TỔN THƯƠNG MẠCH MÁU NGOẠI BIÊN pptx

TỔN THƯƠNG MẠCH MÁU NGOẠI BIÊN



TÓM TẮT
Đặt vấn đề: Tổn thương mạch máu ngoại biên (TTMMNB) là một
loại tổn thương nặng. Trong thời bình, tai nạn lưu thông và bạo hành là 2
nguyên nhân chính gây TTMMNB. Chúng tôi xin đánh giá khái quát về tình
hình điều trị ngoại khoa TTMMNB tại một bệnh viện lớn ở phía nam, mong
rút ra một vài kinh nghiệm về chẩn đoán và xử lý tổn thương nguy hiểm này.
Phương pháp nghiên cứu: Mô tả hồi cứu cắt ngang.
Kết quả: Trong thời gian 15 năm (từ tháng 1-1991 đến 1-2005) khoa
ngoại Lồng Ngực –Mạch máu bệnh viện Chợ Rẫy đã phẫu thuật 1161 trường
hợp tổn thương mạch máu ngoại biên. Trong số đó có 35% là đa chấn
thương, choáng chiếm 17% các trường hợp. Chúng tôi đã xử lý như sau: Cắt
cụt thì đầu: 12 trường hợp (1,03%). Phục hồi lưu thông mạch máu: 1009
trường hợp (86,92%). Cột thắt mạch: 134 trường hợp (11,54%). Cắt cụt kỳ
2: 11 trường hợp (0,95%). Đã có 13 bệnh nhân chết (1,12%)
Kết luận: Mặc dù đã có nhiều tiến bộ về sơ cứu kỳ đầu và chuyển
thương nhanh nhưng chúng tôi vẫn nhận thấy có nhiều sai sót dẫn tới tử
vong hay cắt cụt chi.
ABSTRACT
Background: Peripheral vascular injuries are severely injuries.
Nowaday, traffic accident and violence are mainly causes of peripheral
vascular injuries.
Objective: Some experiences in diagnosis and surgery treatment
peripheral vascular injuries
Method: A retrospective study.
Result: During 15 years (from Jan 1991 to Jan 2005) at the Thoracic
and Cardiovascular surgery Department Cho Ray hospital we had operated
for 1161 patients with peripheral vasculars injuries. 35% patients had

vascular injuries combines with many organs trauma and 17% combines
with shock. We had operated: first stage amputated: 12 cases (1.03%).
vascular anastomosis: 1009 cases (86.92%). vascular tied: 134 cases
(11.54%). second stage amputated: 11 cases (0.95%). 13 cases died
Conclusions: Now aday, first aid and emergency transport have been
much progressive but there are some mistake so many patients have been
amputated or died.
ĐẶT VẤN ĐỀ
Tổn thương mạch máu ngoại biên (TTMMNB) là một loại tổn thương
nặng. Trong chiến tranh TTMMNB thường do mảnh hỏa khí. Do cấp cứu,
chuyển thương còn nhiều khó khăn nên tử vong cao và số nạn nhân bị tàn
phế do cắt cụt chi cũng rất lớn.
Trong thời bình, tai nạn lưu thông và bạo hành là 2 nguyên nhân chính
gây TTMMNB. Tuy có nhiều thuận lợi về chuyển thương và phương tiện kỹ
thuật so với thời chiến, nhưng sai sót vẫn còn nhiều dẫn tới tử vong hay cắt cụt
chi đáng tiếc.
Báo cáo này tổng hợp một số báo cáo trước đây của chúng tôi về các
trường hợp TTMMNB đã gặp tại khoa ngoại lồng ngực –mạch máu bệnh viện
Chợ Rẫy trong thời gian 15 năm với 1161 trường hợp.
Chúng tôi xin đánh giá khái quát về tình hình điều trị ngoại khoa
TTMMNB tại một bệnh viện lớn ở phía nam, mong rút ra một vài kinh
nghiệm về chẩn đoán và xử lý tổn thương nguy hiểm này.
PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Chúng tôi dùng phương pháp hồi cứu cắt ngang
Các trường hợp TTMMNB nhập viện được xử lý phẫu thuật tại khoa
ngoại lồng ngực –mạch máu bệnh viện Chợ rẫy trong 15 năm (từ 1-1991 đến 1-
2005).
Trong báo các này không tính đến các trường hợp chết trước khi nhập
viện hoặc các trường hợp nằm điều trị tại các khoa khác cũng như loại trừ
các nạn nhân có tổn thương mạch máu lớn trong lồng ngực hay ổ bụng.

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Tuổi và giới tính
Biểu đồ 1: Phân bố tuổi
Phần lớn nạn nhân nằm trong lứa tuổi thanh niên và trung niên.
Trẻ nhất là 7 tuổi, già nhất là 78 tuổi.

Biểu đồ 2: giới tính
Đa phần là nam giới.
Thời gian từ khi tổn thương đến khi vào bệnh viện Chợ Rẫy
Bảng 1: Phân bố về thời gian:
Thời
gian (giờ)
Số
trường hợp

T
ỉ lệ
%
£ 6 317 27,3
7-12 402 34,62
13-24 235 20,24
25-48 176 15,16
³ 49 31 2,67
Cộng 1161 100
Tác nhân gây thương tổn
Bảng 2:
Tác
nhân
Số
trường hợp

T
ỉ lệ
%
Chấn
thương kín
590 50,82
Vật
sắc nhọn
544 46,86
Mảnh
kim khí
15 1,29
Do
thầy thuốc
12 1,03
Cộng 1161 100
Sốc và đa chấn thương:
Sốc có 35,7% (415 trường hợp)
Đa chấn thương 29,97% (348 trường hợp)
Bảng 3: Các thương tổn kết hợp
Các
thương t
ổn kết
hợp
Số
trường
hợp
T
ỉ lệ

%
Gãy
xương lớn
176 15,16

Chấn
thương sọ não
59 5,08
Chấn
thương, v
ết
thương ngực
38 3,27
Chấn
thương, v
ết
thương bụng
23 1,98
D
ập nát
nhiều phần mềm

52 4,48
Cộng 1161 100
Có 231 trường hợp có kèm tổn thương dây thần kinh
Triệu chứng chẩn đoán
Chẩn đoán TTMMNB thường dễ. Nếu là vết thương hở, máu chảy
nhiều. Trong các trường hợp chấn thương kín có kèm các tổn thương kết hợp
khác hoặc có sốc chẩn đoán sẽ khó khăn hơn. Chúng tôi phải làm ECHO
Doppler mạch máu hay chụp mạch máu với máy số hóa xóa nền (DSA). Một

số trường hợp được chụp mạch máu ngay trong cuộc mổ.
Các triệu chứng lâm sàng trong TTMMNB
Có vết thương trên đường đi của mạch máu
Có tình trạng máu chảy nhiều qua vết thương
Có khối máu tụ lớn
Mất mạch phía ngoại biên
Thiếu máu cấp phần chi ngoại biên
Biểu hiện mất máu toàn thân
Cận lâm sàng
Bảng 4: Các biện pháp cận lâm sàng cơ bản
Phương
pháp
Số
trường
T
ỉ lệ
%
hợp
ECHO
Doppler
174

14,98

Ch
ụp DSA
trước mổ
96 8,27
Ch
ụp động

m
ạch trong cuộc
mổ
105

9,04
Cộng 375

32,29

Qua số liệu trên cho thấy mặc dù bệnh viện Chợ Rẫy có những
phương tiện chẩn đoán hiện đại nhưng quyết định phần lớn dựa vào lâm
sàng.
Chụp mạch cho kết quả chính xác
ECHO Doppler vẫn còn cho kết quả âm tính hoặc dương tính giả
Vị trí tổn thương của mạch máu:
* Trong 1161 nạn nhân
Tổn thương mạch máu vùng đầu cổ và nền cổ là: 291 trường hợp
(25.06%)
Tổn thương mạch máu chi trên: 348 trường hợp (29.97)
Tổn thương mạch máu chi dưới: 522 trường hợp (44.96%)
* Với 1476 tổn thương
Trong đó có 886 nạn nhân tổn thương: 1 mạch máu
235 nạn nhân tổn thương: 2 mạch máu
40 nạn nhân tổn thương: 3 mạch máu
* Có 1164 tổn thương động mạch
312 tổn thương tĩnh mạch
Bảng 5: Tổn thương động mạch:
Động
mạch

Số
lần
thương
tổn
T
ỉ lệ
%
Cộng

Cảnh
gốc
53 4,55
Cảnh
ngoài
89 7,64
Cảnh
trong
37 3,17 293
Đốt
sống
17 1,46
Các
nhánh l
ớn
c
ủa động
m
ạch cảnh
ngoài
97 8,33

Dưới
đòn
45 3,86
Nách 32 2,74
Cánh
tay
92 7,90 349
Quay 103 8,84
Trụ 77 6,61
Chậu
gốc
22 1,89
Chậu
ngoài
25 2,14
Chậu
trong
16 1,37
Đùi
chung
69 5,92 522
Đùi
nông
54 4,63
Đùi
sâu
27 2,31
Khoeo

143 12,28

Các
166 14,26
m
ạch máu
cẳng chân
Cộng 1164

100 1164

Bảng 6: Tổn thương tĩnh mạch
Tĩnh
mạch
Số
lần
thương
tổn
T
ỉ lệ
%
Cộng

Cảnh
ngoài
42 13,46

69
Cảnh
trong
27 8,65
Thân

cánh tay đầu

11 3,52
Dưới
đòn
17 5,44 86
Tĩnh
mạch
Số
lần
thương
tổn
T
ỉ lệ
%
Cộng

Nách 16 5,12
Cánh
tay
42 13,46


Chậu
gốc
16 5,12
Chậu
ngoài
25 8,01
Chậu

trong
18 5,76 157
Đùi 46 14,74


Khoeo

52 16,66


Cộng 312 100 312
Xử trí phẫu thuật (1161 bệnh nhân)
Phục hồi lưu thông: 1109 bệnh nhân. Khâu bên, nối, ghép (chủ yếu ghép
bằng tĩnh mạch tự thân, chỉ có 6 trường hợp ghép bằng ống nhân tạo)
Cột nạch: 134 bệnh nhân
Cắt cụt kỳ đầu: 12 trường hợp
Có 9 trường hợp nối chi đứt lìa hay gần lìa thành công
Kết quả và biến chứng
Có 13 trường hợp chết (1,12%)
16 trường hợp sau mổ chảy máu thứ phát phải mổ lại
19 trường hợp suy thận cấp phải chạy thận nhân tạo
11 trường hợp cắt cụt chi kỳ 2 do phẫu thuật phục hồi lưu thông mạch máu
hay nối chi thất bại. Nâng tổng số cắt cụt chi lên 23 trường hợp chiếm 2,05%.
Các bệnh nhân đều được khám lại sau ra viện sau 1-2 tuần.
Việc theo dõi lâu dài chưa được thực hiện thường xuyên
Có một số ít sau cột thắt mạch có thiếu máu mãn tính chúng tôi có làm
phẫu thuật bắt cầu nối
BÀN LUẬN
TTMMNB trong thời bình không hiếm gặp mà có xu hướng tăng
nhanh.

-Từ năm 1991-1997 mỗi năm 34 trường hợp
-Từ 1997-2002 mỗi năm có 68 trường hợp
-Từ 2002-2005 mỗi năm 146 trường hợp
Tác nhân gây thương tổn chủ yếu do tai nạn lưu thông và nạn bạo hành.
Các tai nạn do thầy thuốc gây ra trong thủ thuật can thiệp tim mạch học cũng
bắt đầu xảy ra và có thể sẽ nhiều thêm khi các kỹ thuật này phát triển ở nhiều
cơ sở y tế.
(5)

Về chẩn đoán
Chúng tôi chủ yếu dựa vào lâm sàng
Các trường hợp chấn thương kín đặc biệt là chấn thương gây tổn thương
động mạch khoeo chúng tôi thường dùng ECHO Doppler để góp phần chẩn
đoán. Mức độ chính xác của ECHO Doppler của bệnh viện Chợ Rẫy khoảng
80%. Đã có những trường hợp âm tính giả hay dương tính giả.
Chụp động mạch với máy DSA cho kết quả chính xác và giúp cho
phẫu thuật viên tiên lượng cuộc mổ. Nhưng do chi phí cao và trong các
trường hợp choáng nặng việc di chuyển bệnh nhân để chụp mạch máu sẽ trở
nên nguy hiểm.
Trong trường hợp nghi ngờ có TTMMNB mà không thể thực hiện
được các giải pháp trên chúng tôi mổ thăm dò và chụp động mạch ngay trên
bàn mổ nếu cần bằng máy chụp X Quang di động thông thường có để sẵn ở
khu vực nhà mổ.
Về điều trị phẫu thuật
Trong thời chiến các phẫu thuật viên Việt Nam thường cột thắt mạch
máu.
(4)

Trong thời bình do bệnh nhân được đưa tới bệnh viện sớm và có các
phẫu thuật viên chuyên khoa kèm các phương tiện kỹ thuật tương đối đầy đủ

nên chúng tôi chủ trương mổ phục hồi lưu thông mạch máu.
Bảng 7: Các phương pháp phẫu thuật so sánh với một số bệnh viện và
giai đoạn
PP phẫu thuật
Bệnh
viện/tác giả
Phục
hồi l
ưu
thông
Cột
mạch
Cắt
cụt kỳ đầu
Việt
Đức (1979-
66,66%

30,30%

2,22%

1985)
Lương
T
ừ Hải
Thanh
(1)

Việt

Đức (1991-
1997)
Đặng
Hanh Đệ
(2)

51,90%

28,01%

2,86%

Chợ
Rẫy (1991-
1997)
Đồng
Lưu Ba
N=240

70,53%

28,01%

1,43%

Chợ
Rẫy (1997-
2002)
N=336

79,75%

18,15%

1,58%

Chợ
Rẫy
(6 tháng
2003)
Cao
Đằng
Khang-
Đồng L
ưu
Ba N=79
92,4% 5,1% 2,5%
Trong báo cáo này tổng hợp trong 15 năm:
-Phục hồi lưu thông: 86,92% (1009 trường hợp).
-Cột mạch: 11,54% (134 trường hợp)
-Cắt cụt kỳ đầu: 1,03% (12 trường hợp)
* Phẫu thuật phục hồi lưu thông mạch máu giúp bệnh nhân phục hồi
lại chức năng chi thì tốt hơn nhưng với các tổn thương mạch máu ít quan
trọng hay bệnh nhân đang choáng nặng, cột mạch vẫn là phẫu thuật nhanh
chóng để cứu sống nạn nhân
(3,4)
.
* Tử vong của chúng tôi là 1.12%, là kết quả tương đối khả quan.
KẾT LUẬN
Trong 15 năm khoa ngoại lồng ngực –mạch máu bệnh viện Chợ Rẫy

đã mổ 1161 TTMMNB. Chúng tôi nhận thấy xu hướng TTMMNB ngày
càng tăng mà nguyên nhân chủ yếu là do tai nạn lưu thông và nạn bạo hành.
Phục hồi lưu thông mạch máu là phương pháp phẫu thuật phổ biến tại bệnh
viện Chợ Rẫy phục hồi tốt chức năng cho người lao động. Tuy nhiên trong
một số trường hợp phẫu thuật cột mạch máu là cần thiết để cứu sống nạn
nhân.
Mặc dù trong điều kiện thời bình việc sơ cứu, chuyển thương tốt hơn
nhưng vẫn còn những sai sót dẫn tới bệnh nhân mất máu nặng, đến muộn
nên tử vong hay cắt cụt chi một cách đáng tiếc.
Để giải quyết TTMMNB tốt cần phải làm tốt các phương pháp sơ cứu
ban đầu và việc trang bị kỹ thuật cũng như huấn luyện cho phẫu thuật viên
các bệnh viện tỉnh thành.