VI PHẪU THUẬT NỐI LẠI ỐNG DẪN TINH – ĐẦU MÀO TINH docx

VI PHẪU THUẬT NỐI LẠI ỐNG DẪN TINH –
ĐẦU MÀO TINH

Tóm tắt
Mở đầu và mục tiêu: Vi phẫu thuật nối ống dẫn tinh – mào tinh hai
bên là biện pháp điều trị vô tinh do bế tắc tại mào tinh hiệu quả nhất và kinh
tế nhất. Ngay cả khi phẫu thuật thất bại thì việc nối lại cũng nên thực hiện.
Chúng tôi báo cáo một trường hợp nối lại ống dẫn tinh – mào tinh với sự
xuất hiện trở lại tinh trùng 3 tháng sau mổ.
Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Mô tả một trường hợp lâm
sàng, bệnh nhân được nối lại ống dẫn tinh – mào tinh tại bệnh viện Bình
Dân.
Kết quả và bàn luận: T.V.P, số hồ sơ 204/00222, được phẫu thuật
nối ống dẫn tinh – mào tinh hai bên do tắc tại mào tinh ngày 6/1/2004. Bệnh
nhân vẫn vô tinh sau 12 tháng. Sau đó, bệnh nhân đựơc thụ tinh trong ống
nghiệm hai lần đều thất bại. Bệnh nhân và vợ được phẫu thuật lại ngày
12/6/2006 và chỉ nối được ống dẫn tinh – đầu mào tinh trái. Sau mổ 3 tháng,
tinh trùng xuất hiện trở lại trong tinh dịch. Nối lại ống dẫn tinh – mào tinh
có thể thành công dù lần phẫu thuật đầu thất bại.
Kết luận: Nối lại ống dẫn tinh – mào tinh nên thực hiện khi phẫu
thuật lần đầu thất bại. trong điều trị vô sinh trên những bệnh nhân vô sinh do
tắc mào tinh. Trong trường hợp cần trích tinh trùng để thực hiện thụ tinh
trong ống nghiệm, cần tránh tổn thương ống mào tinh.
ABSTRACT
Introduction and objective: Microsurgical epididymovasostomy is
the most efficient and cost-effective treatment for epididymal obstructive
azoospermia. Repeat microsurgical epididymovasostomy should also be
performed when the first attempt was unsuccesful. We report a case of
repeat epididymovasostomy with sperm return 3 months after the surgery.
Patients and methods: We report a case of repeat
epididymovasostomy performed at Binh Dan hospital.

Results and discussions: T.V.P, ID 204/00222, was performed
bilateral epididymovasostomy due to epididymal obstruction on January 6
th

2004. The patient was azoospermic 12 months later. His wife and him were
then doen two cycles of invitrofertilization wich were failed. He was
reoperated on June 12
th
2006 and could only be done epididymovasostomy
on the left side at the caput level. Sperm returned in the ejaculate 3 months
after the surgery. Repeat epididymovasostomy can be succesful.
Conclusions: Repeat epididymovasostomy should be done when the
first attempt failed. If sperm retrieval was required for invitrofertilization,
epididymal duct would not be injured.
MỞ ĐẦU
Vô tinh bế tắc (VTBT) là hiện tượng không có tinh trùng và cả tế bào
sinh tinh trong tinh dịch và trong nước tiểu sau xuất tinh do tắc hoàn toàn
đường dẫn tinh. Sự không có tinh trùng kéo dài trong tinh dịch gây ra hiếm
muộn nam
3
. Bế tắc mào tinh là nguyên nhân thường gặp nhất của VTBT,
chiếm khoảng 30-67%
9,10
. Trong những thể mắc phải, những dạng thứ phát
do viêm mào tinh cấp tính (lậu) hay bán lâm sàng (ví dụ chlamydia) là hay
gặp nhất
9
. Chấn thương cấp hay mãn tính cũng có thể gây ra tổn thương
mào tinh
21

.
Điều trị vô tinh bế tắc mào tinh phổ biến hiện nay là kỹ thuật nối vi
phẫu ống dẫn tinh – mào tinh (ODT-MT) và thụ tinh trong ống nghiệm
(TTON) với vi thao tác tiêm tinh trùng vào bào tương trứng
5,6,8,11,17.
Nối
ODT-MT vi phẫu là biện pháp hữu hiệu và kinh tế
8
. Ngay cả khi nối thất
bại, các tác giả cũng khuyên nối lại vì tỉ lệ thành công tương đương với nối
lần đầu
14
. Dưới đây là một trường hợp chúng tôi thực hiện vi phẫu thuật nối
lại ODT-MT.
TRƯỜNG HỢP LÂM SÀNG
Bệnh nhân
T.V.P, số hồ sơ 204/00222, đến khám tại bệnh viện Bình Dân vì hiếm
muộn sau khi lập gia đình hai năm. Bệnh nhân được phẫu thuật thám sát bìu
ngày 6/1/2004, dưới tê tủy sống bằng bupicaine, rạch da theo đường giữa
bìu, ghi nhận hai mào tinh căng giãn to, đuôi mào tinh xơ cứng, ống dẫn tinh
đoạn dưới thông thương tốt. Mặt cắt ống dẫn tinh không có tinh trùng. Vi
phẫu thuật nối ODT - MT hai bên được thực hiện đồng thời.
Sau mổ 6 tháng vẫn không có tinh trùng trong tinh dịch, bệnh nhân
chọn phương pháp TTON. Hai lần TTON đều thất bại. Một lần bệnh nhân
được trích tinh trùng bằng phẫu thuật mổ hở mào tinh phải. Một lần được
chọc hút tinh trùng qua da từ mào tinh trái. Bệnh nhân được mổ lại ngày
12/6/2006. Mào tinh bên phải chỉ còn mô xơ nên không thể nối lại. Mào tinh
bên trái chỉ còn phần đầu. Bệnh nhân được thực hiện vi phẫu thuật nối lại
ODT – đầu MT trái.
Kỹ thuật mổ

14,15

Ống dẫn tinh được cắt rời cách chỗ nối cũ 1 cm, kéo xuyên qua bao
ngoài tinh mạc đến đính vào đầu mào tinh. Vị trí tắc ở đầu mào tinh được
xác định nhờ ống mào tinh căng to, bên dưới xẹp. Dưới kính lúp độ phóng
đại x4, dùng kéo cong vi phẫu mở bao xơ mào tinh một lổ 0,3 – 0,5 mm.
Ống mào tinh được chọn được bóc tách với kéo cùn cho tới khi tách hẳn
khỏi mô xung quang và lồi ra ngoài. 2 mũi prolene 8-0, hai đầu kim, được
móc vào ống dẫn tinh từ trong ra ngoài, toàn bộ thành ống. Đầu kim kia
được khâu vào ống mào tinh và móc vào bao xơ mào tinh. Hai mũi kim móc
vào hai đầu của đoạn ống mào tinh đã được bộc lộ. Các kim không đâm qua
hẳn mà được giữ tại chỗ. Dùng dao vi phẫu để mở một lỗ dọc theo ống mào
tinh giữa hai mũi kim. Cột các mũi chỉ nấy sẽ làm ống mào tinh lồng vào
trong lòng ống dẫn tinh. Điều nầy giúp tạo mối nối không dò rĩ. Ngoài ra,
dòng tinh dịch trong ống mào tinh vào ống dẫn tinh có khuynh hướng ép các
mép của ống mào tinh vào thành niêm mạc ống dẫn tinh, giúp làm kín thêm
chỗ nối. Khâu tăng cường thêm bao xơ mào tinh vào bao ống dẫn tinh bằng
2-4 mũi chỉ rời prolene 7-0 (hình 1.).
Khâu vết mổ ba lớp: tinh mạc, cơ dưới da bìu và da. Đặt dẫn lưu
penrose 1 ngày.

Hình 1. nối ống dẫn tinh –đầu mào tinh trái
Săn sóc sau mổ. Băng được dán tại chỗ. Kháng sinh chỉ dùng trong
lúc mổ. Bệnh nhân được xuất viện sau phẫu thuật một ngày, chỉ uống thuốc
giảm đau paracetamol trong ba ngày. Không có biến chứng sau mổ.
Theo dõi
Bệnh nhân được xuất viện hai ngày sau phẫu thuật. Tinh dịch đồ được
thực hiện 1, 2, 3, 4, 5 tháng sau mổ (xem bảng 1.). 5 tháng sau mổ vợ bệnh
nhân vẫn chưa thụ thai.
Bảng 1. tóm tắt tinh dịch đồ sau mổ.

1
tháng
2
tháng
3
tháng
4
tháng
5
tháng
M
ật
đ
ộ tinh
trùng
0

Ít
tinh
trùng
30 62

71
(triệu/ml)

Độ
di đ
ộng
nhanh

0

0

0 2 0
BÀN LUẬN
Nguyên nhân tắc chỗ nối
Yếu tố ảnh hưởng chủ yếu đến sự thông thương sau nối là kỹ thuật nối
(xem bảng 2.). Được xem là không thông, phẫu thuật thất bại nếu tinh dịch
đồ vẫn vô tinh sau 6 tháng đối với nối ống dẫn tinh-ống dẫn tinh, và sau 12
tháng đối với nối ODT-MT
19
. Bệnh nhân nầy đã được chúng tôi áp dụng kỹ
thuật nối ODT-MT tận – bên kiểu lồng hai mũi ngang cải biên, sauư tháng
vẫn vô tinh, nên được xem là nối thất bại.
Bảng 2. Tỉ lệ thông thương sau nối ODT-MT với các kỹ thuật khác
nhau


Bê
n –
Bên
(ODT-
Bao xơ
Tận

- Tận
20

T

ận –
Bên
21

Tậ
n –
Bên
lồng
tam giác
T
ận
–
Bên
l
ồng 2
mũi
Tậ
n –
Bên
l
ồng 2
m
ũi dọc
Tậ
n –
Bên
l
ồng 2
mũi
MT)

9
3 mũi
1
ngang
12

2
ngang
cải bi
ên
15

T
ỉ lệ
thông
43
%
78,6
%
60
-78%
92
%
77.7
%
93
%
63
%
Nối lại hay TTON ?

Trong thời điểm hiện nay, với sự thành công của TTON (khoảng
30%) thì vấn đề nầy còn được bàn cãi nhiều hơn. Matthews cho rằng (1997)
14
phẫu thuật nối lại nên thực hiện, dù rằng phẫu thuật sẽ gặp nhiều khó khăn
hơn do dính và thành công thấp hơn. Pasqualotto
19
, 1999, cũng khuyên nên
nối lại cho những trường hợp thất bại, nhưng đòi hỏi phẫu thuật viên phải có
trình độ phẫu thuật cao hơn. Tuy nhiên, các tác giả người Anh như Nigam và
Hendry
18
, cũng cùng năm 1999, thì khuyên không nên nối lại mà nên điều
trị bằng các phương pháp thụ tinh nhân tạo. Bệnh nhân của chúng tôi đã
được thực hiện TTON hai lần với tinh trùng trích từ mào tinh, đều thất bại,
và nối lại có tinh trùng trở lại trong tinh dịch với chất lượng ngày càng tốt
hơn. Vì thế, chúng tôi nghiêng về phía các tác giả Mỹ, thực hiện nối lại, nhất
là những trường hợp thất bại với kỹ thuật nối bên – bên kiểu cũ.
Kỹ thuật nối lại ODT-MT
Theo Matthews
14
, khó khăn trong nối lại là dính. Chúng tôi cũng gặp
vấn đề tương tự. Dính làm cho việc bóc tách trở nên khó khăn. Bên cạnh đó,
các can thiệp khác trên mào tinh trước đó gây trở ngại cho việc nối lại.
Trường hợp nầy, bên phải không thể nối lại được do mào tinh đã được xẻ lấy
tinh trùng, nên chỉ còn mô xơ. Mào tinh bên trái cũng bị hư hại, chỉ còn phần
đầu mào tinh là có thể nối được.
Khó khăn khi nối ống dẫn tinh vào đầu mào tinh
Theo Silber
20
, nối ở đầu mào tinh có thành công thấp hơn vì ống mào

tinh nhỏ hơn ống mào tinh ở thân và đuôi, thành ống mỏng, không có cơ.
Nối ống dẫn tinh – đầu mào tinh, do đó, đòi hỏi phẫu thuật viên phải quen
thuộc nhiều với kỹ thuật nối ODT-MT. Kỹ thuật nối ODT-MT tận-bên cổ
điển của Thomas hay kiểu lồng tam giác của Berger cũng rất khó thực hiện
được trên đầu mào tinh, so với các kỹ thuật nối lồng 2 mũi
8
.
Diễn tiến sau nối ống dẫn tinh – đầu mào tinh
Theo Matsuda
13
, vị trí nối càng gần đuôi mào tinh thì tiên lượng càng
tốt. Silber
20
ghi nhận nối ống dẫn tinh – đầu mào tinh vừa khó nối vừa tiên
lượng có thai thấp do tinh trùng tại đầu mào tinh có độ di động kém. Tuy
nhiên, Silber cũng ghi nhận, sau khi nối ống dẫn tinh - đầu mào tinh từ 1,5 –
2 năm thì tinh trùng sẽ thích ứng để có độ di động tăng lên, tăng khả năng
thụ thai tự nhiên. Sau phẫu thuật nối ODT-MT, đoạn ống dẫn tinh gần chỗ
nối sẽ có những thay đổi dần dần để thích ứng như mào tinh
7
, và đó có thể
là một trong những lý do mà sau mổ 1-2 năm, sự thụ thai của tinh trùng sẽ
được hồi phục
4.

Bệnh nhân của chúng tôi, dù chỉ nối được ODT-MT một bên, có tinh
dịch đồ cải thiện dần dần, từ không có tinh trùng trong tinh dịch 1 tháng sau
mổ, đến chỉ vài con tinh trùng 2 tháng sau mổ, rồi 30 triệu tinh trùng/ml 3
tháng sau mổ, 62 triệu/ml 4 tháng sau mổ và 71 triệu /ml 5 tháng sau mổ.
Chúng tôi khuyên bệnh nhân chờ đợi thêm 1 năm nữa để sự thụ thai tự nhiên

diễn ra, trước khi can thiệp gì thêm.
Chọn lựa kỹ thuật trích tinh trùng để TTON khi bệnh nhân đã
được nối ODT-MT
Sau cùng, theo Goldstein
8
và Nicopoullos
16
, trích tinh trùng từ mào
tinh có nhiều khả năng gây tổn hại ống mào tinh và làm tắc mào tinh.
Trường hợp của chúng tôi, mào tinh bên phải đã bị tắc do việc trích tinh
trùng bằng mổ hở, và mào tinh bên trái bị hư hại phần thân. Vì thế, nếu cần
trích tinh trùng để TTON trên bệnh nhân đã được phẫu thuật nối ODT-MT,
theo chúng tôi, nên trích tinh trùng từ tinh hoàn.
KẾT LUẬN
Vi phẫu thuật nối ống dẫn tinh-mào tinh nên là chọn lựa hàng đầu
trong điều trị VTBT tại mào tinh vì đây là biện pháp điều trị căn nguyên,
giúp vợ chồng bệnh nhân có con tự nhiên, hiệu quả và kinh tế. Các kỹ thuật
nối vi phẫu đã làm tăng đáng kể tỉ lệ thông thương sau nối. Ngay cả khi phẫu
thuật nối thất bại thì nối lại cũng nên là chọn lựa ưu tiên so với thụ tinh trong
ống nghiệm. Trong trường hợp cần trích tinh trùng để thực hiện thụ tinh
trong ống nghiệm, cần tránh tổn thương ống mào tinh để phẫu thuật nối lại
dễ thực hiện hơn.