TỔN THƯƠNG TAI GIỮA TRONG TẠO HÌNH MÀNG NHĨ LẦN 2 pdf

TỔN THƯƠNG TAI GIỮA TRONG TẠO HÌNH MÀNG NHĨ LẦN 2

TÓM TẮT
Mục tiêu: ghi nhận các hình thức tổn thương tai giữa và khảo sát sự di
động của hệ thống tai giữa sau THMN lần 2 thành công.
Đối tượng - Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu tiền cứu mô tả 68 tai
của 62 bệnh nhân ≥ 6 tuổi, đã mổ THMN lần 1 thất bại, tại khoa TMH bệnh viện
Nhi Đồng 1; bệnh viện Đại Học Y Dược; bệnh viện Vạn Hạnh, trong thời gian 6
năm (2000– 2006).
Kết quả: Về màng nhĩ: đa số là thủng nhĩ đơn thuần (80,9%) ngoài ra còn
các tổn thương khác như túi lõm, cholesteatoma; Về chuỗi xương con: còn liên tục
(64,7%), hoạt động tốt (51,5%), gián đoạn (35,3%) chủ yếu là mất mấu dài xương
đe (17,7%); Xơ dính trong hòm nhĩ (85,3%) chủ yếu là xơ dính màng nhĩ – thành
trong hòm nhĩ (48,5%); Xơ dính của sổ tròn (55,9%) tỉ lệ không hồi phục (19,1%).
Dùng nhĩ đồ đánh giá sự di động của hệ thống tai giữa sau THMN lần 2 thành
công cho thấy đa số nhĩ đồ có kiểu As (64,1%) số còn lại là nhĩ đồ kiểu A
(35,9%).
Kết luận: tổn thương tai giữa chủ yếu là tổn thương phối hợp (xơ dính, lỗ
thủng màng nhĩ, gián đoạn xương con, xơ dính của sổ tròn); tổn thương tai giữa càng
nặng hoạt động của hệ thống tai giữa càng kém.
ABSTRACT
Objective: to records the lesions in tympanic cavity of revision
tympanoplasty and survey the mobility of middle ear systems after successful
revision tympanoplasty surgery.
Method: prospetive study, 68 ears (62 patients ≥ 6 years old, and the first
tympanoplasty surgery had failed) in 6 years (2000 – 2006) at Children’s hospital No
1; Medical University Hospital; Van Hanh hospital.
Results: the majority was simple perforation (80.9%), in addition had
another lesions as retraction pocket, cholesteatoma. Ossicular chain continuity
(64.7%), good mobility (51.5%), ossicular chain discontinuity (29.2%), the main
discontinuity was the long processes of the incus (17.7%). Sclerosis of the middle

ear (85.3%), the main sclerosis was the tympanic membrane – medial tympanic
wall (48.5%). Round window sclerosis (55.9%) with permanent lesions (19.1%).
The use of tympanometry evaluated the mobility of middle ear systems after
successful revision tympanoplasty surgery recorded: the main results were type As
(64.1%), the rest were type A (35.9%).
Conclustions: the main of lesions in tympanic cavity of revision
tympanoplasty were co-ordinate (sclerosis, perforation, ossicular chain
discontinuity, round window sclerosis); the more lesions have the more mobility
of middle ear systems limited.
Tạo hình màng nhĩ (THMN) lần 2 luôn là một thách thức đối với các nhà
tai học trên thế giới
(3)
vì có rất nhiều yếu tố ảnh hưởng đến kết quả như: áp lực về
tâm lý của thầy thuốc cũng như người bệnh; trang thiết bị; trình độ chuyên sâu của
phẫu thuật viên; các tổn thương của tai giữa; trong đó các hình thức và mức độ
tổn thương của tai giữa là một yếu tố rất quan trọng
(4)
. Trên thế giới đã có những
nghiên cứu ghi nhận sức nghe hồi phục kém sau THMN lần 2 mà nguyên nhân
chủ yếu là do những tổn thương của tai giữa
(2)
, nhưng các tổn thương chỉ nêu
chung chung như: xơ dính; gián đoạn hay cố định xương con
(4)
;
Thực tiễn tại Việt Nam, THMN đang được phổ cập rộng rãi nên thất bại
trong lần 1 cần phải THMN lần 2 không phải là ít gặp. Trong khi can thiệp THMN
lần 2, chúng tôi ghi nhận tổn thương tai giữa đa phần là phối hợp, đa dạng và rất
phức tạp. Để góp phần giải thích rõ hơn về việc sức nghe hồi phục kém sau
THMN lần 2 chúng tôi tiến hành nghiên cứu “Tổn thương tai giữa trong THMN

lần 2” nhằm mục đích: ghi nhận các hình thức tổn thương tai giữa; khảo sát sự di
động của hệ thống tai giữa sau THMN lần 2 thành công.
ĐỐI TƯỢNG – PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng nghiên cứu
Là những bệnh nhân hội đủ những điều kiện sau
- Tuổi ≥ 6 tuổi
- Đã mổ THMN lần 1 thất bại
- Không can thiệp xương chũm theo kỹ thuật hở ở lần mổ trước.
- Tai không còn chảy dịch ³ 4 tuần.
- Các bệnh lý lân cận (xoang, amiđan, ) đã được điều trị ổn định
- Không biến chứng nội sọ do tai; không dị dạng vùng đầu mặt cổ.
- Không có các bệnh nội khoa khác.
Phương pháp nghiên cứu
Nghiên cứu tiền cứu mô tả hàng loạt ca.
Tiến hành nghiên cứu
- Nghiên cứu thực hiện tại khoa TMH bệnh viện Nhi Đồng 1; bệnh viện Đại
Học Y Dược; bệnh viện Vạn Hạnh, trong thời gian 6 năm (2000– 2006).
- Can thiệp tạo hình màng nhĩ lần 2, có hay không có chỉnh hình xương
con.
- Ghi nhận các tổn thương tai giữa: xơ dính; chuỗi xương con; cửa sổ tròn.
- Hẹn tái khám 1, 3, 6, 12 tháng sau mổ, đo nhĩ lượng.
Đánh giá kết quả sau mổ
Theo dõi ít nhất 6 tháng, các số liệu được xử lý với phần mềm thống kê
SPSS 7.0.
- Xơ dính: không; màng nhĩ-thành trong hòm nhĩ; màng nhĩ-chuỗi xương
con; màng nhĩ-cửa sổ tròn; cán búa-thành trong hòm nhĩ; khớp đe-đạp; xương bàn
đạp; xơ dính toàn bộ hòm nhĩ.
- Chuỗi xương con: bình thường; di động kém; cứng khớp; gián đoạn.
- Cửa sổ tròn: bình thường; xơ dính còn phản xạ; xơ dính mất phản xạ; xơ
dính toàn bộ.

- Các tổn thương còn sót hay phát sinh: túi lõm, cholesteatoma.
- Nhĩ đồ sau THMN lần 2 thành công: kiểu A; kiểu As.
Dựa vào kết quả thu được, chúng tôi phân loại tổn thương:
* Tốt: - Tai giữa bình thường; nhĩ đồ kiểu A
- Có ít xơ dính màng nhĩ-thành trong hòm nhĩ; nhĩ đồ kiểu A.
* Nhẹ: Tai giữa bình thường; nhĩ đồ kiểu As
* Trung bình: Tổn thương giảm di động 1 bộ phận; nhĩ đồ kiểu As.
* Nặng: Tổn thương giảm di động ≥ 2 bộ phận; nhĩ đồ As.
KẾT QUẢ
Tổng số ca
62bệnh nhân và 68 tai mổ lần 2
Tuổi
T
ối
thiểu
T
ối
đa
Trung
bình
Tuổi 9 55

27,8
Giới
Giới Số ca T
ỉ lệ
%
Nam 26 41,9
Nữ 36 58,1
Tổng

số
62 100
Bên tai bệnh
Tai
bệnh
Số ca T
ỉ lệ
%
P 37 54,4
T 31 45,6
Tổng 68 100
số
Màng nhĩ
Tổn thương
S
ố
ca
Tỉ
lệ %
Đơn thuần 55

80,9
+ Túi lõm ¼
ST
1 1,5
+ Túi lõm
màng chùng
2 2,9
Th
ủng

nhĩ
+
Cholesteatoma
2 2,9
Túi lõm ¼
ST
2 2,9
Túi lõm
màngchùng
2 2,9
Sụp nhĩ 1 1,5
Không

thủng
nhĩ
Sụp 3 4,5
nhĩ+Cholesteatoma

Tổng số 68

100

Tổn thương cán búa
Tổn th
ương
cán búa
S
ố
ca
Tỉ

lệ %
Không 51

75,0

Tiêu 1 phần 9 13,2

Mất cán búa 3 4,4
Mất x
ương
búa
5 7,4
Tổng số 68

100

Chuỗi xương con
Chuỗi x
ương
con
S
ố
ca
Tỉ
lệ %
Liên
tục
Di
động tốt
35

51,5
Di
động kém
4
5,9
C
ứng
khớp
5
7,3
Mấu
dài xương
đe
12

17,7
Mấu
dài xđe+x b
đạp
7
10,3
Gián
đoạn
Mất
toàn bộ
5
7,3
Tổng số 68

100

Xơ dính trong hòm nhĩ
Xơ dính S
ố
ca
Tỉ
lệ %
Không 10

14,7
Xơ dính S
ố
ca
Tỉ
lệ %
Màng nhĩ-
hòm
nhĩ
33

48,5
Cán búa-
hòm
nhĩ
7 10,3
Màng nhĩ-
k.
đe đạp
9 13,2

K.đe đạp-
X.bàn đạp
4 5,9
Rất nhiều 4 5,9
Cán búa-
k. đe
đạp
1 1,5
Tổng số 68

100

Cửa sổ tròn
Cửa sổ tròn S
ố
ca
Tỉ
lệ %
Bình thường 30

44,1

Xơ hóa c
òn
phản xạ
25

36,8

Xơ hóa m

ất
phản xạ
11

16,2

Bít lấp ho
àn
toàn
2 2,9
Tổng số 68

100

Kết quả màng nhĩ sau mổ
Màng nh
ĩ
sau mổ
Số
ca
Tỉ
lệ %
Liền kín 64 94,1
Không liền 4 5,9
Tổng số 68 100

Thời gian theo dõi sau mổ
Th
ời
T

ối
T
ối
Trung
thiểu đa bình
gian theo
dõi sau m
ổ
(tháng)
6 39

13,4
Kết quả nhĩ đồ sau mổ
Nh
ĩ đồ sau
mổ
Số
ca
Tỉ
lệ %
Kiểu A 23 35,9
Kiểu As 41 64,1
Tổng số 64 100

Mức độ tổn thương tai giữa
M
ức độ tổn
thương tai giữa
Số
ca

T
ỉ lệ
%
Tốt 23 35,9
Nhẹ 10 15,6
Trung bình 13 20,3
Nặng 18 28,2
Tổng số 64 100
BÀN LUẬN
Các hình thức tổn thương tai giữa
Màng nhĩ
Tos ghi nhận sự thay đổi của màng nhĩ trong THMN lần 2 là một trong
những vần đề cần đặc biệt lưu ý và nên khám thật kỹ màng nhĩ để lựa chọn
phương án can thiệp thích hợp vì:
- Giúp dự đoán nguyên nhân thất bại của lần mổ trước, nhất là lỗ thủng sát
rìa khung nhĩ trước, đây là vấn đề luôn gây khó khăn và cho tỉ lệ thành công thấp
trong THMN.
- Phát hiện những tổn thương còn sót hay phát sinh do lần mổ trước gây ra
như túi lõm, cholesteatoma hòm nhĩ
(8)
,
Nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận ngoài lỗ thủng màng nhĩ vẫn còn tồn tại
mà đa phần là sát rìa khung nhĩ trước
(10)
còn những tổn thương khác như túi lõm,
sụp nhĩ nhất là sự hiện diện của cholesteatoma trong hòm nhĩ. Tuy nhiên, khác với
lần mổ đầu tiên, sự hiện hữu của lỗ thủng màng nhĩ chỉ là hình thức bên ngoài, còn
những vấn đề thay đổi trong hòm nhĩ mới đóng vai trò quyết định mà phần nào
màng nhĩ đã che khuất đi.
Chuỗi xương con

Tổn thương chuỗi xương con là một trong những tổn thương phức tạp và
khó khăn trong chẩn đoán cũng như điều trị đối với bệnh lý tai giữa nói chung,
nhất là trong THMN lần 2 vì:
- Sự nguyên vẹn của chuỗi xương con về hình thức không đồng nghĩa với
sự toàn vẹn về mặt chức năng, do viêm nhiễm tái đi tái lại nhiều lần hay có thể do
can thiệp tác động vào các khớp làm giảm sự hoạt động của chuỗi xương con dẫn
đến cứng khớp xương con. Cho đến nay, chưa có phương pháp khảo sát động nào
giúp phát hiện suy giảm chức năng của chuỗi xương con khi màng nhĩ thủng
(11)
.
- Sự gián đoạn của chuỗi xương con: nguyên nhân có thể do viêm nhiễm
hay do mô xơ bao chặt quanh khớp làm giảm máu nuôi dẫn đến hoại tử và tổn
thương khớp. Mấu dài xương đe thường bị tổn thương nhất của các xương con.
Việc chẩn đoán không khó nhưng can thiệp chỉnh hình xương con vẫn chưa thật sự
hoàn hảo
(12)
.
- Sự xơ dính chuỗi xương con: góp phần gây cố định xương con và hệ quả
là nghe kém, hầu hết các nhà tai học đều đồng ý nên gỡ mô xơ để xương con di
động tốt hơn song vẫn không có gì bảo đảm mô xơ sẽ tái phát lại
(7)
.
Nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận tổn thương chuỗi xương con rất đa dạng
và phức tạp, ngoài những tổn thương đơn thuần như trên, còn có những tổn thương
phối hợp như: gián đoạn kết hợp với cứng khớp; gián đoạn kết hợp với giảm di
động, do đó cần chẩn đoán đúng và chọn phương pháp điều trị thích hợp.
Xơ dính trong hòm nhĩ
Nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận tổn thương đáng sợ nhất trong hòm nhĩ
là sự xơ dính, chỉ có 10 trường hợp(14,7%) không có xơ dính, tất cả các trường
hợp còn lại đều bị xơ dính ở nhiều mức dộ khác nhau. Thường gặp nhất là xơ dính

màng nhĩ vào thành trong hòm nhĩ, mức độ nhẹ là vài dải sợi, nặng hơn là mô xơ
kéo sụp màng nhĩ dính vào thành trong hòm nhĩ thường ở ½ sau của hòm nhĩ.
Ngoài ra còn nhiều kiểu xơ dính khác như: xơ dính cán búa vào thành trong hòm
nhĩ; xơ dính màng nhĩ – khớp đe-đạp; Khi THMN lần 2 cần lấy bỏ các mô xơ
này và không có gì bảo đảm xơ dính sẽ không tái phát lại, đây là một yếu tố góp
phần làm giảm sự chuyển động của hệ thống tai giữa mà hệ quả là sức nghe hồi
phục không nhiều
(1)
.
Cửa sổ tròn
Có vai trò trong hiệu ứng lệch pha với của sổ bầu dục, xơ hóa của sổ tròn là
một dấu hiệu xấu cho dù chức năng di động của hệ thống tai giữa còn tốt
(6)
.
Nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận xơ hóa cửa sổ tròn thường gặp trong trường
hợp màng nhĩ sụp lõm dính vào thành trong hòm nhĩ ở ½ sau. Xơ hóa cửa sổ tròn
sẽ ảnh hưởng đến họat động của cửa sổ tròn, giảm hiệu ứng lệch pha và như vậy
cho dù THMN lần 2 thành công nhưng chức năng nghe sẽ hồi phục không nhiều.
Tách rời từng yếu tố tổn thương tai giữa cho thấy yếu tố nào một khi đã
hiện diện đều gây khó khăn trong chẩn đoán cũng như điều trị mà kết quả là sức
nghe hồi phục kém. Thực tế, các tổn thương không tách rời nhau mà phối hợp một
hay nhiều yếu tố ở nhiều mức độ khác nhau, cùng góp phần làm sức nghe hồi phục
kém cho dù cố gắng giải quyết tốt nhất
(12)
.
Sự di động của hệ thống tai giữa sau THMN lần 2 thành công
Hiện nay, nhĩ đồ là phương pháp khảo sát động, khách quan, giúp đánh giá sự
hoạt động của hệ thống tai giữa. Chúng tôi khảo sát nhĩ đồ ở 64 bệnh nhân THMN lần
2 thành công với thời gian theo dõi trung bình là 13,4 tháng; kết quả nhĩ đồ kiểu A ghi
nhận ở 23 trường hợp (35,9%) cho thấy hệ thống tai giữa hoạt động bình thường; tất

cả các trường hợp còn lại (41 ca; 64,1%) nhĩ đồ kiểu As, cho thấy họat động của hệ
thống tai giữa bị hạn chế. Sự hoạt động kém này có thể do 1 hay nhiều nguyên nhân
kết hợp như: xơ dính trong hòm nhĩ; chỉnh hình xương con; xơ dính cửa sổ bầu dục
(5)
.
Khảo sát tương quan giữa nhĩ đồ và mức độ tổn thương tai giữa cho thấy:
- Tai giữa không tổn thương trong THMN lần 2, nhĩ đồ kiểu A.
- Tai giữa tổn thương càng nhiều, đỉnh nhĩ đồ càng thấp.
Tuy nhiên, nhĩ đồ chỉ giúp xác định hoạt động của hệ thống tai giữa giảm,
không giúp xác định đúng nguyên nhân gây ra giảm
(5)
.
KẾT LUẬN
Các tổn thương tai giữa
* Tổn thương màng nhĩ chủ yếu là lỗ thủng, cần lưu ý những tổn thương
khác như túi lõm, cholesteatoma.
* Chuỗi xương con còn liên tục chưa hẳn đã hoạt động tốt, gián đoạn xương
con chủ yếu là mấu dài xương đe.
* Xơ dính trong hòm nhĩ chiếm tỉ lệ cao nhất, đặc biệt là xơ dính màng nhĩ –
thành trong hòm nhĩ.
* Cửa sổ tròn có tỉ lệ tổn thương thấp nhất
* Tổn thương chủ yếu là phối hợp ở nhiều mức độ khác nhau.
Sự di động của hệ thống tai giữa sau THMN lần 2 thành công
* Hệ thống tai giữa chỉ hoạt động tốt khi không bị tổn thương.
* Khi có tổn thương thực thể, hoạt động của tai giữa sẽ bị giảm.