PHẪU THUẬT MỘT THÌ CHỮA LỖ ĐÁI LỆCH THẤP pps

PHẪU THUẬT MỘT THÌ CHỮA LỖ ĐÁI LỆCH THẤP

TÓM TẮT
Mục tiêu: Đã có nhiều phương pháp mổ chữa dị tật lỗ đái lệch thấp (LĐLT). Từ
1989, chúng tôi mổ một thì chữa dị tật này, dùng mảnh ghép niêm mạc bao qui đầu để
tạo niệu đạo. Chúng tôi thực hiện đề tài này với 2 mục tiêu sau: Mô tả kỹ thuật mổ
chữa LĐLT dùng mảnh ghép niêm mạc bao qui đầu tụ do tạo niệu đạo và đánh giá
kết quả
Phương pháp: Đối tượng: Là những BN bị LĐLT được mổ một thì, tại bệnh viện
Việt-Đức từ 7-2000 đến 7-2009. Phương pháp: Mô tả, tiền cứu
Kết quả: Theo dõi trong 7 tháng. Với LĐL thể dương vật: Kết quả tốt 88,6% (187/
211 BN), rò niệu đạo 9,5 % (20/211 BN). Hẹp miệng nối niệu đạo 1,9% (4/211). Với
LĐLT thể bìu- đáy chậu: Kết quả tốt đạt 86,5 % (77/89 BN), rò niệu đạo 10,1 %
(9/89 BN), hẹp niệu đạo 3,4% (3/89 BN). Đang theo dõi kết quả lâu dài.
Kết luận: Qua mổ 300 bệnh nhân bị dị tật lỗ đái lệch thấp bằng phẫu thuật một thì,
dùng mảnh ghép niêm mạc bao qui đầu tự do tạo niệu đạo, chúng tôi thấy đây là kỹ
thuật dễ thực hiện, cho tỷ lệ thành công cao và nên được áp dụng.
Từ khóa: Lỗ đái lệch thấp.
ABSTRACT
Objectives: There are many techniques for hypospadias repair. Since 1989 we have
performed one stage hypospadias repair using preputial mucosal graft for
urethroplasty. Objectives: To present the surgical technique and the results.
Methods: Methods: Descriptive, prospective study. Subjects: patients diagnosed with
hypospadias were operated on at Viet-Duc Hospital from July 2000 to July 2009.
Results: Follow up in 7 months. For the penile hypospadias: Good in 88.6% (187/
211 BN), fistula 9.5 % (20/211 BN), stenosis: 1.9% (4/211). For the perineo-scrotal
hypospadias: Good 86.5 % (77/89 BN), fistula 10.1 % (9/89 BN), stenosis: 3.4%
(3/89 BN). A long term following up is carrying.
Conclusion: We have performed one stage hypospadias repair using preputial
mucosal graft for urethroplasty in 300 cases. This technique is easily performed, gives
a good result and should be selected to treat hypospadias

Key words: Hypospadias.
ĐẶT VẤN ĐỀ
Cho tới nay, dị tật lỗ đái lệch thấp (LĐLT) đã được mổ chữa bởi rất nhiều phương pháp,
với nhiều loại chất liệu khác nhau để tạo hình niệu đạo như: Vạt niêm mạc bao qui đầu có
cuống mạch hoặc tự do, mảnh ghép da tự do, mảnh niêm mạc bàng quang, niêm mạc
miệng
(Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found., Error! Reference source not found.,Error!
Reference source not found.,Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.,Error! Reference source not
found.,Error! Reference source not found.)
.

Từ 1984, chúng tôi bắt đầu mổ một thì chữa các thể bệnh LĐLT
(Error! Reference source not found.)
.
Lúc đầu, chúng tôi chỉ dùng các vạt da hoặc vạt niêm mạc có cuống mạch để tạo hình
niệu đạo. Về sau, do có nhiều bệnh nhân không còn đủ chất liệu tại chỗ để tạo hình niệu
đạo, nên chúng tôi buộc phải dùng mảnh ghép tự do như da dày tự do, niêm mạc bàng
quang để tạo hình niệu đạo. Từ 1989 tới nay, song song với các kỹ thuật mổ đã nêu trên,
chúng tôi đã sử dụng mảnh ghép niêm mạc bao qui đầu tự do để tạo hình niệu đạo trong
mổ chữa thể dương vật và đã có đánh giá kết quả sớm
(Error! Reference source not found.)
và lâu dài
của kỹ thuật này
(Error! Reference source not found.)
. Từ 9 năm nay, chúng tôi đã dùng kỹ thuật này
mổ chữa cho cả thể bìu và đáy chậu vì những ưu điểm của nó.
Mục tiêu nghiên cứu
Với mục đích đánh giá khả năng ứng dụng của mảnh ghép niêm mạc bao qui đầu tự
do trong tạo hình niệu đạo, chúng tôi thực hiện đề tài này với 2 mục tiêu sau:
Mô tả kỹ thuật mổ chữa LĐLT thể dương vật- bìu- đáy chậu, dùng mảnh ghép niêm

mạc bao qui đầu tự do tạo niệu đạo
Đánh giá kết quả
PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Phương pháp nghiên cứu
Mô tả, tiền cứu
Đối tượng nghiên cứu
Là những BN bị LĐLT thể đáy chậu - bìu - dương vật, được mổ một thì, được tạo
niệu đạo bằng mảnh ghép niêm mạc bao qui đầu tự do. Các BN này được mổ từ tháng
7-2000 tới hết tháng 7-2009 do một phẫu thuật viên mổ (Bs Trần Ngọc Bích).
Các tiến hành nghiên cứu
Cách mổ
Với lỗ đái lệch thấp thể dương vật
Sau khi dã làm thẳng dương vật, tạo niệu đạo thiếu bằng mảnh ghép niêm mạc bao
qui đầu tự do.
Đặt sonde qua niệu đạo vào bàng quang.
Với lỗ đái lệch thấp thể bìu - đáy chậu
Tuỳ theo độ dài của đoạn niệu đạo thiếu mà có hai cách tạo niệu đạo:
Tạo niệu đạo một ống
Lấy mảnh ghép niêm mạc-da tự do của bao qui đầu ở độ dài tối đa để tạo ống niệu
đạo mới, nối với lỗ đái thấp mà không bị căng.
Tạo hai ống niệu đạo
Sau khi đã lấy mảnh ghép niêm mạc bao qui đầu có độ dài tối đa để tạo niệu đạo mà
chưa đủ độ dài cần có thì phải tạo thêm ống niệu đạo bìu bằng vạt da ở giữa bìu từ lỗ
đái thấp lên rồi nối hai ống niệu đạo mới tạo với nhau. Miệng nối niệu đạo có hình
ovan để giảm nguy cơ hẹp miệng nối.
Nếu da ở bìu từ lỗ đái thấp lên phía gốc dương vật không đủ độ dài để tạo niệu đạo
bìu cần có thì phẫu tích lấy hai vạt da bìu ở hai bên rồi khâu lại để tạo thành một vạt.
Như vậy ống niệu đạo bìu sẽ có hai đường khâu: Một ở vị trí 6 giờ và một ở vị trí 12
giờ.
Hoặc niệu đạo bìu được tạo bằng một vạt da bao qui đầu hoặc da dương vật hình đảo.

Sau khi đã tạo được ống niệu đạo thiếu thì vấn đề quan trọng không kém còn lại là
chuyển vạt da để che phủ ống niệu đạo mới và phần thiếu da ở bụng dương vật. Với
lỗ đái thấp thể bìu- đáy chậu, da ở bụng dương vật rất thiếu. Do vậy, chúng tôi thường
phải dùng hai vạt da cân bìu có chân nuôi xoay lên để che phủ phần thiếu da.
Điều trị sau mổ
- Kháng sinh:
Gentamicine hoặc Amikacine kết hợp Augmentin hay Zinnat uống.
-Thay băng: Lần đầu vào ngày thứ 5 sau mổ.
-Rút sonde niệu đạo: Vào ngày thứ 9,10 sau mổ. Trước khi rút sonde, có cặp sonde
ngắt quãng. Ra viện ngày 9-11 sau mổ. Bệnh nhân được hẹn khám kiểm tra định kỳ.
Đánh giá kết quả:
Chúng tôi phân loại kết quả theo các mức độ sau:
Tốt: Các mục tiêu mổ đều đạt được kết quả tốt. Không phải mổ lại.
+ Dương vật thẳng khi cương và không đau.
+ Đái ra lỗ đái ở đỉnh qui đầu, đái dễ, tia to.
+ Không rò - hẹp niệu đạo.
+ Da phân phối đều quanh dương vật.
+ Bảo tồn cảm giác của qui đầu.
Trung bình: Đạt được phần lớn mục tiêu mổ, còn phải mổ bổ sung nhưng mức độ mổ
nhẹ hơn so với lần mổ đầu tiên.
+ Dương vật thẳng khi cương, không đau.
+ Đái ra lỗ đái ở đỉnh qui đầu.
+ Có rò niệu đạo hoặc hẹp miệng nối niệu đạo.
Xấu: Không đạt được mục đích mổ, phải mổ lại từ đầu, mức độ mổ khó gần bằng
hoặc tương đương hoặc khó hơn lần mổ ban đầu.
+ Dương vật còn cong, xoay trục
+ Hẹp niệu đạo đoạn dài, phải mổ thay thế bằng một đoạn niệu đạo mới.
+ Niệu đạo tạo hình toác và dương vật cong
Thời gian theo dõi kết quả
Kết quả sớm: Đánh giá khi ra viện và trong 6 tháng đầu sau mổ.

Kết quả qua theo dõi: Từ 7 tháng - 3 năm.
KẾT QUẢ
Số bệnh nhân và lứa tuổi: 300 BN
 2 tuổi :25 BN (8,3%).
Từ 3-5 tuổi :159 BN (53 %).
Từ 6-11 tuổi :51 BN (9,5 %).
Từ 12-16 tuổi :39 BN (17 %).
Trên 16 tuổi :26 BN (8,7%).
Bệnh nhân cao tuổi nhất là 38 tuổi, có lỗ đái ở đáy chậu.
Nhiễm khuẩn: Có 38 BN có mủ rỉ ra ở niệu đạo khi rút ống thông niệu đạo.
Kết quả sớm ngay sau ra viện và qua theo dõi: Để đánh giá kết quả cho đúng với thể
bệnh và loại kỹ thuật mổ, chúng tôi phân làm 2 nhóm bệnh nhân: thể dương vật, thể
bìu-đáy chậu.
Kết quả ở nhóm BN bị LĐLT thể dương vật
Trung bình Kết quả

Thời
gian
Tốt
Hẹp
NĐ
Rò NĐ
T
ổng số
BN
Ra viện

196
(92,8%)
15

(7,2%)
211
(100%)
1-
7
tháng
187
(88,6 %)

4
(1,9%)
20
(9,5%)
211
(100%)
Trong 211 BN trên, có 19 BN phải làm thêm kỹ thuật Nesbit để làm thẳng dương vật
và chuyển da bìu lên che phủ phần khuyết da ở bụng dương vật là 32 BN
Trong số 20 BN bị rò niệu đạo trên, có 3 BN vừa bị rò niệu đạo vừa bị hẹp niệu đạo
qui đầu, và 2 BN rò niệu đạo và hẹp miệng nối.
Kết quả ở nhóm BN bị LĐLT thể bìu-đáy chậu
Trung bình Kết quả
Thời gian
Tốt
Hẹp
NĐ
Rò NĐ
T
ổng số
BN
Ra viện 81

(91%)
8 (9%) 89
(100%)
1 - 7 tháng 77
(86,5%)

3
(3,4%)

9
(10,1%)

89
(100%)
Trong số 89 BN trên, có 25 BN có LĐLT ở 1/2 sau bìu và 64 BN có LĐLT ở 1/2
trước bìu. Có 22 BN khi mổ phải tạo 2 ống niệu đạo và 67 BN chỉ tạo một ống niệu
đạo. Có 22 BN phải làm thêm kỹ thuật Nesbit. 75 bệnh nhân được áp dụng kỹ thuật
chuyển da bìu lên để che phủ phần thiếu da ở bụng dương vật. Rò niệu đạo ở 5 BN
được mổ tạo 2 ống niệu đạo và ở 4 BN được mổ tạo một ống niệu đạo. Hẹp miệng
nối niệu đạo ở 3 bệnh nhân.
Kết quả chung cho cả hai thể bệnh
Lúc ra viện: KQ tốt: 92,3% (277/300 BN), KQ trung bình: Rò niệu đạo là chủ yếu:
7,7% (23/300 BN).
Qua theo dõi trong 7 tháng: KQ tốt: 88% (264/300 BN), KQ trung bình: 12% (36/300
BN).
Nhận xét kết quả qua theo dõi.
Rò niệu đạo: 29 BN.
Vị trí lỗ rò: Rãnh qui đầu: 8 BN, bụng dương vật: 7 BN, miệng nối niệu đạo: 9 BN, ở
bìu 5 BN.
Trong số BN bị rò niệu đạo, có 3 BN bị hẹp NĐ qui đầu kèm theo.

Kích thước lỗ rò: Nhỏ, nên bệnh nhân vẫn đái ra đỉnh qui đầu.
Hẹp niệu đạo: Có 7 BN bị hẹp miệng nối niệu đạo.
Điều trị
- Mổ khâu lỗ rò đơn thuần: 19 BN, còn 8 BN có lỗ rò nhỏ theo chân chỉ, nên chưa mổ
lại, để theo dõi thêm.
- Hẹp niệu đạo kết hợp rò niệu đạo: 2 BN.
Xử trí
Mổ khâu rò niệu đạo và nong niệu đạo qui đầu: 2 BN.
- Hẹp lỗ đái ở đỉnh qui đầu, nong dễ, có kết quả tốt: 4 BN.
- Hẹp miệng nối: 7 BN. Hai bệnh nhân đã được nong miệng nối 4 lần, sau đó mổ mở
thông niệu đạo chỗ miệng nối ra da. 5 bệnh nhân được nong và đặt stent lưu 2 tuần
với kết quả tốt.
BÀN LUẬN
Mảnh ghép niêm mạc bao qui đầu tự do được Presman (1953) dùng để tạo hình niệu
đạo lần đầu tiên và được Devine-Horton (1961)
(Error! Reference source not found.)
phát triển kỹ
thuật này. Chúng tôi bắt đầu dùng mảnh ghép niêm mạc bao qui đầu tự do từ
1989
(Error! Reference source not found.)
. Qua 20 năm mổ với chất liệu này, chúng tôi thấy được
ưu nhược điểm của kỹ thuật với kết quả theo dõi sớm và lâu dài, chúng tôi xin bàn
luận về một số vấn đề sau:
- Kỹ thuật mổ chữa LĐLT thể dương vật – bìu - đáy chậu, dùng mảnh ghép niêm mạc
bao quy đầu tự do tạo niệu đạo.
- Đánh giá kết quả sớm và xa của kỹ thuật này.
Về kỹ thuật mổ dùng niêm mạc bao qui đầu tự do tạo niệu đạo
Ưu điểm
Kỹ thuật lấy mảnh ghép niêm mạc bao qui đầu tự do thực hiện dễ dàng, có thể lấy
được chiều dài mảnh ghép tối đa cho nên chiều dài mảnh ghép luôn đủ để tạo niệu

đạo dương vật,và còn có thể tạo thêm niệu đạo bìu ít nhất cũng được tới 1/2 trước bìu.
Chúng tôi đã có 67 BN có LĐLT ở bì nhưng chỉ cần tạo một ống niệu đạo giống như
LĐLT ở thể dương vật.Việc phẫu tích tổ chức dưới da dương vật ít, chỉ cần phẫu tích
tới giữa lưng dương vật nên ít gây thương tổn mạch máu. Mảnh ghép này khi được
khâu tạo ống niệu đạo mới không gây xoay trục dương vật. Điều này khác với phẫu
tích lấy vạt niêm mạc bao qui đầu hình đảo thì phải phẫu tích lấy cuống mạch dài để
tránh xoay trục dương vật. Mảnh ghép niêm mạc bao qui đầu tự do là niêm mạc, trơn
nhẵn, không mọc lông, có độ chun giãn nên thích hợp cho tạo niệu đạo. Một ưu điểm
nữa của niêm mạc bao qui đầu là không có tuyến bã bên trong.
Sau tạo ống niệu đạo thì việc chuyển đủ da để che phủ niệu đạo tạo hình và phần
thiếu da ở bụng dương vật là rất quan trọng.
Vạt da bao qui đầu được chuyển xuống che phủ ống niệu đạo mới còn nguyên tổ chức
dưới da giàu mạch máu nên vạt ghép tự do này đã được nuôi dưỡng bằng thẩm thấu
và tái lập tuần hoàn nhanh chóng đảm bảo sự sống và sự phát triển sau này.
Trong những trường hợp thiếu da ở bụng dương vật, chúng tôi phải chuyển vạt da
từ bìu lên để che phủ theo kỹ thuật vạt xoay có chân nuôi.
Nhược điểm
Mảnh ghép tự do sẽ bị hoại tử nếu không có nền nhận có cấp máu tốt, có máu tụ
và nhiễm trùng.
Để tránh nhược điểm này, khi mổ, chúng tôi đảm bảo không có máu tụ, hạn chế dùng
đốt điện cầm máu và khâu da thành 2 lớp. Nếu tổ chức dưới da dương vật thiếu thì
chúng tôi chuyển một vạt tổ chức dưới da bìu lên để che phủ niệu đạo mới. Nguyên lý
này được thực hiện cho các mảnh ghép tự do tạo niệu đạo trước và cả niệu đạo sau.
Điều này khác với kỹ thuật vạt niêm mạc bao qui đầu hình đảo, chỉ khâu da được một
lớp mà da này ít mạch máu. Sau mổ, chúng tôi đã băng ép nhẹ dương vật, và thay
băng lần đầu ngày thứ 5 sau mổ để đảm bảo sự hàn gắn và tái lập tuần hoàn mới cho
vạt ghép tự do tạo ống niệu đạo. Chính vì vậy, tất cả các vạt ghép đều sống.
Đánh giá kết quả mổ
Về kết quả sớm và xa của niệu đạo tạo hình:
Các bệnh nhân của chúng tôi chủ yếu là trẻ em, vì đây là lứa tuổi mà cơ thể đang phát

triển, bộ phận sinh dục ngoài phát triển theo chiều cao, cân nặng của bệnh nhân. Khi
dương vật phát triển dài và to ra, ống niệu đạo cũng phải phát triển theo. Nếu vạt ghép
tự do tạo niệu đạo chỉ sống mà không phát triển hoặc kém sự phát triển của dương vật
thì sẽ gây hẹp niệu đạo và cong dương vật. Nếu vạt ghép phát triển bình thường thì
ống niệu đạo tạo hình cũng phát triển phù hợp với dương vật. Kết quả xa
(Error! Reference
source not found.)
cho thấy mảnh ghép niêm mạc bao qui đầu tự do đã sống và phát triển
bình thường như vạt có cuống mạch nuôi.
Về rò niệu đạo
Rò niệu đạo bị ngay sau mổ thường do nguyên nhân nhiễm khuẩn, khi có mủ rỉ ra vết
mổ thì thường bị rò niệu đạo.
Để tránh nhiễm khuẩn, trong mổ phải làm sạch toàn bộ ống niệu đạo, không được để
máu tụ bên trong lòng ống, tránh nước tiểu chảy qua ống trong những ngày sau mổ.
Về hẹp niệu đạo
Hẹp niệu đạo thường xảy ra ở lỗ đái tức đầu niệu đạo, đoạn niệu đạo qui đầu, chỗ
miệng nối. Chúng tôi không gặp hẹp cả đoạn niệu đạo tạo hình.
Về nguyên nhân
Hẹp lỗ đái thường xảy ra do mép lỗ đái dính lại hoặc do yếu tố kỹ thuật: Tạo lỗ đái
nhỏ ngay lúc mổ. Đây là một nguyên nhân thuận lợi gây rò niệu đạo hoặc giãn niệu
đạo dương vật. Để tránh biến chứng này, trong mổ chúng tôi đã tạo lỗ đái đủ rộng và
thường cắt bỏ một phần niêm mạc qui đầu ở lỗ đái và nong tách dính khi có.
Hẹp đoạn niệu đạo qui đầu: Cũng dễ xảy ra khi mổ tạo đường hầm nhỏ. Hậu quả của
nó cũng như hẹp lỗ đái. Điều trị bằng nong là chủ yếu. Để tránh biến chứng này,
chúng tôi khi mổ đã phẫu tích tạo đường hầm rộng rãi từ rãnh qui đầu tới đỉnh và
phẫu tích sát với vật hang để tránh chảy máu và giữ được độ dầy của lớp tổ chức dưới
niêm mạc qui đầu vói mục đích tăng khả năng cấp máu, tăng dinh dưỡng bằng thẩm
thấu cho đoạn niệu đạo qui đầu.
Hẹp miệng nối: Hay xảy ra khi khâu tạo miệng nối bằng chu vi ống, hai mép niệu đạo
khâu nối khi liền tạo sẹo làm co nhỏ miệng nối hơn niệu đạo. Để tránh biến chứng

này chúng tôi cắt vát chéo 2 đầu ống niệu đạo hình ovan rồi khâu nối, nối mũi rời
hoặc khâu vắt thành hai nửa chu vi. Bệnh nhân bị hẹp miệng nối có cơ địa sẹo lồi.
Về dẫn lưu nước tiểu
Chúng tôi thường dùng sonde plastique với cỡ số thích hợp đặt qua niệu đạo vào bàng
quang để dẫn lưu nước tiểu. Kích thước ống thường gần bằng đường kính ống niệu
đạo với mục đích làm tăng sự tiếp xúc mặt ngoài ống niệu đạo mới với tổ chức dưới
da để tăng khả năng sống bằng dinh dưỡng thẩm thấu và cũng để tránh nguy cơ bị hẹp
miệng nối và niệu đạo qui đầu.
Việc cố định đường khâu ống niệu đạo vào mặt dưới vật hang đúng trục rất quan
trọng góp phần giảm nguy cơ gây rò niệu đạo và gấp khúc dương vật.
Về điều trị
Nong và đặt Stent qua chỗ hẹp dễ thực hiện và có kết quả tốt.
Qua theo dõi kết quả từ lúc ra viện tới nay với thời gian như nêu trên, chúng tôi thấy
mảnh ghép niêm mạc bao qui đầu tự do dùng để tạo hình niệu đạo đã cho kết quả tốt:
Mảnh ghép tự do này đã sống tốt và đã phát triển bình thường theo sự phát triển của
dương vật. Kết quả tốt này cũng tương tự như vạt có cuống hay vạt hình đảo, nhưng
kỹ thuật mổ có đơn giản hơn kỹ thuật vạt hình đảo.
KẾT LUẬN
Trong hơn 9 năm, chúng tôi đã mổ 300 bệnh nhân bị dị tật lỗ đái lệch thấp (89 bệnh
nhân bị LĐLT thể đáy chậu và bìu và 211 bệnh nhân bị LĐLT thể dương vật) bằng
phẫu thuật một thì, dùng mảnh ghép niêm mạc bao qui đầu tự do tạo hình toàn bộ
niệu đạo thiếu hoặc dùng thêm vạt da bìu tại chỗ để tạo niệu đạo bìu. Kết quả tốt đạt
được qua theo dõi xa là 88% chung cho các thể bệnh là kết quả khả quan. Chúng tôi
thấy đây là kỹ thuật dễ thực hiện, cho tỷ lệ thành công cao về kết quả sớm cũng như
lâu dài và nên được áp dụng.