KẾT QUẢ SAU MỔ NỘI SOI MŨI XOANG doc

KẾT QUẢ SAU MỔ NỘI SOI MŨI XOANG


TÓM TẮT
Mục tiêu: Đánh giá ảnh hưởng bấc mũi trên sự phục hồi niêm mạc và tình
trạng bệnh nhân sau phẫu thuật nội soi mũi xoang.
Phương pháp nghiên cứu: tiền cứu mô tả cắt ngang
Kết quả: Tổng cộng có 62 bệnh nhân chia làm 2 nhóm trong nghiên cứu,
nhóm 1: bao gồm 32 bệnh nhân được mổ nội soi mũi xoang không có nhét
bấc sau mổ và nhóm 2: bao gồm 30 bệnh nhân được mổ nội soi mũi xoang
có nhét bấc sau mổ. Tất cả bênh nhân được thực hiện bởi cùnh một phẫu
thuật viên, cùng một phương pháp mổ, và chăm sóc dau mổ theo một phác
đồ. Tỷ lệ chảy máu không có sự khác biệt giữa 2 nhóm với p= 0.963. cảm
giác đau tăng 50% ở nhóm có nhét bấc mũi với p= 0.006. Mức độ cải thiện
các triệu chứng cơ năng và phục hồi niêm mạc ở tuần thứ 2 và thứ 4 nhanh
hơn ớ nhóm không nhét bấc mũi so với nhóm chứng. (p=0.026; 0.02).
Kết luận: Không nhét bấc sau phẫu thuật nội soi mũi xoang không làm tăng
nguy cơ chảy máu sau mổ, giảm cảm giác khó chịu sau mổ và tình trạng hồi
phục niêm mạc nhanh hơn so với nhóm có nhét bấc mũi sau mổ.
ABSTRACT
Purpose: To assess the impact of nasal packing on nasal mucosal recovery
and patient’s health codition.
Methods: To a prospective descriptive cross sectional analyze study
Result: Thre are 62 surgical patients which are divided into two groups,
group 1: included 32 patients underwent FESS with no post op. nasal
packing and group 2: 30 patients underwent FESS with post op. nasal
packing. All patients were undergone surgery under one unique surgical
technique by one nasal surgeon and were undertaken an unique post op.
follow up schedule. We noticed: there is no signnifical statistic difference
between two groups, post op. epistaxis Subjective pain is 50% higher in
group 2 in compare with group 1. Improving of other symptoms and

mucosal recovery rates at the second and forth week post op. better on group
1 in compare with group 1.
Conclusion: FESS with no nasal packing doest increase post op. epistaxis,
decrease uncomfortable symptoms and promote post op. nasal mucosal
recovery.
ĐẶT VẤN ĐỀ
Viêm xoang là bệnh lý rất phổ biến trong thực hành lâm sàng, liên quan đến
nhiều chuyên khoa khác. Viêm xoang cấp tính không có biến chứng chỉ cần
điều trị nội khoa tích cực mang lại nhiều kết quả khả quan. Đối với những
trường hợp viêm xoang mạn tính mà điều trị nội khoa tích cực không đạt kết
quả tốt, phải giải quyết bằng phẫu thuật. Từ năm 1978, hai công trình nghiên
cứu của 2 tác giả: Messerklinger (Áo) và Wigand (Đức) mở ra một kỷ
nguyên mới trong phẫu thuật nội soi mũi xoang. Các biến chứng thường ảnh
hưởng xấu đến kết quả sau mổ chính là khuynh hướng sẹo dính cuốn mũi giữa về
phía vách mũi xoang, làm tắc nghẽn sự dẫn lưu chất dịch ở đó, xẹo hay xơ dính ở
các lỗ thông xoang, khiến các triệu chứng cơ năng khó chịu trước mổ của người
bệnh không giảm bớt sau mổ.
Cho đến nay, việc dùng bấc mũi sau mổ nội soi mũi xoang vẫn được xem
như là một qui trình thường qui sau mổ. Tuy nhiên, nhiều công trình nghiên
cứu cho thấy việc nhét bấc mũi sau mổ có một lợi điểm chính là tránh biến
chứng chảy máu hậu phẫu, nhưng nó có thể gây ra nhiều khó chịu cho bệnh
nhân, và có thể làm trầy xướt niêm mạc mũi, chèn ép làm thiếu máu nuôi
cho niêm mạc, hố mổ lâu lành hơn. Để đánh giá mức độ ảnh hưởng của bấc
mũi đến kết quả hồi phục hố mổ, chúng tôi thực hiện nghiên cứu “ So sánh
kết quả sau mổ nội soi mũi xoang trên bệnh nhân có và không nhét bấc mũi”
ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng nghiên cứu
Đối tượng nghiên cứu là những bệnh nhân ở tuổi trưởng thành đến khám và
điều trị tại khoa TMH bệnh viện Đại học Y dược TPHCM từ tháng 09/2006
đến tháng 09/2007, hội đủ các điều kiện chọn bệnh: có biểu hiện các triệu

chứng viêm xoang mạn tính trên lâm sàng như: nghẹt mũi, chảy mũi sau,
vướng họng, nhức đầu đồng thời xác định viêm xoang trên nội soi và
CTscan.
Phương pháp nghiên cứu
Tiền cứu mô tả cắt ngang
Phương tiện nghiên cứu:
Dụng cụ khám Tai Mũi Họng thường qui
Bộ dụng cụ phẫu thuật nội soi Karl Storze
Các dụng cụ vi phẫu sử dụng trong phẫu thuật nội soi mũi xoang.
Bấc mũi: Merocel
Bộ dụng cụ nội soi chẩn đóan và chăm sóc hậu phẫu Karl Storze
Các bước tiến hành
Bệnh nhân nhập viện, Khám bằng bộ khám TMH thường qui.
Xác định viêm xoang qua nội soi và CTscan
Làm xét nghiệm tiền phẫu
Phẫu thuật
Tái khám sau mổ và đánh giá kết quả (theo dõi trong 3 tháng)
Tiêu chí đánh giá
- Đánh giá mức độ đau của 2 nhóm qua thang điểm của Wong-Baker
- Đánh giá mức độ cải thiện các triệu chứng cơ năng
M
ức độ cải
thi
ện triệu
chứng cơ năng
Điểm

Tiêu chí đánh giá

KHỎI 0

Hoàn toàn không
còn triệu chứng
TỐT (cải thiệ
n
rõ rệt)
1
Triệu chúng giả
m
rõ rệt, bệ
nh nhân
cảm thấy dễ chịu
ĐỠ (cải thiện ít)

2
Có cải thiện, dễ
chị
u hơn nhưng
không rõ rệt
XẤU (như c
ũ,
nặng hơn)
3
Triệu chứ
ng như
cũ, có khi còn tệ
hơn
- Đánh giá hồi phục niêm mạc qua nội soi
MỨC
ĐỘ
ĐIỂMHÌNH ẢNH NỘI SOI

Ni
êm mạc bình thường
Phức hợp lỗ
thông
ngách thông thoáng
KHỎI 0
Lỗ
thông xoang không
bị tắc hẹp
Niêm m
ạc phù nề
TỐT 1
Xơ dính ít không cản trở
dẫn lưu xoang
KHÔNG
2 Áp dính niêm mạc
TỐT
Tắc hẹp phức hợp lỗ
ngách, tắc lỗ
thông
xoang.
KẾT QUẢ

Biểu đồ 1: Tỷ lệ chảy máu sau mổ của 2 nhóm

Biểu đồ 2: Mức độ đau của 2 nhóm
Bảng 1: Bảng điểm đau trong nhóm nhét bấc mũi
Trước rút bấc mũi

Sau rút bấc mũi

Điểm đau
Tần số Tỷ lệ Tần số

Tỷ lệ
Không đau 0 0,00% 1 3,30%
Hơi đau 5 16,70% 1 3,30%
Đau ít 8 26,70% 2 6,70%
Đau vừa 14 46,70% 9 30,00%

Đau nhiều 1 3,30% 13 43,30%

Đau rất nhiều

2 6,70% 4 13,30%

Bảng 2: Tỷ lệ xuất hiện các triệu chứng cơ năng mới
Nhóm không
nhét bấc
Nhóm
nhét bấc
Triệu chứng
Tần số

Tỷ lệ
Tầ
n
số
Tỷ lệ

Ng
ứa mũi/hắ
t
xì
7 21,90%

11 36,7%

Đau nhứ
c
vùng mũi
5 15,60%

12 40%
Ngh
ẹt mũi 8 25,00%

30 100%

Ho 7 21,90%

7 23,3%

Khô/ rát họng 8 25,00%

16 53,3%

Chảy nướ
c
mắt sống

1 3,10% 4 13,3%

Bảng 3: Đánh giá triệu chứng nghẹt mũi
Nhóm không nhét bấc (N=32)
Sau mổ 1 tuần

2 tuần 4 tuần 8 tuần

12 tuần

Hết triệu chứng 4 8 25% 1546,9%

19 22
Giảm rõ rệt 10 1650% 8 25% 4 3
Có cải thiện 10 2 6,3% 2 6,3% 2 1
Như c
ũ hoặc tăng

2 0 0,0% 1 3,10%

1 0
Tổng số 26 2681,3%26

81,3%26 26
Nhóm nhét bấc mũi (N=30)
Hết triệu chứng 1 2 6,7% 5 16,7%

18 21
Giảm rõ rệt 5 1653,3%

1343,3%

6 6
Có cải thiện 16 9 30% 8 26,7%

2 0
Như c
ũ hoặc tăng

5 0 0% 1 3,3% 1 0
Tổng số 27 2790% 2790% 27 27
Bảng 4: Đánh giá triệu chứng chảy mũi
Nhóm không nhét bấc (N=32)
Sau mổ
1
tuần

2 tuần 4 tuần
8
tuần

12
tuần
Hết triệ
u
chứng
4 6 18,80%

1650% 19 24
Giảm rõ rệt

12 15

46,9% 6 18,8%

3 1
Có cả
i
thiện
6 2 6,3% 2 6,3% 2 0
Như c
ũ
hoặc tăng
3 2 6,3% 1 3,1% 1 0
Tổng số 25 25

78,1% 2578,1%

25 25
Nhóm nhét b
ấc mũi (N=30)
Nhóm không nhét bấc (N=32)
Sau mổ
1
tuần

2 tuần 4 tuần
8
tuần

12
tuần
Hết triệ
u
chứng
1 2 6,7% 5 16,7% 16 21
Giảm rõ rệt

10 6 20% 6 20% 4 1
Có cả
i
thiện
8 6 20% 9 30% 2 0
Như c
ũ
hoặc tăng
3 8 26,7% 2 6,7% 0 0
Tổng số 22 22

73,3% 2273,30%

22 22



Bảng 5: Đánh giá triệu chứng nhức đầu
Nhóm không nhét bấc (N=32)
Sau mổ 1 tuần

2 tuần 4 tuần 8 tuần

12 tuần

Hết triệu chứng 4 6 18,8%

1959,4%

24 27
Giảm rõ rệt 10 2165,6%

8 25% 3 2
Có cải thiện 15 2 6,3%

2 6,3%

2 1
Như c
ũ hoặc tăng

1 1 3,1%

1 3,1%

1 0
Tổng số 30 3093,8%

3093,8%

30 30
Nhóm nhét b

ấc mũi (N=30)
Hết triệu chứng 2 2 6,7%

6 20% 22 24
Giảm rõ rệt 3 1240% 1550% 2 1
Có cải thiện 19 1136,7%

4 13,3%

1 1
Như c
ũ hoặc tăng

2 1 3,3%

1 3,3%

1 0
Tổng số 26 2686,7%

2686,7%

26 26
Bảng 6: Kết quả nội soi sau phẫu thuật
Nhóm không nhét bấc
Sau mổ 1 tuần 2 tuần 4 tuần 8 tuần

12 tuần

Niêm m

ạ
c
bình
0 0 0% 19

59,4%

30 30
thường
Phù nề
niêm mạc

32 32

100%

9 28,1%

2 2
Áp niêm
mạc
9 4 12,5%

3 9,4%

1 1
Cầu
Fibrin
9(28,1%)

4 12,5%

0 0 0 0
Dính khe
giữa
0 5 15,6%

3 9,4%

2 2
Tắc lỗ
thông
xoang
hàm
6 1 3,1%

1 3,1%

0 0
Nhóm nhét bấc mũi
Niêm m
ạ
c
bình
thường
0 0 0% 9 30,0%

27 28
Phù nề
niêm mạc

30 30

100%

17

56,7%

1 1
Áp niêm
mạc
14 11

36,7%

8 26,7%

3 1
Cầu
Fibrin
22(73,3%)

14

46,7%

0 0 0 0
Dính khe
giữa

0 6 200%

7 23,3%

3 3
Tắc lỗ
thông
xoang
hàm
7 2 6,70%

2 6,70%

0 0
BÀN LUẬN
Kết quả đau sau mổ
Chúng tôi sử dụng thang điểm Wong-Baker để đánh giá mức độ đau của
bệnh nhân trong 2 nhóm, thang điểm đau được chia từ mức: không đau-hơi
đau-đau ít- đau vừa-đau nhiều-đau rất nhiều.
Ở nhóm không nhét bấc phần lớn bệnh nhân chỉ hơi đau (40,6%) hoặc đau ít
(40,6%) trong khi đó ở nhóm có nhét bấc mũi hầu hết bệnh nhân cho rằng ở
mức độ đau vừa (46,7%). Sự khác biệt về mức độ đau giữa 2 nhóm có ý
nghĩa thống kê (phép kiểm Mann- whitney Z= - 2,745, n=62, p= 0,006).
Trung vị điểm đau của nhóm nhét bấc cao hơn 12 điểm (tăng 46,9%) so với
nhóm không nhét bấc mũi.
Mức độ thuyên giảm triệu chứng cơ năng sau mổ
Chúng tôi so sánh sự thuyên giảm triệu chứng cơ năng sau mổ giữa 2 nhóm
ở các thời điểm 1 tuần, 2 tuần, 4 tuần, 8 tuần và 12 tuần.
Về các triệu chứng nghẹt mũi, chảy mũi sau, nhức đầu, số liệu thống kê
cho thấy có sự khác biệt có ý nghĩa ở thời điểm 2 tuần và 4 tuần. Thời điểm

1 tuần, 8 tuần, 12 tuần, triệu chứng cơ năng thuyên giảm tương đồng giữa 2
nhóm.
Sau mổ 1 tuần, niêm mạc phù nề nhiều, nên triệu chứng lâm sàng chưa cải
thiện, trong nhóm không nhét bấc chỉ có 4/32 bệnh nhân là hết nghẹt mũi,
nhóm chứng chỉ có 1/30 bệnh nhân hết triệu chứng nghẹt mũi.
Sau mổ 2 tuần, 4 tuần, niêm mạc bắt đầu phục hồi từ từ, tuy nhiên sự phục
hồi này nhanh hơn ở nhóm không nhét bấc mũi so với nhóm chứng, dẫn đến
mức độ cải thiện triệu chứng lâm sàng cũng khác nhau. Tỷ lệ hết triệu chứng
nghẹt mũi trong nhóm không nhét bấc mũi từ tuần thứ 2 là 25% tăng lên
46.9% ở tuần thứ 4, tỷ lệ này cao hơn rõ rệt so với nhóm chứng là 6,7% ở
tuần thứ 2 và tăng lên 16,7% ở tuần thứ 4.
Tỷ lệ hết triệu chứng nhức đầu trong nhóm không nhét bấc mũi từ tuần thứ 2
là 18,8% tăng lên 59,4% ở tuần thứ 4, tỷ lệ này cao hơn rõ rệt so với nhóm
chứng là 6,7% ở tuần thứ 2 và tăng lên 20,0% ở tuần thứ 4.
Sau 2 tháng, và 3 tháng, với các biện pháp chống phù nề niêm mạc và kết
hợp với điều trị nội khoa hỗ trợ, vì vậy diễn tiến giảm triệu chứng gần như
tương đồng nhau (xem biểu đồ nghẹt mũi, chảy mũi, nhức đầu).
Kết quả lành thương sau phẫu thuật
Trong thiết kế nghiên cứu, vào cuối thời điểm phẫu thuật, chúng tôi sử dụng
nước muối sinh lý để rửa sạch tòan bộ hố mổ, nhằm mục đích tránh hiện
tượng máu còn bám vào cuốn mũi, vách mũi xoang dễ tạo các vảy dính sau
mổ, vì khi chăm sóc sau mổ, các vảy cứng này dính chặt vào cuốn mũi, và
che khuất lỗ thông xoang hàm, gây khó khăn cho việc chăm sóc và dễ bị
chảy máu trở lại khi bóc gỡ.
Tuy nhiên kết quả sau mổ cho thấy tỷ lệ cầu Fibrin vẫn cao. Ở thời điểm 1 tuần
sau mổ, khi so sánh giữa 2 nhóm thì tỷ lệ cầu Fibrin của nhóm không nhét bấc là
28,1% thấp hơn nhiều so với nhóm chứng (73,3%), như vậy vấn đề rút bấc mũi
sau mổ, ngoài việc làm trầy xướt chảy máu còn dẫn đến hậu quả là tạo thành các
vảy Fibrin cứng.
Ở tuần thứ 2 tỷ lệ này có giảm nhưng giữa nhóm không nhét bấc và nhóm

chứng cũng có sự chênh lệch (tỷ lệ lần lượt là 12,5%, so với 46,7%), sự khác
biệt này có ý nghĩa thống kê, phép kiểm chi bình phương, P <0.001 và
P=0,03<0,05
Về hình ảnh nội soi sau 1 tuần phẫu thuật, nhận thấy rằng tỷ lệ niêm mạc
phù nề là 100% ở mỗi nhóm, áp niêm mạc ít hơn ở nhóm không nhét bấc
mũi (9/32=28,1%) so với nhóm chứng (14/30=46,7%), tuy nhiên qua tính
toán thống kê cho thấy sự khác biệt này không có ý nghĩa.
Về hình ảnh nội soi sau 2 tuần, tình trạng niêm mạc phù nề vẫn còn ở 2
nhóm, nhưng diễn tiến áp niêm mạc có sự khác nhau giữa nhóm không nhét
bấc mũi (12,5%) so với nhóm chứng (36,7%). Sự khác biệt này có ý nghĩa
thống kê (phép kiểm chi bình phương) P=0,026 < 0,05, với khỏang tin cậy
95%.
Về hình ảnh nội soi sau 4 tuần, cho thấy có diễn tiến hồi phục của niêm mạc
với tỷ lệ niêm mạc bình thường là 59,4% ở nhóm không nhét bấc so với 30%
ở nhóm chứng, và tỷ lệ niêm mạc phù nề cũng giảm đi là 28,1% ở nhóm
không nhét bấc so với 56,7% ở nhóm chứng. Sự khác biệt này có ý nghĩa
thống kê (phép kiểm chi bình phương) với Pvalue lần lượt là P=0,02, 0,023
< 0,05, với khỏang tin cậy 95%.
Như vậy, nếu so sánh riêng về tình trạng hồi phục niêm mạc sau mổ của
nhóm không nhét bấc so với nhóm chứng ở thời điểm 4 tuần với 2 tuần, thấy
rằng mức độ phục hồi niêm mạc nhanh hơn ở nhóm không nhét bấc mũi với
tỷ lệ 59,4% ở tuần thứ 4 so với 0% ở tuần thứ 2, trong khi ở nhóm chứng tỷ
lệ này là 30% ở tuần thứ 4 so với 0% ở tuần thứ 2.
Đến thời điểm 8 tuần và 12 tuần, tình trạng áp niêm mạc, niêm mạc phù nề
và hồi phục niêm mạc ở nhóm không nhét bấc mũi và nhóm chứng tương
đồng với nhau, điều này có thể do hiệu quả chống phù nề niêm mạc, và
những đợt điều trị nội khoa hỗ trợ cho những lần bệnh nhân tái khám chăm
sóc sau mổ.
Riêng về tình trạng dính và tắc lỗ thông xoang sau mổ, số liệu thống kê cho
thấy không có sự khác biệt.

KẾT LUẬN
Qua nghiên cứu 62 bệnh nhân của 2 nhóm, chúng tôi có những nhận xét:
Về biến chứng chảy máu sau mổ
Không có sự khác biệt giữa 2 nhóm nghiên cứu vì vậy cần cân nhắc cho
những trường hợp phẫu thuật tối thiểu như mở khe giữa, nạo sàng ít không
cần nhét bấc sau mổ sau mổ.
Ảnh hưởng của bấc mũi
Việc nhét bấc mũi làm ảnh hưởng lên sự thông khí tự nhiên, bệnh nhân phải
hít thở qua miệng, hậu quả là xuất hiện thêm tình trạng bệnh lý khác như ho,
rát họng. Bấc mũi có tác động đau tại chỗ đặc biệt là đau sau khi rút bấc mũi
ra, nhất là khi bấc mũi đóng thành khối và dính chặt vào lông mũi. Bấc mũi
làm trầy, xứơt, phù nề niêm mạc mũi, làm chậm tiến trình hồi phục niêm
mạc sau mổ, chính điều này ảnh hưởng đến mức độ thuyên giảm các triệu
chứng cơ năng sau mổ so với trước mổ.