TẠO HÌNH MÀNG NHĨ MẢNH GHÉP ĐẶT KẾT HỢP GIỮA - DƯỚI ppsx

TẠO HÌNH MÀNG NHĨ MẢNH GHÉP ĐẶT KẾT HỢP GIỮA - DƯỚI

TÓM TẮT
Mục tiêu: Đánh giá kết quả của kỹ thuât tạo hình màng nhĩ với mảnh ghép
đặt giữa-dưới so với lớp sợi của phần màng nhĩ còn lại, áp dụng cho lỗ thủng
lớn trên 75% diện tích màng nhĩ.
Thiết kế nghiên cứu: Mô tả hàng loạt ca, 32 bệnh nhân được phẫu thuật tạo
hình màng nhĩ với mảnh ghép đặt giữa-dưới tại 4 bệnh viện: Nguyễn Trãi,
Trưng Vương, Đại học Y Dược cơ sở I, II từ tháng 5/2006 đến 7/2007.
Kết quả: Tỷ lệ liền màng nhĩ là 87.5% trong 3 tháng đầu sau mổ, ngoài ra
không có ca nào màng nhĩ bị sụp nhĩ hoặc bị lệch ra ngoài. Mức độ cải thiện
trung bình khỏang khí-cốt đạo cho tất cả các trường hợp là 17.05 ± 7.85 dB.
Kết luận: Kỹ thuật đặt mảnh ghép giữa-dưới được thực hiện như là sự kết
hợp của 2 phương pháp. Những mặt tích cực của 2 phương pháp này sẽ được
tận dụng giúp cho kỹ thuật này trở nên đáng tin cậy và ít nhược điểm hơn.
Từ khóa: Tạo hình màng nhĩ, Kỹ thuật đặt giữa-dưới.
ABSTRACT
Objectives: To describe and evaluate the In-Under graft myringoplasty for
the reconstruction of total or subtotal tympanic membrane perforation.
Study design: Descriptive study as case series. Data were analysed from 32
patients who underwent the In-Under myringoplasty at Nguyen Trai, the
HCMC University of Medicine, Trung Vuong Hospital from May 2006 to
July 2007.
Results: Overall perforation closure rate was 87.5% at time of three- month
postoperating, besides this it is no atelectasis or lateralization. Average
improvement in air–bone gap for all patients was 17.05 ±7.85dB.
Conclusion: The In-Underlay myringoplasty has performed as a
combination of the Inlay and Underlay graft method. The postive attributes
of both methods have been adapted to develop a reliable technique with
minimal disadvantages.
Key words: Myringoplasty, In-Underlay technique.

ĐẶT VẤN ĐỀ
Tạo hình màng nhĩ đã và đang trở thành một phẫu thuật thường qui đối với
các BS tai mũi họng trong vòng một thập kỷ qua
(4,6)
. Vì vậy các nhà tai học
không còn quan tâm nhiều đến kỹ thuật nữa mà họ quan tâm nhiều đến cơ
chế liền thương, số phận mảnh ghép, bản chất mô học của màng nhĩ mới
v.v…. Tuy nhiên lỗ thủng lớn hơn 75% diện tích màng nhĩ vẫn được quan
tâm nhiều, bởi vì hai kỹ thuật phổ biến - kỹ thuật Overlay hoặc kỹ thuật
Underlay đều gặp những khó khăn nhất định khi xử lý lỗ thủng lớn như vậy.
Rất nhiều tác giả đã thực hiện nhiều cải tiến trên hai KT cơ bản trên khi tạo
hình màng nhĩ ở những lỗ thủng lớn
(Error! Reference source not found.,Error! Reference
source not found.,5)
. Chúng tôi nhận thấy những cải tiến của các tác giả trên đều
có những ưu khuyết điểm khác nhau nhưng tựu trung đều có những khó
khăn nhất định về mặt kỹ thuật. Trong khi đó KT đặt giữa lại có thế mạnh ở
chỗ cố định và nâng đỡ mảnh ghép ở phía trước còn KT đặt giữa dưới lại mổ
nhanh và dễ dàng can thiệp vào góc sau trên cũng như xương con khi cần
thiết. Do vậy chúng tôi đã kết hợp đặt mảnh ghép giữa - dưới cho kiểu lổ
thủng toàn bộ hoặc gần toàn bộ với kết quả ban đầu rất tốt
(Error! Reference source
not found.)
. Sau khi theo dõi một thời gian dài với kết quả ổn định về mặt hình
thái và chức năng chúng tôi đánh giá kết quả của KT đặt mảnh ghép giữa-
dưới cho lọai lỗ thủng màng nhĩ tòan bộ hoặc gần tòan bộ nhằn giúp các
PTV TMH có thêm một giải pháp đáng tin cậy khi xử lý lọai lỗ thủng lớn.
ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Thiết kế nghiên cứu
Mô tả hàng loạt ca.

Đối tượng nghiên cứu
Đối tượng nghiên cứu của chúng tôi là những bệnh nhân > 16 tuổi, thủng nhĩ
rộng. Thời gian theo dõi tối thiểu trong vòng 3 tháng sau mổ. Số mẫu được
chọn là 32 bệnh nhân. Thời gian: Từ tháng 5/2006 đến tháng 7/2007.
Tiêu chuẩn chọn bệnh
- Viêm tai giữa mạn được điều trị nội khoa nội khoa ổn định > 4 tuần.
- Thủng rộng > 75% diện tích màng nhĩ.
- Đường cốt đạo còn tốt trên thính lực đồ.
Dữ kiện nghiên cứu
Theo dõi tối thiểu 3 tháng sau mổ.
- Hình thái màng nhĩ.
- Mức độ phục hồi sức nghe trên thính lực đồ.
- Thời gian thủng lại màng nhĩ.
Tiến hành nghiên cứu
- Hồi cứu lại bệnh án
- Hẹn bệnh nhân tái khám, nội soi tai ghi lại hình ảnh màng nhĩ mới.
- Đo sức nghe và nhĩ lượng đồ màng nhĩ mới.
KẾT QUẢ
Tổng số bệnh nhân: 32 – Theo dõi tối thiểu 3 tháng
Thính lực đồ trước mổ
Bảng 1: Đường khí trước mổ
Đường khí trư
ớc mổ
(dB)
Tổng
số
Tỷ
lệ%
25 – < 45 14 43.8
45 – < 70 18 56.2

70 – < 90 0 0
 90
0 0
Tổng 32 100.0
Nhận xét: Chủ yếu trong lô nghiên cứu này là điếc dẫn truyền độ II (trung
bình): 56.2%, và độ I (nhẹ): 43.8%, không có trường hợp nào giảm > 70dB.
Đường khí giảm trung bình trước mổ
Bảng.2: Đường khí giảm trung bình trước mổ
Mất tối
thiểu
Mất tối
đa
Trung
bình
Đường khí
trước mổ
(dB)
31.6 56.66
44.32 
7.27
Nhận xét: Đường khí trên thính lực đồ được tính là trung bình cộng của các
đường khí trong khoảng tần số hội thoại (500Hz, 1000Hz và 2000Hz).
Tai phẫu thuật
Bảng 3: Tai phẫu thuật
Tai phẫu thuật Tần số Tỷ lệ%
Phải 20 62.5
Trái 12 37.5
Tổng 32 100.0
Nhận xét: Tỷ lệ phẫu thuật tai bên phải nhiều hơn bên trái (62.5% so với
37.5%), sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê (p < 0.001).

Trình trạng màng nhĩ sau mổ
Bảng 4. Trình trạng màng nhĩ sau mổ
Màng nhĩ lành sau mổ

Tần số

Tỷ lệ%

Thành công 28 87,5
Thất bại 4 12,5
Tổng 32 100,0
Nhận xét
- Lô nghiên cứu của chúng tôi thất bại 4 ca về mặt đóng kín màng nhĩ sau
mổ.
- Tiêu chí đánh giá thành công về màng nhĩ:
- Màng nhĩ đóng kín hoàn toàn
- Màng nhĩ mới có dạng hình nón
- Không sụp lõm, không tù góc trước
- Ổn định đúng vị trí giải phẫu
- Lành không tốt:
- Màng nhĩ không lành:
. Còn tồn tại lỗ thủng màng nhĩ xuất hiện sau mổ  2 tháng.
. Kích thước lỗ thủng bằng, lớn hơn hoặc nhỏ hơn trước mổ.
- Màng nhĩ thủng lại: xuất hiện lỗ thủng màng nhĩ trong thời gian > 2 tháng
sau mổ.
+ Tình trạng mành nhĩ không lành
Trong 4 trường hợp màng nhĩ không lành
- Lỗ thủng rộng như cũ: 1 trường hợp
- Lỗ thủng trung tâm < 50% diện tích: 2 trường hợp
- Lỗ thủng vị trí 1/2 trước: 1 trường hợp

Những trường hợp thủng lại của lô nghiên cứu chúng tôi đều có kích thước nhỏ
hơn trước khi phẫu thuật (< 50% diện tích) và khai thác bệnh sử đều có viêm mũi
xoang dị ứng nhiều năm.
Kết quả cải thiện sức nghe trên thính lực đồ
Bảng 5: Đường khí đạo trước và sau mổ
Đường khí đạo
giảm (dB)
Thấp
nhất
Cao
nhất
Trung
bình
Trước phẫu thuật

31,6 56,66

44,32 
7,27
Đường khí đạo
giảm (dB)
Thấp
nhất
Cao
nhất
Trung
bình
Sau phẫu thuật 17,3 48,6
27,27 
7,47

Khoảng khí c
ốt
đạo thu hẹp
0 31,7
17,05 
7,85
F = 6.91, p = 0.013
Nhận xét: Sau mổ đường khí đạo giảm trung bình 27.27  7.47dB so với trước mổ
44.32  7.27dB, sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê (p < 0,05).
Khoảng khí cốt đạo trước và sau mổ
Bảng 6: Khoảng khí cốt đạo trước và sau mổ
Trước
mổ
Sau
mổ
Khoảng
khí
cốt đạo thu
hẹp
Khoảng
khí cốt đạo
(dB)
n (%) n (%) n (%)
 10
0 0 6 (18,8)
Trước
mổ
Sau
mổ
Khoảng

khí
cốt đạo thu
hẹp
Khoảng
khí cốt đạo
(dB)
n (%) n (%) n (%)
> 10 – 20
> 20 – 30
> 30 – 40
> 40
0
0
12
(37,5)
20
(62,5)
4
(12,5)
21
(65,6)
5
(15,6)
2 (6,3)

17 (53,1)
7 (21,8)
2 (6,3)
0
Tổng 32 32 32

Nhận xét: Trong lô nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ cải thiện đường khí trên
thính lực đồ khá tốt, ít nhiều đều có tăng lên, ngoại trừ trường hợp thủng lại
như cũ (không lành) và trường hợp lỗ mép trước thì đường khí không thay
đổi trước và sau khi phẫu thuật. Không có trường hợp nào giảm thích lực sau
mổ.
BÀN LUẬN
- Tạo hình màng nhĩ những năm gần đây khá phổ biến tại Việt Nam. Tuy
nhiên đối với những lổ thủng toàn bộ màng nhĩ thì khả năng phục hồi rất hạn
chế đối với các kỹ thuật Underlay hoặc Overlay thông thường
(Error! Reference
source not found.,Error! Reference source not found.)
. Thường gặp hở mép trước trong kỹ
thuật Underlay vì không đủ diện tích tiếp xúc giữa mảnh vá và niêm mạc
màng nhĩ còn lại, cố định gelfoam khó thích hợp. Khả năng tù góc trước
hoặc tách rời màng nhĩ mới với cán búa trong kỹ thuật Overlay
(Error! Reference
source not found.,Error! Reference source not found.)
.
- Kỹ thuật đặt mảnh ghép giữa-dưới như là sự kết hợp của hai phương pháp
cơ bản trên, tận dụng ưu điểm của mỗi phương pháp, hạn chế được các
nhược điểm của chúng, chính vì vậy với phương pháp này chúng tôi cảm
thấy tin cậy hơn nhiều
(Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.)
.
- Đặt mảnh ghép dưới cán búa, chúng tôi sẽ tạo được một màng nhĩ mới có
hình nón gần với hình dạng giải phẫu bình thường màng nhĩ. Đảm bảo độ
rung tối ưu khi tiếp nhận sóng âm. Ngoài ra còn tránh được biến chứng do
không gỡ hết được biểu bì vùng cán búa, đồng thời miếng ghép sẽ không bị
đẩy lệch ra ngoài. Khó khăn duy nhất là những trường hợp cán búa bị kéo
hoặc dính vào ụ nhô, chúng tôi tiến hành cắt cân cơ búa trước khi đặy mảnh

ghép.
- Mảnh ghép sẽ được cố định chặt giữa lớp biểu bì và lớp sợi ở mép trước
cùng với vùng trên mấu ngắn xương búa vì vậy nó được cố định chắc chắn.
Không sợ tù góc trước vì chúng tôi không bóc tách vượt qúa khe nhĩ trước.
- Không cần đặt gelfoam nhiều trong hòm nhĩ để giữ mảnh ghép. Chúng tôi
thường chỉ đặt một miếng doc theo mặt dưới cán búa
(Error! Reference source not
found.)
.
KẾT LUẬN
Đối với những kiểu lổ thủng màng nhĩ toàn bộ hoặc gần toàn bộ chúng tôi nhận
thấy phương pháp đặt mảnh ghép giữa - dưới là thích hợp và đảm bảo, tránh được
các nhược điểm của hai phương pháp Overlay và Underlay. Đây là một phương
pháp an toàn và dễ thực hiện phẫu thuật.