Tài liệu Phẫu thuật cắt thận nội soi để ghép: Hiệu quả và triển vọng doc

Nghiên cứu Y học
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 9 * Phụ bản của Số 1 * 2005

* Khoa và phân môn Tiết Niệu học BV Chợ Rẫy
PHẪU THUẬT CẮT THẬN NỘI SOI ĐỂ GHÉP:
HIỆU QUẢ VÀ TRIỂN VỌNG
Trần Ngọc Sinh*, Nguyễn Đức Khoan*, Chu Văn Nhuận*, Thái Minh Sâm*,
Từ Thành Trí Dũng*, Châu Quý Thuận*, Dư Thò Ngọc Thu*,
Trần Trọng Minh Trí*, Đoàn Khắc Chuẩn*
TÓM TẮT
Mục đích: Cắt thận nộisoi để ghép trên người cho sống(LLDN) đã được phát triển gần đây như là
một kỹ thuật chọn lựa đối với kỹ thuật mổ mở quy ước trước đây, vì ít biến chứng và sự hồi phục nhanh
sau mổ của người bệnh. Chúng tôibáo cáo một số kinh nghiệm bước đầu và một vài cải biên nhằm giảm
giá thành phẫu thật cho bệnh nhân ở các nước đang phát triển.
Phương pháp nghiên cứu: Tiền cứu với kỹ thuật mổ cắt thận qua nội soi ổ bụng. Người cho là
những thân nhân của người nhận. Được tuyển chọn theo tiêu chuẩn quốc gia và được thông qua Hội
Đồng Ghép thận bệnh viện Chợ Rẫy: 2 thận bình thường, có 1 hoặc nhiều động mạch, thận trái được
chọn ưu tiên lấy thận, nhưng thận phải không phải là chống chỉ đònh. 7 trường hợp (TH) đầu tiên của
Bệnh Viện Chợ Rẫy từ tháng 4 năm 2004 đến tháng 12 2004, thực hiện bởi nhóm ghép thận bệnh viện
Chợ Rẩy, với những biến đổi kỹ thuật nhỏ nhằm mục tiêu hạ giá thành phẫu thuật nhưng vẫn đạt độ an
toàn.
Kết quả: 1/7 TH thực hiện LLDN với kỹ thuật có sự hỗ trợ của 1 bàn tay đưa vào ổ bụng, nhưng sớm
từ bỏ kỹ thuật này vì bất tiện, 6/7 TH dùng kỹ thuật lấy thận không đưa tay vào bụng, nhờ vào một tay
của bao tay cao su số 8 thắt ở một đầu dùng làm túi đựng thận, túi này được lấy ra bằng một đường rạch
5-6cm vùng hốc chậu được chuẩn bò sẵn trước lúc kẹp cuống thận. Thời gian thiếu máu nóng là
233,43±65,81giây (3 phút- 6phút). Creatinin huyết thanh trung bình của người cho sau mổ cắt thận là
0,9±0,16mg%. Creatinin huyết thanh trung bình sau mổ củangười nhận thận là 1,26±0,44mg%. Thời
gian nằm viện trung bình là 5,7±0,7 ngày. Không có biến chứng chảy máu hay biến chứng tiêu hó được
ghi nhận
Kết luận: LLDN có thể thực hiện an toàn với giá tiết kiệm và an toàn trong điều kiện của các trung
tâm ghép tại Việt nam.

SUMMARY
LAPAROSCOPIC LIVE DONOR NEPHRECTOMY (LLD):
EFFICACY AND PROSPECTS
Tran Ngoc Sinh, Nguyen Duc Khoan, Chu Van Nhuan, Thai Minh Sam, Tu Thanh Tri Dung,
Chau Quy Thuan, Du Thi Ngoc Thu, Tran Trong Minh Tri, Doan Khac Chuan
*Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 9 * Supplement of No 1 * 2005: 95 – 99
Objective: Laparoscopic live donor nephrectomy (LLDN) has been developed as an alternative to
conventional donor nephrectomy because of reduced morbidity and convalescence. We present our
preliminary experience of LLDN with some modification to made it a viable cost effective procedure for
developing nations
Methods: From April -04 to December -04, 7 LLDN were performed. The donor was chosen by the
95
transplantation committee of Cho ray Hospital (related donor). One of these performed by hand assisted
technique, but. 6 by lap assisted cost saving approach: we clipped the renal arteries by 2 clips Titanium
No 400 and made a safe knot by vicryl 0. Almost of veins were ligated by auto suture ATW 35 ETS-FLEX
(Ethicon) but we can use also 2 Titanium clips to lower the cost in 2 cases. We further modified our
technique in which we use made a bag for removing the graft (put the kidney into the bag before ligature
of vessels) through the iliac fossa incision prepared before the vessels ligature time. We delivered the
kidney through a 5 or 6 cm iliac fossa incision.
Results: With the hot ischemic times were average in 233,43±65,81 seconds (range 3 mn- 6mn).The
post operative serum-creatinine were average in 0,9±0,16mg%. All the graft were well functioned with
serum-creatinine average in 1,26±0,44mg%. The renal function of one case had delayed during 38 days,
so the hemodialysis was performed, by acute tubulo-necrosis cause by high pressure of carbonic gas and
may be also by the torsion of kidney before ligature. We learn experience from this case to maintain the
pressure lower enough to work only (10 cm H2O) and no dissect the upper renal pole until you prepare to
cut the renal vessels. No neither bleeding, nor GI tact complications in this series.
Conclusion: we preliminarily start the LLDN with the success in 7 cases in a transplantation center
in Viet Nam with a viable cost effective procedure.
ĐẶT VẤN ĐỀ
Phẫu thuật nội soi bụng cắt thận nhanh chóng từ

trường hợp (TH) đầu tiên năm 1990 đã nhanh chóng
trở thành phổ biến và trở thành một phương pháp
phẫu thuật tiết niệu. Phẫu thuật nội soi hiện nay
đang chiếm lónh vò trí số một trong các phương pháp
phẫu thuật lấy thận để ghép từ người cho còn sống, vì
những tiện lợi của nó cho người cho thận và làm tăng
số người cho thận lên khoảng 30%, so với mổ mở.
Tại Bệnh Viện Chợ Rẫy, trường hợp đầu tiên được
thực hiện vào tháng 04 năm 2004 bởi nhóm phẫu
thuật viên từ Bệnh Viện Rangueil Pháp.
Trong khuôn khổ bài này. Chúng tôi xin báo cáo,
loạt 7 TH đầu tiên của Bệnh Viện Chợ Rẫy từ tháng 4
năm 2004 đến tháng 12 2004, thực hiện bởi nhóm
ghép thận bệnh viện Chợ Rẩy, với những biến đổi kỹ
thuật nhỏ nhằm mục tiêu hạ giá thành phẫu thuật
nhưng vẫn đạt độ an toàn.
PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Phương pháp nghiêncứu
Tiền cứu với kỹ thuật mổ cắt thận qua nội soi ổ
bụng. Nội dung gồm: Nghiên cứu về khả năng thực
hiện cắt thận để ghép trên người cho sống tại Việt
Nam, với những kỹ thuật hỗ trợ với giá thành tối
thiểu: tìm và chọn lựa một kỹ thuật khâu mạch máu,
kỹ thuật lất thận ra khỏi cơ thể, thời gian thiếu máu
nóng, đánh giá chức năng thận sau ghép ...
Phương pháp mổ
Hạ đại tràng góc lách hay góc gan, vào khoảng
sau phúc mạc, bóc tách thận đến cuống thận, bộc lộ
động tónh mạch thận, niệu quản, cắt niệu quản tại
chỗ giao nhau với động mạch chậu. Dùng tay bao tay

cao su số 8 cắt bỏ phần ngón và cột túm một đầu, đưa
qua trocar số 10, choàng qua thận, dùng Kelly nội soi
giữ 2 mép tay gan. Rạch một đường mổ 5-6cm tại
vùng hốc chậu phải hay trái tùy bên thận, chừa lại lớp
phúc mạc. Kẹp và cắt động mạch thận với 2 clip.
Kẹpvà cắt tónh mạch với máy cắt-khâu tự động hoặc
dùng 2 clip 400. Nhanh chóng xe phúc mạc và lấy
thận trong gant cao su và đặt vào khai rửa thận. Quy
trình ghép sau đó như thường lệ (mổ mở).
Đối tượng
Là những người cho thận được tuyển chọn theo
tiêu chuẩn quốc gia và được thông qua Hội Đồng
Ghép thận bệnh viện Chợ Rẫy: 2 thận bình thường,
có 1 hoặc nhiều động mạch, thận trái được chọn ưu
tiên lấy thận, nhưng thận phải không phải là chống
chỉ đònh.

96
Nghiên cứu Y học
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 9 * Phụ bản của Số 1 * 2005

Dụng cụ
Đường vào thận qua ngả nội soi ổ bụng. Qua 3
hoặc 4 trocar nội soi.
Tư thế nằm nghiêng 45-90
o
(hình 1).
Vô cảm bằng phương pháp mê nội khí quản.
Bơm hơi ổ bụng: CO
2

, áp lực có điều chỉnh từ 10-
14cmH
2
O.
Hệ thống dụng cụ phẫu thuật:
+ Máy nội soi ổ bụng Storz endoscope.
+ Máy cắt đốt 1 cực, 2 cực.
+ Máy cắt đốt siêu âm Ethicon.
+ Clip rời bằng Titanium (300, 400), clip tự động
(10).
+ Máy cắt, khâu tónh mạch tự động (ATW 35
ETS-FLEX (Ethicon)).
+ Chỉ Vicryl 3.0, 0.0.
+ Vợt lấy thận, lap disc.
+ Găng số 8, cắt 1 đầu.







KẾT QUẢ
Tổng số bệnh nhân nhập viện trong năm 2004,
được mổ lấy thận qua nội soi ổ bụng là 7 TH. Tuổi
trung bình là 35,43±7,6 tuổi (tuổi lớn nhất là46tuổi,
nhỏ nhất là 29 tuổi)ø.
Trọng lượng trung bình là 55,13±7,4 kg
Chiều cao trung bình là 154,28±3,24 cm
Phương pháp mổ: tất cả 7/7 người cho thận

đượcgây mê nội khí quản, nằm nghiêng 45 độ, nội soi
ổ bụng dưới áp lực khí carbonic.
Vò trí thận lấy (bảng 1): Đa số là bên trái (85,7%).
Bảng 1: Vò trí thận lấy.
BÊN THẬN MỔ TRÁI PHẢI tổng số
Số TH 6 1 7
Tỉ lệ % 85,7% 14,3% 100,0%
Phương pháp thắt và cắt động mạch
thận
Đa số được dùng clip Titanium 400, và được buộc
bổ sung sau khi lấy thận ra xong bằng 1 nút vicryl 0
1 TH có 2 động mạch thận, chỉ cần kẹp 1 clip và
1 nút chỉ cột. Thời gian thiếu máu nóng có tăng thêm
nhưng không nhiều, khoảng 30 giây.
Bảng 2: Phương pháp thắt và cắt động mạch thận
Phương
pháp
2 clip
400
2 clip
400 +
cột thắt
Clip
có móc
2 clip +
Roeder
1 clip +
khâu
tổng
cộng

Số TH 1
3
0
2
1 7
Tỉ lệ % 14, 3 %
42,8 %
0 %
28,6 %
14,3 100,00
Phương pháp thắt và cắt tónh mạch: (bảng 3).
Đa số trong loạt được khâu và cắt bằng máy tự
động (71,4%), clip Titanium số 400 và thắt bổ sung
có 2 TH (28, 6%).
Bảng 3: Phương pháp thắt và cắt tónh mạch
Phương pháp Clip khâu cắt
tự động
2 clip 400 +
cột thắt
tổng cộng
Số TH
5
2 7
Tỉ lệ %
71,4%
28, 6% 100,0%
Phương pháp lấy thận thận ra khỏi cơ thể: (bảng 3).
1 TH dùng lapdic và đưa bàn tay vào ổ bụng hỗ trợ,
nhưng thao tác không dễ dàng.
6 TH (85,7%) của loạt được cải biên bằng tay của bao

tay phẫu thật số 8 loại dài bằng cao su. Ngay khi vừa
kẹp cắt xong mạch máu, chỉ cần khoảng 10 giây là
lấy được thận ra ngoài để rửa và bảo quản.
Bảng 4: Phương pháp lấy thận thận ra khỏi cơ thể
Phương pháp Điã nội soi (lap
disc) + hỗ trợ tay
Bao tay số 8
không hỗ trợ tay
Tổng
cộng
Số TH 1
6
7
Tỉ lệ % 14,3%
85,7%
100,0%
Thời gian thiếu máu nóng trung bình 3phút 55
giây± 1 phút 6 giây (233,43±65,81 giây). (lâu nhất
là6 phút, nhanh nhất là 3 phút)ø.
97
Bảng 5: Áp lực CO
2
Áp lực CO
2
trong ổ bụng
p lực cao
=14cmH
2
O
p lực thấp

=10cmH
2
O
tổng cộng
Số TH 2 6 7
Tỉ lệ % 28,7% 14,3% 100,0%
Khâu lại phúc mạc có 2 TH (28,57%).
Creatinin-huyết thanh trung bình của người cho
thận trước khi ra viện 0,9±0,16mg%.
Creatinin-huyết thanh trung bình của người
nhận thận trước khi ra viện 1,26±0,44mg%. Trong
đó có 1 trường hợp sau ghép phải chạy thận nhân tạo
14 lần. Khi ra viện Creatinin-huyết thanh=2,1mg%.
Tái khám sau đó 2 tuần, Creatinin--huyết thanh của
bệnh nhân này là 1,2mg%.
Thời gian nằm viện trung bình là 5,7±0,7 ngày.
BÀN LUẬN
Hiện nay số liệu những trường hợp cắt thận do
nhiều bệnh lý khác nhau trở thành một phẫu thuật
thường và có thể thực hiện dễ dàng, an toàn tại các
nước đang phát triển
(1)
. Số trường hợp cắt thận để
ghép cũng phát tiển nhiều tại các nước châu Á và
cũng có khẳng đònh tương tự từ Ấn Độ, các tác giả
luôn tìm cách hạ giá thành phẫu thật, sao cho người
nghèo vừa được hưởng kỹ thuật tốt vừa không mất
nhiều tiền
(2)
. Nhưng kết quả lại tương đương hay có

khi tốt hơn so với mổ mở vì ít biến chứng và thẩm
mỹ hơn so với mổ mở
(3)
.
Chọn bên mổ cũng là vấn đề. Trong loạt này, đa
số là mổ bên trái (85,7%). Bên lấy thận tùy thuộc vào
chức năng thận (thận có chức năng bình thường
nhưng kém hơn thận đối diện). Nếu 2 thận tương
đương, sẽ chọn bên phải vì tónh mạch dài hơn thận
có bệnh kèm theo được ưu tiên chọn cắt để ghép.
Ngoài ra, một số yếu tố khác cũng được tính đến như
thận có sỏi nhỏ, thận có nang, thận có bể thận đôi
được xem là ưu tiên lấy thận trên người cho sống.
Hiện nay trên thế giới,người ta ưa chuộng kẹp
động mạch thận để cắt bằng clip Hem-O-Loc (Weck
Closure System) vì có độ an toàn cao. Chúng tôi chưa
có loại clipnày. Thay vào đó, là clip Titanium 400,
chúng tôi phải kẹp 2 clips và để an toàn hơn, sau khi
lấy thận ra rồi, chúng tôi quay lại thực hiện một nút
cột an toàn với Vicryl 0.
Một TH có 2 động mạch thận, có nhận xét là khi
kẹp bằng 1 clip thôi (vì mạch máu có kích thước nhỏ
hơn), clip khó sút ra hơn, chỉ cần kẹp 1 clip và 1 nút
chỉ cột bổ sung là tốt, thời gian thiếu máu nóng có
tăng thêm nhưng không nhiều (khoảng 30 giây).
Như vậy 2 động mạch không phải là một chống chỉ
đònh của nội soi cắt thận.
Phương pháp thắt và cắt tónh mạch: khác với một
số tác giả
(3)

kẹp tónh mạch bằng clip Hem-O-Loc,
chúng tôi khâu và cắt bằng máy tự động (tốn mỗi lần
khoảng 3 triệu đồng, hơn 1 triệu nếu dùng lại cán
kiềm cắt). Khâu và cắt bằng máy tự động tiện lợi và
an toàn với những tónh mạch lớn như tónh mạch
thận, nhất là đối với tónh mạch thận phải, nhưng đắt.
Tuy nhiên, ta có thể kẹp bằng clip Titanium số 400 và
thắt bổ sung nếu cần phải tiết kiệm khoản tiền này
cho người bệnh.
Phương pháp lấy thận thận ra khỏi cơ thể, được
khởi đầu theo tiêu chuẩn: lap disc và đư a bàn tay vào
ổ bụng hỗ trợ. Nhưng có khó khăn trong xoay trở và
mỗi lần phải mất 1 lap dic giá khoảng 3 triệu đồng.
Nếu không dùng tay phải dùng vợt “nhặt thận” thì
cũng phải mất thêm số tiền tương tự, vả lại dùng vợt
cũng có sự cố rơi thận trở vào ổ bụng vì chỉ siết bò
bung. Vì vậy 6 TH còn lại (85,7%) của loạt được cải
biên bằng tay của bao tay phẫu thật số 8 loại dài bằng
cao su, vừ rẻ tiền (3000 đồâng) vừa đảm bảo không rơi
thận. Lỗ mở lấy thận được chuẩn bò sẳn lúc cắt mạch
máu thận, chỉ chừa lớp phúc mạc. Ngay khi vừa kẹp
cắt xong mạch máu, chỉ cần khoảng 10 giây là lấy
được thận ra ngoài để rửa và bảo quản. Như vậy cuộc
mổ có thể tiết kiệm được khoảng 500 đến 1000 đô la
ngoại tệ mạnh cho bệnh nhân.
Creatinin-huyết thanh trung bình của người cho
thận trước khi ra viện 0,9±0,16mg%. Chức năng thận
vẫn tốt sau khi cho thận trong 100% các trường hợp.
Creatinin-huyết thanh trung bình của người
nhận thận trước khi ra viện 1,26±0,44mg%. Trong

đó có 1 trường hợp sau ghép phải chạy thận nhân tạo
14 lần. Khi ra viện Creatinin-huyết thanh=2,1mg%.
Hiện Creatinin--huyết thanh của bệnh nhân này là
98
Nghiên cứu Y học
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 9 * Phụ bản của Số 1 * 2005

1,2mg%. Nguyên nhân được nghó đến có 2 giả
thuyết: áp lực khí cao trong ổ bụng làm thiếu máu
thận trong thời gian bóc tách thận để cắt làm hoại tử
ống thận, vì vậy sau đó chúng tôi dùng áp lực dưới 10,
từ đó không thấy lập lại tình trạng chận chức năng
sau ghép như trên; giả thuyết khác có thể do cuống
thận bò xoắn lâutrong lúc bóc tách, giải pháp của
chúng tôi là bóc tách cực trên sau cùng, để giữ cho
thận không bò xoắn. Y văn thế giới nhắc đến 3 yếu
điểm của LLDN là áp lực CO
2
, co mạch và tổn thương
ổ bụng (dính ruột) để cổ võ cho cắt thận nội soi sau
phúc mạc
(5)
(Retroperitoineal Live Donor
Nephrectomy viết tắt RPLDN), nhưng thật ra mỗi
phương ppháp đều có ư và nhược điểm riêng mà
phẫu thuật viên cần phải có kỹ năng riêng để đối phó
hay khai thác nó. Đó là chưa kể đến các yếu tố khách
quan như ngường cho béo mập với khối mở nhiều,
vết mổ cũ ... là những yếu tố làm cho khi thì LLDN có
ưu thế khi thì RPLDN lại có có ưu thế hơn.

TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Gupta N., Shehgal A., Kapoor R., Srivastava A.,
Mandhani A. A., Dubey D., Kumar A.. Laparoscopic
Nephrectomy: A viable option for dveloping countries.
Journal of EndoUrology, 23th world Congress on
Endourology and Swl, 21
st
Basic Research Symposium
November 2-5,2004 Mumbai, |India:P 9/18.
2 Lavania P., Srivastav A., Kumar D., Sigh K., Dubey
D., Kapoor R., Laparoscopic Live Donor Nephrectomy
for developing Nations. Journal of EndoUrology, 23th
world Congress on Endourology and Swl, 21
st
Basic
Research Symposium November 2-5,2004 Mumbai,
|India:P 9/21.
3 Srivastav A., Lavania P., Dubey D., Kapoor R., Kumar
A., Sigh K.J., Longterm Results of Laparoscopic Donor
Nephrectomy. Journal of EndoUrology, 23th world
Congress on Endourology and Swl, 21
st
Basic Research
Symposium November 2-5, 2004 Mumbai, |India: P
9/20.
4 Srivastav A., Sigh V., Kumar A., Lavania P., Kapoor
A., Dubey D., Sigh K.J., Gupta N.. Renal vein
Ligatition During Laparoscopic Left Donor
Nephrectomy using Hem-O-Loc Clips: A Reliable and
CostEffective Alternative. Journal of EndoUrology,

23th world Congress on Endourology and Swl, 21
st

Basic Research Symposium November 2-5,2004
Mumbai, |India:P 9/19.
Biến chứng đường ruột, chảy máu không ghi nhận
trong nhóm này. Có một trường hợp nhiễm trùng
chân ống trocar và dò chỉ khâu đóng lỗ trocar (vicryl).
5 Tanabe K. et all. Exellent Ranal Function Obtained by
Retroperitoineal Live Donor Nephrectomy (RPLDN)
under Low CO2 Gas Pressure. SIU congress 2004
Honolulu USA
Thời gian nằm viện trung bình là 5,7±0,7 ngày.
Còn dài đối với mổ cắt thận nội soi. Nhưng do loạt
đầu, chúng tôi muốn thật sự yên tâm nên giữ bệnh
nhân lâu hơn.
6 Wolf J.S., Stoller ML.. Laparoscopic Surgery. In
Smith’s General Urology edited by Tanagho E A.,
McAninch JW. (2004). Sixteenth edition, Lange
Medical Books/ McGraw-Hills. pp 140-162.

99