XUẤT HUYẾT ĐỒI THỊ DO CAO HUYẾT ÁP pps

XUẤT HUYẾT ĐỒI THỊ DO CAO HUYẾT ÁP

TÓM TẮT
Đặt vấn đề:Xuất huyết đồi thị là một loại xuất huyết não thường gặp do cao
huyết áp. Do vị trí giải phẫu đặc thù của đồi thị nên xuất huyết đồi thị
thường có những biểu hiện lâm sàng riêng biệt.
Mục tiêu: Khảo sát các đặc điểm lâm sàng và hình ảnh học xuất huyết đồi
thị
Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Đây là một nghiên cứu tiền cứu mô
tả. Chúng tôi đã tiến hành khảo sát trên 193 trường hợp xuất huyết đồi thị,
nhập vào khoa Thần Kinh bệnh viện Chợ Rẫy trong hai năm từ tháng 1/2005
đến tháng 12/2006. Xuất huyết đồi thị được chia thành năm vùng: trước, sau
trong, sau bên, lưng và lan tỏa nhiều vùng.
Kết quả: Hơn 96,9% bệnh nhân không theo dõi điều trị cao huyết áp. Kết
quả, tỉ lệ xuất huyết đồi thị tại các vùng trước, sau trong, sau bên, lưng và
lan tỏa lần lược là 6,7%, 24,9%, 29%, 21,8% và 16%. Triệu chứng rối loạn
cảm giác đặc biệt cao ở nhóm xuất huyết vùng đồi thị sau bên ( 70,4%). Bên
cạnh ảnh hưởng của xuất huyết lên nhu mô não, chúng tôi ghi nhận có đến
164 bệnh nhân (75%) xuất huyết đồi thị chảy vào não thất. Xuất huyết đồi
thị có tỉ lệ tử vong khá cao (34,2%), chủ yếu xảy ra ở nhóm xuất huyết đồi
thị vùng sau trong và nhóm lan tỏa.
Kết luận: Xuất huyết đồi thị có các biểu hiện lâm sàng riêng biệt và tỉ lệ tử
vong cao. Cần điều trị cao huyết áp tốt để phòng ngừa xuất huyết não xảy ra.
ABSTRACT
Background: Thalamic hemorrhage is a common type of cerebral
hemorrhage due to hypertension. With a special location of thalamus in the
brain, thalamic hemorrhage usually has the characteristically clinical signs.
Objectives: Study the clinical signs and CT Scan characteristics of thalamic
hemorrhage.
Methodology: Prospective study. We studied in 193 patients with thalamic
hemorrhage admitted on Neurology Department of Cho Ray Hospital in two year

from January,2005 to December,2006. The thalamic hemorrhage were divided
into five groups: anterior, posteromedial, posterolateral, dorsal and global.
Results: The incidences of thalamic hemorrhage at anterior, posteromedial,
posterolateral, dorsal and global areas were 6.7%, 24.9%, 29%, 21.8% and
16%, respectively. The sensory disorder happened highly (70.4%) on
posterolateral thalamic hemorrhage group. Besides the affecting on cerebral
tissue of thalamic hemorrhage, we recognized 164 patients (70.4%) that
have been had blood in the ventricular system. Thalamic hemorrhage
resulted in a high mortality (34,2%), mostly happened in posteromedial and
global groups.
Conclusions: Thalamic hemorrhage has the characteristic features and high
mortality. We should put hypertensive patients on a good therapy to prevent
the cerebral hemorrhage.
ĐẶT VẤN ĐỀ
Đồi thị là cấu trúc nằm ở trung tâm của bán cầu đại não, là trạm dừng của
phần lớn các đường cảm giác đến từ phần cơ thể bên đối diện để đi lên vỏ
não tương ứng. Nó có vai trò trong sự hoạt hóa vỏ não. Sự liên kết giữa đồi
thị và vỏ não là liên kết hai chiều thông qua bó đồi thị-vỏ não và vỏ não-đồi
thị. Về mặt giải phẫu, đồi thị liên quan với hệ thống não thất, bao trong, hạch
nền, vùng dưới đồi và trung não. Do đó, xuất huyết đồi thị có những đặc
điểm lâm sàng, diễn tiến và hình ảnh học tương đối riêng biệt
(1)
.

Xuất huyết đồi thị chiếm khoảng 30% trường hợp xuất huyết não do cao
huyết áp
(9)
Các nghiên cứu chuyên biệt về lâm sàng, hình ảnh học và diễn
tiến của xuất huyết đồi thị do cao huyết áp đã được nhiều tác giả nước ngoài
trình bày, nhưng thường cở mẫu rất nhỏ

(4,12)
. Hiện tại, nhiều nhận định mới
về can thiệp điều trị lên xuất huyết não, đặc biệt là xuất huyết não vào não
thất như hiệu quả của phẫu thuật nội soi thần kinh, vai trò của các thuốc
chống chảy máu thêm của ổ xuất huyết, vai trò của sự kết hợp thuốc tiêu sợi
huyết trong não thất với dẫn lưu não thất,…
(2,13)
đã khuyến khích việc đánh
giá lại các đặc điểm của xuất huyết não do cao huyết áp nói chung và xuất
huyết đồi thị nói riêng. Chính vì các nhân tố mới này, chúng tôi đã tiến hành
nghiên cứu đánh giá các đặc điểm lâm sàng, hình ảnh học và diễn tiến của
xuất huyết đồi thị do cao huyết áp nhằm mục đích góp phần vào việc điều trị
bệnh nhân ngày càng tốt hơn.
ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Nghiên cứu tiền cứu
Một trăm chín mươi ba bệnh nhân đột quỵ lần đầu được chẩn đoán xuất
huyết đồi thị, khởi phát bệnh trong vòng 72 giờ và nhập vào bệnh viện Chợ
Rẫy từ 01/01/05 đến 01/01/07 được đưa vào nghiên cứu. Các bệnh nhân
được chẩn đoán bằng lâm sàng và CT Scan não. Các trường hợp xuất huyết
đồi thị do chấn thương, u não, các bệnh lý về máu, vỡ dị dạng mạch máu
não, đang dùng thuốc kháng đông, xuất huyết ở hơn một vị trí, xuất huyết vào
não thất hoặc khoang dưới nhện đơn thuần, bệnh nhân có rối loạn nhịp tim hoặc
nhồi máu cơ tim trong thời gian nằm viện, hoặc có tiền sử tiểu đường, mỗ sọ não
cũ đều bị loại khỏi nghiên cứu. Các dữ liệu được thu thập ngay lúc bệnh nhân
nhập viện, bao gồm: các dữ liệu từ lâm sàng (tuổi, giới, tiền căn cao huyết áp và
điều trị cao huyết áp, thời gian khởi bệnh, nhịp tim, nhiệt độ, huyết áp trung bình,
nhịp thở, kiểu thở, mức độ hôn mê theo thang điểm Glasgow, kích thước đồng tử,
dấu hiệu mắt búp bê, bên liệt và mức độ liệt, tình trạng rối loạn cảm giác và dấu
hiệu Babinski) và các dữ liệu từ CT Scan não (vị trí xuất huyết đồi thị, hướng lan
của xuất huyết, thể tích ổ XH, mức độ đẩy lệch đường giữa, mức độ dãn não thất

và mức độ XH vào trong não thất).
Trên CT Scan, vị trí xuất huyết trong đồi thị được chia theo 5 nhóm: trước,
trong, sau bên, lưng và lan tỏa nhiều vùng (Hình 1); Hướng lan của xuất
huyết được chia: đồi thị đơn thuần hay lan vào nhân bèo, nhân đuôi, bao
trong, hạ đồi, trung não và não thất; Thể tích xuất huyết được tính theo công
thức V= a.b.n/2 (với a và b là đường kính lớn nhất của ổ XHN trên một lát
cắt, n là số lát cắt dày 10mm);
(11)
Mức độ đẩy lệch đường giữa được đo
(mm); Mức độ dãn não thất được đánh giá bằng thang điểm Diringer
(6)
,
và
mức độ xuất huyết vào trong não thất được đánh giá bằng thang điểm
Graeb
(7)
.


Hình 1: Các vị trí xuất huyết đồi thị
Tất cả BN được theo dõi điều trị và đánh giá sau hai tuần dưới hai dạng sống
hoặc tử vong. Các bệnh nhân sống sót sau khi xuất viện sẽ được theo dõi
đánh giá lại sau 6 tháng bằng thang điểm đánh giá kết cục Glasgow
(Glasgow Outcome Scale)
(5)


Phương pháp thống kê
Thống kê mô tả được sử dụng để ghi nhận đặc điểm của các biến. Tỉ lệ phần
trăm được dùng mô tả cho các biến định tính, trung bình và độ lệch chuẩn

được dùng cho các biến định lượng. Tương quan tuyến tính Pearson được sử
dụng để đánh giá mối liên quan giữa hai biến định lượng. Tất cả phân tích
dữ liệu được xử lý trên phần mềm thống kê SPSS 13.0.
KẾT QUẢ
Mẫu nghiên cứu gồm 193 bệnh nhân, có 86 nữ (44,6%) và 107 nam (55,4%),
với tuổi trung bình 63,13 (36-90). Thời gian từ lúc khởi bệnh đến lúc nhập
khoa trung bình là 34 giờ, trong đó chỉ 2,1% nhập trong 3 giờ đầu trong số
40,4% nhập trong 24 giờ đầu. Trong 193 bệnh nhân xuất huyết do cao huyết
áp, chỉ có 6 bệnh nhân (3,1%) theo dõi điều trị thường xuyên nhưng không
hiệu quả, còn lại 96,9% bệnh nhân không điều trị hoặc dùng thuốc không
thường xuyên. Rối loạn cảm giác là một biểu hiện thường gặp của xuất
huyết đồi thị với tỉ lệ 36,8%. Xuất huyết đồi thị chảy vào não thất xảy ra ở
164 bệnh nhân (75%). Có 66 bệnh nhân xuất huyết đồi thị tử vong trong thời
gian nằm viện, chiếm tỉ lệ 34,2%. Các đặc điểm lâm sàng của các nhóm xuất
huyết đồi thị được trình bày trong bảng 1.
Hình ảnh CT Scan não của các bệnh nhân xuất huyết đồi thị được chia là 5
nhóm: trước, sau trong, sau bên, lưng và lan tỏa (Hình 2). Các đặc điểm của
các hình ảnh CT Scan này được trình bày trong bảng 2.
Bảng 1: Đặc điểm lâm sàng của xuất huyết đồi thị theo vị trí sang thương
Nhóm
Đặc điểm
Trước
(n= 13)
Sau trong
(n= 48)
Sau bên
(n= 56)
Lưng
(n= 42)
Lan tỏa

(n= 34)
Tần xuất 6,7% 24,9% 29% 21,8% 16%
Nh
ịp tim trung
bình
85 ± 12,6 96 ± 16 89 ± 14,1 92 ± 13,2 100 ± 17,2
Nhi
ệt độ trung
bình
37,3 ± 0,8 37,9 ± 1 37,4 ± 0,7 37,5 ± 0,5 38,2 ± 1
N
h
ịp thở trung
bình
19 ± 1 18 ± 6 18 ± 4 19 ± 2 22 ± 6
Kiểu thở -
Bình
thường
-
Tăng thông
khí 16,7%
- Bình thư
ờng
96,4%
-
Bình
thường
-
Bình
thường

100%
- Giúp th
ở
12,5% (6 ca)

- Giúp th
ở 3,6%
(2 ca)
97,6%
-
Tăng
thông khí
2,4%
82,9%
- Giúp th
ở
4,7% (9 ca)

HA trung bình
116,8 ±
16,3
117,2 ± 17,5

116,3 ± 10,4 115 ± 11,2 118,7 ± 17
GCS 13 ± 2,4 9 ± 4.1 13 ± 3,1 13 ± 2.4 6 ± 3
Dãn đồng tử 0 (0%) 8 (16,7%) 3 (5,4%) 3 (7,1%) 18 (52,9%)
M
ất phản xạ ánh
sáng
1 (7,7%) 16 (33,3%) 4 (7,1%) 2 (4,8%) 18 (52,9%)

D
ấu hiệu mắt búp
bê
Ph
ần lớn
bình
thường
1/3 b
ất
thường
Phần lớn b
ình
thường
Ph
ần lớn
bình thường

Trên 50%
bất thường
Li
ệt nặng nửa
người (0/5 – 2/5)
8 (61%) 38 (79%) 42 (75%) 27 (64,3%) 33 (97%)
D
ấu Babinski 2
bên
0 13 (27,1%) 2 (3,6%) 1 (2,4%) 17 (50%)
RL c
ảm giác
(Không đánh giá

trên BN hôn mê)
3 (23,1%) 7 (14,6%) 40 (71,4%) 18 (42,9%) 3 (8,8%)
Tình tr
ạng xuất
viện
Sống
92,3%
T
ử vong
52,1%
Sống 89,3% Sống 85,7%

T
ử vong
82,4%
Ph
ục hồi tốt sau 6
tháng
69,2% 31,3% 66,1% 71,4% 5,9%
Vùng trước Vùng sau trong Vùng
sau bên
Hình 2: Các loại xuất huyết đồi thị trên CT Scan não
Bảng 2: Đặc điểm CT Scan não của các loại xuất huyết đồi thị
Nhóm
Đặc điểm
Trước
(n= 13)
Sau trong
(n= 48)
Sau bên

(n= 56)
Lưng
(n= 42)
Lan tỏa
(n= 34)
Thể tích (mm
3
) 7 ± 4,6 12,9 ± 9,7 13,3 ± 7,4 11,2 ± 8,4 37,7 ± 20,1
Hư
ớng lan: Bao
7 (53,8%) 40 (83,3%) 49 (87,5%) 28 (66,7%) 33 (97,1%)
trong
Nhân bèo
Nhân đuôi

Vùng dưới đồi:
Trung não
Não th
ất
0
0
3 (23,1%)
1 (7,7%)
9 (69,2%)
4 (8,3%)
2 (4,2%)
27 (56,3%)
16 (33,3%)
43 (89,6%)
6 (10,7%)

0
20 (35,7%)
4 (7,1%)
37 (66,1%)
4 (9,5%)
1 (2,4%)
5 (11,9%)
0
37 (88,1%)
24 (70,6%)
3 (8,8%)
32 (94,1%)
18 (52,9%)
34 (100%)
Lư
ợng máu trong
não th
ất (điểm
Graeb)
2,7 ± 2,3 4,9 ± 2,8 2,4 ± 2,5 3,6 ± 2,3 6,6 ± 2,3
Điểm Diringer 2,62 ± 3 9,8 ± 7,7 3,2 ± 4 4,5 ± 4 11,8 ± 5
Đẩy lệch đư
ờng
giữa (mm)
1,15 ± 3 4,8 ± 5 2,4 ± 4 2,7 ± 3,5 11,9 ± 4.7
BÀN LUẬN
Xuất huyết đồi thị là một nguyên nhân thường gặp của xuất huyết não do
cao huyết áp. Đây là một quá trình tổn thương mạch máu do ảnh hưởng kéo
dài của cao huyết áp. Do đó bệnh nhân thường ở tuổi trung niên. Tuổi trung
bình của nghiên cứu chúng tôi là 63, phù hợp với sinh lý bệnh của xuất

huyết não do cao huyết áp và kết quả nghiên cứu của nhiều tác giả khác.
Theo kết quả nghiên cứu, hơn 90% bệnh nhân không theo dõi điều trị cao
huyết áp dù biết mình bị bệnh cao huyết áp. Đây là một điều rất đáng tiếc vì
điều trị cao huyết áp tốt sẽ làm giảm rất nhiều nguy cơ bị xuất huyết não
(14)
.
Trong khuyến cáo về điều trị phòng ngừa xuất huyết não của AHA
(American Heart Association) 2007, điều trị ổn định cao huyết áp để làm
giảm nguy cơ xuất huyết não được xếp vào nhóm 1
(2)
.
Từ khi có CT Scan não, các nghiên cứu đã ghi nhận ổ xuất huyết não thường
lớn lên nhiều trong vòng 3 giờ sau khởi phát xuất huyết não
(3,10)
. Điều này
không làm ảnh hưởng đến kết quả của nghiên cứu chúng tôi do chỉ có 4 bệnh
nhân (2,1%) trong mẫu của chúng tôi đến trong vòng 3 giờ sau khởi bệnh.
Các đặc điểm lâm sàng và CT Scan não trong kết quả nghiên cứu của chúng
tôi cũng tương tự như các nghiên cứu về lâm sàng và hình ảnh học xuất
huyết đồi thị của các tác giả Chung và Kumral
(4,12)
.

Xuất huyết đồi thị vùng trước
Đây là loại xuất huyết ít gặp nhất trong nghiên cứu (6,7%). Thể tích của ổ
xuất huyết cũng thường nhỏ hơn so với các nhóm còn lại. Xuất huyết thường
chảy vào não thất qua sừng trước của não thất bên (hình 2). Do ảnh hưởng
đến cánh tay trước bao trong nên bệnh nhân thường liệt nhẹ hơn so với các
loại xuất huyết đồi thị khác và tỉ lệ phục hồi sau sáu tháng khá cao (69,2%).
Phần lớn bệnh nhân có mức độ thức tỉnh khá tốt (điểm GCS trung bình là

13). Rối loạn cảm giác (23%) trong giai đoạn cấp ít hơn nhiều khi so với
nhóm xuất huyết đồi thị vùng sau bên. Tiên lượng cho nhóm xuất huyết này
rất tốt với tỉ lệ sống sau 2 tuần đạt 92,3%.
Xuất huyết đồi thị vùng trước thường do vỡ động mạch củ-đồi thị tưới máu
cho nhóm nhân đồi thị trước. Các nhân vùng trước nhận các thông tin từ thể
vú (bó thể vú-đồi thị) để phóng chiếu đến vỏ não hồi đai thuộc vòng Papez,
vòng thần kinh cảm xúc. Sang thương ảnh hưởng nhân trước gây ra rối loạn
các chức năng tâm thần kinh (mất ngôn ngữ và giảm trí nhớ)
(8)


Xuất huyết đồi thị vùng sau trong
Bốn mươi tám bệnh nhân (24,9%) thuộc nhóm xuất huyết này. Ổ xuất huyết
có kích thước trung bình (13 cm
3
) và thường lan vào não thất ba (89%).
Trong những trường hợp xuất huyết nhỏ, máu thường khu trú trong đồi thị
và vào não thất ít, bệnh nhân thường tỉnh táo. Nhưng trên 50% trường hợp
xuất huyết vùng sau trong có thể tích lớn và lan xuống vùng dưới đồi và
trung não gây ra nhiều biểu hiện nặng trên lâm sàng như: nhịp tim nhanh, rối
loạn nhịp thở, giãn đồng tử, mất phản xạ ánh sáng, dấu Babinski hai bên,
hôn mê và tử vong cao (51,2%). Bên cạnh đó, xuất huyết vùng sau trong
thường gây tràn máu nhiều vào não thất (điểm Graeb = 5) và ảnh hưởng giãn
não thất nặng (điểm Diringer = 9,8). Đây cũng là một yếu tố làm nặng thêm
tiên lượng của xuất huyết đồi thị vùng sau trong.
Xuất huyết đồi thị vùng sau trong thường do vỡ động mạch xuyên đồi thị.
Do tính chất lan vào não thất và lan xuống trung não nên nhóm xuất huyết
này thường có tiên lượng nặng hơn các loại xuất huyết đồi thị khác. Theo
nghiên cứu của Chung và CS, tỉ lệ tử vong của nhóm này lên đến 52%
(4)

.

Xuất huyết đồi thị vùng sau bên
Đây là vị trí thường gặp nhất của xuất huyết đồi thị với tỉ lệ 29%. Ổ xuất
huyết thường có kích thước trung bình và hay lan vào não thất bên. 75%
bệnh nhân thuộc nhóm này bị liệt nặng trên lâm sàng do ảnh hưởng của xuất
huyết não lên bao trong kế cận. Rối loạn cảm giác nửa người là một đặc
điểm của xuất huyết vùng đồi thị sau bên (71,4%). Tiên lượng cho nhóm
xuất huyết đồi thị này khá tốt với tỉ lệ sống 89,3%.
Xuất huyết đồi thị vùng sau bên có tiên lượng khá tốt nhưng bệnh nhân
thường bị di chứng dị cảm nửa người rất khó chịu do nhân bụng vùng sau
bên là trạm trung chuyển các thông tin cảm giác nông và sâu từ ngoại biên
lên vỏ não. Theo tác giả Chung và CS, hơn 30% bị di chứng dị cảm nửa
người khi theo dõi lâu dài.
4
Xuất huyết đồi thị sau bên thường do vỡ động
mạch gối-đồi thị.
Xuất huyết đồi thị vùng lưng
Vị trí xuất huyết này nằm cao hơn các loại xuất huyết đồi thị khác (hình 2)
do vỡ động mạch màng mạch sau xuất phát từ động mạch não sau. Có 42
bệnh nhân (21,8%) thuộc nhóm xuất huyết này. Ổ xuất huyết thường có kích
thức trung bình và hay lan vào vùng thân của não thất bên (hình 2). Xuất
huyết đồi thị vùng lưng gây liệt nhẹ hơn do ít ảnh hưởng đến bao trong.
Bệnh nhân nhóm này thường có tiên lượng tốt với tỉ lệ sống sau 2 tuần là
85,7%.
Xuất huyết đồi thị lan tỏa nhiều vùng
Trong trường hợp này, ổ xuất huyết lớn, không thể xác định được vị trí chảy
máu đầu tiên. Do ảnh hưởng của thể tích máu tụ lớn chèn ép các cấu trúc
xunq quanh và chảy vào não thất nhiều nên nhóm xuất huyết này có lâm
sàng nặng nề và tỉ lệ tử vong cao. Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỉ lệ tử

vong lên đến 82,4% (Chung và CS: 77%)
(4)

KẾT LUẬN
Xuất huyết đồi thị do cao huyết áp là một nhóm bệnh thường gặp và có tỉ lệ
tử vong tương đối cao. Do đặc thù về mặt giải phẫu, bên cạnh các ảnh hưởng
lên nhu mô não gây yếu liệt,…, một phần lớn xuất huyết đồi thị gây chảy
máu vào não thất và nhóm bệnh nhân này có tiên lượng có vẻ nặng hơn các
nhóm khác. Các đặc điểm của bệnh nhân xuất huyết đồi thị trong nghiên cứu
đã cho chúng tôi một số nhận xét: cần phải kiểm soát tốt huyết áp để hạn chế
bệnh nhân xuất huyết não và cần làm thêm nghiên cứu tiên lượng chuyên
biệt về xuất huyết đồi thị.