XÉT NGHIỆM CẬN LÂM SÀNG THƯỜNG QUY pot

XÉT NGHIỆM CẬN LÂM SÀNG THƯỜNG QUY

TÓM TẮT
Giới thiệu: Nhu cầu chẩn đoán phân biệt giữa lao và ung thư ở những bệnh
nhân lớn tuổi bị tràn dịch màng phổi là rất lớn ở tuyến y tế cơ sở của Việt Nam.
Mục tiêu: Tính độ nhạy, độ đặc hiệu và tỉ số khả dĩ của các xét nghiệm
dịch màng phổi, IDR hoặc huyết thanh chẩn đoán lao trong chẩn đoán phân biệt
tràn dịch màng phổi do lao và ung thư.
Phương pháp: mô tả hồi cứu tất cả các trường hợp tràn dịch màng phổi đã
được chẩn đoán xác định do lao hoặc do ung thư nhập viện tại Bệnh viện Phạm
Ngọc Thạch từ tháng 2/2006 đến tháng 2/2007.
Kết quả: có 39 ca lao màng phổi và 43 ca ung thư màng phổi. Tuổi trung
bình của hai nhóm là 60 và 63 tuổi. Độ nhạy, độ đặc hiệu và tỉ số khả dĩ của dịch
màng phổi màu hồng hoặc đỏ, của tỉ lệ bạch cầu đơn nhân trong dịch màng phổi >
5% ở bệnh nhân bị ung thư so với bị lao là 65%, 85% và 4, 60%, 92% và 7,7. Độ
nhạy của PCR lao trong dịch màng phổi và huyết thanh chẩn đoán lao ở bệnh nhân
bị lao là 5% và 55%. IDR trung bình ở bệnh nhân lao và ung thư là 9 mm và 7 mm
(P> 0,05).
Kết luận: Bệnh nhân có dịch màng phổi có màu hồng hoặc đỏ, hoặc tỉ lệ đơn nhân
> 5% thì khả năng bị ung thư cao gấp 4-7.7 lần khả năng bị lao. PCR lao trong
dịch màng phổi, IDR hoặc huyết thanh chẩn đoán lao không có vai trò đáng kể
trong chẩn đoán lao màng phổi.
ABSTRACT
VALUE OF SOME ROUTINE PARACLINICAL TESTS IN DIAGNOSING
DIFFERENTIALLY PLEURAL EFFUSION DUE TO TUBERCULOSIS AND
CANCER
Quang Van Tri * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 12 - No 4 - 2008: 206 - 211
Introduction: The need of differential diagnosis between tuberculosis and
maglinant pleural effusion in elderly patients is crucial at grassroot level hospitals
in Vietnam.
Objectives: To calculate the sensitivity, specificity and likelihood ratio of

pleural fluid tests, PPD or serum tuberculosis diagnostic test in differential
diagnosis pleural effusion due to tuberculosis and cancer.
Method: We conducted a retrospective study to describe all cases,
diagnosed tuberculosis or cancer pleural effusion, admitted to Pham Ngoc Thach
hospital from February 2006 to February 2007.
Results: We had 39 cases tuberculosis and 43 cases cancer pleural effusion.
Mean age of both groups were 60 and 63 years old. The sensitivity, specificity and
likelihood ratio of pink or red character of pleural fluid, of percentage of
monocytes in pleural fluid > 5% in patients with cancer versus with tuberculosis
were 65%, 85% and 4.60%, 92% and 7.7. The sensitivity of PCR for
Mycobacterium tuberculosis in pleural fluid and test of detection of
Mycobacterium tuberculosis antibodies in serum in patients with tuberculosis were
5% and 55%. Means of IDR in patients with tuberculosis and with cancer were 9
mm and 7 mm (P> 0.05).
Conclusion: Patients with pink or red pleural fluid or with monocyte > 5%
would be more likely suffered from cancer 4 - 7,7 times than from tuberculosis.
The PCR or serum tuberculosis test didn’t help in confirm pleural tuberculosis
diagnosis.

GIỚI THIỆU
Trong tất cả các nguyên nhân gây tràn dịch màng phổi (TDMP) thì lao và ung
thư là hai nguyên nhân hàng đầu ở Việt Nam
(Error! Reference source not found.)
. Hai nguyên
nhân này lại có biểu hiện lâm sàng không khác biệt ở người trên 40 tuổi và thường bị
chẩn đoán nhầm lẫn với nhau
(Error! Reference source not found.)
.
Dịch màng phổi là một trong những xét nghiệm thường quy giúp hướng đến
và chẩn đoán xác định nguyên nhân gây tràn dịch. Bước đầu tiên trong việc khu trú

nguyên nhân TDMP là xác định xem dịch thấm hay dịch tiết. Một khi dịch màng phổi
là dịch tiết thì chúng ta lại dựa vào công thức tế bào bạch cầu của dịch màng phổi để
khu trú nguyên nhân một lần nữa
(Error! Reference source not found.)
. Trong trường hợp TDMP
do lao và ung thư thì tế bào bạch cầu limpho chiếm đa số (> 50%). Sau đó, việc chẩn
đoán xác định một trong hai nguyên nhân này chủ yếu là dựa vào kết quả giải phẫu
bệnh của mẫu mô qua sinh thiết màng phổi
(Error! Reference source not found.,Error! Reference source
not found.)
.
Tuy nhiên, hiện tại ở Việt Nam, không phải nơi nào cũng có điều kiện để thực
hiện sinh thiết màng phổi và làm giải phẫu bệnh. Hơn nữa, độ nhạy của sinh thiết
màng phổi trong chẩn đoán TDMP do lao là 80-90%
(Error! Reference source not found.)
, do ung
thư là 60-80%
(Error! Reference source not found.)
. Do đó, vẫn còn có một tỉ lệ nhất định các
trường hợp TDMP mà chúng ta vẫn chưa xác định được nguyên nhân dù đã sinh thiết
màng phổi. Trong tình huống này, chúng ta sẽ dựa thêm vào các dữ liệu khác để chẩn
đoán như soi cấy đàm tìm trực khuẩn lao, làm phản ứng nội bì Mantoux (IDR) hoặc
huyết thanh chẩn đoán lao, PCR lao trong dịch màng phổi, nội soi phế quản, nội soi
màng phổi, …Hoặc do đặc điểm lao màng phổi có thể điều trị được trong khi ung thư
màng phổi không thể điều trị hoặc quá chỉ định phẫu thuật nên sẽ có ý kiến là nên tiến
hành điều trị thử lao khi TDMP có khả năng do lao cao hơn là do ung thư.
Vậy trong số các xét nghiệm giúp chẩn đoán phân biệt TDMP do lao và do
ung thư thì xét nghiệm nào chúng ta nên làm và xét nghiệm nào chúng ta không nên
làm (vì độ nhạy và độ đặc hiệu quá thấp) ? Kết quả các xét nghiệm thường quy và
dịch màng phổi như thế nào thì hướng nhiều đến ung thư để chúng ta làm thêm các

xét nghiệm theo hướng này hoặc chuyển bệnh nhân đến những bệnh viện chuyên
khoa Phổi? Hoặc kết quả các xét nghiệm thường quy và dịch màng phổi như thế nào
thì hướng nhiều đến lao để chúng ta làm thêm các xét nghiệm truy tìm lao hoặc chấp
nhận điều trị thử lao ? Do nhu cầu chẩn đoán phân biệt hai nguyên nhân TDMP này ở
nhóm bệnh nhân lớn tuổi là rất lớn ở tuyến y tế cơ sở nên chúng tôi tiến hành nghiên
cứu đề tài “Giá trị của một số xét nghiệm cận lâm sàng thường quy trong chẩn đoán
phân biệt tràn dịch màng phổi do lao và ung thư”.
Mục tiêu nghiên cứu
- Tính độ nhạy, độ đặc hiệu và tỉ số khả dĩ của các xét nghiệm công thức tế
bào bạch cầu, sinh hóa, tế bào lạ, PCR lao trong dịch màng phổi khi chẩn đoán phân
biệt TDMP do lao và ung thư.
- Tính độ nhạy, độ đặc hiệu và tỉ số khả dĩ của IDR, huyết thanh chẩn đoán lao
trong chẩn đoán phân biệt TDMP do lao và ung thư.
PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Thiết kế nghiên cứu
Mô tả hồi cứu
Đối tượng nghiên cứu
Tất cả các trường hợp tràn dịch màng phổi đã được chẩn đoán xác định do lao
hoặc do ung thư nhập viện tại Bệnh viện Phạm Ngọc Thạch từ tháng 2/2006 đến
tháng 2/2007.
Tiêu chuẩn chẩn đoán xác định tràn dịch màng phổi do lao
Tràn dịch màng phổi đã được rút dịch làm xét nghiệm.
Sinh thiết màng phổi có hình ảnh nang lao điển hình, hoặc
Soi đàm hoặc dịch màng phổi tìm trực khuẩn kháng toan kiềm bằng phương
pháp Ziehl Neelsen dương tính, hoặc
Cấy đàm hoặc dịch màng phổi tìm trực khuẩn lao bằng phương pháp MGIT
dương tính
Tiêu chuẩn chẩn đoán xác định tràn dịch màng phổi do ung thư
Tràn dịch màng phổi đã được rút dịch làm xét nghiệm.
Sinh thiết màng phổi có hình ảnh tế bào ác tính xâm lấn màng phổi, hoặc

Sinh thiết niêm mạc phế quản hoặc xuyên phế quản hoặc sinh thiết phổi xuyên
thành ngực có hình ảnh tế bào ác tính.
Tiêu chuẩn loại trừ
Các trường hợp tràn dịch màng phổi do lao và ung thư mà chỉ được chẩn đoán
giả định tại thời điểm xuất viện.
Phương pháp thực hiện
Hồi cứu hồ sơ tất cả các trường hợp tràn dịch màng phổi đã nhập vào bệnh
viện Phạm Ngọc Thạch từ tháng 2/2006 đến tháng 2/2007. Chỉ những ca nào thỏa
mãn tiêu chuẩn nhận bệnh sẽ được đưa vào nghiên cứu. Các thông tin cần phải thu
thập gồm có: họ và tên, tuổi, giới, chẩn đoán xác định, phương thức chẩn đoán xác
định, IDR hoặc huyết thanh chẩn đoán lao, dịch màng phổi: công thức tế bào bạch
cầu, protein, LDH, PCR lao, tế bào lạ.
Nhập số liệu bằng chương trình Makeview và Enter Data, phân tích số liệu
bằng Analyze Data. Các biến số định tính được biểu diễn bằng phần trăm. Các biến số
định lượng được biểu diễn bằng trung bình và độ lệch chuẩn. Giá trị p < 0,05 được
xem là có ý nghĩa thống kê. Tìm ngưỡng phân biệt chẩn đoán (cut-off point) giữa hai
nhóm nguyên nhân bằng phần mềm StastDirect. Dựa vào đường cong nhận diện tín
hiệu (ROC: Receiving-Operating Curve) thì điểm phân biệt nào có diện tích dưới
đường cong (AUC: Area Under the Curve) lớn nhất thì sẽ được chọn làm ngưỡng
phân biệt tối ưu.
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Có 82 ca đủ tiêu chuẩn chọn mẫu được đưa vào nghiên cứu, trong đó tràn dịch
màng phổi do lao có 39 ca (47,6%) và tràn dịch màng phổi do ung thư có 43 ca
(52,4%).
Bảng 1. Đặc điểm dịch tễ của dân số nghiên cứu
Đặc điểm
TDMP
do lao
TDMP
do ung thư

P
Nam

30
(76,9%)
29
(67,4%)
Giới

Nữ
9
(23,1%)
14
(32,6%)
0,343

Tuổi
60,4 ±
17,9
63,3 ±
12,3
0,659


Bảng 2. Một số đặc điểm của dịch màng phổi
Đặc điểm
TDMP
do lao
TDMP
do ung thư

P
Hai
bên
2
(5,1%)
2
(4,7%)
Phải
30
(76,9%)
29
(67,4%)
Vị
trí:
Trái
7
(18%)
12
(27,9%)
0,5654

M
ức
độ
Ít
10
(25,6%)
7
(16,3%)
0,4366

Trung
bình
24
(61,6%)
27
(62,8%)
Nhiều

5
(12,8%)
9
(17,1%)
Hồng
hoặc đỏ
6
(15,4%)
28
(65,1%)
Màu
sắc
Vàng
hoặc khác
33
(84,6%)
15
(34,9%)
0,000007

Số lư
ợng bạch

cầu/mm
3

649 ±
224
806 ±
500
0,2045
T
ỉ lệ bạch cầu
mono (%)
1,18 ±
3,9
20,8 ±
28,3
0,0000
T
ỉ lệ bạch cầu
lympho (%)
93,0 ±
11,7
71,6 ±
31,1
0,0001
pH
7,52 ±
0,19
7,42 ±
0,17
0,0183

Protien (g/l)
46,56
± 8,13
46,56
± 10,53
0,9977
LDH (IU/l)
815,31
± 796,52
851,32
±727,09
0,8332
Glucose (mmol/l)
5,31 ±
1,8
5,43 ±
2,08
0,7825
Ác
tính
1
(2,6%)
6
(19,4%)
Tế
bào lạ
Lành
tính
38
(97,4%)

25
(80,6%)
0,026147

Sinh
thiết m
àng
Dương
tính
33
(86,8%)
35
(81,4%)
0,507752

phổi
Âm
tính
5
(13,2%)
8
(18,6%)

Tỉ số khả dĩ (LR: Likelihood Ratio) của dịch màng phổi có màu đỏ ở người bị
ung thư màng phổi so với người bị lao màng phổi là: 4,2.
Tỉ lệ bạch cầu mono trong dịch màng phổi ở người bị ung thư màng phổi cao
hơn rất nhiều so với người bị lao màng phổi. Theo hình 1. chúng tôi đã tính được
ngưỡng phân biệt tối ưu của tỉ lệ bạch cầu mono là > 5% (AUC: 0,781). Khi đó, độ
nhạy là 60,47% (Khoảng tin cậy 95%: 44,4% - 75%), độ đặc hiệu là 92,11% (78,6%-
98,2%), tỉ số khả dĩ LR là 7,66. Nhưng khi chúng tôi chọn ngưỡng phân biệt của bạch

cầu mono > 10% thì độ đặc hiệu và tỉ số khả dĩ cao hơn nhiều dù độ độ nhạy bị giảm
xuống (độ nhạy là 46,51% (31,2% - 62,3%), độ đặc hiệu là 97,37% (86,1% -99,6%),
LR là 17,67), phù hợp với yêu cầu của xét nghiệm để chẩn đoán những bệnh cần độ
đặc hiệu cao như là ung thư màng phổi.
Tỉ lệ mono

Hình 1. Đường cong ROC thể hiện vai trò của tỉ lệ bạch cầu mono trong việc
phân biệt ung thư với lao trong tràn dịch màng phổi.

Tỉ lệ lympho

Hình 2. Đường cong ROC thể hiện vai trò của tỉ lệ bạch cầu lympho trong
việc phân biệt lao với ung thư trong tràn dịch màng phổi.
Tỉ lệ lympho trong dịch màng phổi ở người bị lao màng phổi cao hơn so với
người bị ung thư màng phổi. Theo Hình 2. chúng tôi đã tính được ngưỡng phân biệt
tối ưu của tỉ lệ bạch cầu lympho là > 80% (AUC: 0,751). Khi đó, độ nhạy là 89,47%
(75,2-97%), độ đặc hiệu là 51,16% (35,5%-66,7%), tỉ số khả dĩ LR là 1,83.
Bảng 3. Các đặc điểm khác trong chẩn đoán phân biệt nguyên nhân lao và ung
thư của tràn dịch màng phổi
Đặc điểm
TDMP
do lao
TDMP
do ung thư
P LR
Dương
tính
6
(54,5%)
11

(61,1%)
0,732 0,89
Huyế
t
thanh ch
ẩn
đoán lao Âm
tính
5
(45,5)
7
(38,9%)

IDR
(mm)

9,3636
± 6,2333
7,1667
± 6,2102
0,4975


Dương
tính
2
(5,1%)

1
(2,4%)

PCR
lao trong
dịch m
àng
phổi
Âm
tính
37
(94,9%)
41
(97,6%)
0,472 2,125

Huyết thanh chẩn đoán lao trong chẩn đoán lao màng phổi (khi so sánh với ung
thư màng phổi) có độ nhạy là 54,5% và độ đặc hiệu là 38,9%.
PCR lao trong dịch màng phổi trong chẩn đoán lao màng phổi (khi so sánh
với ung thư màng phổi) có độ nhạy là 5,1% và độ đặc hiệu là 97,6%.
BÀN LUẬN
Trong nghiên cứu này, giữa hai nhóm nguyên nhân của tràn dịch màng phổi
không có sự khác biệt về giới tính, độ tuổi, vị trí và mức độ tràn dịch (P > 0,05) là do
chúng tôi chỉ chọn những ca TDMP cần phải được nhập viện để chẩn đoán xác định
nguyên nhân. Sự phân bố đồng đều của các đặc điểm này giữa hai nhóm cũng giúp
chúng tôi đánh giá chính xác hơn vai trò của các đặc điểm khác trong việc chẩn đoán
phân biệt giữa hai nguyên nhân gây TDMP là lao và ung thư. Theo José Manuel
Porcel, tuổi trẻ (< 35 tuổi) là yếu tố giúp hướng đến nguyên nhân lao hơn là ung
thư
(Error! Reference source not found.)
. Theo y văn, TDMP lượng nhiều thì 70% khả năng là do
ung thư, nhất là những trường hợp TDMP tái lập nhanh

(Error! Reference source not found.)
.
Độ nhạy của sinh thiết màng phổi trong việc chẩn đoán lao và ung thư là
tương đương nhau (86,8% và 81,4%). Độ nhạy này là tương đối cao và phù hợp với
các nghiên cứu khác
(Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.,Error! Reference
source not found.)
.
Tuy nhiên, độ nhạy của xét nghiệm tế bào lạ trong dịch màng phổi ở bệnh
nhân ung thư trong nghiên cứu này là rất thấp (19,4%) so với y văn (62%)
(Error!
Reference source not found.)
. Điều này được giải thích là do xét nghiệm này được thực hiện
trong lần rút dịch màng phổi đầu tiên. Độ nhạy của xét nghiệm này sẽ tăng lên nếu
được lặp lại trong những lần rút dịch sau. Dù xét nghiệm này có độ nhạy thấp và độ
đặc hiệu là 97,4% nhưng chúng ta vẫn nên thực hiện ở các bệnh nhân TDMP dịch tiết
vì dễ thực hiện và giá thành thấp.
Số lượng bạch cầu, nồng độ protein, LDH và glucose trong dịch màng phổi
không khác biệt giữa lao và ung thư (P > 0,05). Do đó, chúng ta không thể dựa vào
các đặc điểm này để chẩn đoán phân biệt hai nguyên nhân này. Các xét nghiệm
này chủ yếu dùng để phân biệt dịch thấm hay dịch tiết, hỗ trợ đánh giá tiên
lượng
(Error! Reference source not found.)
.
Hơn nửa (65%) các trường hợp TDMP do ung thư có biểu hiện là dịch màu
hồng hoặc đỏ. Khả năng có biểu hiện này ở nhóm do ung thư cao gấp 4 lần so với
nhóm do lao (p = 0,000007). Điều này cũng phù hợp với các ghi nhận của y văn
(Error!
Reference source not found.)
. Do độ đặc hiệu của nó tương đối cao (84,6%) nên khi dịch màng

phổi có đặc điểm này thì chúng ta nên làm thêm các xét nghiệm truy tìm ung thư,
không nên điều trị lao thử.
Tỉ lệ bạch cầu lympho trong dịch màng phổi ở nhóm bệnh nhân lao (93%) cao
hơn so với nhóm bệnh nhân ung thư (71,6%) (p = 0,0001). Đối với các trường hợp
TDMP có tỉ lệ bạch cầu lympho trong dịch màng phổi > 80% thì khả năng bị lao cao
gấp 1,8 lần khả năng bị ung thư. Vì tỉ số khả dĩ của tỉ lệ này thấp nên nó có rất ít vai
trò trong việc chẩn đoán phân biệt giữa hai nhóm nguyên nhân kể trên. Kết quả này
cũng phù hợp với các nghiên cứu khác là TDMP do lao và ung thư được xếp chung
vào nhóm TDMP có bạch cầu limpho trong dịch màng phổi chiếm ưu thế
(Error! Reference
source not found.)
.
Nhưng ngược lại, những bệnh nhân có tỉ lệ bạch cầu đơn nhân (monocyte) trong
dịch màng phổi > 5% thì khả năng người này bị ung thư cao gấp 7,7 lần khả năng bị lao
(p=0,0000). Đặc biệt bạch cầu đơn nhân bị thoái hóa, biến dạng và tỉ lệ bạch cầu đơn
nhân trong dịch màng phổi > 10% thì khả năng người này bị ung thư cao gấp 17,7 lần
khả năng bị lao. Do đó, với những bệnh nhân có tỉ lệ bạch cầu đơn nhân trong dịch
màng phổi > 5% thì chúng ta nên thực hiện chủ yếu các xét nghiệm theo hướng xác
định ung thư và không nên điều trị lao thử (vì độ đặc hiệu 92,1%).
Theo Bảng 3, huyết thanh chẩn đoán lao không có giá trị trong việc giúp chẩn
đoán phân biệt nguyên nhân do lao với do ung thư. Tỉ lệ bệnh nhân lao màng phổi có
kết quả này dương tính (54,5%) lại thấp hơn cả bệnh nhân ung thư màng phổi
(61,1%). Bộ xét nghiệm này do Công ty Amvi Biotech của Hoa Kỳ sản xuất. Vì độ
nhạy và độ đặc hiệu của xét nghiệm này trong việc chẩn đoán lao màng phổi là quá
thấp nên chúng ta cần phải xem xét lại việc sử dụng xét nghiệm này trong việc hỗ trợ
chẩn đoán lao màng phổi nói riêng và trong tất cả các thể lao nói chung ở Việt Nam.
Cũng theo Bảng 3, kết quả IDR giữa hai nhóm nguyên nhân trong TDMP cũng
không có sự khác biệt. Do đó, IDR cũng không có vai trò trong việc giúp chẩn đoán
phân biệt giữa hai nguyên nhân này ở nhóm bệnh nhân lớn tuổi. Kết quả này cũng phù
hợp với khuyến cáo của y văn là kết quả IDR dương tính chỉ có vai trò hỗ trợ chẩn đoán

lao màng phổi ở nhóm người < 40 tuổi
(Error! Reference source not found.)
.
Cũng theo Bảng 3, chỉ có 5,1% bệnh nhân bị lao màng phổi có PCR lao trong
dịch màng phổi là dương tính. Kết quả này thấp hơn rất nhiều so với y văn (35-
70%)
(Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.)
. Độ nhạy của PCR lao trong
dịch màng phổi thấp được ghi nhận là do dịch màng phổi có chứa những chất có khả
năng ức chế phản ứng khuyếch đại của PCR và do bản chất dịch màng phổi phần lớn
được tạo lập là do phản ứng quá mẫn chậm chứ không phải do trực khuẩn lao vào
khoang màng phổi. Vì độ nhạy của xét nghiệm này trong việc chẩn đoán lao màng
phổi là quá thấp, đắt tiền và kỹ thuật thực hiện không đơn giản nên chúng ta cần xem
xét lại chỉ định của xét nghiệm này hoặc không nên chỉ định xét nghiệm này trong
trường hợp nghi ngờ TDMP do lao. Chúng ta không nên xem đây là một xét nghiệm
thường quy cho tất cả các trường hợp TDMP dịch tiết như đang được thực hiện tại
nhiều bệnh viện hiện nay.
KẾT LUẬN
Trong TDMP do lao và ung thư, số lượng tế bào bạch cầu, protein, LDH và
glucose trong dịch màng phổi không có sự khác biệt.
Khi dịch màng phổi của bệnh nhân có màu hồng hoặc đỏ thì khả năng bị ung
thư cao gấp 4 lần khả năng bị lao.
Khi tỉ lệ bạch cầu mono trong dịch màng phổi của bệnh nhân > 5% thì khả
năng bị ung thư cao gấp 7,7 lần khả năng bị lao.
Độ nhạy của PCR lao trong việc phát hiện lao màng phổi là rất thấp (5,1%).
IDR hoặc huyết thanh chẩn đoán lao không có vai trò trong việc phân biệt
TDMP do lao và ung thư.