PHẪU THUẬT NỘI SOI SAU PHÚC MẠC docx

PHẪU THUẬT NỘI SOI SAU PHÚC MẠC


TÓM TẮT
Đặt vấn đề: Chúng tôi thực hiện nghiên cứu phẫu thuật lấy sỏi đài thận và
niệu quản đoạn lưng qua nội soi sau phúc mạc, góp phần bàn luận ưu -
khuyết điểm của phương pháp để có thể áp dụng rộng rãi trong thực hành
lâm sàng.
Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Tất cả các bệnh nhân chưa phẫu
thuật vùng hông lưng có sỏi lớn niệu quản đoạn lưng gây thận ứ nước độ 3
kèm sỏi đài thận.
Kết quả: có 12 bệnh nhân thỏa điều kiện chọn bệnh. Số lượng sỏi đài thận
trung bình là 2,54 (1- 5). Số đài thận chứa sỏi nhiều nhất là 3. Số vị trí đài
thận được mở nhiều nhất là 3, tất cả đều có nước tiểu vàng trong. 10 bệnh
nhân có số lượng sỏi lấy ra bằng với số lượng sỏi trên phim chụp KUB trước
mổ, 2 bệnh nhân còn sót 01 viên sỏi đài thận. Không có tai biến - biến chứng
trong và sau mổ. Thời gian phẫu thuật trung bình là 68,7 phút (50 – 82). Có
10 trong 12 bệnh nhân được đặt ống thông lưu niệu quản. Thời gian nằm
viện trung bình là 4,3 ngày (2 – 7 ngày). Ống thông niệu quản được rút sau
phẫu thuật 4 tuần. Kết quả siêu âm sau 01 tháng, tất cả 12 bệnh nhân đều có
độ ứ nước giảm xuống độ 2. có 10 bệnh nhân (83,4%) không sỏi sót trên
phim chụp KUB sau phẫu thuật.
Kết luận: Phẫu thuật nội soi sau phúc mạc lấy sỏi đài thận và niệu quản
đoạn lưng là phẫu thuật an toàn, hiệu quả nếu được chỉ định chặt chẽ, thao
tác kỹ thuật của phẫu thuật viên khá tốt. Phẫu thuật này có thể thay thế cho
mổ mở trong trường hợp thận ứ nước độ 3, không quá viêm dính, sỏi khu trú
trong các nhóm đài thận giãn nở.
ABSTRACT
Purposes: We analysed method of the retroperitonial laparoscopic nephro-
ureterolithotomy, so that can spreadly use in clinics of urology.
Materials and methods: Patients with the calix and upper ureter calculi that

caused serious hydronephrosis. No evidences for former surgery of the
isolateral kidney and upper ureter.
Results: We had 12 patients for the indication. The mean calix stones was
2.54 (1-5). Highest number of calix with stones was 3. Highest number of
calix incisions was 3. No evidence of UTI. No complications. Mean
operatively time was 68.7 mins (50 – 82). There were 10 patients with
uerteral stent. Mean postoperatively time was 4.3 days (2 – 7). The ureteral
stent was removed at 4
th
week postoperatively. Follow up postoperatively 1
month, all the patients were less hydronephrosis on ultrasound, free stone
rate gained 10/12 (83.4%) the patients on postoperatively KUB.
Conclusions: The retroperitonial laparoscopic nephro-ureterolithotomy had
good results with safeness. In our opinion, if there is serious hydronephrosis
and located nephrolithiasis, the procedure will can take place for the open
surgery.
ĐẶT VẤN ĐỀ
Sự ra đời của những kỹ thuật ít xâm hại trong Niệu Khoa như nội soi niệu quản
ngược dòng, tán sỏi ngoài cơ thể, lấy sỏi thận qua da đã mang lại những lợi điểm
lớn lao trong việc điều trị sỏi đường niệu trên. Tuy nhiên, cho đến nay, những kỹ
thuật này vẫn chưa thể thay thế hoàn toàn được kỹ thuật mổ mở ở những bệnh
nhân có sỏi niệu quản lớn, cứng và dính chặt vào niêm mạc
(2)
.
Từ khi báo cáo đầu tiên của Clayman và cộng sự
(1)
, phẫu thuật nội soi trong niệu
khoa đã được ứng dụng điều trị khá rộng rãi trong nhiều bệnh lý, trong đó có
phẫu thuật nội soi lấy sỏi niệu quản đoạn lưng xuyên phúc mạc. Đặc biệt, sau khi
Gaur

(3)
giới thiệu và phát triển khuynh hướng phẫu thuật lấy sỏi niệu quản qua
nội soi sau phúc mạc, ngày nay ở một số trung tâm niệu khoa trên thế giới đã
chọn làm phương pháp phẫu thuật thường qui cho sỏi niệu quản đoạn lưng.
Hiện nay, tại bệnh viện Bình Dân thành phố Hồ Chí Minh, phẫu thuật nội
soi sau phúc mạc lấy sỏi niệu quản đoạn lưng đã rất phổ biến, khi không thể
chỉ định bằng các kỹ thuật ít xâm hại như trên được. Tuy nhiên, tình huống
sỏi niệu quản đoạn lưng gây thận ứ nước độ 3, kèm sỏi đài thận cùng bên,
chúng tôi vẫn còn phẫu thuật mổ mở để phẫu thuật dứt điểm một lần cho
bệnh nhân. Qua những trường hợp này, chúng tôi nhận thấy có thể thực hiện
được phẫu thuật này bằng kỹ thuật nội soi sau phúc mạc. Chính vì vậy,
chúng tôi tiến hành nghiên cứu phẫu thuật nội soi sau phúc mạc lấy sỏi đài
thận và niệu quản đoạn lưng cho những bệnh nhân này.
ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Tiêu chuẩn chọn lựa
Những bệnh nhân có sỏi lớn niệu quản đoạn lưng, gây thận ứ nước độ 3,
kèm sỏi đài thận cùng bên. Thận bên bệnh còn phân tiết trên phim chụp
UIV.
Tiêu chuẩn loại trừ
- Những bệnh nhân có vết mổ cũ vùng hông lưng bên bị bệnh.
- Những bệnh nhân chống chỉ định phẫu thuật nội soi.
- Những bệnh nhân có thận ứ nước không phân tiết trên UIV hoặc có bằng
chứng mất chức năng trên kết quả xạ hình thận.
Phương pháp nghiên cứu
Nghiên cứu tiền cứu, mô tả cắt ngang.
Thời gian và địa điểm nghiên cứu
Chúng tôi thực hiện nghiên cứu tại khoa Niệu A, bệnh viện Bình Dân từ
tháng 04 năm 2007 đến tháng 11 năm 2007, sau đó theo dõi bệnh nhân tái
khám sau 01 tháng.
Kỹ thuật mổ

- Bệnh nhân nằm tư thế nghiêng 90 độ, đối bên với thận – niệu quản bị sỏi.
- Mê nội khí quản
- Rạnh da 1cm tại điểm giao của đường nách sau và đường song song ngay
hoặc dưới xương sường 12 cùng bên thận – niệu quản bị sỏi. Dùng kèm
kelly tách cơ thẳng góc mặt phẳng hông lưng cho đến khi vào khoang sau
phúc mạc. nong khoang sau phúc mạc bằng bong bóng tự tạo. Đưa trocart
10mm vào khoang.
- Bơm khí CO
2
vào khoang sau phúc mạc với áp lực khoảng 14 cmH
2
O.
- Đưa thêm 1 trocart 10mm và 1 trocart 5mm lần lượt vào khoang sau phúc mạc
tại điểm trên mào chậu ngay đường nách giữa, và tại điểm giao giữa xương sườn
12 kéo dài và đường nách trước.
- Dưới sự hướng dẫn của camera nội soi, dùng kềm kelly và kéo nội soi tìm
và bóc tách niệu quản lên vị trí sỏi. Bóc tách bao mỡ quanh thận để bộc lộ
vùng thận nghi ngờ có sỏi.
- Tìm vị trí chủ mô thận mỏng trong vùng nghi ngờ có sỏi đài thận. Dùng
kéo xẻ chủ mô thận đủ rộng thấy sỏi đài thận, hút hết nước tiểu, tìm thấy và
gắp sỏi đài thận ra, kiểm tra kỹ các đài thận, đối chiếu số lượng sỏi lấy ra và
số lượng sỏi trên phim chụp KUB để đảm bảo hết sỏi, nếu chưa lấy đủ sỏi,
tìm và xẻ chủ mô đài khác để lấy hết sỏi đài thận.
- Xẻ niệu quản lấy sỏi niệu quản. Có thể đặt ống thông lưu niệu quản.
- Khâu lại chủ mô thận mũi chủ U bằng chỉ chromic 1.0, khâu lại niệu quản
bằng chỉ vicryl 4.0. Lau khô khoang sau phúc mạc và đặt dẫn lưu quanh thận
qua đường vào trocart. Khâu lại vết rạch da lỗ trocart bằng chỉ soi 3.0, cố
định ống dẫn lưu.
Các thông số trước phẫu thuật
- Tuổi và giới của bệnh nhân

- Số lượng sỏi đài thận
- Vị trí các nhóm đài chứa sỏi
Các thông số trong phẫu thuật
- Số trocart đưa vào khoang sau phúc mạc
- Tai biến thủng phúc mạc và thương tổn cơ quan trong ổ bụng
- Tình trạng dày dính lúc bóc tách thận và niệu quản
- Tình chất nước tiểu
- Tình trạng chủ mô thận, số vị trí mở chủ mô
- Số lượng sỏi đài thận
- Tai biến chảy máu khi mở chủ mô thận
- Tình trạng bám dính của sỏi niệu quản
- Đặt ống thông lưu niệu quản
- Thời gian phẫu thuật
Các thông số trong thời gian hậu phẫu
- Tai biến nhiễm khuẩn
- Chảy máu sau phẫu thuật
- Thời gian nằm viện hậu phẫu
- Thời gian dò nước tiểu và rút bỏ thông dẫn lưu vết mổ
Theo dõi 1 tháng sau phẫu thuật
- Siêu âm hệ niệu.
- Chụp phim KUB.
KẾT QUẢ
Trong khoảng thời gian 08 tháng, chúng tôi đã chọn lựa, thực hiện và theo
dõi được 12 bệnh nhân thoả điều kiện nghiên cứu. Tuổi trung bình của bệnh
nhân là 54,6 (43 – 66). trong đó có 7 bệnh nhân nam (58,33%) và 5 bệnh
nhân nữ (41,66%).
Tất cả 12 bệnh nhân đều có sỏi lớn niệu quản đoạn lưng gây thận ứ nước độ
3, kèm theo sỏi nhóm đài thận dưới. Số lượng sỏi đài thận trung bình là 2,54
(1- 5). Số đài thận chứa sỏi nhiều nhất là 3.
Số vị trí đài thận được mở nhiều nhất là 3, tất cả các trường hợp đều có nước

tiểu vàng trong, thận và niệu quản không viêm dính. 10 bệnh nhân có số
lượng sỏi lấy ra bằng với số lượng sỏi trên phim chụp KUB trước mổ, 02
bệnh nhân còn sót 01 viên sỏi đài thận. Không có tai biến thủng phúc mạc
hay chảy máu chủ mô thận. Không có trường hợp nào cần thêm trocart thứ 4
hay chuyển sang mổ mở. Thời gian phẫu thuật trung bình là 68,7 phút (50 –
82). Có 10 trong 12 bệnh nhân được đặt ống thông lưu niệu quản.
Sau phẫu thuật không có tai biến - biến chứng chảy máu hay nhiễm khuẩn
niệu. Có 2 bệnh nhân không được đặt ống thông lưu niệu quản, bị dò nước
tiểu vết mổ phải đặt ống thông JJ niệu quản trong thời gian hậu phẫu. Thời
gian nằm viện trung bình là 4,3 ngày (2 – 7 ngày). Ống thông niệu quản và
ống thông JJ được rút sau phẫu thuật 4 tuần, lúc bệnh nhân tái khám.
Kết quả siêu âm sau 01 tháng, tất cả 12 bệnh nhân đều có độ ứ nước giảm từ
độ 3 xuống độ 2. 10 bệnh nhân không còn bằng chứng sỏi sót trên phim
chụp KUB sau phẫu thuật, 02 bệnh nhân còn sót 01 viên sỏi nhỏ đài thận.
BÀN LUẬN
Sỏi đường tiết niệu là bệnh lý thường gặp trong niệu khoa. Với sự ra đời của
các kỹ thuật can thiệp ít xâm hại như, tán sỏi ngoài cơ thể, tán sỏi qua nội soi
niệu quản ngược dòng, lấy sỏi thận qua da, điều trị sỏi đường niệu trên có
nhiều chọn lựa hơn. Tuy nhiên, trong trường hợp sỏi niệu quản đoạn lưng có
kích thước lớn, cứng và dính chặt vào niêm mạc niệu quản thì vai trò của
phẫu thuật lấy sỏi qua nội soi xuyên và sau phúc mạc có những ưu điểm trội
bật
(2)
. Mặt khác, những sỏi lớn niệu quản kèm sỏi các đài thận thường gây ra
những khó khăn trong việc chọn lựa phương pháp điều trị, bởi sự quan ngại
về tỉ lệ sạch sỏi của phương pháp được chọn lựa. Do vậy, vai trò của mổ mở
trong những trường hợp này vẫn còn được ưa chuộng ở một vài trung tâm
niệu khoa. Trong quá trình mổ mở, cùng với sự phát triển của phẫu thuật nội
soi sau phúc mạc, chúng tôi nhận thấy, có thể tốt hơn cho bệnh nhân khi
chọn lựa phẫu thuật nội soi sau phúc mạc lấy sỏi đài thận và niệu quản đoạn

lưng, trong trường hợp thận ứ nước lớn nhưng còn chức năng. Qua tham
khảo tài liệu hiện thời, chúng tôi chưa tìm được nghiên cứu nào tương tự
trước đây kể cả trong và ngoài nước. Vì vậy, chúng tôi cũng phân tích một
vài khía cạnh nổi bật của phẫu thuật này.
Bàn luận về xẻ chủ mô thận lấy sỏi
Với sự hạn chế của phương tiện kỹ thuật có được, chúng tôi lựa chọn phẫu
thuật mở chủ mô thận tại vị trí đài thận giãn nở và chứa sỏi. Dưới sự quan
sát trực tiếp của camera nội soi, chúng tôi tìm và lấy sỏi đài thận qua đối
chiếu với số lượng và vị trí sỏi đài thận trên phim chụp KUB và UIV trước
mổ, để xác định đã lấy hết sỏi đài thận hay chưa. Khi chúng tôi bộc lộ chủ
mô thận qua việc bóc tách mô mỡ quanh thận và vị trí thận được xẻ là vùng
chủ mô mỏng, thường là mặt sau cực dưới thận nên hầu như không gây chảy
máu. Đã có những nghiên cứu báo cáo thành công trong thực nghiệm trên
lợn, lấy sỏi thận qua nội soi xẻ chủ mô thận theo đường vô mạch
(4)
. Trong lô
nghiên cứu của chúng tôi việc xẻ chủ mô có vài đặc điểm khác biệt, không
dựa trên đường vô mạch của chủ mô thận mà vẫn không gây chảy máu chủ
mô, do chủ mô thận mỏng, vị trí chủ mô được xẻ thường là mặt sau cực dưới
thận. Vấn đền này cũng được F. J. B. Sampaio
(5)
khẳng định khi báo cáo tỉ lệ
tổn thương mạch máu lúc chọc dò lấy sỏi thận qua da giảm dần theo vị trí
chọc dò vào chủ mô thận. Tỉ lệ này tương ứng nhóm đài thận trên là 26%,
nhóm đài thận giữa là 23% và nhóm đài thận dưới là 13%.
Bàn luận về chỉ định phẫu thuật
Phẫu thuật này có thể được chỉ định cho tất cả các bệnh nhân có sỏi niệu
quản đoạn lưng gây thận ứ nước độ 3 kèm sỏi đài thận hay không? Tất cả
bệnh nhân của chúng tôi đều có thận ứ nước độ 3 nhưng còn phân tiết trên
phim UIV trước mổ. Hơn nữa, trong lô nghiên cứu này, số lượng sỏi đài

thận nhiều nhất là 05 viên và số lượng đài thận chứa sỏi riêng biệt nhiều nhất
là 03 đài, nên khá dễ dàng để lấy hết sỏi qua đường rạch xẻ chủ mô thận. 02
trường hợp còn sót lại sỏi là do 01 trường hợp sỏi nằm vào một đài thận
khác và 01 trường hợp còn lại có sỏi chạy lên đài thận trên, mặc dù đã mở
rông nhóm đài rhận dưới và cố gắng tìm, chỉ kiểm tra lại được viên sỏi qua
phim chụp KUB sau phẫu thuật .Tuy nhiên, những trường hợp có sỏi lớn đài
thận, bám dính hoặc nằm rãi rác nhiều nhóm đài thận thì quá trình phẫu
thuật sẽ khó khăn hơn nhiều. Những trường hợp này, sẽ tốt hơn khi có ống
nội soi mềm để tìm và lấy hết sỏi đài thận. Như vậy, chỉ định cho kỹ thuật
này nên dựa vào số lượng sỏi đài thận (dễ dàng xác định trên phim chụp
KUB), và số lượng đài thận riêng biệt chứa sỏi (xác định trên phim chụp
UIV và siêu âm thận) không quá nhiều.
Bàn luận về thứ tự lấy sỏi thận – niệu quản
Nên lấy sỏi niệu quản hay sỏi đài thận trước? Chúng tôi nhận thấy, khi xẻ
chủ mô thận để lấy sỏi đài thận trước khi lấy sỏi niệu quản, chúng tôi đã gặp
được nhiều thuận lợi hơn. khi đó, thận đang chướng nước, qua nội soi trực
tiếp bên ngoài thận sẽ thấy được vùng chủ mô thận mỏng, vị trí sỏi tương
ứng với vị trí trên phim chụp UIV. Đặc biệt, khi xẻ chủ mô thận đang còn
chướng nước, thì chúng ta chủ động nhìn thấy và lấy sỏi đài thận dễ dàng
hơn vì sỏi chưa di chuyển qua các nhóm đài thận khác. Những lợi điểm này
khó có được khi chúng ta thực hiện lấy sỏi niệu quản trước, quá trình này sẽ
làm thoát nước tiểu quá sớm khi chưa lấy được sỏi đài thận. Trong 12 bệnh
nhân của chúng tôi với bước tiến hành này, chúng tôi không quá khó khăn
khi tìm và lấy đủ sỏi đài thận. Đồng thời, kết quả KUB sau mổ 01 tháng
cũng chứng minh không còn sỏi đài thận. Tuy nhiên, có 01 trường hợp
chúng tôi lấy sỏi đài thận trước khi bóc tách niệu quản, và đã gặp phải khó
khăn nhỏ trong việc tìm thấy niệu quản, do phẫu trường không được rõ ràng để
tìm niệu quản vì có tẩm nhuận nước tiểu từ thận. Chính vì vậy, chúng tôi có nhận
xét, trước tiên nên tìm và bóc tách niệu quản đến vị trí sỏi, tiếp theo là tìm và lấy
sỏi đài thận rồi trở lại lấy sỏi niệu quản sau cùng, thứ tự này giúp phẫu thuật của

chúng ta có những thuận lợi hơn nhiều.
Bàn luận về số lượng trocart phẫu thuật
Nên sử dụng bao nhiêu trocart? Trong tất cả các trường hợp của nghiên cứu
này, chúng tôi chỉ sử dụng 3 trocart để thực hiện. Việc quan ngại là phải
dùng trocart thứ tư khi quá trình phẫu thuật bị thủng phúc mạc gây khó khăn
trong việc giữ phẫu trường đủ rộng để thao tác, hoặc cần thiết để giữ mối chỉ
trong lúc khâu chủ mô thận. Tuy nhiên, trong 12 bệnh nhân của chúng tôi,
không có trường hợp nào bị thủng phúc mạc, bên cạnh đó chúng tôi sử dụng
chỉ chromic 1.0 để khâu chủ mô thận. Do vậy, không cần thiết để dùng thêm
trocart thứ tư.
Bàn luận về kỹ thuật khâu chủ mô thận qua nội soi
Khâu chủ mô thận như thế nào? Vết xẻ chủ mô thận được khâu lại tốt nhất
bằng mũi chỉ hình chữ U, vừa kín và vừa ít thương tổn thêm chủ mô thận.
Chúng tôi thực hiện mũi khâu hình chữ U một cách khá dễ dàng qua nội soi
mà không gặp trở ngại nào. Hơn nữa, chúng tôi chọn chỉ chromic 1.0 để
khâu mà không cần thêm trocart để giữ mối chỉ khâu, vì chỉ chromic có độ
bám dính rất tốt, và có lẽ thích hợp cho chủ mô thận mỏng do ứ nước.
Những lợi điểm này khó có được, nếu chúng ta sử dụng chỉ vicryl để khâu
chủ mô thận.
Bàn luận về ống thông lưu niệu quản
Đặt ống thông lưu niệu quản trong lúc mổ hay không? Trong 12 bệnh nhân
của chúng tôi, có 02 trường hợp không được đặt thông niệu quản lưu, 01
bệnh nhân đầu tiên và sau đó thêm 01 bệnh nhân nam do thông niệu quản
quá dài sau khi đặt xong phát hiện ống thông ra bên ngoài qua niệu đạo nên
được rút bỏ. Trong thời gian hậu phẫu, đến ngày thứ 05 vẫn còn dò rỉ nước
tiểu qua dẫn lưu sau phúc mạc và phải đặt thêm thông JJ lưu niệu quản. Có
lẽ do vị trí xẻ chủ mô thận không được khâu kín gây ra dò nước tiểu kéo dài
qua vết mổ. Như vậy, chúng tôi quyết định nên đặt ống thông niệu quản lưu
trong mổ sẽ giúp thời gian nằm viện ngắn hơn nhiều, lúc tái khám sẽ rút bỏ
ống thông niệu quản mà không gặp khó khăn nào.

KẾT LUẬN
Qua nghiên cứu này, tuy số liệu còn ít, chỉ định còn hẹp nhưng cũng rút ra
được một số kết luận như sau. Phẫu thuật nội soi sau phúc mạc lấy sỏi đài
thận và niệu quản đoạn lưng là một phẫu thuật có tính an toàn, hiệu quả chấp
nhận được nếu được chỉ định chặt chẽ, thao tác kỹ thuật của phẫu thuật viên
khá tốt. Phẫu thuật này có thể thay thế cho mổ mở trong trường hợp thận ứ
nước độ 3, không quá viêm dính, sỏi khu trú trong các nhóm đài thận giãn
nở. Chúng tôi sẽ tiếp tục đề tài với chỉ định dần dần rộng rãi và phong phú
hơn để góp phần khẳng định thêm vai trò của phẫu thuật nội soi sau phúc
mạc điều trị các bệnh lý niệu khoa nói chung và sỏi đường niệu trên nói
riêng.