CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHẤN THƯƠNG THANH - KHÍ QUẢN pot

CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHẤN THƯƠNG
THANH - KHÍ QUẢN


TÓM TẮT
Giới thiệu: Chấn thương thanh-khí quản là một cấp cứu quan trọng trong
lâm sàng Tai Mũi Họng, có thể gây nên tình trạng khó thở, nguy hiểm đến tính
mạng bệnh nhân. Nếu không được phát hiện và xử lý đúng đắn kịp thời thì có thể
tử vong hoặc để lại các di chứng ảnh hưởng tới đời sống của bệnh nhân như sẹo
hẹp.
Mục tiêu nghiên cứu: đánh giá tình hình dịch tễ học lâm sàng, tìm hiểu các
bệnh cảnh lâm sàng trên bệnh nhân chấn thương thanh-khí quản và đề xuất hướng
xử trí ban đầu hợp lý tại tuyến Y tế cơ sở cũng như tuyến chuyên khoa và rút ra
một số kinh nghiệm trong điều trị chấn thương thanh khí quản.
Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: mô tả hàng loạt ca.
Kết quả : Qua 72 trường hợp chấn thương thanh-khí quản tại khoa Tai Mũi
Họng trong năm 2005-2006 : đa số là nam trong độ tuổi lao động, nông thôn nhiều
hơn thành thị, chấn thương kín nhiều hơn hở, khàn tiếng, khó thở, tràn khí dưới da
là ba triệu chứng thường gặp nhất. X-quang, nội soi, nhất là CTscan là phương
tiện chẩn đoán vị trí tổn thương có giá trị. Kết quả điều trị chấn thương hở T-KQ
tốt hơn nhóm chấn thương kín. Kết quả sau điều trị ở nhóm có tổn thương đơn
thuần tốt hơn có tổn thương phối hợp. Kết quả sau điều trị ở nhóm được phẫu
thuật sớm tốt hơn so với nhóm được sử trí muộn.
Kết luận: Đây là chấn thương đường thở nên việc thông đường khí đạo và
chống sốc là việc cần phải tiến hành tức thì ngay lúc vào cấp cứu. Kết quả sau điều
trị ở nhóm được phẫu thuật sớm tốt hơn so với nhóm được sử trí muộn. Nên cần
chẩn đoán sớm và xử trí kịp thời để tránh sẹo hẹp, sớm trả bệnh nhân về với cuộc
sống sinh hoạt bình thường.
SUMMARY
Introduction: Laryngeal and tracheal trauma is one of the important
emergencies in otolaryngology. It can cause dyspnea which can threaten patient’s

life. It can lead to death or tracheal stenosis if not being discovered and treated as
soon as possible.
Objectives: To evaluate the epidemiology of laryngo-tracheal trauma, the
clinical picture and the treatment at local medical centres and ENT centres.
Study design : descriptive study as serial case.
Results: data were analysed from 72 laryngo-tracheal trauma cases at the
ENT department of Cho Ray Hospital in 2005-2006 : most of them are male, at
labour age, who live in the countryside more than in the cities. Closed trauma is
more frequent than open tr auma. Hoarseness, dyspnea, subcutaneus emphysema
are mostly seen. X-ray, endoscopy, and especially CTscan help to diagnose the
trauma location exactly. The treatment result in the closed trauma group is better
than in open trauma. The post-treatment in simple trauma group is better than in
group with associated lesions. Early treatment is better than late treatment.

Conclusion: That is an airway trauma, so it requires airway securing and
anti-shock therapy immediately. Early treatment is better than late treatment. Early
diagnostic and treatment is the best way to prevent laryngo-tracheal stenosis in
order to return the patient to normal life.
ĐẶT VẤN ĐỀ
Ở các nước phát triển, tai nạn giao thông là nguyên nhân hàng đầu1. Ở
nước ta, cùng với sự gia tăng của tai nạn giao thông, thì chấn thương thanh khí
quản cũng ngày càng tăng, đòi hỏi sự giải quyết đồng bộ thống nhất từ các tuyến
cơ sở và trung ương cũng như giữa các chuyên khoa có liên quan. Bệnh viện Chợ
rẫy là tuyến cuối nên đã nhận được nhiều bệnh nhân đa thương trong đó rất nhiều
chấn thương thanh khí quản. Để đóng góp nhỏ cho việc nghiên cứu tình hình chấn
thương thanh-khí quản ở nước ta và rút ra một số kinh nghiệm chúng tôi khảo sát
tình hình chấn thương thanh khí quản tại khoa tai mũi họnh bệnh viện Chợ rẫy từ
1/2005 đến 10/2006 với những mục tiêu như sau :
Đánh giá tình hình dịch tễ học lâm sàng chấn thương thanh-khí quản trong
khoảng thời gian 1/2005 hết tháng 10/2006 tại bệnh viện Chợ Rẫy.

Tìm hiểu các bệnh cảnh lâm sàng trên bệnh nhân chấn thương thanh-khí
quản.
Đề xuất hướng xử trí ban đầu hợp lý tại tuyến Y tế cơ sở cũng như tuyến
chuyên khoa và rút ra một số kinh nghiệm trong điều trị chấn thương thanh khí
quản
ĐỐI TUỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Thiết kế nghiên cứu
Mô tả hàng loạt ca
Đối tượng nghiên cứu
Tất cả những bệnh nhân bị chấn thương thanh-khí quản vào bệnh viện Chợ
Rẫy trong 2 năm 2005 và 2006
Tiến hànhnghiên cứu
Chúng tôi thực hiện phương pháp nghiên cứu mô tả cắt ngang, gồm 2 giai
đoạn:
Giai đoạn hồi cứu: Thu thập hồ sơ tại phòng lưu trữ hồ sơ của khoa TMH
bệnh viện Chợ rẫy từ tháng 1/2005 đến 12/2005
Giai đoạn tiến cứu: Là những bệnh nhân vào Viện từ 1/2006 đến 11/2006.
Tất cả các bệnh nhân vào viện được thu thập các thông tin: Tiếp nhận bệnh
nhân, cấp cứu khai thác hoàn cảnh, nguyên nhân xảy ra chấn thương, thăm khám
chẩn đoán hoàn tất bệnh án và điều trị, đánh giá tình trạng bệnh nhân khi ra viện.
Thu thập và xử lý số liệu
Thu thập số liệu tất cả bệnh nhân vào viện như tiêu chuẩn chọn lựa.
KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
Dịch tễ học lâm sàng chấn thương thanh - khí quản
Sự phân bố theo lứa tuổi và giới
Tuổi, giới

< 20
(15,3%)

21- 30
(37,5%)

31 – 40
(20,8%)

41 -50
(22,2%)

51 – 60 (2,8%)

> 60
(1,4%)

Tổng số
Nữ

0

4

0

2

0

0

6 (8,3%)

Nam

11

23

15

14

2

1

66 (91,7%)
Theo kết quả trên cho thấy chấn thương thanh khí quản gặp chủ yếu là nam
(91,7%), nữ rất ít (8,3%). Lứa tuổi thường gặp nhất là thanh niên từ 20 đến 30 tuổi
(37,5%), lứa tuổi xử dụng phương tiện giao thông cá nhân nhiều. Thứ nhì là tuổi
còn trong tuổi lao động trong khoảng 30 đến 50 tuổi. Kết quả này cũng phù hợp
với kết quả của tác giả Ths. Lê Thanh Thái, Trường Đại học y Huế và
PGS.TS.Phạm Khánh Hoà, Trường Đại học y Hà Nội: Nghiên cứu tình hình chấn
thương thanh khí quản tại bệnh viện Tai Mũi Họng trung ương trong thời gian từ
năm 1988 đến 1989.
Nguyên nhân gây chấn thương
Nguyên nhân

Tai nạn giao thông

Tai nạn lao động, sinh hoạt

Bị đâm

Tự tử

Tổng số
Số trường hợp

51 (70,8%)

11 (15,3%)

6 (8,3%)

4 (5,6%)

72 (100%)
Nguyên nhân gây chấn thương nhiều nhất là tai nạn giao thông (70,8%),
thường là chấn thương phức tạp, cả thanh quản, khí quản, có khi kết hợp những
chấn thương cơ quan khác. Làm cho tình trạng bệnh nặng thêm và điều trị thêm
phức tạp.
Phân bố chấn thương thanh - khí quản theo địa lý
Phân bố theo địa lý

Nông thôn

Thành thị

Tổng số
Số ca

49(68,1%)

23(31,9%)

72(100%)
So với tỷ lệ của bệnh viện tai mũi họng trung ương ở nông thôn(63,8%), ở
thành thị 36,2%), thì kết quả của chúng tôi tỷ lệ cũng xấp xỉ. Bệnh viện Chợ Rẫy
là tuyến cuối nên nhiều bệnh nhân được gửi từ các tỉnh miền nam và miền trung
nên tỉ lệ này cao.
Phân bố nhóm chấn thương
Nhóm chấn thương

Chấn thương kín

Chấn thương hở

Tổng số
Số ca

61(84,7%)

11(15,3%)

72(100%)
Kết quả cho thấy nhóm chấn thương hở ít hơn so với chấn thương kín. Kết
quả này khác với kết quả của các tác giả nước ngoài nhưng lại khác với tác giả
Ths. Lê Thanh Thái: Nghiên cứu tình hình chấn thương thanh khí quản tại bệnh
viện Tai Mũi Họng trung ương trong thời gian từ năm 1988 đến 1989.
Kết quả của chúng tôi cho thấy các nhóm nguyên nhân bị đâm, và một số
trong nhóm nguyên nhân tai nạn giao thông, tai nạn lao động và sinh hoạt có văng

mảnh gây vết thương chủ yếu là chấn thương hở. Chấn thương thanh quản kín chủ
yếu thấy trong nhóm nguyên nhân tai nạn giao thông, tai nạn lao động và sinh hoạt
và thắt cổ tự tử.
Vị trí tổn thương tại thanh-khí quản
Vị trí tổn thương

Trong lòng thanh quản

Vỡ sụn thanh quản

Chấn thương sụn khí quản

Đứt lìa khí quản

Thanh quản và khí quản

Phối hợp với tổn thương khác

Tổng số
Số ca

18 (25%)

7 (9,7%)

4 (5,6%)

3 (4,2%)

34 (47,2%)

6 (8,3%)

72 (100%)
Trong chấn thương kín các vị trí tổn thương hay gặp nhất là tổn thương
trong lòng thanh quản. những trường hợp nặng vị trí hay gặp nhất là sụn nhẫn, sụn
khí quản, sau là sụn giáp. Trong chấn thương hở thì vị trí hay gặp nhất là sụn khí
quản, sụn nhẫn, sụn giáp.
Kết quả này phù hợp với cơ chế gây tổn thương. Chúng tôi gặp nhiều các
trường hợp phối hợp tổn thương cả thanh và khí quản.
Triệu chứng lâm sàng
Triệu chứng

Khàn tiếng

Khó thở

Tràn khí dưới da
Số ca

68(94,4%)

48(66,7%)

52(72,2%)
Gộp chung cả 2 nhóm chấn thương kín, chấn thương hở và so với nghiên
cứu của tác giả Ths. Lê Thanh Thái: Nghiên cứu tình hình chấn thương thanh khí
quản tại bệnh viện Tai Mũi Họng trung ương trong thời gian từ năm 1988 đến
1989: Rối loạn tiếng nói 53,2%, khó thở là 68,1%, Tràn khí dưới da là 40,4%.
Các tỉ lệ của chúng tôi đều cao hơn, do có nhiều chấn thương nặng, đa

thương.
Ngoài 3 triệu chứng chính như trên thì chấn thương hở còn kèm theo chảy
máu, thở phì phò qua vết thương. Chấn thương kín thì thường có sưng đau vùng
cổ.
Các thăm khám cận lâm sàng
Cận lâm sàng

Xquang thường

CTscan

Nội soi
Số ca

72(100%)

51 (71%)

72(100%)
Các thăm khám cận lâm sàng có giá trị rất nhiều trong chẩn đoán.
Xquang thường: Hình ảnh bệnh lý chúng tôi gặp không nhiều và không đa
dạng, tuy vậy vẫn cho thấy giá trị kinh điển phát hiện tràn khí dưới da, có trường
hợp phát hiện vỡ sụn giáp, sụn nhẫn có di lệch.
CTscan chúng tôi thực hiện ở hầu hết các trường hợp (51/72 các trường
hợp), đây là hình ảnh có giá trị chẩn đoán chấn thương thanh khí quản rất cao.
Phát hiện chính xác các tổn thương vỡ sụn nhẫn, sụn giáp, sụn khí quản, cả những
tổn thương hẹp, phù nề, tràn khí dưới da.
Đánh giá điều trị
Giai đoạn cấp cứu

Điều trị nội

Mở khí quản,
Đặt nội khí quản

Tổng số
Số ca

31(43,1%)

41(56,9%)

72(100%)
Giai đoạn cấp cứu
Điều trị giai đoạn cấp cứu chấn thương thanh khí quản bao gồm: bảo đảm
đường thở thông và hồi sức. Giai đoạn này đa số được thực hiện khá tốt ở tuyến
tỉnh. Mở khí quản hoặc đặt nội khí quản và hồi sức. Tuy nhiên một số trường hợp
bệnh nhân được mở vào sụn nhẫn, chúng tôi phải mở lại khí quản thấp hơn, những
trường hợp này có nguy cơ sẹo hẹp do mở khí quản nếu để lâu.
Giai đoạn chuyên khoa
Theo chúng tôi có lẽ trong chấn thương hở thì triệu chứng thường rầm rộ
nên thường được đưa đến bệnh viện sớm và sử trí kịp thời, còn chấn thương kín và
nhất là có đa chấn thương kèm theo như chấn thương sọ não, ngực thì có thể bị bỏ
sót hoặc chậm trễ.
Điều trị chuyên khoa

Điều trị nội

Tái tạo và đặt ngón tay găng

Tái tạo và đặt ống nong

Tái tạo, phối hợp ngoại lồng ngực

Tổng số
Số ca

18 (25%)

27 (37,5%)

21 (29,2%)

6 (8,3%)

72 (100%)
Điều trị nội ở những trường hợp chấn thương kín, không khó thở, chỉ khàn
tiếng hoặc tràn khí nhẹ đồng thời kết quả nội soi và Ctscan không cho thấy tổn
thương khung sụn thanh khí quản
Với tổn thương sụn giáp, sụn nhẫn không phức tạp, sụn khí quản không dập
nát nhiều thì phẫu thuật tái tạo có đặt ngón tay găng
Với tổn thương sụn nhẫn phẫu thuật hở chỉnh hình thanh khí quản với ống
T hay ống Abounker được lựa chọn
Một vài trường hợp thắt cổ tự tử bệnh nhân có tràn khí dưới da, khó thở,
CT scan không phát hiện tổn thương sụn khí quản nhưng phẫu thuật pháp hiện đứt
lìa sụn khí quản hoặc sụn nhẫn khía quản và đã được nối khí quản hoặc sụn nhẫn
khí quản tận tận.
Biến chứng gặp trong quá trình điều trị.
Biến chứng trong quá trình điều trị chúng tôi gặp không nhiều chỉ 9/72
(12,5%) trường hợp, chủ yếu là nhiễm trùng tại chỗ, nhẹ. Có 2 trường hợp áp xe

vùng cổ.
Kháng sinh (thường là họ Cephalosporin thế hệ III hay Quinolone trong
những trường hợp chấn thương nhiều có nguy cơ nhiễm trùng bệnh viện. Kháng
viêm corticoid được dùng cho tất cả các trường hợp trừ bệnh nhân có viêm loét
bao tử.
Chống trào ngược cũng được chúng tôi chú ý
Đánh giá điều trị
Kết quả điều trị

Bình thường 14 (19,5%)

Khàn tiếng 18 (25%)

Đeo canule 17 (23,6%)

Đeo ống nong 23 (31,9%)

Tổng số 72 (100%)
Chấn thương kín

10 (16,4%)

14 (22,9%)

15 (24,7%)

22 (36%)

61 (100%)
Chấn thương hở

4 (36,4%)

4 (36,4%)

2 (18,2%)

1 (9%)

11 (100%)
Sau lần điều trị đầu tiên có 32/72(44,4%) bệnh nhân thở và nói được, còn
lại 40/72 (55,5%) còn đeo canule hoặc ống nong. Kết quả này khác với nghiên cứu
của tác giả Ths. Lê Thanh Thái vì chúng tôi có nhiều bệnh nhân nặng hơn và đa
thương. Những trường hợp được giải quyết sớm tổn thương thanh khí quản thường
có kết quả khả quan. Nếu bệnh nhân được chẩn đoán sớm, phẫu thuật sớm ngay
trong những ngày đầu sau chấn thương thì phẫu thuật nhiều thuận lợi hơn vì niêm
mạc mới tổn thương chưa viêm nhiễm, chưa cuộn mép nên dễ khâu tái tạo hơn.
Còn những trường hợp không được giải quyết sớm tổn thương thanh khí quản
thường là do tuyến dưới chuyển lên trễ hay bệnh nhân có đa thương nhất là chấn
thương sọ não. Phẫu thuật muộn khi mô sùi, mô hạt mọc lên nhiều, cuộn mép nên
khó khâu tái tạo hơn và kết quả không tốt, dễ để lại di chứng sẹo hẹp. Trong loạt
nghiên cứu của chúng tôi có 12 bệnh nhân phẫu thuật muộn vì bệnh nhân có chấn
thương sọ não phối hợp nên sau khi ổn định về sọ não mới được chuyển tới khoa
tai mũi họng. Tất cả bệnh nhân này đều phải đeo canule hoặc ống nong trong thời
gian dài, từ 6 tháng đến 1 năm hoặc phải mổ lại để chỉnh hình sẹo hẹp. Đối với
bệnh nhân còn đeo ống nong thì thời gian đánh giá sẹo hẹp ổn định cần kéo dài
khoảng 2 năm. Giữa nhóm chấn thương kín và hở thì nhóm chấn thương hở
thường được xử trí sớm hơn do bệnh nhân được đưa vào viện sớm, hơn nữa
thường vết thương hở tổn thương màng giáp móng, sụn khí quản, thanh quản đơn
thuần, ít có tổn thương phối hợp và không dập nát, kết quả khả quan hơn. Qua

nhận xét chung chúng tôi thấy, kết quả tốt hay xấu tuỳ thuộc vào nhiều yếu tố: tổn
thương nhẹ hay nặng cụ thể là tổn thương có ảnh hưởng tới khung sụn hay không,
thời gian xử trí sớm hay muộn, có nhiễm trùng sau chấn thương hay sau mổ hay
không. Với 32 trường hợp có kết quả tốt ngay sau lần nhập viện đầu tiên là những
trường hợp có tổn thương trong lòng thanh quản nhẹ, không tổn thương khung sụn
thanh quản hoặc chỉ tổn thương màng liên sụn, tổn thương nhẹ sụn giáp hoặc đứt
lìa khí quản. Nhiễm trùng sau mổ chúng tôi có 6 trường hợp, đều do nhiễm trùng
bệnh viện. những trường hợp này đều có thời gian nằm viện kéo dài hơn, đeo ống
lâu và kết quả phải mổ lại nhièu lần.
Vỡ sụn giáp phức tạp
Đứt lìa sụn khí quản
Đứt khí quản muộn, mô sùi bít lòng khí quản
Kết quả sau nối sụn nhẫn khí quản
KẾT LUẬN
Về dịch tễ học lâm sàng
Giới
Tỷ lệ bệnh nhân nam 66/72 (91,7%) chiếm đa số so với bệnh nhân nữ 6/72
(8,3%).
Tuổi
Hay gặp nhất trong tuổi thanh niên 20 đến 30 (37,5%), nhìn chung tuổi lao
động từ 20 đến 50 chiếm đa số.
- Nông thôn 49 (68,1%) nhiều hơn thành thị 23 (31,9%).
- Chấn thương kín 61 (84,7%) nhiều hơn chấn thương hở 11 (15,3%).
Về bệnh cảnh lâm sàng
Lâm sàng
Khàn tiếng là triệu chứng hay gặp nhất 68 (94,4%). Khó thở 48 (66,7%).
Tràn khí dưới da 52 (72,2%).
Cận lâm sàng
X-quang kinh điển vẫn có giá trị phát hiện sớm tràn khí dưới da, sẹo hẹp.
Nội soi thanh khí quản ống mềm có giá trị đáng tin cậy, dễ thực hiện, chi

phí không cao.
CTscan Multislices đánh giá tốt ngay cả trường hợp thương tổn nhỏ và giai
đoạn di chứng.
Về điều trị
Điều trị cấp cứu
Đây là chấn thương đường thở nên việc thông đường khí đạo và chống sốc
là việc cần phải tiến hành tức thì ngay lúc vào cấp cứu. Đối với tuyến dưới sau khi
xử trí cấp cứu, nếu quá khả năng phẫu thuật thì gửi lên tuyến trên sớm kịp thời.
Đặt nội khí quản hoặc mở khí quản cấp cứu thường được thực hiện với
bệnh nhân khó thở thanh quản độ II trở lên
Điều trị chuyên khoa
- Kết quả điều trị chấn thương hở T-KQ tốt hơn nhóm chấn thương kín.
- Kết quả sau điều trị ở nhóm có tổn thương đơn thuần tốt hơn có tổn
thương phối hợp
- Với tổn thương sụn giáp, sụn nhẫn không phức tạp, sụn khí quản không
dập nát nhiều thì phẫu chỉnh hình, đặt ngón tay găng.
- Với tổn thương sụn nhẫn phẫu thuật chỉnh hình thanh khí quản với ống T
hay ống Abounker được lựa chọn.