Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán và điều trị vết thương hậu môn trực tràng trong cấp cứu tại bệnh viện việt đức

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BÉ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
***
PHẠM HẢI BẰNG
NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CHẨN ĐOÁN
VÀ ĐIỀU TRỊ VẾT THƯƠNG HẬU MÔN
TRỰC TRÀNG TRONG CẤP CỨU
TẠI BỆNH VIỆN VIỆT ĐỨC
LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC
Chuyên nghành: Phẫu thuật đại cương
Mã sè: 3.01.21
Người hướng dẫn khoa học: PGS Tôn Thất Bách
PGS.TS. Hà Văn Quyết
HÀ NỘI 2002
LỜI CẢM ƠN
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành tới các thày hướng dẫn khoa học:
PGS. Tôn Thất Bách
PGS.TS. Hà Văn Quyết
Các thày đã tận tình dạy bảo,động viên tôi trong suốt thời gian học tập.
Các tháy đã truyền đạt cho tôi những kinh nghiệm vô cùng quý báu cũng nh hết
sức giúp đỡ tôi hoàn thành bản luận văn này.
Tôi xin chân thành cảm ơn các thày
GS.TS. Đỗ Đức Vân.
PGS.TS.Lê Ngọc Từ
PGS.TS. Phạm Duy Hiển
PGS.TS. Hoàng Công Đắc
PGS.TS. Nguyễn Ngọc Bích
Các thày đã đóng góp những ý kiến quý báu giúp tôi hoàn thành bản luận
văn này.
Con xin cảm ơn Bố mẹ kính yêu kính yêu. Những người đã có công sinh
thành ra con và dạy bảo con nên người.

Tôi xin trân trọng cảm ơn:
Ban giám hiệu trường đại học Y Hà nội
Khoa sau Đại học trường Đại học Y Hà nội
Bộ môn Ngoại trường Đại học Y Hà nội
Ban Giám đốc bệnh viện Việt Đức
Khoa Phẫu thuật Nhiễm khuẩn bệnh viện Việt Đức
Phòng Kế hoạch tổng hợp Bệnh viện Việt Đức
Đã giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và thực hiện bản luận văn này.
Tôi xin chân thành cảm ơn:
Bác sỹ Nguyễn Đức Chính
Bác sỹ Phạm Văn Trung
Bác sỹ Lê Anh Thắng
Anh chị em trong khoa Phẫu thuật nhiêm khuẩn
Các nhân viên của phòng kế hoạch tổng hợp
Đã giúp tôi rất nhiều trong quá trình thực hiện bản luận văn này.
Dành cho Em và con gái Hoàng Hoa
Hà nội 2002
MỤC LỤC
Lời cảm ơn
Mục lục
Đặt vấn đề 1
Chương I. Tổng quan 3
1.1. Giải phẫu vùng hậu môn trực tràng 3
1.1.1. Giải phẫu mô tả và liên quan: 3
1.1.1.1. Trực tràng tiểu khung: 3
1.1.1.2 ống hậu môn: 5
1.1.2. Hình thể trong của trực tràng: 6
1.1.3. Cấu tạo của trực tràng: 7
1.1.3.1.Bao thí thanh mạc: 7
1.1.3.2.Lớp cơ: 8

1.1.3.3. Lớp dưới niêm mạc: 8
1.1.3.4. Lớp niêm mạc: 9
1.1.4. Mạch máu của trực tràng: 9
1.1.4.1.Động mạch: 9
1.1.4.2.Tĩnh mạch: 10
1.1.4.3. Bạch mạch: 10
1.1.5. Thần kinh của trực tràng: 11
1.2. Sinh lý của trực tràng 12
1.3. Vi khuẩn của trực tràng 12
1.3. Các hình thái thương tổn, lâm sàng và kỹ thuật điều trị : 13
1.3.1. Các hình thái thương tổn 13
1.3.1.1. Đặc điểm 13
1.3.1.2. Một số thương tổn thường gặp 13
1.3.2. Lâm sàng 14
1.3.2.1. Vết thương vào từ đường dưới: 15
1.3.2.2. Vết thương vào qua đường bụng hoặc đa chấn thương: 15
1.3.3. Điều trị: 16
1.3.3.1. Điều trị tại chỗ: 16
1.3.3.2. Điều trị toàn thân 16
1.3.3.3. Xử trí thương tổn phối hợp: 17
1.4. Tình hình nghiên cứu về vết thương hậu môn trực tràng: 17
1.4.1.Tình hình nghiên cứu về vết thương hậu môn trực tràng trên thế giới 17
1.4.2.Tình hình nghiên cứu về vết thương hậu môn trực tràng ở Việt nam 19
Chương II.Đối tượng và phương pháp nghiên cứu 20
2.1. Đối tượng nghiên cứu: 20
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân: 20
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ:
20
2.2. Phương pháp nghiên cứu: 21
2.2.1. Các chỉ tiêu nghiên cứu: 21

2.2.1.1. Dịch tễ học: 21
2.2.1.2 Lâm sàng 21
2.2.1.3. Điều trị: 22
2.2.1.4. Các biến chứng sớm: 22
2.2.1.5. Các biến chứng muộn: 23
2.2.1.6. Các di chứng và hậu quả vĩnh viễn: 23
2.2.1.6. Kết quả điều trị và thời gian nằm viện: 24
2.2.2. Xử lý số liệu: 24
Chương III. Kết quả nghiên cứu 25
3.1 Đặc điểm lâm sàng 25
3.1.1. Giới 25
3.1.2. Tuổi: 26
3.1.3. Nguyên nhân: 28
3.2. Tần suất của vết thương HMTT theo thời gian 29
3.3. Mô tả thương tổn 30
3.3.1. Thương tổn của HMTT 30
3.3.2. Thương tổn phối hợp 32
3.4. Thái độ xử trí trong cấp cứu 33
3.4.1. Xử trí vết thương HMTT 33
3.4.2. Vị trí và các loại hậu môn nhân tạo 34
3.4.3. Xử trí thương tổn phối hợp 36
3.4.4. Hồi sức chống sốc 37
3.4.5. Xử dụng kháng sinh 37
3.5. Kết quả điều trị 37
3.6. Thời gian nằm viện 39
3.7. Biến chứng 39
3.8. Di chứng 39
Chương IV.Bàn luận 41
4.1. Một số đặc điểm dịch tễ về vết thương hậu môn trực tràng 41
4.1.1. Đặc điêm về giới tính trong vết thương HMTT 42

4.1.2. Đặc điểm về tuổi trong vết thương HMTT 43
4.1.3. Đặc điểm về nguyên nhân của vết thương HMTT 44
4.2. Chẩn đoán vết thương HMTT và đánh giá thương tổn 46
4.2.1. Dấu hiệu lâm sàng 46
4.2.1.1. Dấu hiệu lâm sàng của vết thương HMTT 46
4.2.1.2. Dấu hiệu lâm sàng của các thương tổn phối hợp 47
4.2.2. Các dấu hiệu cận lâm sàng 48
4.2.3. Chẩn đoán vết thương HMTT 49
4.2.4.Đánh giá thương tổn của vết thương HMTT 50
4.2.5. Đánh giá những thương tổn phối hợp: 53
4.3. Kỹ thuật điều trị 55
4.3.1. Nguyên tắc chung 55
4.3.2. Vấn đề hồi sức và chống sốc 56
4.3.3. Xử trí thương tổn tại chổ 57
4.3.4. Vấn đề hậu môn nhân tạo 58
4.3.4.1. Bàn luận về kiểu làm hậu môn nhân tạo 58
4.3.4.2. Bàn luận về vị trí của đại tràng đưa ra ngoài 59
4.3.5. Xử trí các thương tổn phối hợp 61
4.3.5.1. Đối với vỡ xương chậu 61
4.3.5.2. xử trí thương tổn hệ tiết niệu 62
4.3.5.3. Xử trí vết thương hệ sinh dục 63
4.3.6. Vấn đề điều trị kháng sinh 64
4.4. kết quả điều trị cấp cứu 65
4.4.1. Nhận xét chung về kết quả điều trị 65
4.4.2. Các biến chứng và di chứng 66
4.4.2.1. Các biến chứng sớm 66
4.4.2.2. Các biến chứng xa 67
4.4.2.3. Các di chứng 68
4.4.3. Tử vong 68
Kết luận 70

Đề xuất và kiến nghị 73
Phụ lục
Danh sách bệnh nhân
đặt vấn đề
Vết thương hậu môn trực tràng (HMTT) là một cấp cứu ngoại khoa có
thương tổn rách, thủng, dập nát của vùng hậu môn, trực tràng hoặc cả hậu môn
và trực tràng.
Vết thương ở vùng này có hình thái lâm sàng rất đa dạng do nhiều nguyên
nhân khác nhau như tai nạn giao thông, vết thương do bị vât nhọn đâm trực tiêp
vào vùng tầng sinh môn, những tai nạn lao động như đá gỗ đè.v.v. Chính vì vậy,
ngoài thương tổn ở HMTT thường hay gặp thương tổn phối hợp ở các cơ quan
lân cận như tiết niệu, sinh dục. [2,4,19,37,57] Việc
chẩn đoán vết thương hậu môn trực tràng gặp nhiều khó khăn đặc biệt là trong
đa chấn thương, nhiều khi bị bỏ sót thương tổn.
Do hậu môn, trực tràng là nơi chứa nhiều vi khuẩn kỵ khí, cấu tạo giải
phẫu nhiều mô lỏng lẻo nên các vết thương ở vùng này rất dễ bị nhiễm trùng đặc
biệt là viêm tấy lan toả, khó xử lý. Hơn nữa, vết thương hậu môn trực tràng hay
gặp trong bệnh cảnh đa chấn thương nên thái độ xử trí ban đầu là rất quan trọng.
NÕu không thì bệnh nhân có thể bị nguy hiểm đến tính mạng hoặc phải chịu
những di chứng nặng nề làm ảnh hưởng đến cuộc sống sau này.[4,6,28,55]
Mặt khác, ở Việt nam đã có một số tác giả nghiên cứu về vấn đề này
nhưng số lượng còn hạn chế và phần lớn các nghiên cứu nằm trong thời kỳ của
những thập niên 70 nên tính cập nhật vẫn còn là điều phải bàn cãi.[1,2,5,55]
Xuất phát từ thực tế trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu tình hình điều
trị vết thương hâu môn trực tràng trong cấp cứu tại bệnh viện Việt-Đức từ 1995
đến 2000 nhằm mục đích:
Mô tả đặc điểm lâm sàng và thương tổn của vết thương hậu môn trực
tràng.
2
Đánh giá các kỹ thuật xử trí cấp cứu và kết quả của các phương pháp.

Từ đó đề xuất thái độ xử trí thích hợp trong cấp cứu đối với vết thương
hậu môn trực tràng.
3
Chương I.
tổng quan
1.1. Giải phẫu vùng hậu môn trực tràng: [4,6,28,56]
Trực tràng (intestinum rectum) là đoạn cuối của ống tiêu hoá. nằm ở phần
sau của tiểu khung, sát xương cùng cụt,được băt đầu từ chỗ tiếp nối đại tràng
Sigma ngang đốt sống cùng III tới lỗ hậu môn.
Trực tràng gồm hai đoạn khác nhau về cấu trúc giải phẫu và nguồn gôc
bào thai:
Đoạn trên dài 10-12 cm, phình hình bóng nằm trong chậu hông bé gọi là
trực tràng tiểu khung hay bóng trực tràng (ampoulla recti). Phần này xuất sứ
thuộc ống tiêu hoá, do đoạn cuối của quai ruột tạo thành.
Đoạn dưới: dài khoảng 3 cm có hình ống, chọc qua đáy chậu chạy tới lỗ
hậu môn gọi là trực tràng tầng sinh môn hay ống hậu môn (pars analis recti).
Phần này có nguồn gốc bào thai thuộc ổ nhớp (cloaca) ở đáy chậu. ổ nhớp là
phần chung của đường tiêu hoá và đường
tiết niệu sinh dục.
Giữa hai phần được ngăn cách bởi
cơ nâng hậu môn và hoành chậu hông.
1.1.1. Giải phẫu mô tả và liên quan:
1.1.1.1. Trực tràng tiểu khung:
Nếu nhìn mặt trước, trực tràng
chạy thẳng từ trên xuống dưới, phía trên
phình to. Trực tràng trông nh bị khía dọc
do 2 dải cơ dọc của đại tràng đến đây thì
toả ra.
4
Nếu nhìn nghiêng, trực tràng uốn theo chiều cong xương cùng cụt hướng

ra phía trước, tới đỉnh xương cùng thì bẻ góc 90 độ hướng ra sau trở thành trực
tràng tầng sinh môn. Chỗ gấp góc ngang mức chỗ bám của cơ nâng hậu môn và
là chỗ nối tiếp với ống hậu môn. Đoạn gập góc này gây trở ngại cho việc thăm
dò trực tràng như dặt ống soi hay thụt tháo nhưng chính nó lại có chức phận
quan trọng là giữ cho trực tràng không tụt ra ngoài.
- Mặt trước trực tràng có hai phần: phần trên được phúc mạc phủ và phần
dưới nằm ngoài phúc mạc phúc mạc. Mặt trước liên quan với các tạng tiết niệu,
sinh dục nên có sự khác nhau giữa nữ giới và nam giới.
Ở nam giới: Phần phúc mạc liên
quan qua túi cùng Douglas với mặt sau
bàng quang. Khi trực tràng và bàng
quang rỗng, ruột non có thể lách xuống
tận túi cùng.
Phần dưới phúc mạc ở phía trên
liên quan với mặt sau dưới của bàng
quang qua cân tiền liệt- phúc mạc. ở phần này có túi tinh, ống dẫn tinh và tuyến
tiền liệt.
Phần dưới phúc mạc phía dưới liên quan với cơ trực tràng-niệu đạo. Phải
cắt cơ này mới vào được khoang sau tuyến tiền liệt tới cân tiền liệt-phúc mạc
Ở nữ giới: Phần phúc mạc liên
quan qua túi cùng Douglas với mặt sau
tử cung và túi cùng âm đạo sau. Túi cùng
Douglas xuống thâp hơn túi cùng âm đạo
sau độ 2cm
Phần dưới phúc mạc ở phía trên
liên quan với thành sau âm đạo. ở đây
trực tràng và âm đạo dính với nhau thành một vách gọi là cân trực tràng-âm đạo.
5
Vách này có thể bị rách trong trường hợp đẻ khó mà can thiệp không đúng tạo
nên rò trực tràng âm đạo

Phần dưới phúc mạc đoạn dưới có cơ trực tràng âm đạo.
- Mặt sau liên quan qua mảnh sau trực tràng với xương cùng cụt và thành
phần trước xương nh chỗ bám của cơ tháp, các đéng mạch cùng, đám rối thần
kinh cùng, chuỗi hạch và đám rối giao cảm cùng. Trong ổ sau trực tràng có tổ
chức tế bào nhão nên trực tràng dễ bóc khỏi xương.
- Mặt bên của trực tràng cũng gồm hai phần: phúc mạc và dưới phúc mạc
Phần phúc mạc ở 1/4 trên của trực tràng, cũng được bọc bởi phúc mạc nh mặt
trước. Phần này liên quan với thành chậu hông, các nhánh của mạch chậu trong,
với niệu quản, với mạch và thần kinh bịt. Các thành phần này đi ngoài phúc
mạc. Phúc mạc phủ lên thành bên của chậu hông và các thành phần kể trên rồi
lật lên phủ trực tràng tạo nên 2 túi bịt bên. Trong túi bịt có thể có đại tràng
Sigma, buồng trứng và loa vòi trứng.
Phần dưới phúc mạc liên quan với mảnh cùng mu là một mảnh tổ chức sợi
và cơ bao gồm 2 lớp: lớp mạch ở ngoài, lớp thần kinh ở trong. Mặt bên dưới
phúc mạc còn liên quan với động mạch trực tràng giữa hay còn gọi là cánh trực
tràng do có tổ chức tế bào mỡ vây quanh. Ngoài ra nó còn liên quan với khuyết
hông lớn và các thành phần đi qua khuyết nh cơ tháp , bó mạch-thần kinh trên
tháp và dưới tháp.
1.1.1.2 Èng hậu môn:
Nhìn từ phía trước ống hậu môn đứng thẳng, ở giữa, liên tiếp với bóng
trực tràng ở chỗ bám của cơ nâng hậu môn. Nhìn nghiêng ống hậu môn chạy
chếch ra sau và xuống dưới, tận hết ở lỗ hậu môn. Èng hậu môn tạo với bóng
trực tràng một góc gần 90
o
.
6
Suốt chiều dài của ống đều có cơ bao bọc xung quanh, ở trên là cơ nâng
hậu môn, ở dưới là cơ thắt vân ngoài (cơ thắt trơn là một lớp của thành hậu
môn). Các thớ của cơ nâng hậu môn đan với nhau ở phía trước và phía sau, tết
chặt với các thớ cơ dọc của trực tràng tạo thành các đai cơ trước và sau của ống

hậu môn. Đai trước có tác dụng nâng hậu môn, đai sau có tác dụng thắt hậu
môn.
- Ở mặt sau, ống hậu môn liên quan với đường cụt - hậu môn
- Ở mặt bên, ống hậu môn liên quan với hố ngồi trực tràng. Hố này có
hình tháp tam giác, mặt ngoài là xương ngồi, mặt trong là cơ nâng hậu môn và
mặt đáy là da ở đáy chậu sau. Trong hố có tổ chức tế bào mỡ, mạch và thần kinh
rất dễ nhiễm trùng và lâu khỏi.
- Mặt trước liên quan với nút thớ trung tâm, là chỗ nối giữa đáy chậu sau
(hậu môn) và đáy chậu trước (niệu-dục). Phân tích nút thớ trung tâm ta thấy lớp
nông ở đường hậu môn hành được tạo nên bởi sự phối hợp của cơ nâng thắt vân
với các cơ nông khác của đáy chậu, nếu cắt ngang đường này có thể đẩy hậu
môn ra sau để vào lớp sâu. Ở lớp sâu có cơ trực tràng niệu đạo (nam giới) hay
cơ trực tràng âm đạo (nữ giới), cắt cơ này thì tới cân tiền liệt phúc mạc (hoặc
cân trực tràng âm đạo) đÓ vào túi cùng Douglas.
1.1.2. Hình thể trong của trực tràng:
Nhìn qua ống soi trực tràng ta thấy
ở ống hậu môn: Da nhẵn, không có lông và không có tuyến, cao khoảng
1cm có màu đỏ tím vì có nhiều tĩnh mạch. Khi tĩnh mạch phồng có thể phát sinh
ra các búi trĩ ngoại
ở trực tràng :
- Cột và van Mocgagni:
7
Cột hậu môn (hay cột Mocgagni) là các nếp niêm mạc lồi lên, đứng dọc,
cao chõng 1cm, rộng ở dưới nhọn ở trên, giữa các cột là những chỗ lõm. Thường
có 6 dến 8 cột hậu môn.
Van Mocgagni là các nếp niêm mạc nối các chân cột với nhau thành các
túi giống nh van tổ chim của các mạch từ tim ra, các túi này còn được gọi là
xoang hậu môn.
Đường nối các chân cột với nhau gọi là đường hậu môn-da, đường nối các
đỉnh cột với nhau gọi là đường hậu môn-trực tràng. giữa hai đường đó là vùng

chuyển tiếp của da và niêm mạc.
- Các van của trực tràng:
ở phía trên các cột Mocgagni niêm mạc trực tràng có màu hồng, nhẵn và
có các nếp van hình bán nguyệt. Có 3 van:
 Van cụt hay van Huston ở thấp nhất
 Van cùng dưới ở giữa
 Van cùng trên ở cao nhất
Khi soi trực tràng, đẩy ống soi lên cao độ 7cm thì ta thấy được cùng một
lúc 2 van cụt và van cùng dưới bắt chéo nhau. Đẩy lên nữa thì thấy được van
cùng trên và khi vào sâu khoảng 11-12cm thì có thể thấy 1 nếp van giới hạn giữa
trực tràng và đại tràng Sigma.
1.1.3. Cấu tạo của trực tràng: Gồm có 4 líp
1.1.3.1.Bao thí thanh mạc:
Trực tràng chỉ được thanh mạc (phúc mạc) phủ ở phía trên (mặt trước và
2 bên), ở phía sau và dưới thì được bao bọc bởi một bao tổ chức liên kết.
Phúc mạc phủ mặt trước và 2 bên phía trên của trực tràng, xuống thấp hơn
ở mặt trước, sau đó quặt ngược lên ở giữa để phủ bàng quang hay tử cung ( nữ )
và ở 2 bên thì phủ thành chậu hông. Do vậy, phúc mạc tạo nên túi cùng Douglas
và 2 túi cùng bên. Từ túi cùng xuốn đáy chậu là cân tiền liệt phúc mạc hay cân
8
trực tràng âm đạo ( ở nữ). Cân này được tạo thành do trong thời kỳ bào thai,
phúc mạc xuống tận đáy chậu, trong quá trình phát triển thì ở dưới 2lá dính với
nhau thành cân còn phía trên tạo thành túi cùng Douglas.
Bao thớ trực tràng là một tổ chức liên kết dưới phúc mạc nằm trong tiểu
khung. Bao thớ gồm các sợi cơ, thần kinh và mạch máu quây kín bốn phía của
trực tràng và dược tạo nên bởi phía trước là cân tiền liệt phúc mạc, ở 2 bên bởi
mảnh cùng mu tạo thành một cái võng mà trực tràng nằm trong, ở phía sau là
mảnh sau trực tràng. ở phía dưới bao thớ được tạo bởi 2 cơ nâng hậu môn mà
chức phận của nó là vừa nâng vừa thắt hậu môn, cơ này còn có tác dụng cố định
trực tràng cho khỏi tụt

1.1.3.2.Lớp cơ:
Trực tràng có 2 lớp cơ, lớp cơ dọc ở nông và cơ vòng ở sâu.
Lớp cơ dọc: Không tụ thành dải cơ dọc nh đại trành mà toả ra thành các
dải nhỏ phân bố đều đặn trên mặt của trực tràng.
Lớp cơ dọc tận hÕt bằng 3 loại thớ. Thớ ngoài cùng dính vào cân chậu
sâu. Thớ giữa tết chặt với các thớ của cơ nâng hậu môn . Thớ trong thì đi ở phía
trong hoặc xuyên qua cơ thắt vân hậu môn để tận hết ở da vùng hậu môn.
Lớp cơ dọc còn được tăng cường bởi cơ cụt trực tràng và cơ trực tràng
niệu đạo hay cơ trực tràng âm đạo (ở nữ). Ở nam, cơ trực tràng niệu đạo tách ra
từ chỗ bẻ gập của trực tràng rồi đi xuống dưới và ra trước để dính vào cơ thắt
vân của niệu đạo. Ở nữ, cơ trực tràng âm đạo cũng tách từ chỗ gấp góc của trực
tràng và đi tới mặt sau âm đạo
Lớp cơ vòng: Tiếp tục lớp cơ vòng của đại tràng Sigma nhưng càng
xuống dưới càng dày và khi tới ống hậu môn thì tạo thành cơ thắt trơn thực sự.
Cơ này dày khoảng 3-6mm, cao 4-5cm nằm ở phía trong cơ thắt vân hậu môn
(cơ thắt ngoài)
9
Cơ thắt vân là một ống thớ vòng xung quanh ống hậu môn ở 2/3 dưới,
gồm có 2 lớp thớ. Lớp nông có 2 bó phải và trái đan chéo và dính với nhau ở
phía trước và sau hậu môn, nó thắt chặt ống hậu môn ở 2 bên. Lớp sâu có thớ
vòng quanh ống hậu môn, nhìn rõ trên người sống hơn trên tử thi.
1.1.3.3. Lớp dưới niêm mạc:
Là một tổ chức chứa nhiều mạch máu và thần kinh, có đám rối tĩnh mạch
trực tràng. Đám tĩnh mạch sẽ được mô tả kỹ trong phần tĩnh mạch của trực tràng
1.1.3.4. Lớp niêm mạc: Có những đặc tính sau
Lớp liên bào gai có 2 phần rõ rệt, ở bóng trực tràng là liên bào ruột (trụ
đơn) còn ở ống hậu môn là liên bào kiểu da (lát tầng). Các tuyến có lòng lớn
tương đối phát triển. Hệ thống tĩnh mạch phát triển rất đặc biệt. Lớp niêm mạc
di động dễ dàng trên lớp cơ.
1.1.4. Mạch máu của trực tràng:

1.1.4.1.Động mạch:
Động mạch trực tràng trên: Là hai nhánh tận tách ra từ động mạch mạc
treo tràng dưới ở ngang mức đốt sống cùng III, động mạch phải ở sau trực tràng
còn động mạch bên trái thì nhỏ hơn và ở trước trực tràng. Sau khi chạy chếch
đến cách cơ nâng hậu môn chừng 3cm thì phân nhánh vào thành của trực tràng.
Các động mạch trực tràng trên rất quan trọng trong việc nuôi dưỡng trực
tràng vì nó cấp máu cho tất cả các lớp của bóng trực tràng và niêm mạc ống hậu
môn.
Động mạch trực tràng trên nối với đéng mạch trực tràng giữa và dưới ở
trong thành trực tràng, nối với động mạch Sigma bởi cung mạch nối Sudek
10
Động mạch trực tràng giữa: Tách ra từ động mạch chậu trong hay từ một
nhánh của nó, đi từ thành châu hông tới trực tràng. Động mạch được tổ chức tế
bào vây quanh nh một cái lều được gọi là cánh giữa của trực tràng mà trong đó
động mạch náu ở dưới.
Động mạch đi sát túi tinh (nam giới) hay thành sau âm đạo (nữ giới).
Động mạch tách nhiều nhánh cho các tạng sinh dục hơn là cho trực tràng. Ở trực
tràng nó phân nhánh vào niêm mạc phần dưới của bóng trực tràng.
Động mạch trực tràng dưới: Tách ra từ động mạch thẹn trong khi động mạch
này đi qua hố ngồi trực tràng, nó chạy qua khối mỡ của hố ngồi trực tràng và
phân nhánh cho khối mỡ đó, cho niêm mạc của ống hậu môn, cho các cơ thắt
hậu môn và da vùng hậu môn.
1.1.4.2.Tĩnh mạch:
Các tĩnh mạch trực tràng bắt nguồn từ một hệ thống tĩnh mạch đặc biệt,
tạo thành một đám rối trong thành trực tràng và nhất là ở lớp dưới niêm mạc.
Đám rối này rấy phát triển ở phần dưới trực tràng ngay phía trên của van hậu
môn. Được cấu tạo bởi một hệ thông các xoang tĩnh mạch to nhỏ không đều nối
chằng chịt với nhau có nguồn gôc từ các búi trĩ.
Đám rối tĩnh mạch sẽ đổ về ba tĩnh mạch trực tràng:
Tĩnh mạch trực tràng trên: Từ đám rối tĩnh mạch của phần dưới trực

tràng, có một số ngành đi lên trên để tụ lại thành tĩnh mạch mạc trực tràng trên.
Tĩnh mạch này chạy ở phía trước động mạch và khi tới đầu trên của trực tràng
thì tậo nên nguyên uỷ của tĩnh mạch mạc treo tràng dưới đổ về hệ thống tĩnh
mạch cửa
Tĩnh mạch trực tràng giữa: Bắt nguồn từ đám rối tĩnh mạch của bóng
trực tràng, từ các tĩnh mạch của túi tinh, của tuyến tiền liệt ( nam), của âm đạo-
tử cung (nữ) rồi đi theo đọng mạch cùng tên để đổ về tĩnh mạch chậu trong
thuộc hệ thống tĩnh mạch chủ.
11
Tĩnh mạch trực tràng đưới: Bắt nguồn từ đám rối tĩnh mạch của niêm
mạc và cáclớp cơ của ống hậu môn, từ các tĩnh mạch ở xung quanh cơ thắt hậu
môn.Các tĩnh mạch trực tràng dưới đi ngang qua hố ngồi trực tràng để đổ về tĩnh
mạch thẹn trong (là một nhánh của động mạch chậu trong).
Tóm lại, máu của các tĩnh mạch trực tràng sẽ đổ về hai hệ thống tĩnh
mạch cửa và tĩnh mạch chủ. Khi hệ thống cửa bị cản trở thì máu sẽ dồn về hệ
thống chủ qua đám rối trực tràng. Các tĩnh mạch của đám rối này sẽ giãn rs tạo
thành các búi trĩ
1.1.4.3. Bạch mạch:
Hệ thống bạch huyết của trực tràng được phân chia thành 3 nhóm đi theo
cuống mạch của trực tràng từ dưới lên trên và ngang sang 2 bên.
Cuống trên đổ về 2-3 hạch trực tràng trên nằm ở dưới hoặc trên chạc của
hai động mạch trực tràng trên. Các hạch này thường bị ung thư trực tràng lan tới
nên nơi này còn dược gọi là rốn của trực tràng. Bạch huyết từ các hạch trực
tràng trên chạy lên trên đổ vào đám hạch Cunéo ở chỗ xuất phát của động mạch
Sigma rồi tới đám hạch Moyniham ở nguyên uỷ của động mạch đại tràng trái
giữa
Cuống giữa đổ về nhóm hạch Gérota ở chỗ động mạch trực tràng giữa
tách ra từ độnh mạch hạ vị, Nhưng phần lớn bạch huyết ở cuống giữa chạy lên
cuống trên.
Cuống dưới gồm 2 vùng:

Vùng chậu hông nhận bạch huyết của phần dưới bóng trực tràng đổ vào
các hạch nằm dọc động mạch cùng bên và các hạch ở góc nhô
Vùng đáy chậu đổ vào các hạch bẹn nông thuộc tam giác Scarpa
12
1.1.5. Thần kinh của trực tràng
Trực tràng gồm bóng trực tràng thuộc ống tiêu hoá và ống hậu môn thuộc
đáy chậu nên dược chi phôi bởi đám rối thần kinh thực vật và thần kinh sông
thuộc hệ động vật.
Thần kinh sống có dây thần kinh hậu môn tách ra từ dây cùng III và
cùng IV, chui qua khuyết hông lớn ra mông ròi lại chui vào hố ngồi trực tràng
qua khuyết hông nhỏ. Thần kinh này chi phối vận đọng của cơ thắt vân hậu môn
và cảm giác da vùng quanh hậu môn. Khi phẫu thuật cần phải tránh dây này
Thần kinh thực vật có các nhánh tach ra từ đám rối hạ vị ở hạch hạ vị
(cuống trên), có các nhánh tách ở đám rối giao cảm quây xung quanh động mạch
chậu (cuống giữa) trong hay động mạch thẹn trong (cuống dưới)
Các sợi giao cảm ở đám rối hạ vị tách ra phần lớn ở hạch giao cảm thắt
lưng. Các sợi phó giao cảm bắt nguồn từ 2 nơi:
- Ở các nhánh tận của dây thần kinh X đi qua đám rối mạc treo tràng dưới,
qua dây cùng trước và dây hạ vị di xuống. Các nhánh này chi phối vận động và
tiết dịch cho trực tràng.
- Ở các dây cương tách ra ở đoạn cùng của tuỷ sống, mượn đường đi của
các dây thần kinh sống (cùng III, cùng IV, cùng V) đi tới đám rối hạ vị. Các dây
này chi phối cho các tạng tiêt niệu sinh dục.
Nh vậy là thần kinh thực vật của trực tràng và các tạng tiÕt niệu sinh dục
cùng tách ra từ đám rối hạ vị nên có liên quan với nhau.
1.2. Sinh lý của trực tràng
Trực tràng có thể coi như là một túi chứa phân, có khả năng co bóp tống
phân ra ngoài. Dung tích của nó khoảng 250ml. Chức năng của trực tràng được
thực hiện bởi hệ thống cơ thắt, hệ thống treo trực tràng và tháo phân gồm cơ
nâng hậu môn và hoành chậu hông

13
1.3. Vi khuẩn của trực tràng
Hơn 99% vi khuẩn trong phân của người bình thườnglà loại kỵ khí,
Bacteroides fragilis là thường gặp nhất khoảng 10
7
/g phân tươi, Lactobcillus
bifidus, Clostridia và một số cầu khuẩn cũng là những chủng yếm khí hay gặp.
Vi khuẩn ái khí trong phân chủ yếu là chủng Coli và Enterococci,
Escherichia Coli chiếm ưu thế với mật độ 10
6
/g phân. Các chủng ái khí khácbao
gồm Klebsiella, Proteus và Enterobacter trong đó Streptococcus faecalis là loại
enterococcus chính.
Vi khuẩn trong phân tham gia vào nhiều quá trình sinh học, chúng phân
huỷ sắc tố mật dể tạo cho phân có màu vàng nâu. Vi khuẩn có ảnh hưởng đến
vận động và hấp thu của đại tràng. Dưới tác dụng của vi khuẩn, một số chất
được tạo thành nh các vitamine và một số chất khí.
1.3. Các hình thái thương tổn, lâm sàng và kỹ thuật điều trị :
1.3.1. Các hình thái thương tổn
1.3.1.1. Đặc điểm
Tổn thương hậu môn trực tràng tuỳ thuộc vào nguyên nhân và cơ chế như
do tai nạn giao thông, tai nạn sinh hoạt khi vật nhọn đâm vào vùng tầng sinh
môn ở tư thế ngã ngồi, ở nước ta còn thấy nhiều trường hợp bị trâu húc, đá
đè.v.v. Ngoài ra các thao tác y tế cũng có thể gây ra vết thương HMTT như soi
trực tràng, đại tràng hoặc trong tai biến sản khoa [2,37,57,21].
Vết thương HMTT thường hay có thương tổn phối hợp đi kèm do 2 nguyên
nhân chủ yếu là hiện tượng đâm xuyên và tai nận giao thông đa chấn thương.
14
Các thương tổn hay gặp nhất là khung chậu và các tạng nằm trong khung chậu,
nhiều khi vỡ xương chậu lại chính là cơ chế làm thủng trực tràng.[48,59]

Mặt khác tổn thương là vùng HMTT thường là bẩn do sự có mặt của
phân, nhiềm E.coli, Enterococci và Bactroid còng nh những vi khuẩn kỵ khí do
đó phải dùng ngay kháng sinh cùng lúc với xử trí ngoại khoa [9,40,74].
1.3.1.2. Một số thương tổn thường gặp: [2,5,40,57]
Tuỳ theo cơ chế của vết thương mà ta có thể gặp các thương tổn nh sau:
Đối với những vết tương do vật nhọn đâm trực tiếp vào vùng HMTT ta
thường gặp 2 loại thương tổn chính là:
- Vết thương HMTT đơn thuần là những vết thương của ống hậu môn
hoặc của trực tràng. Trong vết thương trực tràng đơn thuần, ta không gặp thương
tổn ống hậu môn và cơ thắt
- Các vÕt thương HMTT phức tạp: bao gồm
 vết thương phần mềm đáy chậu: cân cơ, khoang tế bào, có tụ máu
lan rộng.
 Vết thương thủng rách trực tràng, ống hậu môn và cơ thắt.
 Vết thương phối hợp với cơ quan lân cận tạo thành vết thương hỗn
hợp nh trực tràng-âm đạo, trực tràng-niệu đạo, đụng dập bìu, âm
hộ, tuyến tiền liệt
 Có thể có thương tổn cao trong phúc mạc nh đại tràng, ruột non,
bàng quang, mạch máu
Đối với vÕt thương HMTT do tai nạn giao thông vỡ xương chậu, do hoả
khí, do tai nạn lao động như đất đá đè thì thông thường bệnh nhân vào viện
trong bệnh cảnh đa chấn thương với những thương tổn ở khung chậu, ngực bụng
,sọ não kèm theo. Trong trường hợp này vết thương hậu môn trực tràng dược coi
15
là nguy hiểm vì dễ bị bỏ sót. Loại thương tổn này có nhiều mức độ phức tạp
khác nhau, có thể chia ra làm 4 loại chính:[5]
 Vết thương hậu môn: bao gồm vết thương của ống hậu môn và cơ
thắt.
 Vết thương trực tràng ngoài phúc mạc.
 Vết thương trực tràng trong phúc mạc.

 Vết thương hậu môn trực tràng phối hợp với thương tổn của cơ
quan khác nh hệ tiết niệu-sinh dục, ruột, gan, mạch máu, thần
kinh [2,5]
1.3.2. Lâm sàng: [5,37,57]
Trong vết thương HMTT đa phần các bệnh nhân đều có đau, chảy máu tại
vết thương của vùng tầng sinh môn. Thăm khám tại chỗ vết thương ta có thể
thấy dược các thương tổn cụ thể mà tính chất của nó tuỳ theo cơ chế của chấn
thương.
Nhiều trường hợp ta gặp những bệnh nhân có biểu hiện sốc thường là
trong các trường hợp đa chấn thương. Nếu có chấn thương sọ não kèm theo thì
việc xác định các thương tổn sẽ rất khó khăn, nhiều khi bỏ sót thương tổn
Vấn đề quan trọng trong chẩn đoán là phát hiện vết thương trong hay
ngoài phúc mạc, có tổn thương cơ thắt không, có các thương tổn phối hợp
không. Chính vì vậy, việc thăm khám toàn diện rất là cần thiết.
1.3.2.1. Vết thương vào từ đường dưới:
Theo cơ chế tổn thương này ta có thể thấy các mảnh dị vật nằm trong vết
thương hoặc vết thương toác rộng khi ta banh hậu môn trực tràng. Qua đó, ta có
thể đánh giá sơ bộ về tình trạng của HMTT và các thương tổn ở cơ quan lân cận
như tiết niệu sinh dục. Việc thăm trực tràng là một động tác khám rất quan trọng
trong việc phát hiện vết thương HMTT đặc biệt là đối với những vết thương
16
nhỏ. Qua động tác thăm trực tràng ta có thể đánh giá sơ bộ tình trạng của cơ thắt
hậu môn và tìm thấy những chỗ rách của thành trực tràng ở phần thấp. Dấu hiệu
máu ra theo găng khi thăm trực tràng rất có giá trị trong việc hướng tới chẩn
đoán vết thương HMTT, nếu không tìm thấy thương tổn ở ống hậu môn hay trực
tràng phần thấp ta phải nghĩ đến vết thương ở trên cao. Nếu bệnh nhân trong
tình trạng ổn định ta có thể tiến hành soi trực tràng để tìm thương tổn trực tràng
cao. Việc chụp một phim bụng không chuẩn bị được đặt ra trong trường hợp ta
nghĩ đến vết thương trực tràng xuyên phúc mạc.[5]
1.3.2.2 Vết thương vào qua đường bụng hoặc đa chấn thương:

Đối với vết thương vào qua đường bụng, vết thương của trực tràng thường
hay bị bỏ sót do không nghĩ tới. Nhưng một điều may mắn là đa số các bệnh
nhân này đều được mổ cấp cứu thăm dò và tất nhiên vết thương hậu trực tràng
được phát hiện trong mổ. Điều đáng lưu ý là trong vết thương thấu bụng, khi
thăm trực tràng thấy có máu phải nghĩ ngay tới vết thương trực tràng. [5]
Trong đa chấn thương cần chú ý đến vết thương trực tràng vì dễ bỏ sót
thương tổn ở vùng ranh giới giữa trong và ngoài phúc mạc. Việc xác định có vết
thương HMTT hay không phải được thực hiện sau khi phát hiện và xử trí tình
trạng sốc. Cần phải thăm khám một cách toàn diện dể phát hiện các thương tổn
phối hợp như xương chậu, hệ tiết niệu-sinh dục và các cơ quan khác. Việc thăm
trực tràng vẫn là động tác quan trọng trong phát hiện vết thương trực tràng.
[2,5,31,38]
17
1.3.3. Điều trị:
1.3.3.1. Điều trị tại chỗ:
Cắt lọc sạch vết thương nếu tổn thương gọn, Ýt có những tổn thương
phức tạp ở cơ thắt, thành trực tràng. chỉ cần cắt lọc, cầm máu, khâu lại trực tràng
- hậu môn để hở da [2,5,21,57].
Nếu vết thương phức tạp nên cố gắng cắt lọc khâu cầm máu để cứu sống
bệnh nhân, việc tạo hình lại vùng HM-TT sẽ tiến hành thì tiếp theo.
Vết thương trực tràng trong ổ bụng cần phải mổ bụng xử lý tổn thương cắt
lọc khâu, làm hậu môn nhân tạo phía trên. Đối với thương tổn lớn và dập nát,
nhiều khi phải cắt đoạn trực tràng
Làm hậu môn nhân tạo để phân hoàn toàn không xuống trực tràng là một
biện pháp không thể thiếu trong vết thương HMTT. Có nh vậy mới đảm bảo cho
vết thương được sạch, chóng liền và đÓ tránh nhiễm trùng [ 2,5,17,40 ].
1.3.3.2. Điều trị toàn thân: [2,9,40,74]
Do phần lớn vết thương HMTT đến viện vì đa chấn thương nên nhiều
bệnh nhân đến viện trong tình trạng Sốc với các biểu hiện trụy mạch tụt huyết
áp. Việc hồi sức chống sốc là tối cần thiết nhằm giữ lại mạng sống cho bệnh

nhân bao gồm đảm bảo thông khí, khối lượng tuần hoàn và giảm đau.
Mặt khác tổn thương của vùng HMTT là rất bẩn do sự có mặt của phân
gây nhiÔm vi khuẩn dường ruột nh E.coli, Enterococci và Bacteroid còng nh
những vi khuẩn kỵ khí khác, do đó phải dùng ngay kháng sinh cùng lúc với xử
trí ngoại khoa. Xử dụng kháng sinh trong điều trị vết thương HMTT là một khâu
không thể thiếu, nó có hỗ trợ trong việc phòng chống nhiêm khuẩn cho người
bệnh. Nhưng cũng phải nói rằng, kháng sinh không thể chống nhiễm khuẩn một
cách hữu hiệu nếu không có các biện pháp khác trong điều trị. Kháng sinh sẽ
18
không có ý nghĩa khi vết thương không được làm sạch cũng nh việc chăm sóc
sau mổ không được tốt. Ngoài việc chống nhiễm khuẩn tại vết thương và vết
mổ, kháng sinh còn làm nhiệm vụ phòng chống những viêm nhiễm toàn thân nh
viêm phổi, nhiễm khuẩn tiết niệu
1.3.3.3. Xử trí thương tổn phối hợp:
Các tổn thương khác kèm theo vết thương HM-TT cần phải xử lý kịp
thời,thích hợp tuỳ theo tình trạng của bệnh nhân. Đối với thương tổn ở những
cơ quan có vai trò quan trọng trong chức năng sống của bệnh nhân cần phải
được giải quyết càng sớm càng tốt như cầm máu các vết thương có chảy máu
trầm trọng, giải quyết chấn thương sọ não, chấn thương bụng vỡ tạng, vết
thương mạch máu. Đối với tổn thương Ýt nghiêm trọng hơn thì tuỳ theo tính
chất của thương tổn và đặc điểm bệnh lý của từng chuyên khoa mà ta có thái đé
xử trí thích hợp như các thương tổn của hệ tiết niệu, hệ sinh dục, xương.v.v.
[2,5]
1.4. Tình hình nghiên cứu về vết thương hậu môn trực tràng:
1.4.1. Tình hình nghiên cứu về vết thương hậu môn trực tràng trên thế giới:
Vết thương HM-TT được nhiều tác giả đề cập sau các cuộc chiến tranh thế
giới I,II và các cuộc chiến tranh ở Triều Tiên, Việt Nam.
Trong chiến tranh thế giới thứ nhất, con số tử vong là 42,5%. Phần lớn nạn
nhân chết do mất máu, shok chấn thương hoặc do nhiễm trùng nặng. [29,36]
Tỉ lệ tử vong giảm xuống còn 23,3% trong thế chiến II. Theo Ganchrow thì

tỷ lệ này giảm xuống là nhờ có kháng sinh và người ta đã biết làm hậu môn nhân
tạo ở phía trên. [10]