NHẬN XÉT BAN ĐẦU CỦA CHỤP DẠ DÀY TRONG CHẨN ĐOÁN THỦNG Ổ LOÉT DẠ DÀY TÁ TRÀNG potx

NHẬN XÉT BAN ĐẦU CỦA CHỤP DẠ DÀY
TRONG CHẨN ĐOÁN THỦNG Ổ LOÉT DẠ DÀY TÁ TRÀNG

TÓM TẮT
Chụp dạ dày với chất cản quang tan trong nước để chẩn đoán biến
chứng thủng và thủng bít ổ loét dạ dày tá tràng
Mục tiêu:. Bước đầu đánh giá hiệu quả của phương tiện chẩn đoán
chụp dạ dày với thuốc cản quang tan trong nước để chẩn đoán thủng ổ loét
dạ dày tá tràng.
Phương pháp: Gồm bệnh nhân thủng dạ dày được chụp dạ dày với
chất cản quang tan trong nước trước phẫu thuật. Thiết kế theo kiểu mô tả
tiền cứu.
Kết quả: báo cáo ban đầu kết quả chụp của 26 bệnh nhân, với độ
nhạy 100% và độ đặc hiệu 62.5%.
Kết luận: Cần tiếp tục nghiên cứu và hoàn thiện kỹ thuật chụp dạ dày
trong thủng ổ loét dạ dày tá tràng và thay đổi kỹ thuật cách đánh giá trong
mổ tình trạng thủng bít của ổ loét.
ABSTRACT
Gastroduodenogram with water- soluble contrast media can diagnose
the perforated and sealed- perforated gastroduodenal ulcer
Objectives: To initially evaluate the effect of the method of
gastroduodenogram with water- soluble contrast media to diagnose the
perforated gastroduodenal ulcer.
Method: Descriptive, prospective study. Consist of perforated
gastroduodenal ulcer patients done gastroduodenogram with water- soluble
contrast media
Results: the early result from 26 patients with the sensitivity 100%
and the speciality 62.5%
Conclusion: It’s essential to continue studying and to improve the
technique to do gastroduodenogram with water- soluble contrast media in
the perforated gastroduodenal ulcer. And it’s necessary to change the

method to evaluate the sealing of perforated ulcer in the operation.
Chụp dạ dày với baryt là một phương tiện chẩn đoán bệnh loét dạ dày
tá tràng và ung thư dạ dày
(1)
. Chụp dạ dày với thuốc cản quang tan trong
nước vẫn còn được dùng để chẩn đoán thủng bít ổ loét dạ dày tá tràng.
Mục tiêu
Của việc chẩn đoán này để điều trị phù hợp biến chứng thủng của
bệnh loét dạ dày tá tràng tích cực hơn ngoài phương pháp phẫu thuật mặc dù
điều trị thủng ổ loét dạ dày tá tràng bằng phẫu thuật là quan điểm xuyên suốt
đối với tất cả các nhà ngoại khoa.
Chúng tôi chưa có nhiều kinh nghiệm về việc chụp dạ dày với thuốc cản
quang tan trong nước và việc đánh giá tình trạng bít của lỗ thủng trên phim chụp.
Chúng tôi tiến hành nghiên cứu này nhằm xác định mức độ tin cậy
của phương tiện này.
Đối tượng - phương pháp nghiên cứu
Bệnh nhân nhập bệnh viện NDGĐ được chẩn đoán thủng dạ dày dựa
vào lâm sàng và hay hơi tự do trong khoang phúc mạc X-quang ngực hay
bụng được chụp thêm phim bụng sau bơm chất cản quang tan trong nước
vào dạ dày. (bệnh nhân uống hay bơm qua tube Levin). Trên những phim
này sẽ ghi nhận có chất cản quang trong khoang phúc mạc hay không.
Lỗ thủng được gọi là bít tự nhiên khi có 2 dấu hiệu: thuốc làm đầy tá
tràng và không có thuốc cản quang chảy vào khoang phúc mạc
(2)
.

Chất cản quang chảy vào khoang phúc mạc khi nhìn thấy chất cản quang
nằm ngoài ống tiêu hóa.
Trong mổ sẽ dùng xanh methylen để xác định lỗ thủng có đang thông
với khoang phúc mạc hay đã được bít lại.

Tiêu chuẩn loại trừ
Bệnh nhân trên 80 tuổi, có bệnh lý nội khoa đi kèm, có triệu chứng
choáng nhiễm trùng.
Tiến hành
Bệnh nhân nhập viện được chẩn đoán thủng dạ dày. Được cho chụp
dạ dày tá tràng với 50ml chất cản quang (Telebrix hay Ultravist) pha với
50ml nước muối sinh lý.
Nếu có hơi tự do trong khoang phúc mạc trước thì bệnh nhân được
chích thuốc giảm đau trước khi đi chụp hình.
Bệnh nhân được chụp với 2 tư thế nằm ngửa và thẳng đứng. Ghi nhận
sự hiện diện của chất cản quang trên phim.
Trong khi mổ. Trước khi mở phúc mạc, phụ mổ bơm qua tube Levin
300ml nước muối sinh lý pha chất màu xanh methylen. Khi vào phúc mạc,
PTV thám sát ngay chất màu xanh có ở trong khoang bụng hay không.
Kết quả
Từ năm 2005-2006 chúng tôi thực hiện được 25 bệnh nhân nhưng chỉ
có 23 bệnh nhân có điều kiện phù hợp.
Nam là 17, nữ là 06.


Số
lượng
(bệnh
nhân)
Tỷ lệ
(%)
Nam

17 73,91

Nữ 06 36,09

Tổng
số
23 100
Tuổi trung bình: 44.19 tuổi, nhỏ nhất là 18, lớn nhất là 70.
Thời gian đau trước nhập viện:
Số
lư
ợng (bệnh
T
ỷ lệ
(%)
nhân)
Trư
ớc
6 giờ
11 47,82
6giờ-
24 giờ
06 26,09
Hơn
24 giờ
06 26,09
Tổng
cộng
26 100
Thời gian nhập viện ngắn nhất là 25 phút, chậm nhất là 3 ngày.
Kết quả X-quang bụng hay ngực:

S
ố
lượng
(bệnh
nhân)
T
ỷ lệ
(%)
Có hơi t
ự do
20

86,96
trong khoang bụng

Không hơi
t
ự do trong khoang
bụng
03

13,04
Tổng cộng 23

100,0
Kết quả chụp bụng sau dùng chất cản quang tan trong nuớc:

S
ố
lượng

(bệnh
nhân)
T
ỷ lệ
(%)
Có ch
ất cản
quang vào khoang
bụng
12

52,17
Không có
ch
ất cản quang
vào khoang bụng
11

47,83
Tổng cộng 23

100,0
Sang thương tìm thấy trong mổ là lỗ thủng ở hành tá tràng hay tiền
môn vị, kích thước trung bình 6.21 mm, lớn nhất là 20mm, nhỏ nhất là 3mm.
Chỉ có 1 trường hợp ghi nhận có hẹp môn vị, chiếm tỷ lệ 4.34%.
Nhận định lỗ thủng trong mổ về sự thông thương với khoang phúc mạc,
được che bởi cơ quan khác.

S
ố

lượng
(bệnh
nhân)
T
ỷ lệ
(%)
L
ỗ thủng có
thông thương
19

82,61
L
ỗ thủng
không thông
thương
04

17,39
Tổng cộng 23

100,0
Tương quan giữa chụp phim sau dùng thuốc cản quang và tình trạng
lỗ thủng trong mổ
L
ỗ
thủng
không
có thông
thương

L
ỗ
th
ủng có
thông
thương

T
ổng
cộng
Không
có thuốc ra
04

07

11
Có
thuốc ra
00

12

12
Tổng
cộng
04

19

23
Mức độ chẩn đoán thủng bít của phương tiện: độ nhạy là 100% và độ
đặc hiệu là 63,19%
Có 05 trường hợp kiểm tra sự thông thương của lỗ thủng trong mổ,
trong đó có 03 trường hợp xuất hiện màu xanh qua lỗ thủng, chiếm tỷ lệ
80%. Đối chiếu với hình ảnh X-quang có dùng chất cản quang thì kết quả
như sau:

Không
có thu
ốc cản
quang
Có
thuốc
cản
quang
T
ổng
cộng
Không
có màu xanh

01 01

02
Có
màu xanh
00 03

03
Tổng
cộng
01 04

05
Trong trường hợp này độ nhạy là 100% và độ đặc hiệu là 75%.
Bàn luận
Điều trị bệnh lý loét dạ dày tá tràng đã bước sang một kỷ nguyên mới
từ khi phát hiện về vai trò sinh bệnh của H. pylori. Tuy nhiên, thế giới đã
cảnh báo những biến chứng thủng ổ loét dạ dày không giảm như chúng ta đã
kỳ vọng. Thực tế lâm sàng ở Việt Nam cho thấy thủng ổ loét dạ dày vẫn còn
gặp khá nhiều.
Năm 1935, Wangensteen cho biết có 7 trường hợp ổ loét được bít lại sau
thủng và báo cáo quá trình tự lành bít của lỗ thủng
(2)
. Vào năm 1946, Taylor đã
báo cáo 85,7% các trường hợp thủng ổ loét dạ dày tá tràng tự lành sẹo
(2)
. Ơ Việt
Nam chưa có nghiên cứu nêu xuất độ thủng bít cao như vậy.
Ngoài ra, Songne B và cs vào năm 1990-2000 đã ghi nhận 54% bệnh
nhân bị thủng ổ loét dạ dày tá tràng được điều trị thành công mà không cần
phẫu thuật
(4)
. Giacchi R và cs năm 1990 còn điều trị bảo tồn cho 87,5% bệnh
nhân thủng loét dạ dày
.(3)
.
Theo một tài liệu báo cáo ở nước ngoài, người ta đã thực hiện chụp dạ

dày tá tràng cho >90% bệnh nhân thủng dạ dày tá tràng mà huyết động ổn
định. Kết quả có 43% cho thấy lỗ thủng bít tự nhiên và những bệnh nhân này
được điều trị nội khoa. Trong số này có 2 trường hợp thủng lại
(2)
.
Chúng tôi muốn đánh giá lại khả năng chẩn đoán của chụp dạ dày
trong biến chứng thủng ổ loét dạ dày tá tràng.
Kết quả ban đầu của chúnh tôi chưa mang tính thuyết phục vì tỷ lệ
dương thật 100% mà âm thật (63,19%) còn thấp. Điều này có thể lý giải bởi
nhiều yếu tố sau.
Đối tượng chọn bệnh của chúng tôi là những trường hợp thủng dạ dày
được chẩn đoán bằng lâm sàng hay có hơi tự do trong khoang phúc mạc.
Thực tế trong 26 bệnh nhân của chúng tôi, đa số (86,96%) có hơi tự do dưới
cơ hoành. Về phương diện lý thuyết, đây là những trường hợp có thông
thương từ dạ dày vào khoang phúc mạc, nên xuất độ của những trường hợp
âm tính thật sẽ thấp.
Chúng tôi chưa có kinh nghiệm chụp dạ dày trong biến chứng thủng
dạdày tá tràng. Thực vậy, có nhiều trường hợp phải loại ra vì kỹ thuật không
đạt yêu cầu, chất cản quang không ngấm được đến vùng hang vị, tá tràng.
Trong thời gian tới chúng tôi sẽ hoàn thiện kỹ thuật khảo sát.
Cách đánh giá trong mổ chưa thật hoàn chỉnh. Lúc đầu chúng tôi quan
sát vùng dưới gan, dùng dụng cụ vén gan lên để đáng giá ổ loét thủng có được
bít lại hay không. Cách đánh giá này còn nặng vào chủ quan của phẫu thuật
viên. Chúng tôi cho rằng sự đánh giá bằng sự hiện diện của chất xanh methylen
trong khoang phúc mạc sau khi bơm qua tube Levin là phương pháp đáng tin
cậy và chính xác hơn. Bằng chứng là độ nhạy và độ đặc biệt thay đổi hẳn khi
có dùng chất màu methylen: độ nhạy là 100%, còn độ đặc hiệu là 75%.
Kết luận
Kết quả ban đầu chưa tốt của việc chụp dạ dày trong biến chứng thủng
ổ loét dạ dày tá tràng chưa tốt. Chúng tôi cần hoàn chỉnh về kỹ thuật chụp dạ

dày sau khi cho bệnh nhân dùng chất cản quang và thay đổi cách đánh giá
tình trạng ổ loét được bít sau thủng.