ÁP DỤNG PHƯƠNG PHÁP SINH THIẾT ĐỂ CHẨN ĐOÁN NGUYÊN NHÂN VIÊM LÓET GIÁC MẠC docx

ÁP DỤNG PHƯƠNG PHÁP SINH THIẾT ĐỂ
CHẨN ĐOÁN NGUYÊN NHÂN VIÊM LÓET GIÁC MẠC

TÓM TẮT
Mục đích: Đánh giá hiệu quả của phương pháp sinh thiết giác mạc trong
chấn Đoán nguyên nhân viêm lóet giác mạc do vi sinh vật.
Phương pháp: nghiên cứu thực nghiệm, phân tích cắt dọc, so sánh đối lập
từng cặp. Nghiên cứu thực hiện từ tháng 05 năm 2005 đến tháng 06 năm 2006 trên
37 mắt của 37 bệnh nhân với chẩn Đoán lâm sàngVLGM do VSV.Mỗi mắt đều
được lấy mẫu bệnh phẩm bằng phương pháp nạo ổ lóet và sinh thiết GM trong
cùng một thời gian rồi được chuyển tới khoa vi vinh vật để tìm nguyên nhân gây
bệnh.
Kết quả: Sinh thiết GM có độ nhạy cao hơn nạo ổ lóet về soi tươi
(62,16/43,24%, p=0,0048 <0,05) và nuôi cấy (78,38%/56,76%, p=0,0046<0,05).
100% các trường hợp không gấy biến chứng phòi màng Descemet hoặc thủng
GM.
Kết luận: Sinh thiết GM góp phần một cách có ý nghĩa trong chẩn Đoán và
điều trị VLGM do VSV. Mặc dù sinh thiết GM là an tòan không gây biến chứng
phòi màng Descemet hoặc thủng GM, nhưng là thủ thuật xâm lấn. Sinh thiết GM
được thực hiện trong những trường hợp nạo ổ lóet có kết quả cận lâm sàng âm tính
và điều trị lâm sàng không cải thiện.
ABSTRACT
Purposes: Effectiveness accessment of corneal biopsy in the diagnosis of
microbial ulcerative keratitis.
Setting: Department of Ophthalmology, Cho Ray Hospital.
Methods: Clinical trial, analytical and co – hort designt study. We studied
over 37 eyes of 37 consecutive patients who underwent a diagnotic corneal biopsy
and corneal scraping from may, 2006 to june, 2006. The specimen was placed in a
sterile petri dish with a few drops of balanced salt solution to avoid drying and
immediately brought to the microbiology laboratory for processing.
Results: Microbiologic evaluation of the corneal biopsy was than more

sensitive than corneal scraping with positive smears (62.16%/43.24%, p = 0.0048)
and positive culture (78.38%/56.36%, p = 0.0046). In our study, there are no
complications secondary to the corneal biopsy such as corneal perforation or
descemetocele.
Conclusion:Microbiologic evaluation of a diagnostic corneal biopsy
contributed significantly to the diagnosis, treatment, and outcome of patients with
microbial ulcerative keratitis.Corneal biopsy is a safe but invasive technique.
Corneal biopsy was performed if negative corneal scraping or no clinical
improvement.
ĐẶT VẤN ĐỀ

Hiện nay, nạo ổ loét vẫn là phương pháp lấy mẫu bệnh phẩm phổ biến để
chẩn đoán nguyên nhân VLGM do VSV, nhưng kết quả CLS chỉ đạt > 56%,
không phù hợp với chẩn đoán lâm sàng. Cho nên cần phải có phương pháp lấy
mẫu bệnh phẩm khác để chẩn đoán nguyên nhân gây bệnh.
Vào năm 1996 Pierre E. Demmers và cộng sự đã báo cáo về kỹ thuật và
chỉ định sinh thiết GM để chẩn đoán nguyên nhân VLGM do VSV sau khi xem xét
các báo cáo về sinh thiết GM trước đó. Các tác giả đều đưa đến kết luận: sinh thiết
GM thực sự hữu ích trong việc tìm nguyên nhân gây bệnh VLGM mà trước đó nạo
ổ loét không tìm ra. Sinh thiết không gây biến chứng thủng GM, tuy nhiên đây là
thủ thuật xâm lấn có nhược điểm làm chậm lành tổn thương và để lại sẹo lớn hơn.
Ở nước ta, bác sỹ lâm sàng thực sự gặp khó khăn trong điều trị những
trường hợp VLGM do VSV với kết quả CLS nạo ổ loét âm tính. Do tính tiến triển
nguy hiểm của bệnh, các trường hợp này thường được điều trị bao vây do không
tìm được nguyên nhân gây bệnh, và kết quả cuối cùng nguy cơ bỏ mắt rất cao. Một
mẫu bệnh phẩm lý tưởng là nơi VSV hiện diện. Trong bệnh VLGM nơi đang có
quá trình bệnh tiến triển là bờ ổ loét nơi giáp ranh giữa mô lành và mô bệnh mà
bệnh phẩm sinh thiết chứa vùng này.
Trên cơ sở suy nghĩ trên kèm theo việc tham khảo các nghiên cứu tài liệu
nhãn khoa trên thế giới, chúng tôi mạnh dạn thực hiện đề tài "Áp dụng phương

pháp sinh thiết để chẩn đoán nguyên nhân viêm loét giác mạc".
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
Mục tiêu tổng quát
Đánh giá hiệu quả của phương pháp sinh thiết GM trong chẩn đoán nguyên
nhân VLGM do VSV.
Mục tiêu chuyên biệt
So sánh độ nhạy giữa sinh thiết và nạo ổ loét qua bệnh phẩm soi tươi, nuôi
cấy.
So sánh sự phù hợp của soi tươi và nuôi cấy giữa hai phương pháp nạo và
sinh thiết.
Đánh giá biến chứng của phương pháp sinh thiết GM, từ đó đề xuất chỉ
định của phương pháp sinh thiết GM.
ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng nghiên cứu
Tiêu chuẩn chọn bệnh
Gồm những bệnh nhân được chẩn đoán lâm sàng VLGM do VSV, mức độ
trung bình, được nhập khoa Mắt – Bệnh viện Chợ Rẫy từ tháng 05/2005 đến
06/2006.
Tiêu chuẩn loại trừ
VLGM do siêu vi khuẩn, dinh dưỡng thần kinh, bệnh tự miễn, vi sinh vật
mức độ nhẹ và nặng
Phương pháp nghiên cứu
Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu thực nghiệm, phân tích cắt dọc, so sánh đối lập từng cặp.
Cỡ mẫu
Đây là nghiên cứu về sự tương quan giữa hai kỹ thuật đo lường trên một
đối tượng.
(Nguồn: David Machin, Michael j. Campbell: Sample size tables for
Clinical studies, second edition; Blackwell Science: 168 – 173, table 8.1.)
Tra bảng 8.1 ta có: N = 37 (MẮT)

Cỡ mẫu tối thiểu là 37 mắt
Các bước tiến hành
Khám dưới kính hiển vi, mô tả chi tiết tình trạng ổ loét, xác định vị trí lấy
mẫu bệnh phẩm sinh thiết ở bờ ổ loét (theo múi giờ)
Lấy mẫu bệnh phẩm trên cùng một mắt với phương pháp nạo ổ loét và sinh
thiết bờ ổ loét. Sinh thiết được thực hiện ngay sau khi nạo ổ loét.
Bệnh nhân ngưng nhỏ thuốc 24 giờ trước khi lấy bệnh phẩm. Mẫu bệnh
phẩm được lấy dưới kính hiển vi phẫu thuật, trước khi lấy phải gạt bỏ tổ chức hoại
tử trên bề mặt ổ loét.
Nạo ổ loét: Dùng kim số 15 hoặc dao số 15 nạo lấy bệnh phẩm ở bờ, đáy ổ
loét.
Sinh thiết giác mạc: dùng khoan Elliot đường kính 2mm đặt trên bờ ổ loét
nơi đã chọn vị trí sinh thiết, khoan sâu 0.2 – 0.3 mm, tránh vùng trung tâm GM.
Nghiền nát mảnh bệnh phẩm sinh thiết trên lam kính vô trùng bằng dao số 15
nhằm mục đính làm phân tánVSV.
Xử lý và phân tích số liệu
Xử lý số liệu theo phương pháp thống kê Y học và phần mềm SPSS 11.0.
Các tỷ lệ được so sánh đối lập từng cặp bằng phép kiểm X2 của Mc Nemar, test.
KẾT QUẢ
Cạn lâm sàng
Bảng 1. So sánh độ nhạy giữa sinh thiết và nạo ổ loét qua nuôi cấy
Bệnh phẩm
Tần số

Nạo ổ loét

Sinh thiết
Kết quả

Tỷ lệ (%)

Kết quả

Tỷ lệ (%)
21

+

56,76

+

56,76
8

-

21,62

+

21,62
8

-

21,62

-

21,62
Tổng: 37



100



100
Bảng 2. So sánh độ nhạy giữa sinh thiết và nạo ổ loét qua soi tươi
Bệnh phẩm
Tần số

Nạo ổ loét

Sinh thiết
Kết quả

Tỷ lệ (%)

Kết quả

Tỷ lệ (%)
16

+

43.24

+

43.24
7

-

18.91

+

18.91
14

-

37.84

-

37.84
Tổng: 37



100



100

Bảng 3. So sánh độ nhạy của bệnh phẩm sinh thiết với nạo ổ loét qua soi
tươi và nuôi cấy.
Bệnh phẩm
Tần số

Nạo ổ loét

Sinh thiết
Kết quả

Tỷ lệ (%)

Kết quả

TỶ lệ (%)
22

+

59,46

+

59,46
8

-

21,62

+

21,62
7

-

18,82

-

18,82
Tổng: 37



100



100
Bảng 4 So sánh sự phù hợp của soi tươi và nuôi cấy giữa hai phương pháp
nạo và sinh thiết
Kết quả CLS

Nạo ổ loét

Sinh thiết
Kết quả

Tỷ lệ (%)

Kết quả

Tỷ lệ (%)
Soi tươi (+)
cấy (+)

15

40,54

21

56,76
Soi tươi (+) Cấy (-)

1

2,70

1

2,70
Soi tươi (-)
Cấy (+)

6

16,22

8

21,62
Soi tươi (-)
Cấy (-)

15

40,54

7

18,92
Tổng

37

100

37

100
Đặc điểm BN về triệu chứng cơ năng sau sinh thiết GM
Tất cả các trường hợp (100%) trong 3 ngày sau sinh thiết mắt kích thích,
cộm xốn và chảy nước mắt nhiều hơn so với trước khi lấy mẫu sinh thiết.
Biến chứng của sinh thiết GM
100% các trường hợp không có biến chứng thủng GM tại vị trí lấy mẫu sinh
thiết trong lúc làm thủ thuật hoặc trong thời gian điều trị.
BÀN LUẬN

So sánh độ nhạy giữa sinh thiết và nạo ổ loét qua nuôi cấy
Trên cùng một mắt, chúng tôi vừa thực hiện 2 phương pháp nạo và sinh
thiết bờ ổ loét GM, nuôi cấy vơí môi trường cơ bản là thạch máu (vi khuẩn) và
Sabouraud (nấm). Kết quả với bệnh phẩm nạo ổ loét 21/37 (+) (độ nhậy 56,76%),
sinh thiết cho kết quả (+) 29/ 37 (độ nhậy 78,38%). X2 =8, p = 0.0046 < 0.005,
điều này có ý nghĩa thống kê, tức là có sự khác biệt giữa hai phương pháp sinh
thiết và nạo ổ loét GM về nưôi cấy.
Tất cả trường hợp nạo cho kết quả nuôi cấy (+), thì với sinh thiết cũng cho
kết quả (+). Không có trường hợp nào nuôi cấy với bệnh phẩm nạo (+) mà với sinh
thiết (-).
Đặc biệt trong số 16 trường hợp (43,24%) kết quả nạo ổ loét (-), nhưng sinh
thiết GM lại cho kết quả 8 trường hợp (+) (21,76%). Nhờ đó, chúng tôi đã thay đổi
phác đồ điều trị được 8 trường hợp, và vẫn giừ nguyên 21 trường hợp nạo ổ loét có
nuôi cấy (+) định danh được VSV gây bệnh.
So sánh độ nhạy giữa sinh thiết và nạo ổ loét qua soi tươi
Các trường hợp soi tươi (+) của nạo đều có (+) với sinh thiết. Không có
trường hợp nào soi tươi (+) với nạo mà lại (-) với sinh thiết. Các trường hợp sinh
thiết soi tươi (-)đều có kết quả soi tươi (-) với nạo ổ loét.
Đặc biệt trong 21 trường hợp soi tươi (-) với nạo (56.76%) có 7 trường hợp
(+) với sinh thiết (18.91%).
Qua đó cho thấy, tỷ lệ phát hiện bệnh qua soi tươi của sinh thiết là 62.12%
và nạo ổ loét là 43.24%. Như vậy sinh thiết có độ nhạy cao hơn nạo ổ loét với X2
=7 và p = 0.004 < 0,05, có ý nghĩa thống kê, tức là có sự khác biệt giữa hai sinh
thiết và nạo về soi tươi.
So sánh sự phù hợp của soi tươi và nuôi cấy giữa hai phương pháp nạo và
sinh thiết
Trong nghiên cứu của chúng tôi không gặp trường hợp nào mà nạo ổ loét
có kết quả CLS (+) nhưng sinh thiết lại (+). Có lẽ lý do là chúng tôi áp dụng 2
phương pháp nạo và sinh thiết trên cùng một mắt, cùng một thời điểm, cùng một
điều kiện vô trùng, bảo quản bệnh phẩm và kỹ thuật CLS như nhau nên có độ

chính xác rất cao, co lẽ chỉ tuỳ thuộc vào mẫu bệnh phẩm có chứa VSV gây bệnh
hay không.
Đặc điểm BN về triệu chứng cơ năng sau sinh thiết GM
100% các trường hợp,thường trong 3 ngày đầu sau sinh thiết BN có đau
nhức mắt, cộm xốn và chảy nước mắt nhiều hơn so với trước khi lấy mẫu sinh
thiết. Sinh thiết GM là thủ thuật xâm lấn lấy đi một phần nhỏ mô lành (# 2 mm)
của GM gồm cả biểu mô và mô nhục gây tổn thương thần kinh cảm giác chi phối
GM, khiếm khuyết biểu mô GM. Lớp biểu mô ở bờ ổ loét gắn kết lỏng lẻo vào tổ
chức mô nhục phía dưới vốn đã bị phù nề nên trong khi thực hiện thủ thuật sinh
thiết thường làm bong tróc biểu mô diện rộng hơn 2 mm. Chính vì lý do này, BN
càng cộm xốn, đau nhức, và chảy nước mắt nhiều hơn. Tuy nhiên các triệu chứng
này giảm đi sau vài ngày.
Đặc điểm biến chứng của phương pháp sinh thiết GM
Trong nghiên cứu của chúng tôi, 100% các trường hợp không có biến
chứng thủng GM tại vị trí lấy mẫu sinh thiết trong lúc làm thủ thuật hoặc trong
thời gian điều trị.
Vị trí sinh thiết là bờ ổ loét và tránh vùng trung tâm GM đã được xác định
qua khám SHV. Các thao tác được thực hiện dưới kính hiển vi phẫu thuật nên rất
chính xác. Trong thời gian theo dõi LS, không có trường hợp nào phòi màng
Descemet tại vị trí sinh thiết. Với vị trí là bờ ổ loét tránh vùng trung tâm GM.
Dùng khoan Elliot đường kính 2mm khoan sâu 0.2 – 0.3 mm thì nơi đây không
phải là điểm yếu của GM. Điểm yếu của GM là nơi đáy ổ loét có phần GM còn lại
mỏng nhất, thường là trung tâm ổ loét, phòi màng Descemet thường xảy ra ở vị trí
này. 31trường hợp (83.78%) sau 1-2 tuần điều trị, diễn biến tiến triển liền sẹo tốt
và biểu mô hóa tại vị trí lấy mẫu sinh thiết kèm theo ổ loét sạch và thu gọn
hơn.Trong đó có 30 trường hợp tìm được nguyên nhân gây bệnh nên đáp ứng với
điều trị tốt, 1 trường hợp mặc dù không tìm được nguyên nhân nhưng đáp ứng với
điều trị kháng sinh.
Có 6 trường hợp (16,22%) không tiến triển liền sẹo tại vị trí lấy mẫu sinh
thiết cùng với diễn biến xấu của ổ loét, kích thước ổ loét lan rộng gần toàn bộ GM,

kèm hoại tử GM và cuối cùng thủng GM phải múc nội nhãn. 6 trường hợp này
không tìm được nguyên nhân gây bệnh, không đáp ứng với điều trị, diến biến LS
ngày một xấu đi, phòi thủng màng Decemet xảy ra không phải ở vị trí lấy mẫu
sinh thiết mà ở nơi mô nhục tổn thương hoại tử theo bề dày nhiều nhất, nơi yếu
nhất thường là khu vực trung tâm ổ loét.
Về biến chứng làm chậm lành ổ loét
Theo Pierr E. Demers bởi vì vị trí sinh thiết là bờ ổ loét, nên ít nhiều cũng
ảnh hưởng tới tiến trình lành sẹo của ổ loét. Trong nghiên cứu của chúng tôi đều
áp dụng phương pháp nạo và sinh thiết trên cùng một mắt, nên không theo dõi
được trên LS thời gian liền sẹo của ổ loét sau khi nạo hay sau khi sinh thiết.
KẾT LUẬN
Qua nghiên cứu, chúng tôi nhận thấy rằng sinh thiết GM rất hiệu quả, có độ
nhậy cao hơn nạo ổ loét trong chẩn đoán nguyên nhân VLGM do VSV. Nhờ vậy
chúng tôi đã thay đổi được phác đồ điều trị 8 trường hợp. Mặc dù đây là thủ thuật
xâm lấn với kỹ thuật dễ dàng, an toàn, không gây biến chứng thủng màng
Descemet, tuy nhiên thủ thuật này làm tăng triệu chứng cơ năng sau vài ngày sinh
thiết,. Qua đó đề xuất chỉ định của phương pháp sinh thiết GM trong chẩn đoán
nguyên nhân VLGM do VSV.
Sinh thiết GM được thực hiện trong những trường hợp nạo ổ loét GM có
kết quả CLS âm tính và điều trị lâm sàng không cải thiện.
Có thể coi sinh thiết GM là phương pháp kế tiếp cần được quan tâm khi nạo
ổ loét thất bại.
Sinh thiết GM là thủ thuật xâm lấn, nên trước khi làm thủ thuật lấy mẫu
bệnh phẩm tất cả BN đều được giải thích kỹ càng và chấp thuận thủ thuật này.