ĐIỀU TRỊ CÁC GÃY Ổ CỐI CÓ DI LỆCH BẰNG PHẪU THUẬT docx

ĐIỀU TRỊ CÁC GÃY Ổ CỐI CÓ DI LỆCH BẰNG PHẪU THUẬT

TÓM TẮT
Đặt vấn đề: Gãy ổ cối và cả các gãy khung chậu, ở nước ta trước 1993, hầu
như chỉ được điều trị bảo tồn, để lại nhiều di chứng ảnh hưởng xấu đến chức
năng vận động. Từ năm 1993, BV. Chợ Rẫy bắt đầu phẫu thuật các ca gãy ổ
cối và khung chậu có di lệch. Sau đó, một số cơ sở khác cũng thực hiện phẫu
thuật này. Bước đầu đã mang lại kết quả khích lệ. Tuy nhiên, các báo cáo về
phẫu thuật ổ cối còn rất ít, và chưa có nghiên cứu sâu về vấn đề này. Chúng
tôi thực hiện đề tài này nhằm tích lũy kinh nghiệm cũng như kiến thức về
phẫu thuật gãy ổ cối có di lệch.
Phương pháp nghiên cứu: Sử dụng phương pháp tiền cứu 90 trường hợp
gãy ổ cối có di lệch, nhập viện tại BV Chợ Rẫy từ năm 2004 đến tháng
6/2007. Chẩn đoán bằng hình ảnh và điều trị bằng kết hợp xương bên trong.
Kết quả: Có 53 nam, 37 nữ. Tuổi nhỏ nhất là 17 và lớn nhất là 71. Chẩn
đoán dựa vào X-quang khớp háng 3 tư thế của Jude, và 80% trường hợp
được chụp CT đa lớp cắt. Sử dụng phân loại của AO, loại gãy 2 trụ chiếm
nhiều nhất 28/90 (31,1%), và gãy ngang chiếm 25/90 (27,8%). Mổ sớm thì
kết quả nắn chỉnh càng tốt. Xác định mối liên hệ hữu cơ giữa kết quả nắn
chỉnh và kết quả cơ năng lâm sàng. Kết quả cơ năng tốt 37 (41%), khá 21
(23%), trung bình 21 (23%), và xấu 11 (13%). Biến chứng nhiễm trùng có 2
ca, trong đó 1 ca phải lấy dụng cụ. Chứng viêm khớp thoái hoá sau mổ có 5
ca, tăng theo thời gian theo dõi.
Kết luận: Trong 90 trường hợp phẫu thuật ổ cối, kết quả tốt và khá chiếm
63%. So với các tác giả khác thì tỷ lệ trên cũng xấp xỉ. Mổ sớm thì kết quả
nắn chỉnh tốt sẽ cao. Tăng tỷ lệ nắn chỉnh tốt, và hạ thấp tỷ lệ biến chứng là
mục tiêu của phẫu thuật ổ cối.
ABSTRACT
Introduction: In the past, before 1993, in Viet Nam, the fractures of
acetabulum and pelvis were almost treated nonoperatively. That led a lot
complications with deteriorated function of the hip. From 1993, at Cho Ray

hospital first, then the orthers, the surgeons began to operate the pelvic and
acetabular fractures. The early outcomes have been encouraged. But there
are less reports about this special surgery, even no any formal report. For
enriching experience as well as knowledge about this kind of surgery is my
goal to perform this study.
Material and Method: Patients with displaced acetabular fracture, received
in Cho Ray hospita from 2004 to June 2007, were diagnosed by X-ray and
CT scan, then were dealt with internal fixation.
Results: There were 53 males and 37 females. The youngest is 17 y.o. and
the oldest is 71 y.o. Diagnosis based on X-ray with 3 three views of Judet,
and CT scan (multislice). Applying AO classification: two column fracture
rate is 28/90 (31,1%), transverse is 25/90 (27, 8%). About timing of surgery,
the more early timing, the better result we get. Verfying the rational
correlation between a reduction result (on X-ray) and a functional final
result. About final result, excellent 37 (41%), good 21 (23%), fair 21 (23%),
and bad 11 (13%). Infected cases 2, which one had to be removed the plate
and screws. We have had 5 cases of postoperative ostoearthritis, the rate
increases with length of follow-up.
Conclusion: After performing 90 cases of acetabular fractures, the final
result in excellent and good are 63%. In comparison with other reports from
abroad, this rate is the same. An increase in the rate of anatomical reduction
and a decrease in the rate of operative complications should be the goals of
surgeons who treat these fractures.

ĐẶT VẤN ĐỀ:
Các gãy ổ cối có di lệch, nếu không được xử lý đúng sẽ gây ảnh hưởng trầm
trọng trên cơ năng đi lại
(Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.)
. Gãy
ổ cối có di lệch cần phải được nắn chỉnh và cố định sao cho tái lập lại tương

thích với chỏm xương đùi, có như thế mới phục hồi chức năng sinh hoạt và lao
động cho bệnh nhân. Nếu không tái lập được tương thích trên thì dẫn đến mất
cơ năng đi lại hay ít nhất cũng nhanh chóng dẫn đến thoái hoá khớp
(Error!
Reference source not found.,Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.)
.
Trước thực tế, một số lượng lớn nạn nhân gãy khung chậu và ổ cối, nếu điều trị
không hiệu quả sẽ gây tàn phế hoặc mất khả năng lao động một bộ phận của
lực lượng lao động trẻ. Xuất phát từ yêu cầu trên, từ năm 1992, khoa chấn
thương chỉnh hình bệnh viện Chợ Rẫy, đứng đầu là GS Nguyễn Quang Long
và GS Ngô Bảo Khang đã bắt đầu tiến hành phẫu thuật khung chậu và ổ cối.
Khi quyết định nắn chỉnh tích cực các gãy khung chậu và ổ cối có di lệch bằng
mổ xẻ, cũng là lúc hai vị giáo sư đầu ngành chấn thương chỉnh hình của chúng
ta đã mở ra trang sử mới cho sự phát triển chuyên ngành phẫu thuật khung chậu
và ổ cối nước nhà.
Đối tượng
Đối tượng nghiên cứu là các trường hợp gãy ổ cối do chấn thương tiếp nhận tại
bệnh viện Chợ Rãy, gãy đơn thuần hay kết hợp với gãy khung chậu, và có hay
không có phối hợp với các thương tổn khác như chấn thương sọ nảo, chấn
thương ngực bụng, tiết niệu sinh dục
Số lượng bệnh nhân được chọn khoảng 90 trường hợp từ năm 2004 đến tháng
6/2007.
Phương pháp nghiên cứu
Chẩn đoán dựa vào khám lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh.
- Chẩn đoán hình ảnh
(Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.)

Chẩn đoán chính xác tổn thương giải phẫu là cần thiết để xây dựng kế hoạch
điều trị, công việc này cần phải có đánh giá bằng hình ảnh một cách đầy đủ.
Đó là hình ảnh X-quang qui ước của khung chậu thẳng, hình ảnh chéo chậu và

chéo bịt do Judet và Letournel đề xướng, kết hợp phương tiện hiện đại như
chụp CT, và MRI để đánh giá chi tiết kiểu gãy xương cũng như tổn thương mô
mềm xung quanh.
Chỉ định phẫu thuật
Phẫu thuật được chỉ định khi khớp háng mất vững hoặc mất tương thích, bất kể
thuộc loại gãy gì. Tuy nhiên, quyết định cuối cùng để phẫu thuật lại phụ thuộc
nhiều yếu tố, đặc biệt yếu tố thể trạng bệnh nhân như tình trạng loãng xương
cũng như các bệnh lý kèm theo.
- Mất vững: Trật khớp háng kết hợp với
- Gãy di lệch của trụ sau hay vách sau.
- Gãy di lệch của vách trước hay trụ trước.
- Mất tương thích:
- Gãy xuyên qua vòm ổ cối: - Mảnh vỡ của vòm di lệch – Gãy ngang hay chữ T
(xuyên vòm) – Gãy 2 trụ gây mất tương thích (thường là di lệch của trụ sau).
- Còn mảnh vỡ trong khớp.
- Gãy trật chỏm xương đùi.
KẾT QUẢ
Phân bố theo tuổi
Tuổi N Tỷ lệ %
<20 2 2,2
21-30 26 28,9
31-40 28 31,1
41-50 24 26,7
51-60 8 8,9
>60 2 2,2
Tổng số 90 100
Tuổi nhỏ nhất là 17, lớn nhất là 71 và 62 tuổi. Hầu hết các trường hợp xảy ra ở
tuổi từ 20-50, chiếm 86,7%. Như thế việc điều trị cho những bệnh nhân trong
tuổi lao động này sao cho kết quả cơ năng tốt để trả về môi trường lao động cũ
là vấn đề mà ngành y tế chúng ta phải giải quyết.

Kiểu gãy
Kiểu gãy N Tỷ lệ %
Vách sau 12 13,3
Trụ sau 3 3,3
Trụ trước 2 2,2
Trụ trư
ớc ngang nửa
sau
4 4,4
Gãy ngang 25 27,8
Gãy chữ T 16 17,8
Gãy 2 trụ 28 31,1
Tổng số 90 100
Gãy vách sau có 12 ca, chiếm 13.3%; đây là các trường hợp gãy vách sau đơn
thuần. Còn gãy vách sau có thể phối hợp với tất cả các loại gãy, như gãy ngang
và chữ T và nhất là gãy 2 trụ; cụ thể trong 78 ca gãy ổ cối còn lại thì có 32 ca
có tổn thương phối hợp của vách sau. Biểu hiện thường thấy là trật khớp háng
ra sau. Tuy nhiên, các trường hợp trật khớp háng trung tâm cũng có khi bị gãy
vách sau dù không có trật khớp ra sau, cụ thể là các gãy 2 trụ. Chẩn đoán gãy
vách sau là rất cần thiết để ưu tiên chọn đường mổ phía sau nhằm phục hồi
xương vách sau, nếu không, sẽ bị mất vững khớp háng, và có nguy cơ trật hoặc
bán trật khớp háng ra sau.
Đường mổ
ĐƯỜNG MỔ N Tỷ lệ %

Kocher-Langenbeck 42 46,7
Chậu bẹn 34 37,8
Chậu đùi 2 2,2
Ba tia 12 13,3

Tổng số 90 100
Lựa chọn đường mổ phía trước hay phía sau dựa trên đánh giá hình ảnh ổ cối,
ưu tiên cho các mảnh gãy rời. Tùy theo vị trí của các mảnh rời này ở phía trước
hay sau mà chọn đường mổ phù hợp.

Kết quả cơ năng
Kết quả cơ năng N Tỷ lệ (%)
Tốt 37 41
Khá 21 23
Trung bình 21 23
Xấu 11 13
Tổng số 90 100%
Dựa vào bảng đánh giá của Merle d’Aubigné
(Error! Reference source not found.,Error!
Reference source not found.,Error! Reference source not found.)
, đánh giá cơ năng khớp háng theo
tốt, khá, trung bình và xấu.

Thời gian theo dõi
Thời gian theo d
õi
(tháng)
N T
ỷ lệ
(%)
6-12 (0,5 – 1năm) 11 12,2
>12-24 (1 – 2 năm) 21 23,3
>24-36 (2 – 3 năm) 27 30
>36-42 (3 – 3,5 năm) 31 34,5
Tổng số 90 100%

Thời gian theo dõi trung bình :
27.6
tháng
Thời gian theo dõi ngắn nhất là 6 tháng, dài nhất là 46 tháng

BÀN LUẬN
Thời gian theo dõi kéo dài
(Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.)

Letournel giải thích sự thay đổi kết quả cơ năng theo thời gian. Sau 10-15 năm,
nhóm nắn hoàn chỉnh có một số ca đáng kể bị kết quả xấu với viêm khớp thoái
hóa. Theo Tile, điều này phản ánh có tổn thương sụn khớp ban đầu hơn là do
điều trị. Có nhiều báo cáo của các phẫu thuật viên kinh nghiệm phản ánh vấn
đề này cho dù số liệu nhỏ hơn, và cũng có cùng kết luận như trên.
Chấn thương khớp và chứng viêm khớp thoái hoá
(Error! Reference source not
found.,Error! Reference source not found.)

Khi tổn thương ổ cối bên cạnh tác dụng làm mất cơ năng khớp, chấn thương
ban đầu còn gây ra tổn thương không hồi phục của tế bào sụn khớp.
Kết quả nghiên cứu trên của Joseph và cộng sự (2005) là cơ sở khoa học để có
thể lý giải vấn đề viêm khớp thoái hóa sau phẫu thuật gãy ổ cối chiếm tỷ lệ khá
cao. Chính Letournel (1993)
(Error! Reference source not found.)
trong các báo cáo của
mình đã nhiều lần kết luận rằng chứng viêm khớp thoái hóa sau phẫu thuật ổ
cối tăng theo thời gian theo dõi. M. Tile (1995) lý giải hiện tượng trên khả năng
do chấn thương sụn khớp ban đầu. Sự lý giải khá chính xác, phù hợp với kết
quả nghiên cứu của Joseph (2005).

Phân bố tần suất tương đối các loại gãy xương
(Error! Reference source not found.,Error!
Reference source not found.,Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.)

Loại
gãy
Letournel
(11)
*
(%)
Matta
2
**
(%)
Dakin
et al
3
†
(%)
NV
Thong

(%)
Hai
trụ
27,9 33,3 14,1
31,1
Gãy
ngang
và

vách
sau
20,6 23,5 35,3

Vách
sau
22,4 8,6 12,9
13,3
Gãy
chữ T

5,3 12,2 3,5
17,8
Gãy
3,7 3,5 8,2 27,8
Loại
gãy
Letournel
(11)
*
(%)
Matta
2
**
(%)
Dakin
et al
3
†
(%)

NV
Thong

(%)
ngang

Gãy
trụ
trước

3,9 4,7 1,2
2,2
Gãy
trụ
trước
và
ngang
nửa
sau
8,8 5,9 3,5
4,4
gãy
trụ
sau
và
3,5 3,9 18,8

Loại
gãy
Letournel

(11)
*
(%)
Matta
2
**
(%)
Dakin
et al
3
†
(%)
NV
Thong

(%)
vách
sau
Gãy
trụ
sau
2,3 3,1 1,2
3,3
Gãy
vách
trước

1,6 1,2 1,2

*n = 567.

**n = 255.
Trong số liệu của chúng tôi chỉ tính những trường hợp gãy vách sau đơn thuần.
Như chúng ta đã biết, gãy vách sau có thể phối hợp với hầu hết các kiểu gãy
khác nhau, cho nên chúng tôi không tính đến các trường hợp gãy trụ sau và gãy
ngang có kết hợp vách sau như các tác giả khác đã thống kê. Một chú ý khác,
trong gãy 2 trụ, kết hợp với gãy vách sau rất nhiều, nhưng các tác giả trên lại
không liên hệ đến.
Loại gãy ngang và gãy chữ T, theo số liệu của chúng tôi, thì khá cao hơn so với
các tác giả khác. Sự khác biệt này chúng tôi ghi nhận chứ không giải thích
được.

Kết quả cơ năng
(Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.,Error! Reference source
not found.,Error! Reference source not found.)


Matta
J. M.
Heeg
M.
Fang-
Yao C.
Thống
N. V.
Tốt
102
41%
26
48%
31

43%
37
41%
Khá
92
37%
7
13%
23
32%
21
23%
Trung
bình
19
8%
4
8%
7
10%
21
23%
Xấu 37 17 11 11

Matta
J. M.
Heeg
M.
Fang-
Yao C.

Thống
N. V.
15% 31% 15% 13%
Tổng
số
250
100%
54
100%

72
100%
90
100%
Nếu tính chung kết quả tốt và khá, chúng tôi có 64%, so với Matta 78% và
Heeg 61%, Fang-Yao 75% thì kết quả như thế chấp nhận được.
Vai trò của thay khớp háng toàn phần
Cũng như gãy phạm khớp khác, thay khớp háng toàn phần cho các gãy ổ cối là
không nên áp dụng khi mà mổ nắn và cố định xương còn có khả năng.

KẾT LUẬN
Phẫu thuật các gãy ổ cối ở nước ta còn là vấn đề cần được quan tâm. Lý do là
tình hình tai nạn giao thông còn nhiều, số lượng bệnh nhân gãy ổ cối khá lớn,
kinh nghiệm của phẫu thuật viên chỉnh hình về ổ cối chưa sâu. Phẫu thuật ổ cối
cần có bộ dụng cụ chuyên dùng, phải chẩn đoán đầy đủ các đường gãy, phẫu
thuật viên phải quen phân tích phim X-quang 3 tư thế của ổ cối, bổ xung hình
ảnh CT có tái tạo 3 chiều. Chỉ định điều trị dựa vào tính chất và mức độ di lệch
của xương gãy kết hợp với toàn trạng của từng bệnh nhân cụ thể. Chọn đường
mổ và đặt tư thế bệnh nhân thích hợp. Sau cùng, phải mổ sớm, tốt nhất là trước
7 ngày.