CAN THIỆP NỘI MẠCH ĐIỀU TRỊ RÒ ĐỘNG MẠCH CẢNH XOANG HANG docx

CAN THIỆP NỘI MẠCH ĐIỀU TRỊ RÒ ĐỘNG MẠCH CẢNH
XOANG HANG

Tóm tắt
Mục tiêu nghiên cứu: Đánh giá kết quả việc áp dụng can thiệp nội
mạch trong điều trị rò động mạch cảnh xoang hang.
Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: 62 bệnh nhân được chẩn
đoán rò động mạch cảnh xoang hang và được điều trị nội mạch bít lỗ rách
trong khoảng thời gian: từ tháng 10/2004 đến tháng 8/2006. Đây là nghiên
cứu tiền cứu cắt ngang mô tả. Phương pháp điều trị là loại bỏ shunt động
tĩnh mạch và bảo tồn động mạch cảnh. Trong số 62 trường hợp rò động
mạch cảnh xoang hang: 53 ca rò trực tiếp, 9 ca rò gián tiếp được điều trị nội
mạch bít lỗ thông bằng bóng, coils, hoặc keo thông qua đường động mạch
hay tĩnh mạch. Trong số 53 ca rò trực tiếp: 51 ca do chấn thương đầu, 2 ca
do vỡ túi phình động mạch cảnh trong xoang. Các triệu chứng lâm sàng hay
gặp nhất: ù tai, âm thổi ở mắt 90,3%, lồi mắt 88,7%, đỏ mắt, sung huyết kết
mạc 93,5%, liệt vận nhãn 53,2%, mù mắt 11,2%, chảy máu mũi họng nặng
1,6%.
Kết quả nghiên cứu: Lỗ rò được bít hoàn toàn trong 60 trường hợp
chiếm 96,7%. Chúng tôi điều trị thành công 11/12 bệnh nhân rò động mạch
cảnh xoang hang tái phát: sau mổ thả cơ 2 ca, mổ cột động mạch cảnh chung
6 ca, cột động mạch cảnh trong 3 ca, cột động mạch cảnh ngoài 1 ca. Có 4 ca
được chọc trực tiếp động mạch cảnh trong ở cổ trên nơi cột và đặt bóng bít
hoàn toàn lỗ rách cả 4 ca này. Có 2 ca phải mổ bộc lộ động mạch cảnh trên
nơi cột: 1 ca động mạch cảnh trong, 1 ca động mạch cảnh ngoài sau đó lỗ
rách được bít hoàn toàn bằng bóng 1 ca và bằng keo 1 ca. Biến chứng về
thần kinh chiếm tỷ lệ 1,6%, trong nghiên cứu này có 1 ca nhồi máu não liệt
nửa người sau đặt bóng, sau theo dõi có phục hồi bệnh nhân có thể đi lại
được. Phần lớn các triệu chứng lâm sàng đều cải thiện rõ rệt sau khi lỗ thông
được bít hoàn toàn ngoại trừ triệu chứng mù mắt.
Kết luận: Từ kết quả nghiên cứu trên cho thấy can thiệp nội mạch là

phương pháp điều trị với tỷ lệ thành công cao, ít tai biến, có thể là phương
pháp nên được lựa chọn đầu tiên để điều trị rò động mạch cảnh xoang hang.
Abstract
Objectives: To evaluate endovascular treatment for carotid cavernous
fistalas.
Methods: The goals of treatment are to eliminate the fistula and
preserve carotid artery patency. We reviewed 62 consecutive patients with
53 direct carotid-cavernous fistulas and 9 indirect carotid-cavernous fistulas
treated by transarterial or transvenous embolization, with detachable
balloons, coils or glue: N-butyl-2-cyanoacrylate (NBCA), from October
2004 to August 2006 at University Medical Center of HCM city. Among 53
direct CCFs, 51 were head trauma, 2 resulted from a ruptured of
intracavernous carotid artery aneurysm. The most common symptoms were
orbital bruit (90.3%), proptosis (88.7%), chemosis (93.5%), abducens palsy
(53.2%), visual loss (11.2%), severe nose and throat bleeding (1.6%).
Results: The fistulas were successfully occluded in 60 patients
(96.7%). We experienced 12 patients with recurrent CCFs, who underwent
initial treatment by muscle embolization (2 cases) or ligation of the carotid
artery: 3 ICA, 6 CCA and 1 ECA. We performed direct punture the ICA at
the neck. The fistulas were successfully occluded in 4 cases by detachable
balloon. Two patients required direct surgery to expose the ICA in 1 case
and ECA in the other case and the fistula were cured by detachable balloon
(1 case) or glue injection in the other. The neurological complication rate
was 1.6% (cerebral infarction in one patient). Most of the symptoms
improve after the fistulas were occluded by endovascular treatment except
the visual loss.
Conclusion: On the basis of these results, we conclude that
Endovascular therapy provides a high rate of fistula obliteration with low
complication rate and is the best initial procedure to treat Carotid Cavernous
Fistulas.

MỞ ĐẦU
Rò động mạch cảnh xoang hang là sự thông nối bất thường từ động
mạch cảnh qua xoang tĩnh mạch hang (xoang hang). Được phân thành 4 type
A,B,C,D theo Barrow. Sự thông nối này có thể là trực tiếp (type A) do rách
thành động mạch cảnh trong, đoạn đi trong xoang hang hay gián tiếp qua các
nhánh động mạch màng cừng của động mạch cảnh trong hoặc cảnh ngoài
(các type B,CD). Hậu quả của sự thông nối bất thường này gây ứ trệ dẫn lưu
của xoang hang và cả các tĩnh mạch đổ về xoang hang.
Rò động mạch cảnh xoang hang trực tiếp hay gặp sau chấn thương
đầu gây xé rách thành động mạch cảnh trong, đoạn đi trong xoang hang,
hoặc do vỡ túi phình động mạch cảnh trong ở đoạn này, cũng có thể xuất
hiện sau các thủ thuật vùng sàn sọ cạnh xoang hang và động mạch cảnh. Đối
với rò động mạch cảnh xoang hang gián tiếp đa số là khởi phát tự phát, nữ
mắc bệnh nhiều hơn nam, một số ít khởi phát sau mang thai và sanh con như
theo ghi nhận của Walker và Allegre.
ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Mục tiêu nghiên cứu
Đánh giá việc áp dụng can thiệp nội mạch trong điều trị rò động mạch
cảnh- xoang hang.
Đối tượng
Tất cả các bệnh nhân được chẩn đoán lâm sàng rò động mạch cảnh
xoang hang được chụp mạch máu não xóa nền DSA chẩn đoán xác định và
phân loại theo Barrow. Thời gian từ tháng 10/2004 đến tháng 8/2006 có 62
bệnh nhân được chẩn đoán rò động mạch cảnh xoang hang và được điều trị
nội mạch tại BV ĐHYD TP.HCM
Phương pháp nghiên cứu
Đây là nghiên cứu tiền cứu, cắt ngang, mô tả.
Phương pháp điều trị phương tiện
Thủ thuật được thực hiện sử dung máy chụp mạch máu kỹ thuật số
xóa nền DSA và theo kỹ thuật Seldinger. Tùy theo tính chất của lỗ rách: kích

thước, vị trí, số lượng của đường rò mà lựa chọn chất liệu gây tắc: bóng,
coils hoặc keo sinh học N-butyl -2-cyanoacrylate (NBCA) tên thương mại là
Histoacryl.
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Tuổi, giới

Nam
Nữ

Tổng

Rò
trực tiếp

44 9 53
Rò
gián ti
ếp.
1 8 9
Tuổi nhỏ nhất là 7 tuổi lớn nhất 72 tuổi tuổi trung bình : 36,4 tuổi.
Nguyên nhân
Nguyên
nhân:
Rò
trực tiếp
Rò
gián tiếp
Chấn
thương đầu
96,2%

0
Vỡ 3,8% 0
phình mạch
Tự phát

0 100%

Lâm sàng
* Cơ năng
- Nghe tiếng kêu ù ù trong tai gặp trong 96,2% các trường hợp rò
động mạch cảnh xoang hang trực tiếp, và triệu chứng này gặp trong 55,6%
các trường hợp rò gián tiếp.
*Thực thể
Triệu
chứng
Rò
trực tiếp
53
ca
Rò
gián tiếp 9
ca
Đ
ỏ mắt
phù n
ề sung
huy
ết kết
mạc.

94,3%

88,9%

Lồi
mắt
96,2%

44,4%

Nghe
trên m
ắt có
âm thổi
98,1%

44,4%

Giảm
th
ị lực: Sáng
tối (+), 3/10-
7/10.
30,2%

22,2%

Sáng
tối (-)
13,2%

0
Liệu
vận nh
ãn các
dây III, IV,
VI.
56,6%

33,4%

Tăng
nhãn áp.
3 ca

(5,6%)
0
Chảy
máu m
ũi
1 0
xoang do gi
ả
phình trong
xoang bướm.

Cận lâm sàng
+ Siêu âm Doppler động mạch cảnh-tĩnh mạch mắt
- Có 23 trường hợp siêu âm doppler thấy dãn tĩnh mạch mắt sau đó
những bệnh nhân này được chụp DSA và xác định chính xác là rò động

mạch cảnh xoang hang trực tiếp.
- Dấu hiệu điển hình trên siêu âm doppler là: Tĩnh mạch mắt dãn to, có
hiện tượng thông nối động tĩnh mạch, tĩnh mạch mắt bị động mạch hóa.
+ CT scan sọ não có cản quang:
- Được thực hiện trong 10 ca tất cả những ca này đều thấy được các
dấu hiệu:
- Xoang hang và tĩnh mạch mắt dãn to, bắt thuốc cản quang sớm.
- Mắt lồi.
+ DSA (Digital Subtraction Angiography):
- Thấy được luồng thông từ động mạch cảnh - xoang hang-tĩnh mạch
mắt ngay thì động mạch là tiêu chuẩn và để xác định chẩn đoán và phân loại
lỗ rò.

Hình minh hoạt rò động mạch cảnh xoang hang:


Kết quả điều trị
Cách điều trị
Cách
điều trị
Type
A
Type
B,C,D
Đặt
bóng
88,7%

0
Đặt 7,5% 33,3%

coil
Bơm
keo
0 66,7%

Kết quả điều trị
- Bít được hoàn toàn lỗ rách: 60/62 ca chiếm: 96,7% (tính chung cả 2
loại trực tiếp và gián tiếp).Tỉ lệ bảo tồn được động mạch cảnh trong sau đặt
bóng là 76,2% số còn lại do kích thước lỗ rách quá lớn nên bắt buộc phải gây
tắc động mạch cảnh trong đoạn xoang hang mới bít được hoàn toàn lỗ rách.
Kết
quả
Rò
trực tiếp
53 ca

Rò
gián tiếp
9 ca
Bít
được ho
àn
toàn lỗ rách
96,2%

88,9%

Chưa
bít được ho

àn
toàn
1,9% 11,1%

Không
đến đư
ợc
thương tổn.
1,9% 0
Trong nghiên cứu của chúng tôi có 12 ca rò động mạch cảnh xoang hang
tái phát bao gồm: 3 ca tái phát sau mổ cột động mạch cảnh trong, 6 ca tái páht
sau mổ cột động mạch cảnh chung, 2 ca tái phát sau thả cơ qua lỗ mở động
mạch cảnh ở cổ (chưa cột động mạch cảnh) và 1 ca tái phát sau mổ cột động
mạch cảnh ngoài (rò gián tiếp). Việc điều trị cho 10 bệnh nhân đã cột động
mạch cảnh gặp rất nhiều khó khăn. Chúng tôi phải chọn dò trực tiếp động mạch
cảnh trong ở cổ và đặt bóng thành công 4 ca, 3 ca phải đi bằng đường động
mạch thông sau, 2 ca cần phải phối hợp ngoại khoa bộc lộ động mạch cảnh: 1
ca cảnh ngoài và 1 ca cảnh trong phía trên nơi cột sau đó luồn ống thông trực
tiếp vào động mạch cảnh để thả bóng (1ca) hoặc bơm keo (1ca) kết quả là bít
được hoàn toàn lỗ thông.
Có 1 trường hợp không đến được lỗ rách: bệnh nhân rò động mạch
cảnh xoang hang trực tiếp tái phát sau mổ cột động mạch cảnh trong trên
bệnh nhân tuần hoàn thông nối qua đa giác Willis không tốt (bệnh nhân bị
liệt nửa người sau cột động mạch cảnh trong), nên không thể đi đến lỗ rách.
Hình minh họa điều trị rò động mạch cảnh xoang bằng bóng.


Kỹ thuật đặt bóng bít lỗ rách Hình DSA trước và sau đặt
bóng.
Đánh giá các triệu chứng sau thủ thuật

Sau thủ thuật nếu thấy lỗ rách đã được bít hoàn toàn trên hình chụp DSA
kiểm tra thì triệu chứng âm thổi ở mắt sẽ mất ngay sau làm thủ thuật.
Các triệu chứng lồi mắt, đỏ mắt sẽ cải thiện rõ sau 24h và trở về bình
thường sau vài ngày hoặc vài tuần tùy theo mức độ nặng nhẹ trước điều trị,
trung bình là 1 tuần.
Đối với các triệu chứng liệt vận nhãn sự phục hồi sẽ chậm hơn, trong
nghiên cứu này có 33 ca có liệt vận nhãn (53,2%) tất cả các trường hợp liệt
vận nhãn đều phục hồi hoàn toàn trong thời gian trung bình khoảng 3 tháng.
Đối với các trường hợp giảm thị lực kể cả sáng tối (+) khoảng 70% bệnh
nhân có cải thiện sau thủ thuật trong thời gian trung bình 3-4 tháng. Riêng
các trường hợp không phân biệt được sáng tối thì khả năng phục hồi rất kém.
Trường hợp theo dõi lâu nhất đã được 13 tháng vẫn chưa có dấu hiệu cải
thiện.
Tai biến và biến chứng
Trong mẫu nghiên cứu này chúng tôi có 1 trường hợp bị liệt nửa
người chiếm 1,6%. Triệu chứng xuất hiện sau làm thủ thuật 12g sau đó phục
hồi gần hoàn toàn (bệnh nhân có thể tự đi lại được sau 4 tháng). Bệnh nhân
này lớn tuổi (55t) tăng huyết áp nhiều năm, hẹp động mạch não giữa cùng
bên động mạch cảnh bị rách, lỗ rách lớn không bảo tồn được động mạch
cảnh đoạn rách.
Các tai biến khác: tụ máu nơi chọc kim: vùng bẹn: 2 ca, ở cổ 1 ca,
chiếm 4,8% (3/62). Tai biến này trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi thì
nhẹ và tự khỏi.
Theo dõi sau thủ thuật.
Tất cả các bệnh nhân đều được tái khám đánh giá lại về triệu chứng
lâm sàng sau 1 tuần, 1 tháng, 3 tháng, 6 tháng và 1 năm. Tất cả những
trường hợp bít được lỗ rách hoàn toàn, thấy trên hình DSA kiểm tra sau thủ
thuật, theo dõi đến nay ca làm đầu tiên đã được 21 tháng hiện không có
trường hợp nào tái thông lỗ rách. Không ghi nhận trường hợp nào dị ứng với
chất gây tắc là bóng, coil, keo. Có một trường hợp chụp DSA kiểm tra phát

hiện giả phình vùng xoang hang sau thủ thuật đặt bóng do động mạch cảnh
bị rách không lành tốt, bệnh nhân không triệu chứng.
BÀN LUẬN
Bệnh rò động mạch cảnh xoang hang được Traves mô tả đầu tiên vào
năm 1809.
Năm 1931 Brook điều trị bệnh này bằng cách thả miếng cơ qua một lỗ
mở động mạch cảnh ở cổ để bít lỗ rách.
Năm 1964 Hamby trình bày phương pháp điều trị kết hợp giữa cột
động mạch cản ở cổ và thả cơ bít lỗ rách.
Đến năm 1974 Serbinenko, một phẫu thuật viên thần kinh người Nga,
là người đầu tiên mô tả và sử dụng một catheter gắn một quả bóng có thể
tách rời (detachable balloon) để bít lỗ rách mà có thể bảo tồn động mạch
cảnh. Từ đó đến nay phương pháp này ngày càng được hoàn thiện và phát
triển, nhất là khi có máy chụp mạch máu kỹ thuật số xóa nền DSA (Digital
Subtraction Angiography) và ngày càng được áp dụng rộng rãi.
Về điều trị rò động mạch cảnh xoang hang ở Việt Nam, năm 1972 Lê
Xuân Trung, Tôn Thất Tùng7
1,6
đã điều trị rò động mạch cảnh xoang hang
theo phương pháp Brook. Năm 1989, Trương Văn Việt
10
đã trình bày một
phương pháp điều trị bít lỗ rò bằng một miếng cơ có thể điều khiển được
bằng một catheter qua một lỗ mở ở động mạch cảnh chung và báo cáo 56 ca
rò động mạch cảnh xoang hang được điều trị bằng phương pháp này. Năm
1999 Trương Văn Việt, Nguyễn Đình Tùng
10,12
đã tổng kết điều trị cho 176
bệnh nhân với tử vong 2, liệt nửa người 4, tái phát 20. Năm 2003 Nguyễn
Đình Tùng báo cáo điều trị 123 trường hợp rò động mạch cảnh xoang hang

phương pháp gây tắc bằng cơ có điều khiển với kết quả tốt 86,2%, yếu liệt
nửa người 5 bệnh nhân (4,065%), tái phát 9 bệnh nhân (7,03%), chảy máu 1
bệnh nhân (0,8%), không gây tắc được 2 bệnh nhân (1,62%)
13
.
Trên thế giới: sau khi Serbinenko
11
báo cáo kết quả việc dùng bóng
có thể tách rời để điều trị các bệnh lý mạch máu não đến nay, kỹ thuật này
ngày càng được áp dụng rộng rãi. Năm 1981 Debrun và cộng sự báo cáo 54
trường hợp rò động mạch cảnh xoang hang sau chấn thương được điều trị
bằng bóng và kết quả bít được lỗ rách hoàn toàn bằng bóng trong 51 ca
(94,4%) và bảo tồn được động mạch cảnh trong 59% trường hợp; 3 ca bị liệt
nửa người chiếm 5,5%
2
. Năm 1990 Higashida, Halback và cộng sự tổng kết
từ năm 1981-1989 có 87 trường hợp túi phình động mạch cảnh trong xoang
hang được điều trị bằng bóng trong đó có 8 ca túi phình vỡ gây rò động
mạch cảnh xoang hang trực tiếp
4
. Năm 1995 Lewis và cộng sự báo cáo 100
trường hợp rò động mạch cảnh xoang hang trực tiếp được điều trị bằng bóng
từ 1979-1992 tỉ lệ bít được lỗ rách bằng bóng là 86% bảo tồn được động
mạch cảnh trong 66 trường hợp, tỉ lệ biến chứng là 4% bao gồm nhồi máu
não, liệt nửa người, chảy máu não có 1 ca tử vong liên quan đến thủ thuật
đặt bóng
8
.
Đối với rò động mạch cảnh xoang hang gián tiếp tháng 1 năm 2006
Chen ZQ và cộng sự báo cáo 18 trường hợp được điều trị bằng keo NCBA

và điều trị khỏi cho 17 trường hợp
1
. Tháng 7 năm 2006 Kirsch M và cộng sự
tổng kết từ 1991 đến 2005 và báo cáo 141 trường hợp rò động mạch cảnh
xoang hang gián tiếp được điều trị bằng cách đặt coil đường tĩnh mạch với
161 lần thực hiện thủ thuật kết quả là bít được hoàn toàn lỗ thông động tĩnh
mạch trong 81% (không có trường hợp nào trong nhóm này bị tái phát sau
theo dõi), bít chưa hoàn toàn 17%, không đi đến được thương tổn trong 2%
trường hợp, triệu chứng giảm thị lực cải thiện sau 2 tuần làm thủ thuật, liệt
vận nhãn cải thiện chậm hơn
5
.
Đối với những trường hợp rò động mạch cảnh xoang hang tái phát sau
mổ cột động mạch cảnh, can thiệp nội mạch gặp nhiều khó khăn. Các đường
đi khác để đến lỗ rách có thể là: đường động mạch thông sau, đường tĩnh
mạch đá dưới đến xoang hang, đường tĩnh mạch mắt trên, nếu các đường
trên không thực hiện được thì chọc dò trực tiếp động mạch cảnh trên nơi cột
có thể được đặt ra. Năm 1991 Monsein
9
và cộng sự báo cáo điều trị 4 trường
hợp rò động mạch cảnh xoang hang bằng đường tĩnh mạch mắt trên, kết quả
là bít được hoàn toàn lỗ rách, không biến chứng. Năm 1989 Halbach
3
báo
cáo 3 trường hợp rò động mạch cảnh xoang hang bị tắc động mạch cảnh
trong được điều trị bằng cách chọc trực tiếp động mạch cảnh trong sau nơi bị
tắc và dùng bóng hoặc coil để bít lỗ rách, không biến chứng.
Về ảnh hưởng lâu dài của việc điều trị rò động mạch cảnh xoang hang
năm 1983 Tsai
14

báo cáo 74 trường hợp được theo dõi trong 6 năm: giả
phình sau đặt bóng có thể tự lành, liệt các dây vận nhãn thoáng qua gặp
trong 16%, bóng xẹp sớm có thể trôi đi làm tắc động mạch cảnh trong hoặc
các nhánh của nó.
KẾT LUẬN
Qua điều trị nội mạch cho 62 bệnh nhân bị rò động mạch cảnh xoang
hang tại BV ĐHYD TPHCM trong khoảng thời gian 22 tháng. Chúng tôi thu
được các kết quả sau:
Về chẩn đoán
Triệu chứng lâm sàng điển hình trên 90% trường hợp (đỏ mắt, lồi mắt,
âm thổi ở mắt, liệt vận nhãn), nên chỉ bằng các triệu lâm sàng chúng ta có
thể chẩn đoán khá chính xác những bệnh nhân bị rò động mạch cảnh xoang
hang. Siêu âm Doppler thấy tĩnh mạch mắt dãn, có dấu hiệu thông động tĩnh
mạch hay trên CT scan sọ não có cản quang thấy xoang hang dãn và bắt
thuốc sớm, tĩnh mạch mắt dãn mắt lồi thì cần nghĩ đến rò động mạch cảnh
xoang hang. Chụp mạch máu não kỹ thuật số xóa nền xác định chẩn đoán
100% trường hợp và giúp phân loại bệnh.
Về điều trị
Tỷ lệ thành công chung, bít được hoàn toàn lỗ rách là 96,7% (60/62
trường hợp), tỷ lệ biến chứng về thần kinh trong nghiên cứu là 1,6%. Không
có trường hợp nào tử vong. Không có trường hợp nào tái phát sau theo dõi.
Bằng cách chọc trực tiếp động mạch cảnh trong ở cổ hay phối hợp mổ
bộc lộ động mạch động mạch cảnh ở cổ ngay tại phòng DSA, sau đó các ống
thông được luồn trực tiếp vào động mạch cảnh, chúng tôi đã điều trị thành
công 11/12 trường hợp rò động mạch cảnh xoang hang tái phát sau thả cơ
hoặc cột động mạch cảnh ở cổ. Sự cải thiện các triệu chứng sau điều trị là rất
tốt: ù tai, âm thổi ở mắt mất ngay sau điều trị, triệu chứng lồi mắt, đỏ mắt
giảm sau 1 tuần, liệt vận nhãn, giảm thị lực sẽ phục hồi sau vài tháng ngoại
trừ mù mắt theo dõi hơn 13 tháng không thấy dấu hiệu phục hồi.
Can thiệp nội mạch trong điều trị rò động mạch cảnh xoang hang với tỷ

lệ thành công cao, ít tai biến, là phương pháp nên được lựa chọn đầu tiên.