NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG TRÊN BỆNH NHÂN NHIỄM SÁN LÁ GAN LỚN FASCIOLAE SPP. ppt

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG
TRÊN BỆNH NHÂN NHIỄM SÁN LÁ GAN LỚN FASCIOLAE SPP.

TÓM TẮT
Giới thiệu: Bệnh do sán lá gan lớn Fasciola gigantica và Fasciola hepatica
đang gia tăng và đe dọa sức khỏe cộng đồng và gia súc tại các vùng nhiệt đới, trong
đó có Việt Nam.
Mục tiêu: Nghiên cứu tiến hành nhằm ghi nhận và đánh giá các triệu chứng,
triệu chứng lâm sàng và các thông số cận lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh trên bệnh
nhân mắc SLGL.
Phương pháp nghiên cứu: Cỡ mẫu lớn 750 bệnh nhân, đủ tiêu chuẩn đưa vào
nghiên cứu theo thiết kế một nghiên cứu ngang mô tả.
Kết quả: Triệu chứng lâm sàng trên bệnh nhân nhiễm Fasciolae rất đặc trưng:
đau bụng vùng thượng vị và đầu tụy ống mật chủ (96,80%), mỏi cơ dưới vai, nhức
đầu (98%), mệt lả người (68%), sốt nhẹ (68%), rối loạn tiêu hóa với táo bón và đau
bụng (14,93%), tiêu chảy, phân lỏng (22,93%), buồn nôn hoặc có nôn (29,87%), dị
ứng với ngứa hoặc mề đay (65,2%); vàng da và kết mạc mắt (1,47%), suy nhược và
sụt cân (28%), thiếu máu (3,6%), đặc biệt có hội chứng Hazouhn ở vùng hầu họng
không nhiều nhưng đáng chú ý (0,93%), các triệu chứng khác hiếm gặp như gan, lách
to (1,6%); các thông số cận lâm sàng về sinh hóa huyết học không có gì thay đổi,
ngoại trừ xét nghiệm ELISA 96,4% dương tính, tăng bạch cầu eosin (83,07%),
95,73% số bệnh nhân tổn thương hệ gan mật qua siêu âm, chủ yếu là gan phải
(81,33%) trong giai đoạn cấp tính và tổn thương hệ đường mật giai đoạn mạn tính;
nội soi cho thấy sung huyết niêm mạc dạ dày tá tràng (79,84%) hoặc kèm theo loét
(82,26%), không tìm thấy trứng trong phân.
Kết luận: Triệu chứng lâm sàng khó phân biệt với một số bệnh lý tiêu hóa
hoặc gan mật; thông số cận lâm sàng, đặc biệt FasELISA và bạch cầu eosin và tổn
thương trên siêu âm rất có giá trị chẩn đoán xác định và theo dõi diễn tiến bệnh sán lá
gan lớn.
ABSTRACT
Background and objectives: Fascioliasis caused by Fasciola gigantica and

Fasciola hepatica that are increasing and threating of public health in the tropic areas,
including of Vietnam. This study carried out to describe and evaluate the clinical,
laboratory findings, imaging diagnostics in fascioliasis patients.
Study method: 750 patients with Fascioliasis disease were enrolled in a
descriptive, cross-sectional study design.
Results: the major clinical symptoms on these patients: epigastric and
Chauffard Rivet triangle pain (96.8%), gastrointestinal disturbances: abdominal pain
plus constipation (14.93%), diarrhea loose stool (22.93%), nausea and/or vomit
(29.87%), mild fever (68%), headache and subshoulder muscles fatigue (98%),
malaise (68%), allergic reaction with pruritis and urticaria (65.2%), lose weight
(28%), mild anemia (3.6%), particular in Hazouhn syndrom (0.93%), rare symptoms
may be hepatomegaly (1.6%), chest pain, dyspnoea (<1%), jaundice; Laboratory
findings were positive ELISA test with Fasciola gigantica antigen (96.4%),
hepatobiliary lesions by ultrasound (95.73%), eosinophilia is the predominant
indicator (83.07%), mild congestive gastro-duodenal membranous layer by
endoscopy (79.84%) or congestion accompanied ulcer traces (82.26%) and copro-
examination with Fasciolae egg, all of negative.
Conclusions: clinical manifestations are indistinguishable from hepatobiliary
and digestive tract diseases; laboratory parameters and imaging diagnostics,
especially in FasELISA, eosinophile and liver lesions by ultrasound were very useful
in positive diagnosis and follow-up fascioliasis.
ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh sán lá gan lớn (SLGL) hiện lưu hành trên 70 quốc gia, trong đó có Việt
Nam-một bệnh của quá khứ nhưng rất thời sự và đang là một vấn đề y tế công cộng
quan trọng có xu hướng gia tăng rất nhanh. Tuy bệnh chủ yếu gây bệnh cho gia súc
(cừu, trâu, bò, lạc đà, dê) và người là vật chủ tình cờ mắc bệnh do tiêu hóa phải ấu
trùng nằm trong thực vật thủy sinh, uống nước lã có ấu trùng hoặc ăn gan động vật
còn sống.
Bệnh SLGL do hai loài Fasciola giagantica và Fasciola hepatica gây ra, tùy
thuộc vào vùng lưu hành, Việt Nam, nước nhiệt đới với bệnh lưu hành ít nhất 47/64

tỉnh, thành trong cả nước, bao phủ 15 tỉnh thuộc khu vực miền Trung-Tây Nguyên và
ven biển. Bệnh biểu hiện với các triệu chứng lâm sàng rất dễ nhầm lẫn với một số
bệnh lý đường tiêu hóa, hệ gan mật hoặc ngực bụng, gây chẩn đoán và điều trị muộn,
khiến tổn thương lan rộng và suy tế bào gan, nên việc phát hiện và điều trị sớm bệnh
này là cấp thiết.
Để góp phần bổ sung dẫn liệu về các triệu chứng lâm sàng và xét nghiệm
cận lâm sàng cũng như chẩn đoán hình ảnh (siêu âm, nội soi) cho bệnh sán lá gan
lớn ở người, giúp cho các nhà lâm sàng, nhất là thày thuốc nội khoa, nhi khoa và
chuyên ngành truyền nhiễm chẩn đoán, phát hiện sớm và điều trị kịp thời, tránh tử
vong hoặc suy gan. Chúng tôi tiến hành đề tài: “Đặc điểm lâm sàng và cận lâm
sàng trên bệnh nhân mắc sán lá gan lớn Fasciola tại khu vực miền Trung - Tây
Nguyên, 2006-2008”. Nhằm mục tiêu:
Mục tiêu nghiên cứu
Mô tả đặc điểm triệu chứng lâm sàng trên bệnh nhân mắc sán lá gan lớn;
Đánh giá một số thông số cận lâm sàng về sinh hóa, huyết học, miễn dịch và giá
trị của chẩn đoán hình ảnh trên bệnh nhân sán lá gan lớn.
ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Thời gian & địa điểm nghiên cứu: Từ 01/2006 đến tháng 06/2008, tại Viện Sốt
rét- KST-CT Quy Nhơn.
Đối tượng nghiên cứu
Bệnh nhân đến khám, điều trị tại Viện Sốt rét- KST-CT Quy Nhơn.
Thiết kế nghiên cứu
Theo nghiên cứu ngang mô tả
Tiêu chuẩn chọn bệnh và loại trừ
Tiêu chuẩn chọn bệnh
Lâm sàng
Sốt, đau tức vùng thượng vị-mũi ức, buồn nôn, nôn, đau lan ra hạ sườn (P),
dắt hoặc xuyên ra sau lưng, ngứa, nổi mày đay, nhức đầu, đau cơ, ).
Cận lâm sàng
Tổn thương gan dạng SLGL trên siêu âm, nội soi dạ dày tá tràng; ELISA

(+) với hiệu giá OD  1 cho kháng nguyên đặc hiệu loài F. gigantica, alkaline
phosphate tăng, eosinophil cao khi đếm vào thời điểm trước khi điều trị hơn 8%
hoặc > 440/mm
3
. Thiếu máu được xác định nếu Hb < 11g/dl (tiêu chuẩn WHO),
siêu âm, nội soi tiêu hóa.
Đặc điểm dịch tễ
Lưu trú một thời gian dài vùng lưu hành, tiếp xúc phân trâu bò, ăn rau thủy
sinh, gan súc vật sống.
Tiêu chuẩn loại trừ
Bệnh nhân không biết chữ, câm điếc, rối loạn tâm thần.
Bệnh nhân có khối u gan nghi ngờ, đang mắc các bệnh cấp tính, bệnh về tim,
gan, thận, tim mạch hoặc bệnh nhân đang dùng thuốc điều trị giun sán khác.
Kỹ thuật nghiên cứu
Tất cả đối tượng đủ tiêu chuẩn được hỏi bệnh, khám lâm sàng, lấy nhiệt độ,
XN máu, phân về thông số: công thức máu toàn phần (Hb và bạch cầu) men gan
SGOT, SGPT, Alkalin phosphate, Bilirubine, ELISA xác định HGKT, eosin, siêu âm
gan mật và xét nghiệm phân theo đúng quy trình kỹ thuật. Để độ tin cậy cao, chỉ một
người duy nhất hoặc thống nhất cách đọc và chịu trách nhiệm về kết quả của từng XN
trong suốt quá trình đánh giá.
Xử lý và phân tích số liệu theo thống kê y sinh học: Số liệu nhập và phân tích
trên chương trình EPI.INFO 6.04 (CDC, Hoa Kỳ).
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Đặc điểm lâm sàng bệnh nhân sán lá gan lớn trước điều trị
Bảng 1: Triệu chứng và dấu chứng lâm sàng trên bệnh nhân mắc sán lá gan
lớn
B
ệnh nhân (n =
750)
TT

Tri
ệu
ch
ứng &
d
ấu chứng
lâm sàng
Số
lượng
T
ỷ lệ
%
1
Đau
thư
ợng vị &
vùng
Chauffard-
726

96,80

B
ệnh nhân (n =
750)
TT

Tri
ệu

ch
ứng &
d
ấu chứng
lâm sàng
Số
lượng
T
ỷ lệ
%
Rivet
2
Đau
vùng h
ạ
sườn (P) v
à
(T)
417

55,60

3
Đau,
tức v
ùng
thượng vị-
Murphy
330

44,00

4
Bu
ồn
nôn, nôn ói
224

29,87

B
ệnh nhân (n =
750)
TT

Tri
ệu
ch
ứng &
d
ấu chứng
lâm sàng
Số
lượng
T
ỷ lệ
%
5
Mỏi
cơ dư

ới 2
vai (+nh
ức
đầu)
735

98,00

6
Đau
lan thắt l
ưng,
gi
ống đau
cột sống TL

598

79,73

7
Suy
nhược c
ơ
thể, chán ăn

420

56,00

B
ệnh nhân (n =
750)
TT

Tri
ệu
ch
ứng &
d
ấu chứng
lâm sàng
Số
lượng
T
ỷ lệ
%
8
Ra
m
ồi hôi, mệt
lả người
510

68,00

9
Sốt
cao,
ớn lạnh

(có khi rét
run)
97 12,93

B
ệnh nhân (n =
750)
TT

Tri
ệu
ch
ứng &
d
ấu chứng
lâm sàng
Số
lượng
T
ỷ lệ
%
10

Sốt
nh
ẹ về chiều
(<38
0
C),
mỏi to

àn
thân
525

70,00

11

Dị
ứng (ngứa
thân mình,
n
ổi mẩn, mề
đay, )
489

65,20

B
ệnh nhân (n =
750)
TT

Tri
ệu
ch
ứng &
d
ấu chứng
lâm sàng

Số
lượng
T
ỷ lệ
%
12

Táo
bón + đau
bụng
112

14,93

13

Tiêu
ch
ảy, phân
nát, s
ống
không thành
khuôn
172

22,93

14

Gan

to 1-
3 cm
dưới sư
ờn
(không kèm
46 6,13
B
ệnh nhân (n =
750)
TT

Tri
ệu
ch
ứng &
d
ấu chứng
lâm sàng
Số
lượng
T
ỷ lệ
%
lách to)
15

Lách
to (t
ổn
thương c

ả
gan và lách)

12 1,60
16

Tức
ng
ực, khó
th
ở, đau sau
xương ức
324

43,20

17

Ho,
ngứa v
à loét
nh
ẹ họng
7 0,93
B
ệnh nhân (n =
750)
TT

Tri

ệu
ch
ứng &
d
ấu chứng
lâm sàng
Số
lượng
T
ỷ lệ
%
liên tục*
18

Vàng
da + vàng
kết mạc mắt

11 1,47
19

Sụt
cân (thư
ờng
5  3kg)
210

28,00

20

Thi
ếu
máu lâm
sàng (móng
tay + mắt)
27 3,60
Lâm sàng hay gặp nhất là đau thượng vị-mũi ức, tức ra sau lưng và vùng
Chauffard Rivet, khó tiêu, ngứa và rối loạn tiêu hóa. Ít gặp hơn là gan lách to, tức
ngực.
Đặc điểm các thông số sinh hóa, huyết học và miễn dịch học
Bảng 2: Hiệu giá kháng thể, bạch cầu eosine tính theo phần trăm trước khi
điều trị
Ngưỡng hiệu giá kháng thể
Âm tính OD (1-
1,29)
OD (1,3-
1,99)
OD(≥ 2,0)

Nh
óm
nghiên
cứu
S
L
%
S
L
%

S
L
%

S
L
%
Số
ca nghiên
c
ứu n =
750
2
7
3,
60
5
39
71,
87
1
27
16,
93
5
7
7,
60

Tỷ lệ phần trăm bạch cầu eosine
< 2% 2-8% 8-10% >10%
Nh
óm
nghiên
cứu
S
L
%
S
L
%

S
L
%

S
L
%

Số
ca nghiên
c
ứu n =
750
1
2
1
,6

1
15
15
,33
1
11
14
,80
5
12
68
,27
Trước khi điều trị, hiệu giá kháng thể của bệnh nhân chủ yếu OD (1-1,29)
chiếm 71,87%, đặc biệt có 3,60% âm tính; tỷ lệ eosin lớn >10% chiếm đa số
(68,27%).
Bảng 3: Một số đặc điểm cận lâm sàng trên bệnh nhân SLGL trước và sau
điều trị
Thông số huyết học và sinh hóa
Giá
trị trư
ớc
khi điều trị

Range

10,0-
12,5
Haemoglonin
(g/l)
Mean

 s
12,5
1,56
Range

6,730
-10,250
Bạch cầu/mm
3

Mean
 s
6,500
1,810
Range

95-
6256
Xét
nghiệm
công th
ức
máu
Eosinophil/mm
3

Mean
 s
652
 1127

Xét
Alk.phosphatase
Range

136-
496
(BT:100-290UI)
Mean
 s
252
 60,34
Range

14 –
90
SGPT (BT: 5-
34UI)
Mean
 s
6,57
 19,5
Range

17 -
78
SGOT (BT: 0-
38UI)
Mean
 s
18,90

 16,9
Range

0,35
– 0,95
nghiệm
sinh hóa
máu
B
ilirubine (BT:
0,1-1mg/dl)
Mean 0,63
 s  0,14
Range

5,62
- 4,43
Urea (BT: 2,49-
7,47mmol/L)
Mean
 s
4,52
 1,51
Range

86 -
125
Creatinine (BT:
53-115mmol/L)
Mean

 s
90,11
 12,36
Thông số huyết học và sinh hóa trên bệnh nhân không có thay đổi đáng kể.
Hình ảnh hệ gan mật qua siêu âm và dạ dày-tá tràng qua nội soi tiêu hóa
Bảng 4: Đặc điểm tổn thương trên siêu âm của bệnh nhân sán lá gan lớn
TT

VỊ
TRÍ T
ỔN
S
Ố TỔN
THƯƠNG
Ghi
chú
THƯƠNG
THEO
GIẢI
PHẨU
n
T
ỷ lệ
(%)

1
Nhu
mô gan
593

79,07

2
Cạnh
bao Glisson
của gan
17 2,27
3
Tụ
máu, d
ịch
dưới bao gan

56 7,47
4
Trong
túi mật (d
ày,
khuyết)
6 0,80
5 Các 30 4,00
Có t
ổn
thương
95,73%

đư
ờng mật
(c
ả ống mật

chủ)
6
Cả
nhu mô gan
và hệ đư
ờng
mật
16 2,12
7
Chưa/
không phát
hi
ện tổn
thương
32 4,27
Không
tổn. th
ương
4,27%

Tổng
cộng
750

100%
Tổn thương tập trung nhu mô gan (95,73%), số còn lại nằm ở bao gan và hệ
đường mật; một tỷ lệ nhỏ không hoặc chưa phát hiện tổn thương (4,27%).
Bảng 5: Tổn thương nhu mô gan được phân chia theo từng hạ phân thuỳ.
Chia
thùy theo

phân b
ố
TM cửa
V
ị
trí t
ổn
thương
h
ạ phân
thùy
Số
bệnh
nhân
t
ỷ lệ
%
%
theo thùy
Thùy
spigel
H
ạ
phân thu
ỳ
I
6 0,80
H
ạ
phân thu

ỳ
II
24 3,20
Thùy
trái
H
ạ
phân thu
ỳ
III
32 4,27
7.47%

Thùy
vuông
H
ạ
phân thu
ỳ
78 10,40


IV
H
ạ
phân thu
ỳ
V
98 13,07

H
ạ
phân thu
ỳ
VI
216

28,80

H
ạ
phân thu
ỳ
VII
187

24,93

Thùy
phải
H
ạ
phân thu
ỳ
VIII
109

14,53

81.33

%
Trong nhu mô, tổn thương chủ yếu ở gan P (81,33%) hơn gan T (7,47%),
các ổ tập trung ở hạ phân thùy VI, VII và VIII là chính, ít nhất ở HPT I.
Bảng 6: Đặc điểm và tính chất hồi âm của tổn thương gan mật
Đặc
đi
ểm tổn
thương và
tính ch
ất hồi
âm trong t
ổn
thương
Số
bệnh
nhân
Tỷ lệ

%
Chú
ý
Nhu
mô tổn th
ương
gan không
đồng nhất
659

87,87

Dày
vách túi mật
12 1,60
Dày
vách đư
ờng
m
ật khu trú
(sán kẹt)
9 1,20
Vết
tăng âm
không có
bóng lưn
g
có th
ể
Fasciolae
Vết
hình li
ềm
và c
ần
phân bi
ệt
với sỏi.
Đặc
đi
ểm tổn
thương và

tính ch
ất hồi
âm trong t
ổn
thương
Số
bệnh
nhân
Tỷ lệ

%
Chú
ý
Vết
tăng âm không
có bóng lưng
14 1,87
Tăng
âm
(hyperechoic
lesion)
26 3,47
Giảm
âm
(hypoechoic
lesion)
688

91,73