Kiến nghị nâng cao công tác giải quyết khiếu nại bảo hiểm con người - 10 pdf

LuËn v¨n tèt nghiÖp
TrÇn Thu Hång -B¶o hiÓm K42B
99
Giác mạc: Khoét bỏ thương tổn
Nhãn cầu: Lấy bỏ có ghép độn
5-11%
23-30%
3. Tai mũi họng
Tai: Cắt bỏ đường rò luân nhĩ
Mở cửa sổ
Mũi: Đốt sinh thiết PNS
Lấy bỏ dị vật trong mũi
Họng: Mở thanh quản lấy u
Cắt Amidan có/ không kèm theo nạo
VA

4-6%
32-40%
1%
4-7%
20-30%
3-8%
4. Tim: Cắt u trong tim có làm nối tắt
Van tim: Mở rộng van tim đơn thuần
Đặt van đơn
Động mạch vành: Thắt động mạch
Có kèm nối tắt
45-55%
35-40%
60-72%
24-31%

50-62%
5. Gãy xương:
Chi trên
Chi dưới:
Xương đùi: chỉnh kín xương gãy
Cổ chân: chỉnh kín
5-8%


10-13%
4-6%


LuËn v¨n tèt nghiÖp
TrÇn Thu Hång -B¶o hiÓm K42B
100

DANH SÁCH CÁC BẢNG BIỂU

10. Bảng 1: Tỷ lệ phí bảo hiểm tai nạn con người 24/24
11. Bảng 2: Tỷ lệ phí bảo hiểm kết hợp con người
12. Bảng 3: Danh sách các cổ đông chính của PJICO và tỷ lệ vốn góp
13. Hình 1: Cơ cấu tổ chức bộ máy PJICO
14. Bảng 4: Doanh thu của PJICO (1999-2003)
15. Hình 2: Đồ thị doanh thu của PJICO (1999-2003)
16. Bảng 5: Tỷ trọng doanh thu phí từ các nghiệp vụ BHCN PNT
17. Bảng 6: Hiệu quả kinh doanh các nghiệp vụ BHCN PNT
18. Bảng 7: Tình hình chi trả tiền bảo hiểm nghiệp vụ BHCN PNT
12. Bảng 8: Tình hình chi trả các nhóm sản phẩm BHCN PNT
13. Bảng 9: Số tiền chi trả bình quân mỗi vụ hàng năm các nghiệp vụ

BHCN PNT
14. Bảng 10: Tình hình trục lợi bảo hiểm trong BHCN PNT năm 2003
15. Hình 3: Đồ thị tổng phí bảo hiểm phi nhân thọ qua các năm


LuËn v¨n tèt nghiÖp
TrÇn Thu Hång -B¶o hiÓm K42B
101

MỤC LỤC
Lời nói đầu
Danh mục bảng biểu
Danh mục các từ viết tắt
Phần I: Lý thuyết cơ bản về giải quyết khiếu nại BHCN PNT 1
I. Khái quát chung về bảo hiểm con người phi nhân thọ 1
1. Sự cần thiết của BHCN PNT 1
2. Đặc điểm chung 3
3. Một số khái niệm cơ bản 4
4. Các nghiệp vụ bảo hiểm con người phi nhân thọ 6
II. Giải quyết khiếu nại trong BHCN PNT 11
1. Giám định tổn thất 12
1.1. Nguyên tắc chung 12
1.2. Mục tiêu giám định 12
1.3. Nội dung thực hiện quá trình giám định 13
1.4. Giám định viên 14
2. Bồi thường và chi trả tiền bảo hiểm 14
2.1. Khái niệm 15
2.2. Yêu cầu công tác giám định 15
2.3. Quy trình bồi thường và chi trả 15
3. Giải quyết đơn thư khiếu nại 17

4. Một số vấn đề trục lợi bảo hiểm 19
4.1 Khái niệm 19
4.2 Nguyên nhân và hậu quả trục lợi bảo hiểm 19
4.3 Các biện pháp phòng chống trục lợi bảo hiểm 21

Phần II. Thực trạng công tác giải quyết khiếu nại các nghiệp vụ con người
tại PJICO 23
I. Vài nét về công ty PJICO 23
1. Lịch sử ra đời và phát triển 23
2. Cơ cấu tổ chức bộ máy 25
II.Kết quả hoạt động kinh doanh 27
1. Thuận lợi và khó khăn 27
1.1 Thuận lợi 27
1.2 Khó khăn 27
2. Kết quả hoạt động kinh doanh 30
3. Kết quả và hiệu quả hoạt động kinh doanh BHCN PNT 35
3.1 Vai trò của BHCN PNT 35
3.2 Kết quả khai thác 36
3.3 Hiệu quả kinh doanh 39
III. Thực trạng giải quyết khiếu nại các nghiệp vụ bảo hiểm con người ở
PJICO 41
LuËn v¨n tèt nghiÖp
TrÇn Thu Hång -B¶o hiÓm K42B
102
1. Đặc điểm công tác giải quyết khiếu nại các nghiệp vụ bảo hiểm con
người 41
2. Thực trạng công tác giám định các nghiệp vụ BH con người 42
2.1. Tiếp nhận thông tin khiếu nại từ khách hàng 42
2.2.Xác minh hồ sơ 44
2.3 Kiểm tra hoàn thiện hồ sơ…………………………………….45

3. Công tác bồi thường và chi trả tiền bảo hiểm 46
4. Trục lợi bảo hiểm 59
5. Một số vấn đề tồn tại trong công tác giải quyết khiếu nại BHCN
PNT 61

Phần III. Một số giải pháp nhằm nâng cao chất lượng công tác giải quyết
khiếu nại các nghiệp vụ bảo hiểm con người tại PJICO 64
I. Đặc điểm thị trường bảo hiểm phi nhân thọ Việt Nam và phương hướng
hoạt động của công ty trong thời gian tới 64
1. Đặc điểm thị trường bảo hiểm phi nhân thọ Việt Nam 64
2. Phương hướng hoạt động của công ty 67
II. Một số giải pháp 69
1. Đối với công tác nghiệp vụ 70
2. Tạo lập mối quan hệ với các ban ngành và khách hàng 72
2.1. Thực hiện tốt mối quan hệ với khách hàng 72
2.2. Mối quan hệ với các cấp ngành liên quan 74
3. Cải tiến chất lượng sản phẩm và quy trình khai thác 76
4. Công tác giám định và bồi thường 79
5. Chống gian lận và trục lợi bảo hiểm 82
6. Đối với cơ quan quản lý nhà nước về bảo hiểm 83
Kết luận 85
Phụ lục
Tài liệu tham khảo




LuËn v¨n tèt nghiÖp
TrÇn Thu Hång -B¶o hiÓm K42B
103

CÁC TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Giáo trình bảo hiểm, Nhà xuất bản thống kê Hà Nội, 2000 Chủ biên
PGS-TS Hồ Sỹ Sà.
2. Giáo trình quản trị kinh doanh bảo hiểm, Nhà xuất bản thống kê Hà
Nội, 2003 Chủ biên TS Nguyễn Văn Định.
3. Quyết định số 256/TC/QĐBH ngày 22/7/1991- Bộ trưởng Bộ Tài
chính ban hành quy tắc, điều khoản và biểu phí bảo hiểm học sinh.
4. Quyết định số 391/TC/QĐBH ngày 20/8/1991- Bộ trưởng Bộ Tài
chính ban hành quy tắc, điều khoản và biểu phí bảo hiểm tai nạn con
người.
5. Quyết định số 466/TC/QĐBH ngày 2/7/1993- Bộ trưởng Bộ Tài
chính ban hành quy tắc, điều khoản và biểu phí bảo hiểm trợ cấp nằm viện
và phẫu thuật.
6. Quyết định số 06/TC/QĐBH ngày 2/1/1993- Bộ trưởng Bộ Tài chính
ban hành quy tắc, điều khoản và biểu phí bảo hiểm du lịch.
7. Luận văn các khoá 40, 41.
8. Tài liệu do PJICO cung cấp.
9. Website: www.pjico.com.vn.
10. Tạp chí bảo hiểm, Thời báo kinh tế Việt Nam, Thông tin thị trường
bảo hiểm và tái bảo hiểm và các tài liệu khác.
LuËn v¨n tèt nghiÖp
TrÇn Thu Hång -B¶o hiÓm K42B
104

DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT
BHCN PNT: Bảo hiểm con người phi nhân thọ
BHXH, BHYT: Bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế
BHTM: Bảo hiểm thương mại

DNBH: Doanh nghiệp bảo hiểm
BHHS: Bảo hiểm học sinh
BHKHCN: Bảo hiểm kết hợp con người
BHTNCN 24/24: Bảo hiểm tai nạn con người 24/24
BHDL: Bảo hiểm du lịch
BHTCNV&PT: Bảo hiểm trợ cấp nằm viện và phẫu thuật
ĐKBH: Điều kiện bảo hiểm
TLBH: Trục lợi bảo hiểm
LuËn v¨n tèt nghiÖp
TrÇn Thu Hång -B¶o hiÓm K42B
105

PHỤ LỤC
Phụ lục 1: Biểu phí và số tiền bảo hiểm của hiểm sinh mạng
(Ban hành theo quyết định số 349/TCBH ngày 10/08/1992 của Bộ
Trưởng Bộ Tài Chính).
1. Số tiền bảo hiểm tùy theo sự lựa chọn của người tham gia bảo hiểm
từ 500.000 đồng- 5.000.000 đồng (các mức 500.000, 1.000.000, 2.000.000,
3.000.000, 4.000.000, 5.000.000 đồng).
2. Phí bảo hiểm 1 người/ năm quyết định theo tỷ lệ % trên số tiền bảo
hiểm cho từng nhóm tuổi như sau:

Nhóm tuổi Tỷ lệ phí bảo hiểm (%)
16
-
40

0,34

41-60 1,3

61-70 3,85
71-75 6,82
76-80 9,82
81-85 14,04
Trên 85

22,95


Phụ lục 2: Bảng tỷ lệ trả tiền phẫu thuật (trích)
(Kèm theo công văn số 360/PHH-96 ngày 20/04/1996 của PJICO)

Bộ phận phẫu thuật Tỷ lệ trả tiền bảo hiểm
1. Não: Lấy bỏ u não
Cắt bỏ bán cầu não
45-75%
56-67%
2. Mắt: Kết mạc 1%
LuËn v¨n tèt nghiÖp
TrÇn Thu Hång -B¶o hiÓm K42B
106
Giác mạc: Khoét bỏ thương tổn
Nhãn cầu: Lấy bỏ có ghép độn
5-11%
23-30%
3. Tai mũi họng
Tai: Cắt bỏ đường rò luân nhĩ
Mở cửa sổ
Mũi: Đốt sinh thiết PNS
Lấy bỏ dị vật trong mũi

Họng: Mở thanh quản lấy u
Cắt Amidan có/ không kèm theo nạo
VA

4-6%
32-40%
1%
4-7%
20-30%
3-8%
4. Tim: Cắt u trong tim có làm nối tắt
Van tim: Mở rộng van tim đơn thuần
Đặt van đơn
Động mạch vành: Thắt động mạch
Có kèm nối tắt
45-55%
35-40%
60-72%
24-31%
50-62%
5. Gãy xương:
Chi trên
Chi dưới:
Xương đùi: chỉnh kín xương gãy
Cổ chân: chỉnh kín
5-8%


10-13%
4-6%