Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi sau phúc mạc tạo hình khúc nối niệu quản bể thận kiểu cắt rời

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH


NGÔ ĐẠI HẢI

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT
NỘI SOI SAU PHÚC MẠC
TẠO HÌNH KHÚC NỐI NIỆU QUẢN - BỂ THẬN
KIỂU CẮT RỜI

Chuyên ngành: Ngoại Tiết Niệu
Mã số: 62.72.07.15

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC


Ngƣời hƣớng dẫn khoa học:
1. PGS.TS. VŨ LÊ CHUYÊN
2. PGS.TS. NGUYỄN TUẤN VINH

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2014




LỜI CAM ĐOAN


Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi.
Các số liệu, kết quả nêu trong luận án là trung thực và chưa từng

được ai công bố trong bất kỳ công trình nào khác.

Tác giả


Ngô Đại Hải
MỤC LỤC
Trang
Trang phụ bìa
Lời cam đoan
Mục lục
Danh mục các ký hiệu, các chữ viết tắt
Danh mục các bảng, biểu đồ, hình, ảnh
ĐẶT VẤN ĐỀ 1
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 3
Chƣơng 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 4
1.1. Một số vấn đề căn bản về bệnh lý khúc nối niệu quản - bể thận 4
1.2. Lịch sử phẫu thuật tạo hình khúc nối niệu quản - bể thận 18
Chƣơng 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 42
2.1. Đối tượng nghiên cứu 42
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh 42
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ 42
2.1.3. Thời gian và địa điểm nghiên cứu 42
2.2. Phương pháp nghiên cứu 43
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu 43
2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu 43
2.2.3. Phương tiện, trang thiết bị 43
2.2.4. Cách thức tiến hành 45
2.2.5. Định nghĩa các biến số nghiên cứu 55
2.2.6. Tiêu chuẩn đánh giá kết quả phẫu thuật 56

2.2.7. Thu thập và xử lý số liệu 57
Chƣơng 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 58
3.1. Các đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng 58
3.2. Phẫu thuật điều trị 69
3.3. Theo dõi hậu phẫu 74
3.4. Theo dõi xa và đánh giá kết quả phẫu thuật 77
3.5. So sánh kết quả điều trị của hai nhóm bệnh lý khúc nối có
và không có mạch máu bất thường 85
3.6. So sánh kết quả điều trị của hai nhóm phương pháp mổ cắt rời
+ chuyển vị và cắt rời niệu quản + chuyển vị 86
3.7. So sánh kết quả điều trị của hai nhóm có / không có cắt nhỏ
bể thận trong phẫu thuật 87
3.8. So sánh kết quả điều trị của hai nhóm bệnh nhân trẻ em
và người lớn 88
3.9. So sánh kết quả điều trị của hai nhóm cấy nước tiểu từ bể thận
có / không có nhiễm khuẩn niệu 89
Chƣơng 4: BÀN LUẬN 90
4.1. Các đặc điểm của mẫu nghiên cứu 90
4.2. Các phương pháp và kỹ thuật mổ 96
4.2.1. Phương pháp phẫu thuật điều trị bệnh lý hẹp khúc nối 96
4.2.2. Đường vào trong phẫu thuật nội soi tạo hình khúc nối 99
4.2.3. Các kỹ thuật tạo hình trong phẫu thuật nội soi 100
4.3. Kết quả của phẫu thuật 104
4.3.1. Thời gian mổ 104
4.3.2. Kết quả cấy nước tiểu trong mổ 105
4.3.3. Mạch máu cực dưới bất thường 106
4.3.4. Vấn đề cắt nhỏ bể thận giãn trong phẫu thuật 108
4.3.5. Xử trí sỏi thận kết hợp trong bệnh lý hẹp khúc nối 109
4.3.6. Lượng máu mất trong mổ 110
4.3.7. Vấn đề đặt JJ trong mổ 111

4.3.8. Thời gian nằm viện 112
4.3.9. Tai biến trong mổ và biến chứng hậu phẫu 113
4.3.10. Đánh giá kết quả phẫu thuật 114
4.3.11. Hướng xử trí khi tạo hình thất bại 120
4.4. Các chỉ định đặc biệt của phẫu thuật 121
4.4.1. Phẫu thuật nội soi sau phúc mạc tạo hình khúc nối ở trẻ em 121
4.4.2. Phẫu thuật nội soi sau phúc mạc tạo hình khúc nối
trên thận móng ngựa 123
KẾT LUẬN 126
KIẾN NGHỊ 129
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH ĐÃ CÔNG BỐ
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
Bệnh án thu thập số liệu
Danh sách bệnh nhân

DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CÁC CHỮ VIẾT TẮT

BN : Bệnh nhân
cs : Cộng sự
CT scan : Chụp cắt lớp điện toán
NQ-BT : Niệu quản – bể thận
MMBT : Mạch máu bất thường
NSTPM : Nội soi trong phúc mạc
NSSPM : Nội soi sau phúc mạc
PTNS : Phẫu thuật nội soi
TH : Trường hợp
UIV : Niệu ký nội tĩnh mạch
UPR : Xạ ký niệu quản - bể thận ngược chiều.

DANH MỤC CÁC BẢNG
Trang
Bảng 3.1: Phân bố giới và tuổi 58
Bảng 3.2: Triệu chứng vào viện 59
Bảng 3.3: Kết quả siêu âm trước mổ 61
Bảng 3.4: X quang đường tiết niệu chẩn đoán trước mổ 63
Bảng 3.5: Kết quả UIV trước mổ 63
Bảng 3.6: Kết quả CT scan trước mổ 65
Bảng 3.7: Độ bài xuất của thận bệnh lý trên xạ hình 67
Bảng 3.8: Chức năng của thận bệnh lý (split function) trên xạ hình 68
Bảng 3.9: Tần suất thận bệnh lý 68
Bảng 3.10: Phương pháp mổ của nhóm bệnh nhân trong nghiên cứu 69
Bảng 3.11: Thời gian mổ 69
Bảng 3.12: Tỉ lệ mạch máu bất thường cực dưới liên quan khúc nối 72
Bảng 3.13: Tình trạng tràn khí dưới da trong mổ 73
Bảng 3.14: Thuốc giảm đau dùng trong hậu phẫu 74
Bảng 3.15: Biến chứng hậu phẫu 75
Bảng 3.16: Kết quả lâm sàng sau mổ 77
Bảng 3.17: Kết quả siêu âm sau mổ 3 tháng 78
Bảng 3.18: Tỉ lệ giảm phân độ của thận nước trên siêu âm sau mổ 3 tháng . 78
Bảng 3.19: Kết quả UIV sau mổ 3 tháng 79
Bảng 3.20: Tỉ lệ giảm phân độ của thận nước trên UIV sau mổ 3 tháng 80
Bảng 3.21: Kết quả CT scan sau mổ 3 tháng 80
Bảng 3.22: Tỉ lệ giảm phân độ của thận nước trên CT scan sau mổ 3 tháng 81
Bảng 3.23: Độ bài xuất của thận bệnh lý 82
Bảng 3.24: Chức năng (split function) của thận bệnh lý 83
Bảng 3.25: Tổng kết các yếu tố dùng để đánh giá kết quả phẫu thuật 84
Bảng 3.26: So sánh kết quả điều trị giữa hai nhóm có/không có MMBT 85
Bảng 3.27: So sánh kết quả phẫu thuật giữa hai nhóm có/không có
MMBT 85

Bảng 3.28: So sánh kết quả điều trị giữa hai nhóm phương pháp mổ 86
Bảng 3.29: So sánh kết quả phẫu thuật giữa hai nhóm phương pháp mổ 86
Bảng 3.30: So sánh kết quả điều trị giữa hai nhóm có/không có
cắt nhỏ bể thận 87
Bảng 3.31: So sánh kết quả phẫu thuật giữa hai nhóm có/không
cắt nhỏ bể thận 87
Bảng 3.32: So sánh kết quả điều trị giữa hai nhóm BN trẻ em
và người lớn 88
Bảng 3.33: So sánh kết quả phẫu thuật giữa hai nhóm trẻ em
và người lớn 88
Bảng 3.34: So sánh kết quả điều trị giữa hai nhóm cấy nước tiểu (-)
và (+) 89
Bảng 3.35: So sánh kết quả phẫu thuật giữa hai nhóm cấy nước tiểu (-)
và (+) 89
Bảng 4.36: So sánh thời gian mổ và thời gian nằm viện sau mổ 104
Bảng 4.37: Phương tiện đánh giá kết quả của một số tác giả nước ngoài 116
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Trang
Biểu đồ 3.1: Khám lâm sàng chạm thận (+) 60
Biểu đồ 3.2: Phát hiện bạch cầu trong tổng phân tích nước tiểu 60
Biểu đồ 3.3: Kết quả X quang có sỏi trước mổ 67
Biểu đồ 3.4: Số trocar sử dụng trong mổ 70
Biểu đồ 3.5: Đánh giá đại thể khúc nối trong mổ 70
Biểu đồ 3.6: Cắt nhỏ bể thận trong mổ 71
Biểu đồ 3.7: Lượng máu mất trong mổ 73
Biểu đồ 3.8: Thời gian dẫn lưu ngoài 75
Biểu đồ 3.9: Thời gian nằm viện hậu phẫu 76
Biểu đồ 3.10: Phân độ của thận nước trên UIV trước – sau mổ 79
Biểu đồ 3.11: Kết quả thuốc cản quang xuống niệu quản trên UIV 80
Biểu đồ 3.12: Phân độ của thận nước trên CT scan trước – sau mổ 81

Biểu đồ 3.13: Độ bài xuất của thận bệnh lý trước – sau mổ 82
Biểu đồ 3.14: Chức năng của thận bệnh lý trước – sau mổ 83
Biểu đồ 3.15: Kết quả của phẫu thuật 84

DANH MỤC CÁC HÌNH
Trang
Hình 1.1: Niệu quản và các chỗ hẹp giải phẫu 5
Hình 1.2: Liên quan của niệu quản đoạn bụng 6
Hình 1.3: Cấu trúc của niệu quản 7
Hình 1.4: Các động mạch nuôi dưỡng niệu quản 8
Hình 1.5: Sự phân nhánh của động mạch thận và các phân thùy thận 9
Hình 1.6: Các kỹ thuật tạo hình ban đầu 19
Hình 1.7: Tạo hình khúc nối kiểu Y-V của FOLEY 20
Hình 1.8: Tạo hình khúc nối kiểu DAVIS 21
Hình 1.9: Tạo hình kiểu DAVIS kết hợp với mảnh xoay xoắn 21
Hình 1.10: Tạo hình khúc nối kiểu vạt xoay xoắn
của CULP-DE WEERD 22
Hình 1.11: Tạo hình kiểu vạt xoay thẳng của SCARDINO-PRINCE 22
Hình 1.12: Tạo hình kiểu mảnh xoay vỏ bao thận của THOMPSON 23
Hình 1.13: Tạo hình khúc nối kiểu cắt rời của ANDERSON-HYNES 24
Hình 1.14: Tạo hình kiểu tiếp khẩu đài thận – niệu quản 25
Hình 1.15: Cắt xẻ khúc nối nội soi qua da 26
Hình 1.16: Cắt xẻ khúc nối qua nội soi niệu quản ngược dòng 27
Hình 1.17: Ống thông bóng Acucise 28
Hình 1.18: Cắt xẻ khúc nối bằng bóng Acucise 29
Hình 1.19: Nong khúc nối bằng bong bóng 29
Hình 1.20: Bóc tách, bơm hơi tạo khoang sau phúc mạc 31
Hình 1.21: Vị trí các trocar trong phẫu thuật nội soi sau phúc mạc 32
Hình 1.22: Vào khoang phúc mạc bằng kim Veress 33
Hình 1.23: Vị trí các trocar trong phẫu thuật nội soi ổ bụng

trong phúc mạc 33
Hình 1.24: Tạo hình khúc nối kiểu cắt rời + vạt xoay bể thận tạo ống 36
Hình 2.25: Tư thế bệnh nhân trong phẫu thuật nội soi sau phúc mạc 47
Hình 2.26: Cách bố trí phòng mổ trong phẫu thuật nội soi sau phúc mạc 48

DANH MỤC CÁC ẢNH
Trang
Ảnh 2.1: Dàn máy nội soi ổ bụng Karl- Storz® 44
Ảnh 2.2: Các dụng cụ sử dụng trong phẫu thuật nội soi 44
Ảnh 2.3: Bơm hơi tạo khoang sau phúc mạc 49
Ảnh 2.4: Vị trí đặt trocar trong phẫu thuật nội soi sau phúc mạc 49
Ảnh 2.5: Bệnh lý khúc nối do nguyên nhân nội tại 50
Ảnh 2.6: Mạch máu bất thường ở mặt sau khúc nối 51
Ảnh 2.7: Mạch máu bất thường chèn ép mặt trước khúc nối 52
Ảnh 2.8: Hẹp khúc nối NQ-BT với bể thận giãn to 53
Ảnh 3.9: Thận nước độ 1 trên siêu âm 62
Ảnh 3.10: Thận nước độ 2 trên siêu âm 62
Ảnh 3.11: Thận nước độ 3 trên siêu âm 62
Ảnh 3.12: Thận nước độ 4 trên siêu âm 62
Ảnh 3.13: Thận nước độ 1 trên UIV 64
Ảnh 3.14: Thận nước độ 2 trên UIV 64
Ảnh 3.15: Thận nước độ 3 trên UIV 64
Ảnh 3.16: Thận nước độ 4 trên UIV 64
Ảnh 3.17: Thận nước độ 1 trên CT 65
Ảnh 3.18: Thận nước độ 2 trên CT 66
Ảnh 3.19: Thận nước độ 3 trên CT 66
Ảnh 4.20: Hình ảnh mạch máu cực dưới thận trên CT angiography 94
Ảnh 4.21: Vết sẹo mổ mở tạo hình khúc nối NQ-BT 96
Ảnh 4.22: Sẹo mổ nội soi sau phúc mạc (sau 3 tháng và 12 tháng) 98
Ảnh 4.23: Đại thể khúc nối bình thường sau phẫu tích 107

Ảnh 4.24: Hình ảnh UIV trước và sau mổ 117
Ảnh 4.25: Hình ảnh UIV trước và sau mổ, thuốc xuống niệu quản trái 117
Ảnh 4.26: Hình ảnh CT scan trước và sau mổ 118
Ảnh 4.27: Xạ hình thận trước và sau phẫu thuật tạo hình 118
Ảnh 4.28: Hình ảnh thận móng ngựa trên CT scan 125




1
ĐẶT VẤN ĐỀ

Hẹp khúc nối niệu quản - bể thận (NQ-BT) là một trong những bệnh lý
thường gặp trong niệu khoa. Khúc nối hẹp làm cho sự lưu thông của nước tiểu
từ bể thận xuống niệu quản bị tắc nghẽn gây ứ nước ở thận. Đa số trường hợp
bệnh có nguồn gốc bẩm sinh và thường được phát hiện sớm chu sinh do sự sử
dụng rộng rãi siêu âm trong thai kỳ. Tuy nhiên nhiều trường hợp chỉ được
phát hiện muộn ở người lớn do đặc điểm của bệnh là hiếm khi khúc nối chít
hẹp hoàn toàn, do đó bệnh thường diễn tiến âm ỉ, chức năng thận giảm từ từ,
đôi khi thận mất chức năng khi được phát hiện. Ngoài ra bệnh còn do các
nguyên nhân mắc phải như sỏi niệu, viêm nhiễm, trào ngược dòng,
Có nhiều phương pháp để điều trị bệnh lý hẹp khúc nối niệu quản – bể
thận. Trước đây phẫu thuật mở tạo hình khúc nối là phương pháp điều trị phổ
biến nhất. Ngày nay với xu hướng điều trị ít xâm hại nhằm làm giảm thời gian
nằm viện và giúp bệnh nhân nhanh chóng hồi phục, các phương pháp tạo hình
qua nội soi niệu quản ngược chiều, nội soi thận qua da và nội soi ổ bụng ngày
càng được áp dụng rộng rãi. Nhiều nghiên cứu ở nước ngoài gần đây cho thấy
phẫu thuật nội soi (PTNS) ổ bụng tạo hình khúc nối có kết quả tương đương
với phẫu thuật mở và được xem là phẫu thuật tiêu chuẩn trong điều trị bệnh lý
hẹp khúc nối niệu quản – bể thận [26], [53], [67], [131]. Trong các kỹ thuật

tạo hình khúc nối được sử dụng trong phẫu thuật nội soi, cắt rời kiểu
Anderson-Hynes là kỹ thuật được đa số phẫu thuật viên thực hiện, cho kết quả
tốt nhất [43], [139].
2
Ở nước ta hiện nay, nhờ sự phổ biến rộng rãi của các phương tiện chẩn
đoán hình ảnh như siêu âm, X quang, cùng với ý thức chăm sóc sức khỏe của
người dân ngày càng cao, tỉ lệ bệnh nhân hẹp khúc nối niệu quản – bể thận
được chẩn đoán và điều trị ngày càng tăng. Nếu như theo báo cáo của Vũ Lê
Chuyên có 120 trường hợp hẹp khúc nối được nhập viện điều trị trong 8 năm
(1985-1993) [5] thì chỉ trong 5 năm (1995 – 1999) đã có 400 trường hợp được
chẩn đoán và điều trị tại bệnh viện Bình Dân [7].
Tại khoa Niệu bệnh viện Bình Dân, chúng tôi đã tiến hành phẫu thuật
nội soi ổ bụng từ tháng 8/2002 và từ tháng 12/2003 chúng tôi đã thực hiện
một số trường hợp phẫu thuật nội soi sau phúc mạc tạo hình khúc nối niệu
quản – bể thận cho kết quả khả quan [8]. Nhiều cơ sở y tế lớn trong nước
cũng đã thực hiện phẫu thuật này, đa số tạo hình kiểu cắt rời qua nội soi sau
phúc mạc. Tuy nhiên số lượng các nghiên cứu về phẫu thuật nội soi sau phúc
mạc tạo hình khúc nối ở nước ta hiện nay còn hạn chế, và các tác giả cũng chỉ
ghi nhận kết quả phẫu thuật trong hậu phẫu gần [8], [17]. Một vài nghiên cứu
gần đây có số lượng bệnh nhân tương đối lớn và thời gian theo dõi dài hơn
nhưng lại được thực hiện qua nội soi trong phúc mạc [3], [4]. Như vậy hiện
nay, việc ứng dụng phẫu thuật nội soi sau phúc mạc tạo hình khúc nối kiểu cắt
rời vào thực tế điều trị bệnh lý khúc nối ở nước ta, cũng như việc đánh giá
tính an toàn và hiệu quả của phẫu thuật này vẫn còn là vấn đề được đặt ra cho
các nhà Niệu khoa. Đó cũng là các tiền đề để chúng tôi tiến hành nghiên cứu
này.

3
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

1. Nghiên cứu ứng dụng các chỉ định của phẫu thuật nội soi sau phúc
mạc tạo hình khúc nối niệu quản – bể thận kiểu cắt rời trong điều
kiện hiện nay của nước ta.
2. Đánh giá kết quả điều trị của phẫu thuật nội soi sau phúc mạc tạo
hình khúc nối niệu quản – bể thận kiểu cắt rời.




4
Chƣơng 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. MỘT SỐ VẤN ĐỀ CĂN BẢN VỀ BỆNH LÝ KHÚC NỐI NQ-BT
1.1.1. Giải phẫu học đài bể thận và niệu quản:
Đài thận, bể thận và niệu quản là một khối đồng nhất về giải phẫu học
cũng như sinh lý học.
Thường mỗi thận có từ 7-14 đài thận nhỏ nhận nước tiểu từ các gai
thận, hợp lại thành hai hay ba đài thận lớn. Các đài thận lớn hợp lại thành bể
thận. Bể thận nói chung có hình phễu dẹt, miệng phễu mở về hướng các đài
thận, rốn phễu nối tiếp với niệu quản, thường khoảng 1cm ở bờ dưới rốn thận.
Bể thận có thể nằm chìm trong thận (bể thận nội xoang) hoặc lộ ra ngoài thận
(bể thận ngoại xoang).
Niệu quản là ống dẫn nước tiểu từ bể thận xuống bàng quang, dài
khoảng 25-30 cm và chia làm hai đoạn: niệu quản bụng và niệu quản đoạn
chậu, mỗi đoạn dài khoảng 12-15 cm. Đường kính ngoài khoảng 4-5mm,
đường kính trong 2-3mm, có ba chỗ hẹp sinh lý ở khúc nối NQ-BT, ở chỗ
niệu quản bắt chéo động mạch chậu và ở thành bàng quang.

5

Hình 1.1: Niệu quản và các chỗ hẹp giải phẫu.
(Nguồn: Anderson JK: Campbell-Walsh Urology. Saunders Elsevier 2012, pp.31) [20]

1.1.1.1. Liên quan:
Ở phía trước: niệu quản được phúc mạc che phủ. Có động mạch tinh
hoàn hay động mạch buồng trứng bắt chéo qua phía trước. Bên phải, phần
trên niệu quản và bể thận còn liên quan với đoạn xuống tá tràng, rễ mạc treo
kết tràng ngang và nhánh động mạch của kết tràng phải. Bên trái, phần trên
niệu quản cũng liên quan với rễ mạc treo kết tràng ngang và trước nữa là động
mạch kết tràng trái.
Ở phía sau: với cơ thắt lưng và mỏm ngang 3 đốt sống thắt lưng cuối.
Niệu quản còn bắt chéo ở trên, với thần kinh sinh dục đùi và ở dưới với động
chậu ngoài (bên phải) hay động mạch chậu chung (bên trái) rồi đi vào trong
6
chậu. Cả hai niệu quản lúc bắt chéo với các động mạch chậu đều cách đường
giữa độ 4-5 cm. Động mạch chậu chung phân nhánh ở ngang mức góc nhô và
cách góc nhô 3,5 cm ở bên phải và 4,5cm ở bên trái. Muốn tìm niệu quản thì
tìm chỗ niệu quản bắt chéo động mạch, tức là chỗ cách góc nhô hay đường
giữa khoảng 4,5cm.
Ở trong: niệu quản phải liên quan với tĩnh mạch chủ dưới, niệu quản
trái liên quan với động mạch chủ bụng.

Hình 1.2: Liên quan của niệu quản đoạn bụng.
(Nguồn: Nguyễn Quang Quyền: Bài giảng Giải Phẫu Học, Tập II,
NXB Y học 1997, tr. 201) [14]

7
1.1.1.2. Cấu trúc của bể thận-niệu quản:

Thành bể thận-niệu quản dầy khoảng 1mm được cấu tạo gồm 3 lớp:
- Lớp niêm mạc (tunica mucosa): là lớp tế bào biểu mô chuyển tiếp và
mô liên kết (lamina propria), liên tục với niêm mạc đài thận ở trên
và niêm mạc bàng quang ở dưới.
- Lớp cơ (tunica muscularis) gồm 3 lớp. Lớp trong cơ dọc, lớp giữa
cơ vòng, lớp ngoài thô sơ và chỉ gồm vài bó cơ dọc.
- Lớp bao ngoài (tunica adventitia) hay lớp thanh mạc, bao phủ niệu
quản và đám rối mạch máu nuôi dưỡng niệu quản.

Hình 1.3: Cấu trúc của niệu quản.
(MLK: mô liên kết, BMCT: biểu mô chuyển tiếp)
(Nguồn: Anderson JK: Campbell-Walsh Urology. Saunders Elsevier 2012, pp.30) [20]
8
1.1.1.3. Mạch máu và thần kinh:
a. Động mạch: Bể thận-niệu quản từ trên xuống dưới được nuôi dưỡng
bởi nhiều mạch máu:

Hình 1.4: Các động mạch nuôi dưỡng niệu quản.
(Nguồn: Anderson JK: Campbell-Walsh Urology. Saunders Elsevier 2012, pp.31) [20]
- Nhánh của động mạch thận cung cấp máu cho bể thận và phần trên
niệu quản. Khi tới gần rốn thận, mỗi động mạch thận chia làm nhiều nhánh đi
vào xoang thận, thường gặp nhất là 5 nhánh, một nhánh đi ở phía sau trên của
bể thận, các nhánh còn lại đi ở phía trước bể thận.
Các nhánh động mạch khi vào xoang thận sẽ cung cấp máu cho từng
vùng mô thận riêng biệt, gọi là phân thùy thận, và không có thông nối với
nhau giữa các nhánh này. Có 5 phân thùy thận là: phân thùy đỉnh, phân thùy
trên, phân thùy giữa, phân thùy dưới và phân thùy sau.
9
Thông thường nhánh đầu tiên của động mạch thận là nhánh phân thùy
sau, chia nhánh trước khi động mạch thận đi vào rốn thận và đi vào thận ở

mặt sau bể thận. Nếu nhánh này đi qua mặt trước của niệu quản thì sẽ chèn ép
khúc nối niệu quản - bể thận gây ra tình trạng hẹp khúc nối.
Các nhánh của động mạch thận ở phía trước cung cấp máu cho một khu
rộng hơn các nhánh ở phía sau. Giữa 2 khu có một vùng vô mạch gọi là
đường Brodel, đường này là một đường cong cách bờ ngoài thận về phía sau
khoảng 1cm.


Hình 1.5: Sự phân nhánh của động mạch thận và các phân thùy thận.
(Nguồn: Anderson JK: Campbell – Walsh Urology. Saunders Elsevier 2007, p.29.) [20]

Ở người Việt Nam, 12,9% có động mạch cực trên thận xuất phát từ
động mạch hoành dưới, 8% có động mạch cực dưới thận phải, 6,45% có động
mạch cực dưới thận trái, 4,8% có động mạch cực trên thận phải, 4,8% cùng
một lúc có cả 2 động mạch cực dưới thận ở 2 bên. Như vậy ở người Việt Nam
có 37% có động mạch cực trên hoặc cực dưới thận [14].
10
- Nhánh của động mạch tinh hoàn hay động mạch buồng trứng nuôi
dưỡng phần trên đoạn niệu quản bụng.
- Nhánh của động mạch chậu chung nuôi dưỡng phần dưới đoạn niệu
quản bụng.
- Nhánh động mạch bàng quang dưới hoặc đôi khi nhánh của động
mạch trực tràng giữa nuôi dưỡng niệu quản đoạn chậu.
b. Tĩnh mạch: máu trở về từ bể thận – niệu quản đổ vào các tĩnh mạch
tương ứng đi kèm động mạch.
c. Bạch mạch: đổ vào các hạch bạch huyết quanh cuống thận, thắt lưng
và dọc động mạch chậu trong.
d. Thần kinh: các thần kinh đến bể thận – niệu quản từ đám rối thận và
đám rối hạ vị, gồm các sợi vận động chi phối vận động cho cơ trơn thành niệu
quản và các sợi cảm giác mang cảm giác đau khi có sự căng đột ngột thành bể

thận niệu quản.
1.1.2. Sinh lý đài bể thận - niệu quản [1]:
Đường tiểu trên có khả năng thúc đẩy dòng nước tiểu từ đài thận tới
bọng đái qua bể thận và niệu quản nhờ động lực co bóp. Lực co bóp này cụ
thể hóa trên bể thận niệu quản thành làn sóng nhu động tương tự như nhu
động của ruột. Dixon và Gosling đã chứng minh sự hiện diện của những tế
bào đặc biệt ở vùng tiếp nối gai thận – đài thận, và Morita cùng cộng sự đã đo
được điện thế ở vùng này nhờ những điện cực trong tế bào. Điều đó có thể
chứng tỏ có điện năng tạo nhịp từ vùng tiếp nối gai thận đài thận. Từ đó hoạt
động co bóp của đường tiết niệu trên được phát sinh và duy trì. Nhu động
nhịp nhàng chuyển dần từ trên xuống dưới qua 4 giai đoạn:
- Giai đoạn đài thận đón nhận và chứa đựng nước tiểu
- Giai đoạn đài thận co bóp và bể thận đón nhận và chứa đựng
11
- Giai đoạn bể thận co bóp
- Giai đoạn nhu động niệu quản
Theo nguyên tắc tuần tự giãn nở cơ vòng dưới dòng cho nước tiểu thoát
xuống, co cơ vòng trên dòng để ngăn trào ngược, co cơ dọc để thúc đẩy dòng
nước tiểu (nhu động Baylis – Starling). Nhu động càng đi xuống càng mạnh
do đó trong khi áp lực bể thận chỉ có 10cm nước thì áp lực niệu quản ở đoạn
đầu là 12cm nước, đoạn giữa là 25cm nước và ở sát bọng đái là 40 – 50cm
nước.
Một điểm cần lưu ý là, theo một số tác giả, nhu động của niệu quản
không chịu ảnh hưởng của thần kinh, chứng cớ là niệu quản của thận ghép
vẫn giữ được chức năng bình thường, chấn thương cột sống hoặc gây tê tủy
sống cũng không ảnh hưởng gì tới hoạt động của bể thận và niệu quản.
1.1.3. Sinh lý bệnh hẹp khúc nối niệu quản – bể thận [11]:
1.1.3.1. Diễn tiến của thận nƣớc qua 3 thời kỳ:
- Thời kỳ chấn thương.
- Thời kỳ phì đại đường tiểu.

- Thời kỳ mất trương lực, giãn nở đường tiểu và hư hại chủ mô.
a. Thời kỳ chấn thƣơng:
Niêm mạc sung huyết, phù nề, có những vùng xuất huyết dọc theo tiểu
quản lan tỏa ra vỏ thận, xuống tới tiểu quản thâu thập và bể thận. Ít lâu sau
khi hiện tượng tái hấp thụ đã có kiến hiệu thì các tổn thương phù nề và sung
huyết bớt đi rồi khỏi hẳn.
b. Thời kỳ phì đại của các đƣờng xuất tiết:
Đường xuất tiết nằm trên vùng bế tắc, phì đại, thành dày ra vì phải gia
tăng sức co bóp.
12
c. Thời kỳ giãn nở và hủy hoại chủ mô:
Dần dần sức chống trả của các đường xuất tiết mất hiệu lực nên có bốn
hiện tượng xảy ra:
- Mất trương lực của đài thận, bể thận và niệu quản
- Dồn ép của chủ mô vào vỏ thận.
- Biến thể huyết quản vùng vỏ thận.
- Giãn nở tiểu quản và dồn ép tế bào tiểu quản.
+ Mất trương lực của đường xuất tiết thận:
Đài thận, bể thận, niệu quản mất trương lực. Đài thận chính rồi đài thận
phụ mất góc nhọn, biến dạng hình tròn, rồi dần dần lẫn lộn với bể thận, để
cuối cùng, bể thận và tất cả đài thận kết hợp thành một cái túi khổng lồ.
+ Dồn ép chủ mô vào vỏ thận:
Túi nước khổng lồ, và áp lực bể thận cao dồn ép chủ mô thận vào vỏ
thận mỏng dần.
+ Hỗn loạn huyết quản:
Các huyết quản cánh cung nằm ở vùng ranh giới vỏ thận và tủy thận sát
với đài thận bị kéo dài và đè ép nên lượng máu vào vỏ thận giảm (41%). Sự
giảm lượng máu thận đưa dần tới thiếu máu và teo chủ mô, hay thiếu máu cục
bộ và áp huyết cao kiểu Goldblatt.
+ Giản nở tiểu quản và dồn ép tế bào tiểu quản dồn ép huyết quản chủ

mô:
Giản nở tiểu quản và dồn ép tế bào tiểu quản huyết quản chủ mô là
nguyên nhân chính làm teo chủ mô thận nước; các tiểu quản thâu thập và lượn
gần bị giãn nở mạnh nhất. Các tiểu quản sát bể thận ngược lại bị dồn ép nhiều
hơn là giãn nở. Dồn ép huyết quản chủ mô làm thiếu máu và teo thận.