VIÊM HẠCH DO NẤM Ở BỆNH NHÂN AIDS pptx

VIÊM HẠCH DO NẤM Ở BỆNH NHÂN AIDS
VIÊM HẠCH DO NẤM Ở BỆNH NHÂN AIDS


TÓM TẮT
Cơ sở: tại Việt Nam, nhiễm nấm cơ hội ngày càng gia tăng song hành
với đại dịch AIDS; trong đó, viêm hạch do nấm là một biểu hiện thường gặp
nhưng chưa có nhiều nghiên cứu một cách hệ thống.
Mục tiêu và phương pháp nghiên cứu: mô tả các trường hợp viêm
hạch do nấm ở bệnh nhân AIDS với mục tiêu xác định tỷ lệ các loại nấm gây
viêm hạch và đặc điểm viêm hạch do nấm trên đối tượng này.
Kết quả: 19 trường hợp viêm hạch do nấm qua khảo sát 120 trường
hợp AIDS có viêm hạch nhập bệnh viện Bệnh Nhiệt Đới từ tháng 1 đến
tháng 12 năm 2006, chiếm tỷ lệ 15,8%. Hạch viêm do nấm phần lớn là hạch
toàn thân (63,2%), có nhiều hạch trong một nhóm (68,4%), thường hiện diện
nhóm hạch cổ sau (89,5%), đối xứng (73,7%), lớn hơn 2 cm (57,9%), mật độ
chắc (73,7%), di động (84,2%), không đau (73,7%), đặc biệt có hiện diện

nhóm hạch dọc cơ nhị đầu cánh tay (31,6%). Penicillium marneffei là tác
nhân gây viêm hạch do nấm thường gặp (89,5%), phối hợp với lao hạch
31,5%. Cấy máu mọc nấm 47,7% các trường hợp viêm hạch do nấm.
Kết luận: viêm hạch do nấm trên bệnh nhân AIDS ở nước ta ngoài tác
nhân thường gặp như lao, nấm cũng là một tác nhân quan trọng, trong đó
viêm hạch do nấm Penicillium marneffei chiếm đa số. Hạch viêm do nấm
phần lớn là hạch toàn thân, có nhiều hạch trong một nhóm, thường hiện diện
nhóm hạch cổ sau , đối xứng, lớn hơn 2 cm, mật độ chắc, di động, không
đau, đặc biệt có hiện diện nhóm hạch dọc cơ nhị đầu cánh tay. Cần lưu ý
phối hợp thêm nguyên nhân lao hạch khi hạch có những tính chất sau: ít
hạch trong một nhóm, hạch mềm, đàn hồi, di động ít và đau.
SUMMARY
Background: As the AIDS epidemic progresses in Vietnam, the
number of cases of lymphadenopathy due to fungus infection is increasing.
Method: Case-series.
Objective: To determine the characteristics and etiology of
lymphadenopathy due to fungus infection.
Results: 19 cases of lmphadenopathy due to fungus infection among
120 cases of AIDS patients with enlarged peripheral lymph nodes were
investigated at the Hospital for Tropical Diseases from 1/2006 to 12/2006.
The characteristics of enlarged lymph nodes due to fungus infection are
generalized (63.2%), group of many lymph nodes (68.4%), posterior cervical
(89.5%), symetrical (73.7%), larger than 2 cm (57.9%), firm (73.7%),
mobile (84.2%), painless (73.7%) and particularly 36.1% presented along
biceps. Penicillium marneffei is the common etiology of fungus
lymphadenitis (89.5%), among those 31.5% are tuberculosis combine to
fungus lymphadenitis. Blood culture is positive in 47.4% in fungus
lymphadenitis.
Conclusions: Besides tuberculosis lymphadeniti, lymphadenopathy
due to fungus infection in AIDS patients is an important etiology.

Penicillium marneffei is a common etiology of fungus lymphadenitis. The
characteristics of lymphadenopathy due to fungus infection are generalized,
group of many lymph nodes, posterior cervical, symetrical, larger than 2 cm,
firm, mobile and painless.
ĐẶT VẤN ĐỀ
Hạch to là một trong những hội chứng thường gặp ở bệnh nhân
AIDS. Theo các nghiên cứu tại Đài Loan và Ấn Độ, khoảng 29% đến 32%
bệnh nhân AIDS có hiện diện hạch to ngoại biên
(4)
. Trong những nghiên
cứu với mẫu lớn trên bệnh nhân AIDS, thường gặp hạch ổ bụng và hạch
trung thất với tỷ lệ lần lượt là 21% và 20%
(3)
. Nguyên nhân gây viêm hạch
trên cơ địa HIV đa dạng có thể do bản thân HIV, do bệnh lý ác tính
(lymphoma) hay đặc biệt nhất là do nhiễm trùng cơ hội bởi duy nhất một
hay nhiều tác nhân vi sinh vật khác nhau cùng gây bệnh. Cho đến nay, đại
dịch HIV/AIDS tại Việt Nam đã có đủ thời gian để làm trỗi dậy những tác
nhân nhiễm trùng hiếm gặp trước đây, trong số này có nhiễm nấm cơ hội.
Riêng bệnh lý nhiễm nấm nội tạng trên bệnh nhân AIDS có biểu hiện đa
dạng và hay trùng lấp với nhiều bệnh khác, nếu không được chẩn đoán và
điều trị có thể dẫn đến tử vong. Trong các nhiễm nấm nội tạng, viêm hạch
do nấm là một biểu hiện thường gặp nhưng có rất ít công trình nghiên cứu
tại Việt Nam. Trong nghiên cứu này, chúng tôi khảo sát tình hình và đặc
điểm viêm hạch do nấm trên bệnh nhân AIDS nhằm góp phần cải thiện
việc chẩn đóan và hiệu quả điều trị lọai bệnh lý này.
ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Mục tiêu nghiên cứu
- Xác định tỷ lệ của các loại nấm gây viêm hạch ở bệnh AIDS.
- Đặc điểm hạch to ở bệnh nhân AIDS bị viêm hạch do nấm.

Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu mô tả hàng loạt ca.
Đối tương và phương pháp
Đối tượng chọn vào nghiên cứu là những bệnh nhân AIDS có hạch to
ngoại biên và có bằng chứng viêm hạch do nấm dựa trên vi sinh (cấy hạch
có nấm) hay mô học, điều trị tại bệnh viện Bệnh Nhiệt Đới năm 2006. Các
hạch được chọn khảo sát nguyên nhân là hạch ngoại biên có kích thước >1
cm. Vì khảo sát hạch là một thủ thuật xâm lấn, chúng tôi chỉ chọn những
bệnh nhân đồng ý hợp tác và bảo đảm những khuyến cáo về an toàn lây
truyền qua tiếp xúc nghề nghiệp.
Các dữ kiện về tính chất của hạch, chọc hút hạch (đối vơí hạch có kích
thước # 2 cm) mô học (đối với hạch > 2 cm) và kết quả vi sinh được ghi
nhận và phân tích. Mô hạch được phân tích tế bào bằng phết nhuộm
Papanicolaou, và khảo sát mô học bằng nhuộm Hematoxylin & Eosin). Về
khảo sát vi sinh, mô hay dịch chọc hạch được quan sát trên phết nhuộm
Gram, Giemsa, Ziehl Neelsen để tìm vi trùng thường, trực trùng kháng
alcool-acid, vi nấm và được nuôi cấy trên môi trường thạch máu cừu và
thạch Sabouraud dextrose.
Xử lý và phân tích số liệu
Số liệu được nhập và phân tích bằng phần mềm SPSS 11.5. Các tỷ lệ
phần trăm được tính toán và kiểm định bằng phép kiểm c
2
. Giá trị p < 0,05
được xem là có ý nghĩa thống kê.
KẾT QUẢ
Trong thời gian từ tháng 1/2006 đến tháng 12/2006, khảo sát 120
trường hợp bệnh nhân AIDS có viêm hạch, chúng tôi xác định được 19
trường hợp viêm hạch do nấm, tỷ lệ 15,8% viêm hạch chung trên bệnh nhân
AIDS.
Đặc điểm chung của bệnh nhân bị viêm hạch do nấm

Bảng 1: Đặc điểm chung của bệnh nhân bị viêm hạch do nấm (n = 19)
Đ
ặc điểm
chung
T
ần
số n
Tỷ
lệ %
Phái nam 18 94,7

Nghề
nghiệp

Lao đ
ộng
chân tay
8 42,1

Buôn bán 3 15,8

Công nhân
viên
2 10,5

Ph
ục vụ
nhà hàng
2 10,5

Tài xế 1 5,3
Không vi
ệc
làm
3 15,8

Trình đ
ộ
học vấn

C
ấp 1 + cấp
2
16 84,2

Trên cấp 2 3 15,8

Hành vi
nguy cơ nhi
ễm
HIV

Ma túy 9 47,4

Quan h
ệ
tình dục
8 42,1

Ma túy +

tình dục
2 10,5

Có 19 bệnh nhân đủ tiêu chuẩn viêm hạch do nấm trong thời gian
nghiên cứu, tuổi từ 23 đến 41, 100% là dân tộc Kinh, 94,7% là phái nam,
84,2% có trình độ học vấn £ cấp 2.
Đặc điểm dịch tễ

Hình 1: Phân bố bệnh theo thời gian trong năm
· 73,7% bệnh nhân cư ngụ tại TpHCM, 5 trường hợp còn lại cũng ở
các tỉnh lân cận ( Bình Dương, Đồng Nai, Long An, Vũng Tàu). Có 14
trường hợp (73,6%) nhập viện trong quí 2 & 3, thời gian phát hiện nổi hạch
trung bình 6,8 tuần.
Cơ địa
Bảng 2: Đặc tính về cơ địa các bệnh nhân viêm hạch do nấm

T
ần
số
Tỷ
lệ %
Bi
ết nhiễm
HIV
13 68,4

Có đi
ều trị
ARV
7 36,8

Có d
ự
phòng nhi
ễm
trùng nấm
0 0
Ti
ền căn
nhiễm tr
ùng cơ
hội

Lao 5 26,3

Viêm h
ạch
ổ bụng
3 15,8

Nhi
ễm nấm
Penicillium
2 10,5

marneffei
Tiêu ch
ảy
kéo dài
2 10,5

Zona 2 10,5

Số lư
ợng
CD4 < 50/µl
16 84,2

Có 13 bệnh nhân đã biết nhiễm HIV, thời gian phát hiện nhiễm HIV
trung bình là 8,9 tháng. Tỷ lệ có điều trị ARV là 36,8%, có 21,1% được điều trị
dự phòng viêm phổi do Pneumocystis với Trimethoprim-sulfamethoxazole.
Không có trường hợp nào được điều trị dự phòng bằng thuốc kháng nấm. Về
tiền sử nhiễm trùng cơ hội, lao có tỷ lệ cao nhất. Đặc biệt có 2 trường hợp được
điều trị ngoại trú nhiễm nấm Penicillium marneffei với Itraconazole 400
mg/ngày trong 4 và 8 tuần nhưng vẫn còn sang thương da và mới xuất hiện
thêm hạch. Số lượng CD4 trung bình trong máu ngoại biên là 28 ± 23,6/µl (
thay đổi từ 2-82/µl), 84,2% trường hợp CD4 < 50/µl.
Đặc điểm viêm hạch do nấm
Tính chất hạch
Triệu chứng khởi phát của viêm hạch thường nhẹ nhàng nên thường
không làm bệnh nhân phải đi khám bệnh, chỉ có 1 bệnh nhân nhập viện vì lý
do nổi hạch. Các trường hợp còn lại bệnh nhân nhập viện không phải do
hạch to mà thường do sốt, đau bụng, ho kéo dài. Có 13 trường hợp (68%)
hạch được nhận biết trước nhập viện trung bình 6,8 ± 4,7 tuần (từ 2 đến 16
tuần).
Bảng 3: Tính chất hạch của bệnh nhân viêm hạch do nấm
Tính chất n

%
Vị trí hạch

Cục bộ 7 36,8
Toàn thân 12 63,2
Hạch nội tạng


Ở trung thất 13 68,4
Trong ổ bụng

8 42,1
Tính ch
ất đặc
biệt về vị trí

Tính chất n

%
Hạch cổ sau 17 89,5
Hạch dọc c
ơ
nhị đầu
6
31,6
Nhiều
h
ạch/nhóm, #10
nhóm
5 26,3
Số lư
ợng
hạch ở 1 vị trí

Ít 6
31,6
Nhi
ều (>=3
hạch)
13 68,4
Tính ch
ất đối
xứng

Đối xứng 14
73,7
Không đ
ối
5 26,3
Tính chất n

%
xứng
Kích thước
<1 cm 2 10,5
1-2 cm 6
31,6
>2cm 11 57,9
Mật độ
Chắc 14
73,7
Đàn h
ồi hay

mềm
5 26,3
M
ức độ di
động

Di động 16 84,2
Dính mô
chung quanh
3 15,8
Tính chất n

%
Ph
ản ứng mô
quanh hạch

Không đau 14
73,7
Đau 5 26,3
Đại thể
Mủ 2 10,5
Hoại tử b
ã
đậu
11 57,9
Bình thường 6
31,6
Phần lớn hạch có tính chất toàn thân (63,2%), mỗi nhóm hạch có
nhiều hạch (68,4%), 89,5% có hiện diện nhóm hạch cổ sau, 73,7% có vị trí

đối xứng, 57,9% > 2 cm, 73,7% có mật độ chắc, di động (84,2%) và không
đau (73,7%).
Trong 8 trường hợp có hạch ổ bụng, hạch thường ở cạnh động mạch
chủ hay vùng đầu tụy, với dạng viêm hoại tử. Có 2 trường hợp gây đau bụng
âm ỉ, hay có cơn đau quặn cường độ mạnh và kéo dài khoảng 30 phút đến 60
phút, đau tăng lên khi làm các động tác gây tăng áp lực ổ bụng (như đi thẳng
người). Khám chỉ thấy bụng chướng nhẹ. Có 2 trường hợp hạch < 1cm; 2
trường hợp chỉ có duy nhất 1 hạch cổ sau và 1 trường hợp hạch hóa mềm,
dính và đau. Chúng tôi cũng có 6 trường hợp (36,1%) hiện diện nhóm hạch
hiếm gặp trong các bệnh khác, như hạch dọc cơ nhị đầu cánh tay hay hạch ở
hố khoeo.
Các triệu chứng kèm theo
Bảng 4: Các triệu chứng khác của bệnh nhân viêm hạch do nấm

Tri
ệu
chứng
T
ần
số
%
Sốt 13 68,4

Sụt cân 19 100

Nấm miệng 15 78,9


Sang
thương da

11 57,9

Nốt 2 10,5


Tri
ệu
chứng
T
ần
số
%
cục dưới da


Thi
ếu
máu
15 78,9


Gi
ảm
tiểu cầu
7 38,9


Gi
ảm
bạch cầu

6 31,6


Gi
ảm
3 dòng t
ế
bào máu
6 31,6


Gan
to
17 89,5


Lách
to
13 68,4


Tri
ệu
chứng
T
ần
số
%

Tri

ệu
ch
ứng hô
hấp


Biểu
hiện hô hấp

12 63,1


Tổn
thương ph
ổi
(X Quang)
8 42,1


Tổn
thương
khớp v
à
hủy xương
2 10,5

68,4% các trường hợp có sốt, thời gian sốt trung bình là 4,2 ± 3,6
tuần, nhiệt độ trung bình lúc nhập viện 38,6

± 0,7

0
C. 57,9% có kèm triệu
chứng nổi sẩn da. 2 trường hợp (10,5%) có nốt cục ở da 0,7cm đến 1cm, rải
rác tòan thân hay chỉ tập trung ở tay, mặt trước ngực, đùi. 89,5% có gan to,
68,4% có lách to, và 78,9% (15 trường hợp) có thiếu máu, nồng độ Hb trung
bình 8,3 ± 1,5 g/dl.
Kích thước gan lách trên siêu âm rất lớn (chiều cao gan trung bình 16,5
± 2,76 cm, và của lách là 15,7 ± 3,28 cm). Tất cả đều có sụt cân (trung bình 9,1
± 4,0 kg trong vòng 3,1 ± 4,9 tháng), cân nặng trung bình 45,1 ± 4,9 kg. 2
trường hợp có áp xe lách đa ổ, 2 trường hợp có viêm đa khớp ở các khớp lớn
(cổ chân, cổ tay, khuỷu) hay các khớp nhỏ như (ngón tay, ngón chân).
Nguyên nhân
Có 11 ca được chọc hút hạch làm FNA, 10 trường hợp được sinh thiết
(1 hạch cổ trước, 10 hạch cổ sau (52,6%), 6 hạch trên đòn 6 (31,6 %), 1 hạch
bẹn và 1 hạch ở cơ nhị đầu).
Bảng 5: Nguyên nhân viêm hạch do nấm
Nguyên
nhân viêm hạch
T
ần
số
%
Penicillium
marneffei
17 89,5
Đơn thuần 10 52,6
Kết hợp lao 6 31,5
K
ết hợp
Staphylococcus

coagulase (-)
1 5,3
Cryptococcus
neoformans
2 10,5
Tổng cộng 19 100

Có 17 (89.5%) viêm hạch do Penicillium marneffei (6/17 trường hợp
nhiễm nấm phối hợp với lao, 4 trường hợp soi hạch có AFB và 2 trường hợp
mô học có nang lao (tế bào dạng biểu mô, đại bào Langhans, chất hoại tử bã
đậu) và 2 trường hợp viêm hạch do Cryptococcus neoformans.
Kết quả xét nghiệm chuyên biệt
Bảng 6: Các xét nghiệm chẩn đoán chuyên biệt.
Xét nghiêm
chẩn đoán
Tần
số
%
Soi hạch (n =
Xét nghiêm
chẩn đoán
Tần
số
%
19)
Có tế bào
nấm
11 57,9

AFB (+) 4 21,1

Cấy hạch (n=
19)

Penicillium
marneffei
16 84,2

Cryptococcus
neoformans
2 10,5

Tế bào học
(n = 6)

Có tế bào
nấm
2 33,3

Xét nghiêm
chẩn đoán
Tần
số
%
Hạch lao 2 33,3

Mô học (n =
9)

Có tế bào

nấm
1 11,1

Hạch lao 2 22,2

Cấy máu (n
=19)

Penicillium
marneffei
7 36,6

Cryptococcus
neoformans
2 10,5

Âm tính 10 52,6

Sang thương
Xét nghiêm
chẩn đoán
Tần
số
%
da (n = 11)
Soi trực tiếp
(+)
10 90,9

Cấy nấm (+) 11 100

Penicillium
marneffei
9 81,8

Cryptococcus
neoformans
2 18,2

Trong 6 mẫu tế bào học và 9 mẫu mô học, chúng tôi tìm thấy 6 loại
tổn thương giải phẫu bệnh như: sang thương lao (3), phản ứng viêm tăng
sinh (7), viêm hoại tử (2), sang thương lao + vi nấm (1), viêm tăng sinh + vi
nấm (1), viêm hoại tử + vi nấm (1).
So sánh đặc điểm hạch viêm do nấm đơn thuần và hạch viêm do
nấm phối hợp lao
Bảng 7: So sánh đặc điểm 2 nhóm hạch viêm do nấm đơn thuần và do
nấm phối hợp lao
Nguyên nhân
Đặc
đi
ểm lâm
sàng
N
ấm
đơn
thuần
(n =
12)
N
ấm
+ lao

(n=
6)
P
Hạch
toàn thân
75 50 0,34

> 2
h
ạch ở 1 vị
trí
91,7

33,3

0,02
Mật
độ chắc
100 16,7

0.01
Di
động
100 50 0.02
Nguyên nhân
Đặc
đi
ểm lâm
sàng
N

ấm
đơn
thuần
(n =
12)
N
ấm
+ lao
(n=
6)
P
Không
đau
100 16,7

0,01
Có
m
ủ, mô hoại
tử
(chọc
hút, sinh
thiết)
58,3

100 0,11
Có
tổn th
ương
phổi

33,3

33,3

0,10