PHẪU THUẬT NỐI THÔNG HỒ LỆ-MŨI VỚI ỐNG JONES SILICON (CDCR) ppsx

PHẪU THUẬT NỐI THÔNG HỒ LỆ-MŨI VỚI ỐNG JONES SILICON
(CDCR)

TÓM TẮT
Mục đích: Phân tích kết quả phẫu thuật nối thông hồ lệ_mũi với ống Jones silicon.
Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu tiến cứu, can thiệp, không
so sánh trên 40 bệnh nhân được phẫu thuật nối thông hồ lệ-mũi với ống Jones
silicon từ 2004 đến 2006. Kết quả được đánh giá theo các tiêu chuẩn như: tình
trạng chảy nước mắt, vị trí ống.
Kết quả: Tỉ lệ thành công sau lần phẫu thuật đầu tiên là 55%, tỉ lệ thành công toàn
thể là 85%,và tỉ lệ biến chứng là 52,5% sau 12 tháng theo dõi.
Kết luận: Đây là phẫu thuật tương đối dễ thực hiện, đạt được thành công cao nhưng biến
chứng cũng rất nhiều.
ABSTRACT
Purpose: To analyze outcome of Conjunctivodacryocystorhinostomy with silicon
tube.
Methods: The retrospective, interventional study witout compare on 40 patients,
who underwent conjunctivo-dacryocystorhinostomy with silicon tube form 2004
to 2006. Results were evaluated with standard: epiphora, the position of tube
Results: Initial successful rate was 55%.Total successful rate was 85% and
complicative rate was 52,5% after 12 month follow up.
Conclusion: The operate is easily perform, hight successful but there are a lot of
complication.
ĐẶT VẤN ĐỀ
Chảy nước mắt hạn chế rất nhiều đến khả năng lao động sản xuất và ảnh hưởng
đến thẩm mỹ của con người. Ở một số ngành công nghiệp đòi hỏi sự chính xác,
hoặc lái xe, hoặc phải mang kính tiếp xúc thì những bệnh nhân bị chảy nước mắt
sẽ bị loại trừ. Chảy nước mắt tuy không trực tiếp gây nên những tổn hại cho mắt,
nhưng nó tham gia vào một phần rất quan trọng, đôi khi quyết định trong quá trình
phát triển bệnh, đặc biệt là các bệnh có tính chất viêm nhiễm ở phần trước của
nhãn cầu.Từ trước tới nay đã có rất nhiều phẫu thuật nhằm thiết lập lại sự thoát

nước mắt để trả bệnh nhân về cuộc sống bình thường. Đầu thế kỷ XX, phẫu thuật
nối thông túi lệ-mũi đạt được kết quả ngoạn mục với tỉ lệ thành công từ 90% đến
95% nhưng với điều kiện là lệ quản phải thông tốt. Như vậy đối với những trường
hợp bị tắc lệ quản thì phải làm sao? Năm 1962, Jones là người đầu tiên mô tả phẫu
thuật nối thông hồ lệ-mũi với ống thuỷ tinh làm đường dẫn nước mắt từ hồ lệ vào
khoang mũi. Từ khi ra đời phẫu thuật này được tiếp nhận như một tiêu chuẩn điều
trị đối với tắc lệ quản mặc dù rất khó khăn để duy trì vị trí giải phẫu cũng như
chức năng của ống. Tại bệnh viện Mắt TP.HCM hằng ngày tiếp nhận nhiều bệnh
nhân bị chảy nước mắt do hậu quả của chấn thương, tai nạn lao động làm đứt lệ
quản hoặc bệnh nhân đã bị cắt bỏ túi lệ hoặc sau phẫu thuật nối thông túi lệ-mũi
thất bại. Nay những bệnh nhân này yêu cầu được được điều trị để hết chảy nước mắt.
Đứng trước tình hình đó chúng tôi quyết định thực hiện phẫu thuật nối thông hồ lệ-
mũi với ống Jones silicon để giải quyết vấn đề chảy nước mắt cho bệnh nhân.
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP
Đối tượng
Là những bệnh nhân đến khám tại bệnh viện Mắt thành phố Hồ Chí Minh với triệu
chứng là chảy nước mắt, được chẩn đoán tắc lệ quản ngang từ 2004 đến 2006.
Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân nghiên cứu
- Tắc lệ quản ngang ngắn hơn 8 mm.
- Bít hoặc không có điểm lệ, lệ quản bẩm sinh.
- Đứt lệ quản do chấn thương, nhưng không có biến dạng xương mũi.
- Suy yếu bơm lệ đạo.
- Sau phẫu thuật nối thông túi lệ mũi thất bại.
- Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu.
Tiêu chuẩn loại trừ
- Chấn thương gây biến dạng xương mũi và góc trong.
- Sẹo bỏng gây mất cấu trúc hồ lệ.
- Đang viêm xoang.
- Vẹo vách ngăn.
- U bướu vùng túi lệ.

Phương pháp nghiên cứu
Kỹ thuật mổ
* Tại góc trong
- Gây tê dưới hốc, trên ròng rọc. Rạch da vùng góc trong.
- Bộc lộ dây chằng mi trong và mào lệ trước. Khoan xương, khoan luôn máng lệ,
kích thước lổ xương khoãng 10x15mm.
- Tạo một vạt trước niêm mạc túi lệ và niêm mạc mũi hình chữ U.
* Tại cục lệ
- Dùng máy đốt điện rạch cục lệ. Dùng kéo thẳng tạo đường hầm từ cục lệ đến lổ
khoan xương nghiêng một góc 45 độ.
- Nong rộng đường hầm. Đặt ống Jones silicon từ cục lệ đến đường hầm. Khâu cố
định ống Jones vào cục lệ bằng vircyl 8.0.
- Khâu vạt niêm mạc mũi và niêm mạc túi lệ bằng vircyl 6.0.
- Khâu mô dưới da, khâu da.
- Nội soi từ đường mũi lên xem vị trí của ống Jones và điều chỉnh chiều dài cho
hợp lý.
- Bơm rửa ống nước xuống miệng tốt. Kết thúc phẫu thuật.
Theo dõi và khám lại
Bệnh nhân được khám lại sau phẫu thuật 1 tuần, 1 tháng, 3 tháng, 6 tháng và 12
tháng, khi bệnh nhân bị chảy nước mắt hoặc có vấn đề khác thường về ống thì
phải lập tức tái khám, đối với các bệnh nhân ở xa chúng tôi gởi thơ hoặc gọi điện
thoại hỏi thăm và nhắc nhở tái khám. Bệnh nhân được hướng dẫn cách làm sạch
ống hằng ngày bằng cách nhỏ thuốc vào mắt, một tay bịt mũi và hít nhẹ cho nước
chảy xuống mũi, thực hiện vài lần ngày để chất tiết không bám vào thành ống gây
tắc ống về sau. Mỗi khi ho hoặc hắc hơi bệnh nhân phải nhắm mắt lại và dùng tay
bịt góc trong của mắt lại để ống không văng ra ngoài. Chúng tôi khám và đánh giá
tình trạng chảy nước mắt, ghi nhận các biến chứng sau phẫu thuật, nội soi mũi để
đánh giá tình trạng ống, vách mũi và xương xoăn mũi giữa.
Đánh giá kết quả
Đánh giá kết quả dựa vào 3 yếu tố: chảy nước mắt. Hít nước: dịch xuống miệng

tốt. Thử nghiệm thuốc nhuộm.
Tiêu chuẩn thành công: Hết chảy nước mắt. Hít nước: dịch xuống miệng tốt. Thử
nghiệm thuốc nhuộm: dương tính.
Tiêu chuẩn thất bại: Chảy nước mắt. Hít nước: dịch không xuống miệng. Thử
nghiệm thuốc nhuộm: âm tính.
Bệnh nhân bị chảy nước mắt do chất tiết bít ống không được xem là thất bại.
KẾT QUẢ
Đặc điểm mẫu nghiên cứu
Nghiên cứu được thực hiện trên 40 bệnh nhân. Tỉ lệ nam/nữ xấp xỉ 1:2 (12 nam và
28 nữ). Tuổi phẫu thuật từ 21 đến 78 tuổi, trung bình là 47 tuổi với độ lệch là 17
tuổi. Thời gian theo dõi là 12,6 ± 0,8 tháng.
Nguyên nhân gây tắc lệ đạo
Nguyên nhân gây tắc lệ quản nhiều nhất là chấn thương (do tai nạn xe cộ và tai
nạn lao động), nguyên nhân kế tiếp là do thông lệ quản nhiều lần, tự phát, bẩm
sinh, và sau phẫu thuật về túi lệ.
Bảng 1: Nguyên nhân tắc lệ quản.
Nguyên nhân tắc lệ quản

Số trường hợp
Chấn thương 11 (27,5%)
Thông lệ quản 10 (25%)
Tự phát 8 (20%)
Bẩm sinh 6 (15,%)
Sau mổ túi lệ 4 (10,%)
Nhi
ễm virus 1 (2,5%)
Kết quả phẫu thuật
Phẫu thuật được xem là thành công nếu bệnh nhân hết chảy nước mắt, hít dịch ngang
qua ống. bệnh nhân bị chảy nước mắt do chất tiết bít ống không được xem là thất bại.
Phẫu thuật được xem là thất bại nếu bệnh nhân bị chảy nước mắt, hít dịch không qua

ống được. Trong nghiên cứu của chúng tôi tỉ lệ thành công sau lần phẫu thuật đầu tiên
là 55%, tỉ lệ biến chứng là 52,5%, tỉ lệ thành công toàn thể là 85%.
Biến chứng sau phẫu thuật
Bảng 2: Biến chứng sau phẫu thuật
Biến chứng Số trư
ờng hợp
(%)
S
ố ca thất
bại
Mất ống 8 (20%) 3
5 (12,5%) 2
2 (5%) 1
Lệch ống
Vào trong
Ra ngoài
3 (7,5%) 1
5 (12,5%) 1
3 (7,5%) 1
1 (2,5%) -
Tắc ống
Kết mạc
Mũi
Nút niêm dịch

1 (2,5%) -
Viêm kết mạc

2 (5%) -
Hơi thở hôi 1 (2,5%) -

Tổng số 52,5(%) 6
Mất ống
Là biến chứng thường xuyên nhất xảy ra ở 8 bệnh nhân (20%). Nguyên nhân mất
ống không phải lúc nào cũng được biết rõ, nhưng trong môt vài trường hợp mất
ống là do dụi mắt, nhảy mũi hoặc hắc hơi mà quên dùng tay đè vào góc trong nên
ống văng ra ngoài. Một bệnh nhân đến sớm trong ngày đầu tiên mất ống, chúng tôi
đặt lại ống dễ dàng sau khi tê tại chỗ. 7 bệnh nhân khác đến muộn nhiều ngày sau
khi mất ống, đường hầm đã bị tắc lại phải làm phẫu thuật lại để tạo đường hầm
mới và đặt lại ống.Phẫu thuật thành công được 2 trường hợp, còn lại 5 trường hợp
mất ống tái phát. Chúng tôi định nghĩa mất ống tái phát là mất ống xảy ra nhiều
hơn một lần. Trong 5 trường hợp mất ống tái phát có 1 trường hợp từ chối phẫu
thuật lại, 2 trường hợp chảy nước mắt sau khi mất ống xem như thất bại Ghi nhận
mất ống sớm nhất xảy raba tuần đầu tiên sau mổ, một bệnh nhân duy trì được ống
có chức năng tốt trong tám tháng trước khi mất ống lần đầu.
Lệch ống
Ghi nhận được 5 trường hợp (12,5%). Lệch ống được định nghĩa là lệch ra ngoài
hoặc vào trong mũi gây mất chức năng của ống và yêu cầu phải được đặc ống lại.
Lệch vào trong là do đường hầm quá rộng và bệnh nhân hít nước mỗi ngày để làm
vệ sinh ống quá mạnh nên ống di chuyển vào trong, trong 2 bệnh nhân bị lệch ống
vào trong có 1 bệnh nhân đến quá muộn miệng ống đã bị bít lại hoàn toàn, phải
phẫu thuật lại và thay ống, nhưng sau đó bệnh nhân này vẫn tiếp tục bị lệch ống
vào trong và chảy nước mắt xem như thất bại. Lệch ra ngoài khi miệng ống không
còn nằm ngay vị trí của cục lệ nữa, có thể do ống quá dài đẩy vào vách mũi mặc
dù trong lúc mổ chúng ta đã dùng nội soi mũi để điều chỉnh chiều dài ống cho
thích hợp. Khi ống bị lệch ra ngoài chúng tôi dùng nội soi mũi để quan sát thì ghi
nhận được tình trạng xoăn mũi giữa phì đại nên đẩy ống. Có 3 trường hợp lệch
ống ra ngoài sau khi phẫu thuật chỉnh lại chiều dài của ống có 1 trường hợ thất bại
do xoăn mũi giũa phì đại.
Tắc ống
Do mô hạt viêm ở kết mạc làm bít miệng ống, mô hạt viêm này có thể là do phản

ứng của cơ thể đối với vật lạ là ống Jones cộng với viêm kết mạc dai dẳng kích
thích tạo thành mô hạt viêm. Có 3 trường hợp bị mô hạt viêm ở miệng ống, 2
trường hợp sau khi điều trị thì hết mô hạt viêm, 1 trường hợp thất bại. 1 trường
hợp tắc đầu ống phía trong mũi do mô sẹo sau khi cắt mô sẹo bệnh nhân hết chảy
nước mắt. 1 trường hợp nút niêm dịch bít chặt ống do bệnh nhân không tái khám 2
tháng và không làm sạch ống cẩn thận nên chất tiết từ mũi và chất ghèn của viêm
kết mạc bám chặt vào ống, trường hợp này phải lấy ống ra ngoài vệ sinh cho sạch
sẽ rồi đặt ống trở lại.
Viêm kết mạc góc trong
Đây cũng là một biến chứng thường xuyên của ống Jones, do có sự thông thương
giữa khoang mũi và kết mạc, làm thay đổi vi khuẩn thường trú ở kết mạc, hơn nữa
sự tăng tiết ở mũi và kết mạc do phản ứng với vật lạ là ống Jones làm cho viêm kết
mạc xảy ra nhiều hơn. Viêm kết mạc thường xảy ra từ tháng thứ 4 trở đi và hay tái
phát.
Hơi thở hôi
Biến chứng này xảy ra vào tháng thứ 6 sau phẫu thuật. Hơi thở hôi là do tắc ống,
viêm nhiễm, nếu bệnh nhân 2 tháng không tái khám thì hơi thở sẽ hôi rất khó chụi.
Giải quyết vấn đề này phải vệ sinh ống thường xuyên.
BÀN LUẬN
CDCR với ống Jones là một phẫu thuật có lựa chọn để điều trị tắc lệ quản và làm
giảm chảy nước mắt, sự giới hạn của phẫu thuật này và tần suất biến chứng phải
được giải thích rõ cho tất cả các bệnh nhân trước khi phẫu thuật để hạn chế sự
không thoả mãn của bệnh nhân từ những mong đợi quá mức
(20)
. Phẫu thuật này
không chắc thành công, do đó tốt nhất nên tránh những bệnh nhân, người mà
không đủ quan tâm đến ống của họ hoặc là do quá trẻ thiếu hiểu biết hoặc thiếu
động cơ thúc đẩy để điều trị hết chảy nước mắt
(6)
. Trước khi thực hiện phẫu thuật

nối thông hồ lệ-mũi với ống Jones bệnh nhân phải được thông tin trước mổ rằng
sau phẫu thuật không có gì đảm bảo sẽ dễ chịu, hết chảy nước mắt và sẽ có nhiều
biến chứng xảy ra trong thời gian duy trì ống. Bệnh nhân cũng phải được chuẩn bị
tâm lý sẽ có cuộc phẫu thuật lần thứ hai để đặt lại ống bởi vì biến chứng sẽ xảy ra
khi ống Jones được đặt lâu ngày.
Nguyên nhân tắc hệ thống lệ quản (Bảng 1). Khi so sánh với các báo cáo
khác
(9,14,15,19,20)
, nguyên nhâncủa tắc lệ quản là tự phát, chấn thương, u bướu vùng
góc trong, bẩm sinh, nhiễm virus, do dùng thuốc. Tuỳ theo mẫu nghiên cứu của
từng tác giả ở các quốc gia khác nhau mà tỉ lệ này thay đổi, nhưng không có
nguyên nhân nào của tắc lệ quản là do thông lệ quản nhiều lần. Điều này cho
chúng ta thấy hệ thống chăm sóc mắt ở các tuyến trước còn rất yếu, họ chưa được
huấn luyện về cách chăm sóc bệnh nhânbị chảy nước mắt. Khi thông lệ quản đã vô
tình làm tổn thương niêm mạc lệ quản sẽ gây tắc về sau, thông là thủ thuật cuối
cùng được thực hiện để xác định vị trí tắc lệ quản.
Tỉ lệ thành công của phẫu thuật nối thông hồ lệ-mũi rất thay đổi, tuỳ thuộc vào
cách quản lý biến chứng và động cơ thúc đẩy để bệnh nhân hết chảy nươc mắt
(15)
.
Điều này rất quan trọng bởi vì ống Jones phải được đặt mãi mãi
(10,13,14,15)
, thời gian
theo dõi càng dài biến chứng xảy ra càng nhiều và phẫu thuật lại là điều tất yếu,
nếu bệnh nhân không đồng ý phẫu thuật lại thì xem như thất bại. Khi trả lời câu
hỏi bệnh nhân phải mang ống bao lâu? Jones
(7)
cho rằng điều đó phụ thuộc vào
thời gian để đường hầm được lót biểu mô và mô sợi xung quanh đường hầm
ngừng co thắt, thời gian đó là bao lâu thì không xác định được. Điều này cũng

hoàn toàn trái ngược với nghiên cứu của Steinsapir ống phải được đặt vĩnh viễn,
khi không có ống thì đường hầm sẽ bị tắc. Tỉ lệ thành công của các tác giả khác rất
thay đổi từ 57% đến 100%
(7,8,9,13,15,19,20)
, trong đó Nissen có tỉ lệ thấp nhất là 57%.
Nissen J.N.: thực hiện 21 trường hợp với tỉ lệ thành công là 12 case, 1 case phẫu
thuật lại, 8 case từ chối phẫu thuật lại. Tỉ lệ thành công là 57%. Đường hầm bị tắc
ngay trong ngày mất ống hoặc ngày hôm sau. Do khoảng cách tới bệnh viện quá
xa, hoặc hướng dẫn bệnh nhân không cẩn thận, bệnh nhân hiếm khi tiếp xúc ngay
sau khi mất ống. Mà phẫu thuật đặt lại ống là cần thiết, những phẫu thuật như thế
thường gặp rắc rối bởi vì hầu hết bệnh nhânsau vài lần đặc lại ống sẽ từ chối phẫu
thuật lại. Trong nghiên cứu của chúng tôi tỉ lệ thành công trong lần phẫu thuật đầu
tiên là 55%, tỉ lệ thành công sau phẫu thuật lại là 85%.
Tỉ lệ thành công cao phụ thuộc vào bệnh nhân có sẵn sàng chấp nhận phẫu thuật
lại nữa hay không? mà điều này thì khó biết trước được. Như vậy tỉ lệ thành công
của lần phẫu thuật đầu tiên là đáng tin cật nhất không phụ thuộc vào tính cách của
bệnh nhân. Nhưng có lẽ do Jones là người đầu tiên mô tả phẫu thuật này và tỉ lệ
thành công toàn thể là 100% cứ xảy ra biến chứng là sẵn sàng phẫu thuật lại,
không ghi nhân tỉ lệ thành công trong lần phẫu thuật đầu tiên là bao nhiêu, nên có
nhiều tác giả theo xu hướng này. Ngược lại cũng có nhiều tác giả nghi ngờ kết quả
phẫu thuật có tỉ lệ thành công rất cao này. Họ cho rằng không phải lúc nào bệnh
nhân cũng sẵn sàng phẫu thuật lại, có rất nhiều bệnh nhân mang ống Jones một
thời gian dài, xảy ra nhiều biến chứng và yêu cầu lấy ống Jones ra không muốn đặt
lại nữa.
Biến chứng CDCR với ống Jones thuỷ tinh bao gồm: mất ống, lệch ống, tắc ống, u
hạt, viêm kết mạc, hơi thở hôi, đau vùng mặt, song thị, vỡ ống, phì đại xương xoăn
mũi giữa
(7-15)
, song thị, vỡ ống Jones, đau vùng mặt, hơi thở hôi là biến chứng ít
gặp. Trong đó biến chứng do sự di chuyển của ống xảy ra thường nhất là mất ống

và lệch ống, biến chứng do sự kích thích của ống là tắc ống, viêm kết mạc, phì đại
kết mạc hoặc niêm mạc mũi, xoăn mũi giữa.
Mất ống là biến chứng thường xảy ra nhất (20%) so với các tác giả khác
(7,14,15,20)
là
49%, 27,5%, 51%, 18%, khi mất ống vài ngày thì đường hầm lập tức bị đóng lại.
Trong nghiên cứu của chúng tôi có 7 trường hợp mất ống vài ngày đường hầm bị
tắc lại, chỉ có 1 trường hợp bệnh nhân trở lại liền ngay khi mất ống thì đường hầm
vẫn còn và đưa ống vào dễ dàng. Tương tự mhư nghiên cứu của Zelelioglu sau khi
ống bị mất thì đường hầm bị đóng lại và ông ta đưa ra kết luận rằng ống phải được
đặt vĩnh viễn.
Lệch ống là biến chứng nhiều thứ hai (12,5%) trong nghiên cứu của chúng tôi so
với các tác giả khác
(7,14,15,20)
là 33%, 21,7%, 22%, 10,8%, mặc dù trong lúc phẫu
thuật chúng tôi dùng nội soi để quan sát và điều chỉnh chiều dài của ống cho thích
hợp, do dó không có trường hợp nào ống Jones silicon dụng chạm vào vách mũi
và xương xoăn mũi giữa. Tuy nhiên do đường hầm quá rộng hoặc đường hầm lỏng
lẻo sau khi mô xung quanh đường hầm hết co thắt, hoặc là có sự phì đại của xương
xoăn mũi giữa, tất cả các yếu tố này làm sai vị trí của ống Jones so với vị trí ban
đầu của nó.
Mô hạt viêm kết mạc làm bít miệng ống gây biến chứng tắc ống. Biến chứng này do
kích thích cơ học của ống Jones khi bệnh nhân chớp mắt hoặc hay dụi mắt cộng với
phản ứng của cơ thể đối với vật lạ là ống Jones và viêm kết mạc dai dẳng sẽ hình
thành nên mô hạt viêm. Biến chứng này được điều trị bằng cách đốt điện, vệ sinh ống
Jones cho sạch sẻ và dùng kháng sinh tại chỗ. Có một trường hợp đặt biệt bệnh nhân
bị ở tù không tái khám sau 2 tháng bệnh nhân bị mô hạt viêm bít miệng ống, viêm kết
mạc tiết nhầy mủ, hơi thở hôi và mô kết mạc xung quanh ống jones rất mủn không
thể khâu ống Jones vào được, và bệnh nhân cũng không muốn đặt lại nữa xem như
thất bại. khác với luồn ống silicon trong phẫu thuật nối thông túi lệ-mũi hoặc phẫu

thuật nối thông lệ quản túi lệ mũi ống sẽ được lấy ra, duy trì ống càng lâu biến chứng
xảy ra càng nhiều.
Viêm kết mạc góc trong xảy ra 5% các trường hợp, do có sự thông thương giữa
khoang mũi và kết mạc, viêm mũi hoặc viêm xoang tái phát thì bệnh nhân sẽ bị
viêm kết mạc do có sự trào ngược chất tiết từ mũi vào kết mạc. Hơn nữa ống jones
cũng chính là vật lạ kích thích gây phản ứng viêm và tăng tiết cộng với phì đại
xương xoăn mũi giữa là yếu tố nguy cơ nhiễm trùng rất cao.
KẾT LUẬN
CDCR là phẫu thuật hiệu quả để điều trị tắc lệ quản, mặc dù tỉ lệ thành công cao
nhưng biến chứng cũng rất nhiều.
Cần phải nghiên cứu phẫu thuật này với thời gian lâu hơn để có thể xác định được
tất cả các biến chứng của phẫu thuật này.