THỰC HÀNH XỬ TRÍ TRẺ BỆNH pot

THỰC HÀNH XỬ TRÍ TRẺ BỆNH


TÓM TẮT
Chiến lược xử trí lồng ghép bệnh trẻ em (XTLGBTE) được Tổ chức Y tế
Thế giới đưa ra năm 1992 nhằm mục tiêu làm giảm tỷ lệ tử vong và tỷ lệ trẻ
bệnh tại các nước đang phát triển. Tại Việt Nam, Bộ Y tế đã triển khai chiến
lược XTLGBTE vào Việt Nam từ năm 1995 và đạt được các kết quả khả
quan.
Mục tiêu: Đánh giá kỹ năng xử trí trẻ bệnh của các nhân viên y tế tại các cơ
sở y tế có triển khai chiến lược XTLGBTE tại hai huyện Tan Bình và Bình
Minh, tỉnh Vĩnh Long.
Phương pháp: Mô tả cắt ngang.
Kết quả: Giám sát thực hành xử trí trẻ bệnh của 37 nhân viên y tế tại các cơ
sở y tế của hai huyện Tam Bình và Bình Minh, cho thấy tỷ lệ nhân viên y tế
đánh giá đúng là 37,8% (14/ 37), phân loại bệnh đúng là 59,5% (22/ 37),
điều trị đúng là 35,1% (15/ 37), tham vấn đúng là 25,7% (9/ 35), xử trí lồng
ghép các vấn đề của bệnh nhi đúng là 21,6% (8/37). Thời gian xử trí trẻ bệnh
trung bình là 22,6 phút
Kết luận: Các tỷ lệ xử trí trẻ bệnh đạt được đều thấp chứng tỏ kỹ năng xử trí
trẻ bệnh của nhân viên y tế ở các cơ sở y tế đã được huấn luyện IMCI chưa
đạt được mục tiêu mong đợi.
ABSTRACT
Background: IMCI strategy was launched by World Health Organization in
1992 with the target of decreasing the mortality and morbidity in children in
developing countries. In Vietnam, Ministry of Health implemented IMCI
strategy in 1995 and got some optimistic achievements.
Objectives: To evaluate the IMCI skills of the health workers (HW) who
were trained IMCI in several IMCI - implemented health stations in two
districts in Vinh Long.
Method: cross – sectional and descriptive study.

Results: In observing IMCI skills of 37 health workers in IMCI –
implemented health stations in two districts (Tam Binh and Binh Minh), we
found that the proportion of the children who were correctly assessed by the
HW is 37.8%; correctly classified is 59.5%; correctly treated is 35.1% and
correctly consulted is 25.7%. The proportion of the children who were
integratedly managed is 21.6%. The average time of the management for a
child is 22.6 minutes.
Conclusion: The proportions of the health workers managing the child were
not good and that means their IMCI skills did not got the expected result.
ĐẶT VẤN ĐỀ
Hằng năm trên thế giới có khoảng 10 triệu trẻ em tử vong trước khi được 5
tuổi và khoảng 70% các trường hợp tử vong này là do phối hợp các bệnh lý
khác nhau như viêm phổi (19%), tiêu chảy (15%), sởi (9%), sốt rét (7%),
nhiễm HIV/AIDS (3%)… Tỷ lệ tử vong ở trẻ em tại các nước đang phát
triển cao hơn gấp 10 lần tại các nước đã phát triển
(6)
.
Tổ chức Y tế Thế giới và Quỹ Nhi Đồng Liên Hợp Quốc đưa ra chiến lược
XTLGBTE năm 1992 với mục tiêu làm giảm tỷ lệ mắc bệnh và tỷ lệ tử vong
trẻ em dưới 5 tuổi
(1,2,3,7)
. Năm 1995, Bộ Y tế đã triển khai chiến lược này thí
điểm tại một số tỉnh, thành và sau đó mở rộng ra các tỉnh khác
(3)
.Vĩnh Long
là một trong số 4 tỉnh, thành được triển khai dự án IMCI do tổ chức
DANIDA (Đan Mạch) tài trợ. Đề tài này nhằm mục đích đánh giá hiệu quả
của việc triển khai chiến lược IMCI tại địa phương và giúp cho việc hoạch
định kế hoạch trong tương lai.
Đối tượng nghiên cứu

Gồm các nhân viên y tế (NVYT) của 10 trạm y tế và 2 phòng khám Nhi của
hai Trung tâm y tế huyện Tam Bình và Bình Minh, tỉnh Vĩnh Long có tham
gia các khóa huấn luyện XTLGBTE. Loại trừ các trường hợp không có mặt
tại các cơ sở y tế trong thời gian thực hiện nghiên cứu. Đây là nghiên cứu
mô tả cắt ngang được thực hiện bằng cách quan sát các NVYT thực hành xử
trí trẻ bệnh từ 1 tuần đến 5 tuổi và phỏng vấn các bà mẹ sau khi trẻ đã được
khám và tham vấn điều trị. Các dữ kiện đánh giá được thực hiện theo các
biểu mẫu của Tổ chức Y tế Thế giới cung cấp.
KẾT QUẢ
Có 37 NVYT được đánh giá về kỹ năng XTLGBTE trong một đợt giám sát
thường quy của Ban điều hành IMCI Tỉnh đối với hai huyện từ ngày 16/ 8
đến ngày 5/9/2005. Tại mỗi huyện, việc giám sát được thực hiện ở 4 trạm y
tế xã, 1 phòng khám đa khoa khu vực và 1 phòng khám Nhi của Trung tâm
Y tế Huyện.
Đặc điểm của NVYT tham gia nghiên cứu
Trong số 37 NVYT được lượng giá, có 21 nam và 16 nữ. Tuổi phân bố khá
đồng đều trong 3 nhóm, từ 20 – 30 tuổi có 10 người, từ 30 – 40 tuổi có 14
người và từ 40 – 50 tuổi có 13 người. Có 14 là bác sĩ, 13 y sĩ, 1 điều dưỡng
và 9 nữ hộ sinh. Có 20 người có thời gian công tác dưới 10 năm, 15 người từ
10 - 20 năm và 2 người từ 20 - 30 năm. Có 26 người tham gia khóa 11 ngày
và 11 người tham gia khóa 4 ngày do các bệnh viện huyện tự tổ chức.
Đặc điểm trẻ bệnh trong nghiên cứu
Có 37 trẻ bệnh được xử trí bởi 37 nhân viên y tế, có 14 trẻ nam và 23 trẻ nữ. Tất
cả trẻ đều thuộc nhóm tuổi từ 2 tháng - 5 tuổi. Tuổi trung bình là 21,5 tháng. 86%
thuộc nhóm từ 2 – 36 tháng.
Kết quả lượng giá kỹ năng xử trí trẻ bệnh của nhân viên y tế
Kỹ năng đánh giá
Có 14 trong số 37 NVYT đã thực hiện đúng hòan toàn phần đánh giá trẻ
bệnh (37,8%). Nếu tính riêng từng phần thí có 37 người (100%) đánh giá
đúng 4 dấu hiệu nguy hiểm toàn thân và có kiểm tra cân nặng theo tuổi của

trẻ. Hầu hết NVYT có kiểm tra chủng ngừa (36/37, 97%) và đánh giá tình
trạng suy dinh dưỡng và thiếu máu (31/37, 84%) cho trẻ đến khám bệnh. Chỉ
có 22/37 (60%) người đánh giá đúng 4 triệu chứng chính ho/khó thở, tiêu
chảy, sốt và vấn đề về tai.
Bảng 1. Tỷ lệ đánh giá đúng đối với từng vấn đề của của nhân viên y tế
(n=37).
Các v
ấn đề
c
ần đánh
giá
ở trẻ
bệnh
Bình
Minh

Tam
Bình

Tổng
số
T
ỷ lệ
(%)
D
ấu hiệu
nguy hi
ểm
toàn thân
21 16 37 100

B
ốn triệu
chứng chính

12 10 22 59,5
Ki
ểm tra cân
n
ặng theo
tuổi
21 16 37 100
Ki
ểm tra
tiêm chủng
20 16 36 97,3
Đánh
giá
dinh dư
ỡng,
thiếu máu
17 14 31 83,8
Đánh giá
v
ấn đề nuôi
dưỡng (*)
10 5 15 46,8
(*)

Đánh giá
14 10 24 65

vấn đề khác
(*): tính trên tổng số 32 trẻ có chỉ định đánh giá vấn đề nuôi dưỡng
Kỹ năng phân loại trẻ bệnh của NVYT
Tất cả 37 (100%) BN được phân loại đúng về dấu hiệu nguy hiểm toàn thân,
81% (30/37) BN được phân loại đúng và có 59,5% (22/37) được phân loại
đúng về 4 triệu chứng chính. Tính chung, có 59,5% trẻ bệnh được phân loại
đúng
Bảng 2. Tỷ lệ các phân loại đúng của nhân viên y tế (n=37).
Các v
ấn đề
phân loại
Bình
Minh

Tam
Bình

Tổng
số
T
ỷ lệ
(%)
D
ấu hiệu
nguy hi
ểm
toàn thân
21 16 37 100
B
ốn triệu

chứng chính

12 10 22 59,5
Dinh dư
ỡng
và thiếu máu

17 13 30 81
Kỹ năng điều trị trẻ bệnh của NVYT
+ Xác định điều trị
Có 2 trẻ phải chuyển viện viện gấp vì phân loại VIÊM PHỔI NẶNG HOẶC
BỆNH RẤT NẶNG. Cả 2 trường hợp này trẻ đều được cho chuyển viện
đúng và cho xử trí trước khi chuyển viện đúng.
+ Điều trị tại cơ sở y tế
Tỷ lệ nhân viên y tế điều trị đúng cho trẻ bệnh là 35,1% (13/ 37).
Kỹ năng tham vấn
Tỷ lệ người chăm sóc trẻ được tham vấn đúng là 25,7% (9/ 35).
Kỹ năng xử trí lồng ghép đúng của nhân viên y tế
Đánh giá kỹ năng XTLGBTE của nhân viên y tế dựa vào tỷ lệ phần trăm
các nhiệm vụ thực hiện đúng trên tổng số các nhiệm vụ lẽ ra phải thực hiện.
Có 9/37 người không đạt (<50%), 8 người đạt trung bình (50 - 79%), 12
người khá (80 – 99%) và 8 người tốt (100%).
Thời gian xử trí trẻ bệnh trung bình của nhân viên y tế là 22,6 phút, ngắn
nhất là 6 phút, dài nhất là 45 phút.
BÀN LUẬN
Đặc điểm mẫu nghiên cứu
Nhân viên y tế trong mẫu nghiên cứu được tham dự vào khóa học 11 ngày
và 4 ngày. Các khóa học 11 ngày thường tổ chức kỹ lưỡng hơn và học viên
có thời gian hơn để quan sát và chứng kiến gần như tất cả các dấu hiệu lâm
sàng mà họ sẽ gặp hơn là khóa 4 ngày. Trình độ chuyên môn của NVYT

không đồng đều (13 bác sĩ, 14 y sĩ, 1 điều dưỡng và 9 nữ hộ sinh) cũng là
yếu tố ảnh hưởng chất lượng huấn luyện.
Kỹ năng xử trí trẻ bệnh của nhân viên y tế
Kỹ năng đánh giá và phân loại
Tất cả NVYT đều kiểm tra và phân loại đúng các dấu hiệu nguy hiểm toàn
thân. Các dấu hiệu này được nhắc lại nhiều lần trong quá trình phân loại các
triệu chứng chính. Vì vậy, NVYT thường quan tâm và nắm vững vấn đề. Tỷ
lệ NVYT đánh giá và phân loại đúng các triệu chứng chính (ho/khó thở, tiêu
chảy, sốt và vấn đề về tai) là 59,5%. Đây là phần rất phức tạp nên cần đòi
hỏi sự tỉ mỉ và cẩn thận của NVYT. Sai sót nhiều nhất là phần đánh giá và
phân loại sốt.
Tỷ lệ nhân viên y tế đánh giá và phân loại đúng tình trạng dinh dưỡng và
thiếu máu là 81%. Việc kiểm tra và phát hiện tình trạng dinh dưỡng và thiếu
máu của trẻ có ý nghĩa rất quan trọng đối với sự phát triển lâu dài của trẻ và
là động tác bắt buộc đối với trẻ từ 2 tháng – 5 tuổi đến khám. Tỷ lệ trẻ được
kiểm tra tình trạng tiêm chủng đúng là 97,3% (36/37). Chương trình tiêm
chủng là một chương trình quốc gia lâu năm nên đã được NVYT quen thuộc.
Tỷ lệ nhân viên y tế đánh giá đúng vấn đề nuôi dưỡng là 47%. Việc đánh
giá đúng chế độ nuôi dưỡng sẽ phát hiện ra các vấn đề nuôi dưỡng chưa hợp
lý hoặc các sai lầm của bà mẹ và tham vấn kịp thời. Chỉ có phân nửa nhân
viên y tế phát hiện ra vấn đề nuôi dưỡng của trẻ. Thông thường NVYT chỉ
đánh giá về vấn đề nuôi dưỡng khi trẻ có nhẹ cân, thiếu máu hoặc cha mẹ
than phiền về vấn đề nuôi dưỡng mà không lưu ý các trường hợp trẻ dưới 2
tuổi không có chỉ định chuyển viện gấp.
Kỹ năng điều trị
Có 2 trẻ phải chuyển viện vì phân loại VIÊM PHỔI NẶNG HOẶC BỆNH
RẤT NẶNG. NVYT đã xử trí đúng trước khi chuyển viện như cho liều
kháng sinh đầu, viết giấy chuyển viện…. Đối với các bệnh nhi điều trị tại
nhà, có 2 trẻ được chỉ định kháng sinh đúng, 6 trường hợp còn lại không cần
nhưng đã bị điều trị kháng sinh. Chỉ có 15 trong số 23 trẻ được phân loại

THIẾU MÁU được cho viên sắt. Các trường hợp còn lại NVYT không phát
hiện ra dấu hiệu lòng bàn tay nhợt. Trong số 23 trẻ bị THIẾU MÁU, chỉ có 4
trẻ được sổ giun nhưng chỉ có 2 trẻ được cho sổ giun đúng.
Khoảng 57% nhân viên y tế đã hướng dẫn đúng cho người chăm sóc trẻ về cách
sử dụng thuốc tại nhà. Như vậy, gần phân nửa số người chăm sóc trẻ không được
hướng dẫn hoặc hướng dẫn chưa đầy đủ cách chăm sóc trẻ tại nhà. Điều này sẽ
ảnh hưởng đến kết quả điều trị.
Kỹ năng tham vấn
Để đánh giá kỹ năng tham vấn của NVYT, chúng tôi phỏng vấn người chăm
sóc trẻ. Có 2 trẻ cần dùng kháng sinh và 2 người chăm sóc trẻ đã trả lời đầy
đủ các bước khi sử dụng kháng sinh. Chỉ có 2 trong 6 người chăm sóc trẻ trả
lời đúng về cách sử dụng ORS tại nhà. Chỉ có 20 trong 35 người chăm sóc
trẻ biết 3 nguyên tắc chăm sóc trẻ tại nhà. Số còn lại sẽ rất nguy hiểm cho trẻ
vì trong 3 nguyên tắc này có nguyên tắc khi nào trẻ có những dấu hiệu nặng
cần khám ngay. Chưa đến phân nửa người chăm sóc trẻ được hướng dẫn
cách thay đổi chế độ ăn cho phù hợp với lứa tuổi của trẻ. Điều này cho thấy
nhân viên y tế cũng chưa chú ý đến chế độ nuôi dưỡng phù hợp với trẻ.
Chỉ có 20% nhân viên y tế xử trí đầy đủ và đúng tất cả các bước ở trẻ bệnh.
Kết quả này cho thấy nhân viên y tế cần được tăng cường huấn luyện và
giám sát hơn nữa. Đồng thời, bản thân mỗi nhân viên y tế cần tăng cường áp
dụng nhuần nhuyễn các kỹ năng đã học thì mới mong đạt đến mức độ thành
thạo và đúng.
KẾT LUẬN
Các tỷ lệ đạt được trong nghiên cứu đều thấp chứng tỏ kỹ năng XTLGBTE của
nhân viên y tế chưa đạt như mong đợi. Điều này sẽ cảnh báo cho các Ban Điều
hành chiến lược IMCI các cấp có kế hoạch huấn luyện, theo dõi và giám sát sau
huấn luyện chặt chẽ hơn để chất lượng xử trí trẻ bệnh của nhân viên y tế ngày
càng nâng cao hơn.