ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG XOẮN RUỘT Ở TRẺ EM pps

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG XOẮN RUỘT Ở TRẺ EM

TÓM TẮT
Mục tiêu nghiên cứu: Mô tả đặc điểm lâm sàng xoắn ruột ở trẻ em tại
Bệnh viện Nhi đồng I
Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu cắt ngang mô tả. Từ
01/2002 đến 12/2005, chúng tôi có 170 bệnh nhân bao gồm 83 ca xoắn ruột và 87
ca không xoắn ruột (nhóm chứng).
Kết quả: Tỉ lệ nam/nữ 1,6. 57,8% dưới 1 tháng, 13,5% 1-12 tháng, 17,7%
1-5 tuổi. Bệnh nhân ở tỉnh chiếm 76%. Các triệu chứng lâm sàng bao gồm nôn ói
95,2%, trong đó 40% dịch xanh rêu và 34,3% dịch vàng. Đau bụng 34,9%. Bỏ bú,
bú kém 25,3% và chướng bụng chiếm 42,2%, phản ứng phúc mạc 9,6%. Tri giác
trẻ li bì, lừ đừ chiếm 32,5%. Tình trạng sốc 8,6%, tiêu máu 12%. Về nguyên nhân
xoắn ruột, RXBT chiếm 65%, dây dính chiếm 10,8%, thoát vị nội 9,6%. Tỉ lệ cắt
bỏ ruột 33,7%, quá chỉ định phẫu thuật 2,4%, bảo tồn ruột 63,9%. Tử vong do
xoắn ruột chiếm 6%.
Kết luận: ở trẻ sơ sinh nôn ói dịch xanh rêu hay dịch vàng đột ngột nên
nghĩ đến xoắn ruột và phần lớn do ruột xoay bất toàn.
SUMMARY
Objective: to describe the clinical features of intestinal volvulus at
children’s Hospital N1.
Material and methode: cross-sectional and descriptive study. From
01/2002 to 12/2005, we have 170 patients included 83 cas volvulus and 87 non
volvulus. *Criteria of volvulus cas: the postoperative patients were diagnosed
intestinal volvulus. *Criteria of non volvulus cas: the postoperative patients were
diagnosed intestinal obstruction, duodenal obstruction, necrotising enterocolitis
and peritonitis.
Results: Ratio male/female 1.6. 57.8% below 1 month, 13.5% 1-12
months, 17.7% 1-5 years. The clinical symptoms include vomiting 95.2% with in
40% bilous fluid vomiting, abdominal pain 34.9%, shock 8.6%, bloody stool 12%.
In 54 children (65%) the volvulus was intestinal malrotation, in 10.8% due to

adhesions or bands, in 9.6% to internal herniation. The bowel resection rate for
gangrene was 33.7% and 63.9% conserved. A mortality rate of 6% was
encoutered.
Conclusion: in neonate with bilous or fecal vomiting should suspected
intestinal volvulus and majority due to intestinal malrotation.
* Chữ viết tắt: RXBT- ruột xoay bất toàn
ĐẶT VẤN ĐỀ
* Khoa Siêu âm BV Nhi Đồng I - TP. Hồ Chí Minh

Xoắn ruột là một bệnh lý cấp cứu ngoại khoa khẩn cấp, cần được chẩn
đoán và can thiệp ngoại khoa sớm. Điều đó có liên quan trực tiếp đến tiên lượng
và dự hậu của bệnh nhi. Nếu chẩn đoán trễ, xoắn ruột có thể gây tử vong chiếm 9-
38%
(1,5,8)
hoặc để lại nhiều biến chứng và di chứng nặng nề như nhiễm trùng
huyết, hội chứng ruột ngắn (10,8%) Ngược lại, nếu xoắn ruột được chẩn đoán
sớm tỉ lệ bệnh tật và tử vong sẽ được cải thiện đáng kể. Bệnh cảnh lâm sàng xoắn
ruột đôi khi lại mơ hồ, khó chẩn đoán, dễ nhầm lẫn với nhiều bệnh lý nội khoa như
nhiễm trùng huyết, viêm ruột, viêm ruột hoại tử sơ sinh
(4)
, hoặc với những bệnh
lý ngoại khoa khác như tắc ruột, tắc tá tràng Tuy nhiên những dấu hiệu lâm sàng
để giúp cho các bác sĩ lâm sàng nghĩ đến xoắn ruột không phải lúc nào cũng rõ
ràng. Do đó chúng tôi thực hiện đề tài này với mong muốn tìm hiểu các đặc điểm
lâm sàng xoắn ruột ở trẻ em tại Bệnh viện Nhi đồng I.
ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng nghiên cứu
Tất cả bệnh nhi được can thiệp ngoại khoa tại Bệnh viện Nhi Đồng I.
Tiêu chí chọn ca xoắn ruột: Tất cả bệnh nhân có chẩn đoán sau mổ là xoắn
ruột tại Bệnh viện Nhi đồng I từ tháng 01/01/2002-31/12/2005.

Tiêu chí chọn ca không xoắn ruột: Tất cả bệnh nhi có chẩn đoán sau mổ là
tắc ruột, tắc tá tràng, viêm ruột hoại tử và viêm phúc mạc. Chúng tôi chọn những
bệnh nhân này vào lô không xoắn ruột vì đây là những bệnh lý có đặc điểm lâm
sàng dễ chẩn đoán nhầm với xoắn ruột.
Phương pháp nghiên cứu
Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu mô tả cắt ngang
Kỹ thuật chọn mẫu
Hồi cứu hồ sơ bệnh án theo danh sách bệnh nhân được can thiệp phẫu
thuật
Xử lý số liệu
Sử dụng phần mềm Epidata và stata8.
KẾT QUẢ
Từ ngày 01 tháng 01 năm 2002 đến ngày 31 tháng 12 năm 2005, có 170
bệnh nhi được đưa vào lô nghiên cứu, bao gồm 83 ca xoắn ruột và 87 ca không
xoắn ruột.
Đặc tính dịch tễ học của bệnh nhân trong nghiên cứu
Bảng 1. Phân bố đặc điểm dịch tễ học của mẫu nghiên cứu
Đ
ặc điểm dịch tễ
học
Xo
ắn
ruột
Không
xoắn ruột
T
ần
suất (%)
Nữ 32 33

65
(38,24)
Giới
tính
Nam

51 54
105
(61,76)
≤
1
tháng
48 36
84
(49,41)
1-
12
tháng
11 26
37
(21,76)
1-5
tuổi
13 11
24
(14,1)
Nhóm
tuổi
≥5
tuổi

11 14
25
(14,7)
Tỉnh

63 66
129
(75,88)
Địa
phương
TP
HCM
20 21
41
(24,12)
Đặc điểm lâm sàng trẻ xoắn ruột
Triệu chứng cơ năng
Bảng 2.Triệu chứng cơ năng trong 2 nhóm xoắn ruột và không xoắn ruột
Xoắn
ruột
(n=83)

Không
xoắn ruột
(n=87)

S
ố ca
(%)
S

ố ca
(%)
P
Nôn
ói
Đau
bụng
Ti
ền
căn đau
bụng
Bỏ
bú-bú kém

Có
đi tiêu
Tiêu
79
95,2
29
34,9
5 6
21
25,3
41
49,4
10 12

76
87,4

28
32,2
1 1,1
18
20,7
47 54

7 8
0,072
0,677
0,198
0,474
0,546
0,384
máu
Bảng 3. Đặc tính chất ói trong nhóm xoắn ruột và không xoắn ruột
Xoắn
ruột (n=83)
Không
xoắn ruột (n
=87)
Đặc
tính chất ói

Số
ca (%)
Số ca
(%)
P
Xanh

rêu
Vàng

Sữa-
thức ăn
Máu
Tổng
số
28
40,0
24
34,3
18
25,7
0
00,0
70
100,0
16
22,5
13
18,3
41
57,7
1 1,1
71
100,0
0,022
0,027
<0,01

*Triệu chứng thực thể
- Trong lô nghiên cứu có 3 ca mất nước : 2/3 ca do tắc tá tràng và 1/3 do
xoắn ruột. Về dinh dưỡng, ghi nhận 24/83 (28,9%) ca suy dinh dưỡng nhẹ, 12/83
ca(14,5%) SDD vừa, 2/83 (2,4%) SDD nặng và 45/83 (54%) không SDD.
Bảng 4. Triệu chứng thực thể trong 2 nhóm xoắn ruột và không xoắn ruột:
Xo
ắn
ru
ột (n
=83)
Số
ca (%)
Không
xo
ắn ruột
(n=87)
S
ố ca
(%)
P
Tri
giác:
-
Tỉnh
-Li
bì, lừ đừ
-
Kích thích
vật vã

53
(63,9)
27
(32,5)
2
(2,4)
1
(1,2)

64
(73,6)
22
(25,3)
1
(1,2)
0
(0,0)

0,171
0,297
0,614
0,488
0,077
0,962
0,782
-
Hôn mê
Sốc
B

ụng
chướng
Ph
ản
ứng phúc
mạc
10
(12)
35
(42,2)
8
(9,6)
4
(4,6)
37
(42,5)
8
(9,2)
Chẩn đoán lâm sàng
Chẩn đoán tuyến trước
Trong lô nghiên cứu, chúng tôi nhận thấy các bác sĩ tuyến trước có nghĩ
đến các bệnh lý ngoại khoa 39,4% nhưng rất ít nghĩ đến xoắn ruột và 37,6% là
bệnh nhân tự đến.
Chẩn đoán lúc nhập viện
Trong lô nghiên cứu, chúng tôi nhận thấy các bác sĩ phòng khám và bác sĩ cấp
cứu có nghĩ đến các bệnh lý ngoại khoa 62,9%, trong đó xoắn ruột chỉ chiếm 6,5% và
11,2% nghĩ đến bệnh lý nhiễm trùng.
Bảng 5. Chẩn đoán lúc nhập viện
T
ần

suất
T
ỷ lệ
(%)
T
ỷ lệ
cộng dồn
*B
ệnh
lý ngo
ại
khoa:
-Td
Tắc ruột
-Td
Tắc tá tràng
-Td
Viêm phúc
m
ạc ruột
thừa
-Td
Lồng ruột
-Td
Xoắn ruột
*B
ệnh
lý nội khoa:

58

27
6
5
11

19
4
40
170


34,12
15,88
3,53
2,94
6,47

11,18
2,35
23,53
100,00

34,12
50,00
53,53
56,47
62,94

74,12
76,47

100,00

-
Nhi
ễm tr
ùng
sơ sinh
-
Viêm ruột
-
Khác
Tổng
số
Nguyên nhân xoắn ruột
Về nguyên nhân xoắn ruột, chúng tôi nhận thấy do:
- RXBT chiếm 54/83 (65%), trong đó 70,3% trong thời kỳ sơ sinh
-Dây dính chiếm 10,8%, chủ yếu sau thời kỳ sơ sinh 7/9 ca
- Thóat vị nội chiếm 9,6%, trong đó do khuyết chân mạc treo 5/8 ca
(62,5%) và túi thừa Meckel 3,6%, hầu hết gặp ở trẻ sau 1 tuổi.
- U nang mạc treo và nang ruột đôi : 2,4%
Loại xoắn ruột và tỉ lệ cắt bỏ ruột
Trong lô nghiên cứu, chúng tôi nhận thấy: xoắn ruột non 78/82 (95%),
xoắn đại tràng 1/82 (1,2%), xoắn túi cùng 3/82 (3,7%). Tỉ lệ cắt bỏ ruột 28/83
(33,7%), quá chỉ định phẫu thuật 2/83 (2,4%), bảo tồn ruột 53/83 (63,9%).
Tỉ lệ tử vong
Trong lô nghiên cứu có 7/170 (4,1%) ca tử vong, trong đó do xoắn ruột 5
ca chiếm 6% trong tổng số 83 ca xoắn ruột.
BÀN LUẬN
Đặc tính dịch tễ học
Trong mẫu nghiên cứu có 170 bệnh nhi, bệnh nhân cư trú ở tỉnh chiếm

76%. Trong nhóm xoắn ruột bệnh nhân ở tỉnh chiếm 76%. Do Bệnh viện Nhi đồng
I là tuyến cuối, nơi nhận các trường hợp bệnh nặng từ các tỉnh chuyển về, cũng có
thể do phẫu thuật sơ sinh tuyến tỉnh chưa phát triển hoặc do tâm lý gia đình bệnh
nhân xin chuyển viện với mong muốn là con cháu họ được chăm sóc và điều trị tốt
hơn.
Trong nhóm xoắn ruột, nhóm tuổi chúng tôi thường gặp là trẻ dưới 1 tuổi,
chiếm 71% so với 39,3% của tác giả Ameh.E.A
(1)
và 40,2% của tác giả Maung
M
(8)
, có lẽ do sự khác nhau về điều kiện địa lý và đặc tính dân số. Hơn nữa, trẻ sơ
sinh trong lô nghiên cứu của chúng tôi chiếm đa số 48/83 ca (57,8%) trong khi chỉ
có 24,4% trẻ sơ sinh trong lô nghiên cứu của tác giả Maung M
(8)
và 17,8% của tác
giả Ameh.E.A
(1)
. Có lẽ do sự phân bố các nguyên nhân gây xoắn ruột có khác
nhau giữa các nhóm tuổi, đặc biệt xoắn ruột ở trẻ em phần lớn do bất thường bẩm
sinh xoay và cố định ruột, mà nguyên nhân RXBT phần lớn biểu hiện trong thời
kỳ sơ sinh và khoảng 90% trong năm đầu. Chúng tôi sẽ trình bày rõ hơn trong
phần bàn luận về nguyên nhân xoắn ruột. Ngược lại ở trẻ lớn sau 1 tuổi chúng tôi
gặp chỉ 28,9% trong khi 59,8% theo tác giả Maung M và 69,7% theo tác giả Ameh
E.A.
Về đặc điểm giới tính, chúng tôi nhận thấy đa số bệnh nhân là bé trai,
chiếm 61,4% (Bảng 1), không khác biệt với nhận xét của các tác giả Maung M và
Ameh E.A
(1,8)
, có lẽ do yếu tố cơ địa.

Đặc điểm lâm sàng
Trong nhóm xoắn ruột, lý do nhập viện vì ói chiếm 50,6%. Trong khi đó
với việc khai thác bệnh sử kỹ, chúng tôi nhận thấy, triệu chứng nôn ói chiếm
95,2%, so với 89% của tác giả Ameh.E.A
(1)
. Các lý do nhập viện khác bao gồm
đau bụng 59%, chướng bụng 41,2%, tiêu máu chiếm 40%.
Tùy theo loại ruột xoắn, xoắn toàn bộ ruột non hay xoắn một đoạn ruột,
mức độ chèn ép mạch máu từ sung huyết mạch bạch huyết, tĩnh mạch cho đến tắc
động mạch nuôi, thường là cuống động mạch mạc treo tràng trên (do xoắn vặn
mạc treo) sẽ gây phù nề thành ruột cho đến hoại tử và thủng ruột, với những biểu
hiện lâm sàng có khác nhau. Thường xoắn toàn bộ ruột non, bệnh cảnh diễn tiến
rất nhanh, toàn thân suy sụp nhanh chóng, nhưng cũng có thể diễn tiến kéo dài, tái
phát nhiều lần, còn xoắn một quai ruột, bệnh diễn biến không nhanh như xoắn toàn
bộ ruột, nhưng nếu để lâu vẫn có thể đưa đến thủng ruột, viêm phúc mạc toàn thể.
Trong lô nghiên cứu, chúng tôi ghi nhận triệu chứng:
- Nôn ói chiếm 95,2% không khác biệt so với 89% của tác giả Maung M
(7)
.
Bệnh khởi phát đột ngột, thời gian trung bình 2±0,96 ngày, với đặc tính dịch ói
xanh rêu chiếm 63,6% và dịch ói vàng chiếm 64,9%. Dịch ói xanh rêu và dịch
vàng thường gặp ở trẻ xoắn ruột (P<0,05), tuy nhiên theo tác giả Peter J S, 62% ói
dịch mật không có tắc nghẽn cơ học đường tiêu hoá, nhưng cần khảo sát hình ảnh
để loại trừ nguyên nhân ruột xoay bất toàn
(9)
, hơn nữa khi trẻ sơ sinh xuất hiện
triệu chứng ói dịch xanh rêu nên nghĩ đến vấn đề ngoại khoa, các nguyên nhân có
thể gặp là teo hoặc tắc tá tràng, ruột xoay bất toàn và xoắn ruột, viêm ruột hoại tử
sơ sinh, tắc ruột phân su
(6)

. Đặc tính chất ói là dịch xanh hoặc vàng, đôi khi dịch ói
không có mật
(7)
, trong nhóm bệnh nhân xoắn ruột của chúng tôi, dịch ói không có
mật chiếm 60%, điều này lưu ý chúng ta nên cảnh giác hơn ở bệnh nhân nôn ói đột
ngột.
- Đau bụng chiếm 34,9%, thời gian trung bình 2,8±0,5 ngày và tiền căn đau
bụng, được ghi nhận ở trẻ lớn chỉ chiếm 6%. Bệnh cảnh lâm sàng nôn ói, đặc biệt
dịch ói xanh rêu hoặc vàng và đau bụng cấp, thường làm cho các bác sĩ lâm sàng
nghĩ đến tắc ruột hoặc tắc tá tràng, với tỉ lệ chẩn đoán ban đầu là 85%, tuy nhiên
nếu với cảnh giác xoắn ruột, các bác sĩ lâm sàng sẽ có thái độ tích cực và khẩn
trương hơn trong việc can thiệp ngoại khoa, nói khác hơn, đôi khi vừa hồi sức nội
khoa vừa can thiệp ngoại khoa, vì chỉ có giải quyết xoắn ruột thì tình trạng lâm
sàng bệnh nhi sẽ cải thiện tốt hơn, điều đó sẽ góp phần làm giảm biến chứng và dư
chứng sau này.
- Bú kém, bỏ bú chiếm 25,3%, nói chung dấu hiệu này có thể gặp trong
nhiều bệnh lý khác nhau, mà ở trẻ sơ sinh thường làm bác sĩ lâm sàng nghĩ đến
bệnh cảnh nhiễm trùng, chiếm 11,2% trong chẩn đoán ban đầu khi nhập viện
(Bảng 3.8). Các biểu hiện chủ yếu đường tiêu hoá, cho nên, trước bệnh nhân đặc
biệt trẻ sơ sinh, có biểu hiện nôn ói dịch xanh rêu đột ngột, nên cảnh giác với xoắn
ruột.
- Tình trạng sốc, trụy mạch chiếm 12% so với 29-88% của tác giả Ameh
E.A. và Maung, cũng như tình trạng chướng bụng 42,9% so với 79% và phản ứng
phúc mạc là 9,6% so với 74%
(1,8)
. Tình trạng bệnh nhân lúc nhập viện trong
nghiên cứu của chúng tôi không trầm trọng như tác giả Maung M và Ameh E.A,
nhưng thời gian bệnh trung bình trong lô nghiên cứu của chúng tôi dài hơn, là 5,6
ngày so với 3 ngày của tác giả Ameh E.A.
(1)

, có lẽ do tính chất khác nhau về
nguyên nhân gây xoắn ruột. Theo báo cáo của Ameh E.A, nguyên nhân xoắn ruột
phần lớn vô căn và do dây dính, chiếm 71%, RXBT chỉ chiếm 18%
(1)
còn của
chúng tôi chủ yếu do RXBT, chiếm 65%, dây dính 10,8%. Điều này cũng phù hợp
với nhận xét của tác giả Bonadio WA, xoắn ruột do RXBT, thăm khám bụng
không phát hiện bất thường chiếm 60% và tổng trạng tốt chiếm 92%
(3)
. Yếu tố có
thể góp phần làm cho bệnh cảnh nặng hơn trong nghiên cứu của tác giả Maung M,
là do điều kiện y tế và kinh tế trong dân số nghiên cứu của tác giả.
Việc phát hiện sớm và can thiệp sớm giúp làm giảm đáng kể tỉ lệ cắt bỏ
ruột trong nghiên cứu là 9,3% so với tác giả BonadioW A là 11%
(3)
và 33% theo
Torres A.M
(10)
. Bệnh nhân nhập viện, được phát hiện và chẩn đoán xoắn ruột do
RXBT không trể, mặc dù chẩn đoán lâm sàng ban đầu nghĩ đến bụng ngoại khoa ở
tuyến trước và phòng khám cấp cứu là 39,4-62,9%, trong đó nghĩ đến xoắn ruột là
6,5%, có thể có sự góp phần của các phương tiện chẩn đoán hình ảnh, đặc biệt là
siêu âm, khi mà siêu âm được chỉ định rộng rãi.
Về dinh dưỡng, chúng tôi ghi nhận suy dinh dưỡng nhẹ chiếm 28,9%, suy
dinh dưỡng vừa 14,5%, suy dưỡng nặng 2,4% và không suy dinh dưỡng 54%,
trong khi tỉ lệ suy dinh dưỡng nặng chiếm gần 2/3 số bệnh nhân trong nghiên cứu
của tác giả Anatol TI
(2)
, chúng tôi nghĩ có lẽ do sự khác nhau nhiều về điều kiện
kinh tế và đặc tính mẫu nghiên cứu.

KẾT LUẬN
Qua nghiên cứu, chúng tôi nhận thấy, các triệu chứng lâm sàng ở bệnh nhân
xoắn ruột bao gồm :
- Nôn ói chiếm 95,2%, thời gian trung bình 2±0,96 ngày, với đặc tính dịch
ói xanh rêu chiếm 63,6% và dịch ói vàng chiếm 64,9%. Dịch ói xanh rêu và dịch
vàng thường gặp ở trẻ xoắn ruột (P<0,05).
-Đau bụng, chiếm 34,9%
- Tiêu máu, chiếm 12%
- Chướng bụng chiếm 42,2% trong đó 9,6% có dấu phản ứng phúc mạc.
- Sốc trụy mạch chiếm 12%