ĐIỀU TRỊ HẸP CHỖ NỐI BỂ THẬN-NIỆU QUẢN Ở TRẺ SƠ SINH potx

ĐIỀU TRỊ HẸP CHỖ NỐI BỂ THẬN-NIỆU QUẢN Ở TRẺ SƠ SINH

TÓM TẮT
Mục tiêu: Hẹp chỗ nối bể thận niệu quản gây ứ nước nặng ở trẻ sơ sinh luôn đặt ra
một câu hỏi: mổ hay theo dõi.
Phương pháp: Báo cáo loạt ca (Nhân 4 bệnh nhi được điều trị tại bệnh viện Việt
Đức, chúng tôi đưa ra nhận xét về thái độ điều trị với bệnh lý này).
Kết quả: 4 bệnh nhi sơ sinh được chẩn đoán hẹp bể thận niệu quản gây ứ nước thận
trước sinh và theo dõi sau sinh bằng siêu âm định kỳ tại khoa Phẫu thuật Nhi, bệnh
viện Việt Đức. Cả 4 bệnh nhân được mổ dẫn lưu thận ở giai đoạn sơ sinh và đuợc kẹp
dẫn lưu theo giờ. Chụp cản quang và siêu âm sau mổ thấy bể thận thu nhỏ lại, nhu mô
thận dày lên, thuốc lưu thông qua chỗ nối bể thận niệu quản. Bệnh nhân được rút dẫn
lưu và theo dõi định kỳ bằng siêu âm.
Kết luận: Siêu âm cho phép chẩn đoán sớm và theo dõi tiến triển của bệnh. Mổ dẫn
lưu thận cho phép bảo vệ nhu mô thận để điều trị triệt để bệnh ở giai đoạn ngoài sơ
sinh.
Từ khóa: Hẹp chỗ nối bể thận niệu quản.
ABSTRACT
Objectives: How to treat the serious hydronephrosis caused by the ureteropelvis
junction obstruction in the newborn: operate or survey? On the occation of 4 cases
operated in Viet -Duc hospital, we have some remarks on the management.
Methods: Case series.
Results: 4 newborns were prenataly diagnosed hydronephrosis and were followed up
after birth by ultrasound at Peadiatric Surgical Department in Viet Duc hospital. They
were operated for nephrostomy in newborn period and clamped the drainage hourly
post-operation. Pyelography by contrast and ultrasound post-op show the decrease of
pelvis, the increase of renal parenchyma, the contrast circulate through the
ureteropelvis junction. The drainage was taken off and patients are being surveyed by
ultrasound.
Conclusion: Ultrasound allows early diagnosis and surveys the hydronephrosis
evolution. Nephrostomy in newborn period protects the kidney function for futher

radical treatment.
Keys words: Ureteropelvic junction obstruction.
ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh lý hẹp chỗ nối niệu quản bể thận (BT-NQ) được mô tả lần đầu tiên trên y văn
thế giới bởi Jonston vào năm 1816. Đây là một dị tật bẩm sinh được hình thành từ
thời kỳ bào thai và là một bệnh lý thường gặp nhất của hệ tiết niệu. Ngày nay, nhờ
những tiến bộ của chẩn đoán trước sinh, bệnh lý này đã có thể được phát hiện sớm
ngay từ thời kỳ bào thai
(2,9,8)
.
Nhân 4 trường hợp bệnh nhi bị giãn thận do hẹp chỗ nối niệu quản bể thận được
chẩn đoán trước sinh, được theo dõi và điều trị sau sinh tại khoa phẫu thuật Nhi
bệnh viện Việt Đức, chúng tôi bước đầu đưa ra những nhận xét về thái độ điều trị
với những trường hợp bệnh lý ứ nước thận nặng do hẹp chỗ nối BT – NQ ở trẻ sơ
sinh.
Mục tiêu nghiên cứu
Hẹp chỗ nối bể thận niệu quản gây ứ nước nặng ở trẻ sơ sinh luôn đặt ra một câu hỏi:
mổ hay theo dõi.
ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Phương pháp nghiên cứu
Báo cáo loạt ca.
Đối tượng
Nhân 4 bệnh nhi được điều trị tại bệnh viện Việt Đức, chúng tôi đưa ra nhận xét về
thái độ điều trị với bệnh lý này.
BỆNH ÁN BÁO CÁO
Bệnh án 1
Nguyễn Anh D (mã hồ sơ: 8187), con đầu, đẻ thường, đủ tháng, cân nặng lúc sinh
3400gr, siêu âm trước sinh tháng thứ 7 có giãn đài bể thận 2 bên, kích thước bể thận
15mm. Siêu âm sau sinh: thận phải nhu mô dầy 3,3mm, đường kính bể thận 39mm;
thận trái nhu mô 6,3mm, đường kính bể thận 31mm. Siêu âm lúc 2 tuần tuổi: nhu mô

thận phải 3mm, đường kính bể thận 57mm; thận trái nhu mô 4mm, đường kính bể
thận 57mm. Chụp UIV thấy cả 2 thận đều không ngấm thuốc sau 120 phút. Xét
nghiệm Ure máu: 11,5mmol/l. Chụp CT có cản quang: thận phải kích thước to, nhu
mô 5mm, đường kính bể thận 38mm; thận trái kích thước to, nhu mô 5mm, đường
kính bể thận 34mm. Mổ dẫn lưu thận theo đường Bazzy, đường rạch da 2cm lúc trẻ 3
tuần tuổi bằng sonde Foley 10Fr. Trong mổ thấy nhu mô thận phải dầy khoảng 2mm,
nhu mô thận trái dầy khoảng 1mm. Sau mổ, mỗi dẫn lưu thận ra khoảng 300-
400ml/24h. Hướng dẫn mẹ bệnh nhân kẹp sonde theo giờ thì thấy lượng nước tiểu
qua sonde giảm, trẻ đái nhiều hơn. Khi lượng nước tiểu qua sonde chỉ còn khoảng 15-
20ml, chụp cản quang bể thận niệu quản qua dẫn lưu thấy kích thước bể thận thu nhỏ
lại, thuốc cản quang lưu thông tốt qua chỗ nối bể thận niệu quản, niệu quản kích
thước bình thường, thuốc xuống bàng quang. Siêu âm kiểm tra thấy dầy nhu mô thận
tăng lên đến 5-6mm, bể thận giãn nhẹ, kích thước 20-25mm. Bệnh nhân được rút
sonde dẫn lưu và theo dõi định kỳ bằng siêu âm.
Bệnh án 2
Trần Văn K (mã hồ sơ: 12713), đẻ thường, con đầu, đủ tháng, cân nặng lúc sinh
2700gr, siêu âm trước sinh tháng thứ 7 có giãn đài bể thận 2 bên, kích thước bể thận
17mm. Siêu âm sau sinh: thận phải nhu mô dầy 9mm, đường kính bể thận 20mm;
thận trái nhu mô 7mm, đường kính bể thận 30mm. Siêu âm lúc 3 tuần tuổi: nhu mô
thận phải 3,3mm, đường kính bể thận rất to không đo được kích thước; thận trái nhu
mô 9mm, đường kính bể thận 23mm. Chụp UIV thấy thận phải không ngấm thuốc
sau 120 phút, thận trái: bể thận giãn nhẹ, đài thận nhọn. Xét nghiệm Ure máu:
2,4mmol/l. Mổ dẫn lưu thận trái theo đường Bazzy dài 2cm lúc trẻ 1 tháng tuổi bằng
sonde Foley 10Fr. Trong mổ thấy nhu mô thận trái mỏng, chỉ khoảng 1-2mm. Đo áp
lực bể thận là 12cm nước. Sau mổ, mỗi dẫn lưu thận ra khoảng 300-400ml/24h.
Hướng dẫn mẹ bệnh nhân kẹp sonde theo giờ thì thấy lượng nước tiểu qua sonde
giảm, trẻ đái nhiều hơn. Khi lượng nước tiểu qua sonde chỉ còn khoảng 20-25ml,
chụp bể thận niệu quản qua sonde dẫn lưu bằng thuốc cản quang thấy kích thước bể
thận thu nhỏ lại, đài thận nhọn, thuốc cản quang lưu thông tốt qua chỗ nối bể thận
niệu quản, thuốc xuống bàng quang. Siêu âm kiểm tra thấy độ dầy nhu mô thận tăng

lên đến 6mm, bể thận giãn nhẹ, kích thước 25mm. Bệnh nhân được rút sonde dẫn lưu
và theo dõi định kỳ bằng siêu âm.
Bệnh án 3
Phạm Tiến A (mã hồ sơ: 7937), đẻ thường, con đầu, đủ tháng, cân nặng lúc sinh
2900gr, siêu âm trước sinh tháng thứ 6 có giãn đài bể thận 2 bên. Siêu âm sau sinh:
thận phải nhu mô dầy 10mm, đường kính bể thận 10mm; thận trái nhu mô 8mm,
đường kính bể thận 31mm. Siêu âm lúc 1 tuần tuổi: nhu mô thận phải dầy bình
thường, đài bể thận không giãn; thận trái nhu mô 3mm, đường kính bể thận 53mm.
Chụp UIV thấy thận trái không ngấm thuốc sau 120 phút, thận phải: bể thận giãn nhẹ,
đài thận nhọn. Xét nghiệm Ure máu: 2,7mmol/l. Mổ dẫn lưu thận trái theo đường
Bazzy (2cm) lúc trẻ 3 tuần tuổi bằng sonde Foley 10Fr. Trong mổ thấy nhu mô thận
trái mỏng, chỉ khoảng 2mm. Sau mổ, dẫn lưu thận ra khoảng 300ml/24h. Hướng dẫn
mẹ bệnh nhân kẹp sonde theo giờ thì thấy lượng nước tiểu qua sonde giảm, trẻ đái
nhiều hơn. Khi lượng nước tiểu qua sonde chỉ còn khoảng 15ml, chụp bể thận niệu
quản qua sonde dẫn lưu bằng thuốc cản quang thấy kích thước bể thận thu nhỏ lại,
thuốc cản quang lưu thông tốt qua chỗ nối bể thận niệu quản, thuốc xuống bàng
quang. Siêu âm kiểm tra thấy dầy nhu mô thận tăng lên đến 5mm, bể thận giãn nhẹ,
kích thước 28mm. Bệnh nhân được rút sonde dẫn lưu và theo dõi định kỳ bằng siêu
âm.
Bệnh án 4
Lê Đức A (mã hồ sơ: 11754), con đầu, mổ đẻ, đủ tháng, cân nặng lúc sinh 3500gr,
siêu âm trước sinh lúc 28 tuần tuổi có giãn đài bể thận 2 bên, kích thước bể thận
18mm. Siêu âm sau sinh lúc 2 tuần tuổi: thận phải nhu mô dầy 2mm, đường kính bể
thận 31mm; thận trái nhu mô 4mm, đường kính bể thận 15mm. Chụp UIV thấy thận
phải không rõ ngấm thuốc sau 120 phút, thận phải: bể thận giãn, kích thước 20mm,
đài thận tròn. Xét nghiệm Ure máu: 3,4mmol/l. Mổ dẫn lưu thận phải theo đường
Bazzy (2cm) lúc trẻ 1 tháng tuổi bằng sonde Foley 10Fr. Trong mổ thấy nhu mô thận
phải mỏng, chỉ khoảng 2mm. Mổ tạo hình thận trái theo nguyên tắc của phương pháp
Anderson-Hynes. Đặt Catheter số 20. Sau mổ, dẫn lưu mỗi thận ra khoảng 300-
400ml/24h. Hướng dẫn mẹ bệnh nhân kẹp sonde theo giờ thì thấy lượng nước tiểu

qua sonde giảm, trẻ đái nhiều hơn. Khi lượng nước tiểu qua sonde chỉ còn khoảng 20-
25ml, chụp cản quang bể thận niệu quản qua dẫn lưu thấy kích thước bể thận thu nhỏ
lại, thuốc cản quang lưu thông tốt qua chỗ nối bể thận niệu quản, thuốc xuống bàng
quang. Siêu âm kiểm tra thấy: thận phải dầy nhu mô thận tăng lên đến 11mm, bể thận
giãn nhẹ, đường kính trước sau 29mm; thận trái nhu mô dầy 12mm, đường kính bể
thận 22mm. Bệnh nhân được rút sonde dẫn lưu và theo dõi định kỳ bằng siêu âm.
BÀN LUẬN
Cả 4 bệnh nhân của chúng tôi đều được chẩn đoán trước sinh từ tháng thứ 6, tháng
thứ 7 của thai kỳ. Cả 4 bệnh nhân đều thấy hình ảnh giãn của bể thận 2 bên, kích
thước trước sau bể thận đều trên từ 20-40mm. Cả 4 bệnh nhân đều được chúng tôi
hội chẩn và có sự chuẩn bị tâm lý cho bố mẹ và gia đình. Chúng tôi cho rằng đây
là một việc làm quan trọng vì sự theo dõi và điều trị bệnh lý này ở trẻ sơ sinh đòi
hỏi sự cộng tác tốt về phía bố mẹ bệnh nhân với người thầy thuốc.
Khi trẻ ra đời, chúng tôi cho kiểm tra siêu âm để đánh giá kích thước của thận, độ dầy
nhu mô, kích thước của đài bể thận(Error! Reference source not found.,Error!
Reference source not found.,Error! Reference source not found.). Chúng tôi siêu
âm kiểm tra định kỳ 1 tuần một lần để đánh giá sự tiến triển của bệnh. Khi kích thước
của bể thận trên 30mm hoặc có bệnh lý ứ nước nặng cả 2 thận thì cho trẻ nhập viện để
đánh giá chức năng thận và điều trị.
Cả 4 bệnh nhi trong báo cáo đều có chẩn đoán trước sinh là giãn bể thận 2 bên nhưng
theo dõi định kỳ siêu âm sau sinh thì chỉ thấy có 1 trường hợp tình trạng ứ nước thận
tiến triển tăng dần cả 2 bên, biểu hiện là kích thước đài bể thận tăng dần và nhu mô
thận mỏng dần (bệnh án bệnh nhân Nguyễn Anh D). Ba trường hợp còn lại chúng tôi
nhận thấy chỉ có 1 bên thận là tiến triển nặng lên, bên còn lại kích thước bể thận cũng
không tăng lên so với ngay sau sinh.
Cả 4 bệnh nhi này đều phát triển bình thường về mặt lâm sàng và không có biểu hiện
nhiễm trùng đường tiết niệu. Trẻ đái bình thường, nước tiểu trong, các xét nghiệm về
chức năng thận đều trong giới hạn bình thường. Chỉ có một trường hợp chúng tôi thấy
trẻ đái ít hơn bình thường. Đó là trường hợp bệnh nhi bị ứ nước nặng cả 2 thận, chỉ số
Urê máu tăng kín đáo là 11,5mmol/l (bình thường <8.3mmol/l)

Ngoài việc theo dõi bằng xét nghiệm và siêu âm, chúng tôi đã cho chụp niệu đồ tĩnh
mạch (UIV) để chẩn đoán và đánh giá chức năng thận. Tuy nhiên thăm dò này chỉ
được thực hiện khi bệnh nhi ngoài 2 tuần tuổi và hình ảnh chúng tôi có được với
những trường hợp thận ứ nước nặng là không thấy hình ảnh ngấm thuốc và bài tiết
thuốc của thận bệnh lý (cả 4 bệnh nhi thận bên ứ nước đều không ngấm thuốc sau 120
phút). Chúng tôi cho rằng chụp UIV chỉ có giá trị tương đối trong việc đánh giá chức
năng thận, mức độ tắc nghẽn của chỗ nối bể thận niệu quản vì thăm dò này không
đánh giá được độ dầy của nhu mô thận và sự bài tiết nước tiểu qua chỗ nối bể thận
niệu quản
(Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.)
.
Chụp cắt lớp ổ bụng có tiêm thuốc cản quang là thăm dò tốt hơn vì nó đánh giá được
độ dày của nhu mô, kích thước của đài bể thận một cách khách quan. Tuy nhiên để
làm được thăm dò này, trẻ phải được tiền mê và chịu một lượng tia X tương đối lớn
trong suốt quá trình thực hiện thủ thuật. Vì vậy chúng tôi chỉ thực hiện thăm dò này ở
một bệnh nhân (bệnh nhân Nguyễn Anh D) để thấy được độ dầy của nhu mô, hình
ảnh của thận và đài bể thận.
Đồng vị phóng xạ là một thăm dò tốt nhất cho phép đánh giá chức năng thận một
cách chính xác cũng như mức độ tắc nghẽn của chỗ nối bể thận niệu quản(8,9,6). Tuy
nhiên đây là một thăm dò đắt tiền và đòi hỏi trẻ phải nằm yên tuyệt đối trong quá
trình thực hiện. Vì thế, thực tế ở Việt Nam hiện nay thăm dò này rất ít được thực hiện
ở trẻ sơ sinh. Cả 4 bệnh nhân của chúng tôi đều không được làm thăm dò này và chỉ
được theo dõi bằng siêu âm để đánh giá chức năng thận và mức độ tiến triển của
bệnh. Chúng tôi nhận thấy theo dõi bằng siêu âm định kỳ có giá trị rất lớn. Không
những đây là một thăm dò không tổn thương, rẻ tiền, dễ làm mà còn cung cấp rất
nhiều thông tin về mức độ tiến triển của bệnh để đưa đến cho người thầy thuốc những
quyết định cần thiết. Tuy nhiên, chúng tôi nhận thấy để có được những hình ảnh siêu
âm trung thành với mức độ bệnh thì cần phải có một ê-kíp chẩn đoán hình ảnh có
kinh nghiệm
(Error! Reference source not found.)

.
Cả 4 bệnh nhi của chúng tôi đều được mổ ở giai đoạn sơ sinh do mức độ ứ nước thận
tiến triển tăng. Chúng tôi đều sử dụng đường mổ Bazzy nhỏ, khoảng 2cm – 3cm, đi
ngoài phúc mạc. Trong mổ, chúng tôi nhận thấy cả 4 trường hợp nhu mô thận đều
giãn rất mỏng, chỉ khoảng 1-2mm, thậm chí nhìn thấy cả nước tiểu trong bể thận qua
nhu mô. Nước tiểu trong đài bể thận trong (lấy xét nghiệm nuôi cấy không mọc vi
khuẩn), áp lực nước tiểu trong bể thận cao (đo tới 15cm nước – bệnh án bệnh nhân
Nguyễn Văn K). Vì vậy, chúng tôi đã quyết định chỉ dẫn lưu thận qua nhu mô thận
bằng sonde Foley số 8Fr hoặc số 10Fr, chỉ có một trường hợp chúng tôi tạo hình bể
thận niệu quản ngay do bể thận giãn không nhiều, nhu mô thận còn dày. Tuy nhiên
trường hợp này niệu quản rất nhỏ, chỉ đút vừa Catheter số 20 để làm Modelage (bệnh
án bệnh nhân Lê Đức A). Theo dõi sau mổ chúng tôi nhận thấy thận được dẫn lưu bài
tiết nước tiểu rất tốt (khoảng 300-400ml/24 giờ). Sau mổ 1 tuần, chúng tôi bắt đầu
hướng dẫn cho bố mẹ cháu bé cách chăm sóc sonde dẫn lưu, kẹp sonde theo giờ và
theo dõi số lượng nước tiểu qua sonde. Chúng tôi nhận thấy số lượng nước tiểu qua
sonde giảm dần, trẻ đái tăng lên. Chụp bể thận niệu quản xuôi dòng qua dẫn lưu bể
thận bằng thuốc cản quang thấy hình ảnh bể thận nhỏ lại, thuốc lưu thông tốt qua chỗ
nối bể thận niệu quản, thuốc xuống bàng quang. Siêu âm thấy độ dầy nhu mô thận
tăng lên, kích thước bể thận nhỏ lại. Vì vậy, chúng tôi đã quyết định rút dẫn lưu của
cả 4 trường hợp này và theo dõi định kỳ bằng siêu âm.
Qua 4 bệnh án này, chúng tôi nhận thấy với những trường hợp thận ứ nước nặng, bể
thận giãn to, nhu mô mỏng, thì mổ dẫn lưu thận và hướng dẫn kẹp sonde dẫn lưu theo
giờ là một phương pháp điều trị bảo tồn vì nó cho phép làm bể thận thu nhỏ lại và làm
niệu quản to lên. Phương pháp này giúp chúng ta bảo vệ tốt nhu mô thận và tránh
phải mổ tạo hình bể thận niệu quản trong giai đoạn sơ sinh, khi mà bể thận giãn rất to
và niệu quản rất nhỏ, kết quả sau mổ thường không tốt
(Error! Reference source not found.,Error!
Reference source not found.)
. Chúng tôi cho rằng, qua chỗ đặt sonde dẫn lưu bể thận có thể sử
dụng nội soi và dụng cụ nong để làm rộng chỗ nối bể thận niệu quản mà không cần

phải mổ tạo hình. Tuy nhiên, phương pháp này cần phải được nghiên cứu cụ thể
hơn
(Error! Reference source not found.)
.
KẾT LUẬN
Bước đầu qua 4 bệnh nhi sơ sinh bị hẹp chỗ nối bể thận niệu quản, chúng tôi nhận
thấy siêu âm chẩn đoán trước sinh và theo dõi sau sinh cho phép chúng ta chẩn đoán
sớm và theo dõi tiến triển của bệnh. Dẫn lưu thận và kẹp sonde dẫn lưu theo giờ là
một phương pháp điều trị bảo tồn cho phép bảo vệ nhu mô thận và điều trị triệt để
bệnh ở giai đoạn ngoài sơ. Tuy nhiên, để đánh giá kết quả lâu dài cần phải có những
nghiên cứu trên số lượng bệnh nhân nhiều hơn.