhiễm khuẩn do A.baumanii và mức độ kháng thuốc của chúng ngày càng cao, một
số kháng gần như toàn bộ các kháng sinh, thậm chí kháng luôn cả Colistin, chỉ nhạy
với Polymicin B.
Tỷ lệ A.baumanii kháng Imipenem là 50%, thấp hơn so với nghiên cứu của Lê Bảo
Huy
(Error! Reference source not found.Error! Reference source not found.)
(88,6%), Nguyễn Tuấn
Minh
(Error! Reference source not found.)
(64,7%) và Đỗ Quốc Phong
(Error! Reference source not found.)

(60%), nhưng cao hơn so với Lê Hồng Trường
(Error! Reference source not found.)
(8%), Lê Thị
Kim Nhung
(Error! Reference source not found.)
(13,3%) và Giang Thục Anh
(Error! Reference source not
found.)
(4,4%).
Ngược lại, trong các nghiên cứu của tác giả nước ngoài thì tình hình A.baumanii
kháng Imipenem thấp hơn so với chúng tôi nhiều: tại bệnh viện đại học Đài Loan

năm 2007 là 24,7%; Hàn Quốc năm 2003 là 13%.
Pseudomonas aeruginosa
Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ kháng thuốc của P.aeruginosa là khá cao:
100% kháng Cefuroxime và Ceftriaxone, kháng Ceftazidime 88,89% và Cefepime là
55,56%; kháng Pipe/Taz 44,44% và Ticar/a.clavu là 66,67%. Tuy nhiên, mức độ
nhạy cảm của P.aeruginosa với các kháng sinh Imipenem, Meropenem và Amikacin
còn khá cao (77,78%).
Nhìn chung, tình hình kháng thuốc của P.aeruginosa trong nghiên cứu của chúng tôi
thấp hớn so với các tác giả trong nước, tình hình kháng Imipenem trong nghiên cứu
này thấp hơn nhiều so với kết quả của Lê Bảo Huy
(Error! Reference source not found.,Error!
Reference source not found.)
(75%), Nguyễn Tuấn Minh
(Error! Reference source not found.)
(80%) và Lê
Thị Kim Nhung
(Error! Reference source not found.)
(40%).
Theo báo cáo của các tác giả nước ngoài, tỷ lệ kháng Imipenm của P.aeruginosa cũng
tương tự như nghiên cứu của chúng tôi (22,22%). Theo ghi nhận của Osih và
Trouilet, tỷ lệ kháng Imipenem và Ciprofloxacin của P.aeruginosa thấp hơn 30%, là
do các tác giả đã sử dụng phương pháp xoay vòng kháng sinh. Tại bệnh viện đại học
quốc gia Đài Loan, P.aeruginosa kháng Imipenem là 13%, tại Hàn Quốc năm 2003 là
20%.
E.coli
100% E.coli gây VPTMSM trong nghiên cứu của chúng tôi đều có tiết ESBL, khả
năng kháng kháng sinh của chúng rất cao: 100% kháng với kháng sinh nhóm
cephalosporin 2, 3, 4; kháng Pipe/Taz và Ticar/a.clavu 66,67%; kháng Amikacin và
Ciprofloxacin là 66,67%. Tuy nhiên, 100% vi khuẩn E.coli/ESBL còn nhạy với
Imipenem và Meropenem.

So với các tác giả trong nước: tỷ lệ kháng với cephalosporin của E.coli/ESBL trong
nghiên cứu này cao hơn so với Lê Bảo Huy
(Error! Reference source not found.Error! Reference source
not found.)
, Giang Thục Anh
(Error! Reference source not found.)
và Lê Hồng Trường
(Error! Reference
source not found.)
. Vì trong nghiên cứu của chúng tôi, 100% vi khuẩn có sinh men ESBL,
có khả năng kháng kháng sinh nhóm cephalosporin rất cao. Tuy nhiên, tỷ lệ kháng
Imipenem trong nghiên cứu này (0%), thấp hơn nhiều so với Lê Bảo Huy
(Error! Reference
source not found.Error! Reference source not found.)
(86%).
So với Đoàn Mai Phương
(Error! Reference source not found.)
, trong nghiên cứu này tỷ lệ kháng
với các kháng sinh nhóm cephalosporin 3, 4 và Amikacin là cao hơn rất nhiều, có thể
do việc sử dụng quá nhiều kháng sinh nhóm cephalosporin thế hệ 3 (Ceftazidime và
Ceftriaxone). Tuy nhiên, so với kết quả của Nguyễn Tuấn Minh
(Error! Reference source not
found.)
thì gần như tương tự.
Burkholderia cepacia và Stenotrophomonas maltophilia
Ngoài các vi khuẩn kể trên, trong nghiên cứu này chúng tôi cũng ghi nhận sự xuất
hiện của Burkhol.cepacia và Steno.maltophilia, tuy tỷ lệ không cao (2,78%) nhưng
mức độ kháng thuốc là rất đáng quan tâm, chúng kháng gần như toàn bộ kháng sinh:
100% Steno.maltophilia kháng Imipenem, còn nhạy với Meropenem; 100%
Burkhol.cepacia còn nhạy với Imipenem và Meropenem. Tuy nhiên do tỷ lệ nhiễm

còn ít nên vấn đề này cần phải được nghiên cứu thêm.
KẾT LUẬN
Viêm phổi thở máy sau mổ và viêm phổi bệnh viện là một trong những nguyên nhân
hàng đầu làm tăng tử suất, kéo dài thời gian thở máy, thời gian nằm viện và chi phí y
tế đối với những bệnh nhân điều trị tại khu vực hồi sức tích cực.
Vi khuẩn gây bệnh phần lớn là đa kháng thuốc, sự bùng nổ những chủng vi khuẩn sinh
ESBL bên cạnh những vi khuẩn đa kháng như P.aerugionosa và A.baumanii là mối lo
lắng hàng đầu của các thầy thuốc và những nhà quản lý y tế.
Sử dụng kháng sinh dự phòng đúng chỉ định, lựa chọn kháng sinh điều trị hợp lý, rửa
tay đúng qui cách và mang găng khi chăm sóc bệnh nhân là những khuyến cáo hàng
đầu của các tổ chức về chống nhiễm khuẩn Việt Nam và thế giới áp dụng.
Chiến lược điều trị kháng sinh
Kháng sinh dự phòng (Mayo clinic antimicrobial therapy năm 2007)
Loại I (sạch): các phẫu thuật lồng ngực, tim mạch, mạch máu, chỉnh hình và mở sọ.
Cefuroxime 0,75g trước rạch da, lặp lại sau 12giờ, trong 24 giờ.
Dự phòng S.aureus kháng methicilline:
Vancomycin 15mg/kg trước rạch da, lặp lại sau 12giờ, trong 24 giờ.
Loại II (sạch nhiễm): phẫu thuật đường tiêu hóa (đoạn thấp hoặc cao của trực
tràng, cắt ruột thừa).
Amoxicillin+Sulbactam 1,5g trước rạch da, mỗi 8 giờ trong 24 giờ.
Metronidazol 0,5g trước rạch da, mỗi 8 giờ trong 24 giờ.
Bệnh nhân dị ứng nặng với Penicillin và cephalosporin:
Levofloxacin 0,75g trước rạch da, mỗi 12 giờ trong 24 giờ.
Metronidazol 0,5g trước rạch da, mỗi 8 giờ trong 24 giờ.
Kháng sinh điều trị viêm phổi bệnh viện theo kinh nghiệm trước khi có kháng
sinh đồ
Viêm phổi khởi phát sớm (<5 ngày): vi khuẩn thường gặp (K.pneumonia không sinh
ESBL, E.coli).
Ticarcillin/a.clavulanic: 3,2g mỗi 8 giờ, trong 14 ngày.
Hoặc: Piperacillin/sulbactam: 4,5g mỗi 8giờ, trong 14 ngày.

Hoặc: Imipenem: 0,5g mỗi 6giờ hoặc 1g mỗi 8 giờ, trong 14 ngày.
Viêm phổi khởi phát muộn (≥5 ngày): vi khuẩn thường gặp (P,aeruginosa,
K.pneumonia sinh ESBL, A.baumanii).
Imipenem: 1g mỗi 8 giờ, trong 14 ngày.
Amikacin: 15mg/kg/ngày trong 7 ngày.
Có thể kết hợp thêm: Levofloxacin 750mg/ngày, trong 7ngày.
Điều trị theo kháng sinh đồ: xem xét việc thay đổi kháng sinh, tiếp tục điều trị,
ngưng kháng sinh hay liệu pháp xuống thang.
Nếu P.aeruginosa: kháng sinh điều trị đủ 20 ngày (trừ Amikacin 7 ngày).
A.baumanii kháng toàn bộ kháng sinh, tùy theo tình huống lâm sàng, nếu tình trạng
bệnh nhân nặng có thể sử dụng liệu pháp kháng sinh:
Cefoperazone/sulbactam: 2g mỗi 6 giờ trong 14 ngày.
Amikacin: 15mg/kg/ngày, trong 7 ngày.
Ciprofloxacin: 0,4g mỗi 8 giờ, trong 14 ngày.
Cấy đàm sau 7 ngày, xem xét liệu pháp xuống thang hoặc ngưng kháng sinh.
Tuy nhiên vấn đề này phải được hội chẩn với Dược lâm sàng và Vi sinh, cần nghiên
cứu thêm.