TÁC DỤNG CỦA NITƠ LỎNG TRONG ĐIỀU TRỊ BỆNH CHÀM MẠN TÍNH TĂNG SỪNG ppt

TÁC DỤNG CỦA NITƠ LỎNG
TRONG ĐIỀU TRỊ BỆNH CHÀM MẠN TÍNH TĂNG SỪNG

Đặt vấn đề: Chàm mạn tính tăng sừng thường là chàm thể tạng diễn
tiến lâu ngày đưa đến chu kỳ bệnh lý “ngứa – gãi – liken hóa – ngứa”. Da
bệnh nhân ngày càng dày lên, rất khó điều trị, gây ảnh hưởng xấu đến chất
lượng cuộc sống. Nitơ lỏng là một tác nhân lạnh thường dùng nhất trong da
liễu.
Mục tiêu: khảo sát tác dụng của nitơ lỏng so với mỡ salicylée 5%
trong điều trị bệnh chàm mạn tính tăng sừng.
Phương pháp: Thử nghiệm lâm sàng có nhóm chứng không mù.
Bệnh nhân được chọn ngẫu nhiên vào một trong hai lô điều trị: chấm nitơ
lỏng 1 lần/tuần hay bôi mỡ salicylée 5% 2 lần/ngày.
Kết quả: Tỷ lệ khỏi bệnh với nitơ lỏng cao hơn so với mỡ Sali (P =
0,003). Nitơ lỏng có khả năng điều trị những trường hợp chàm có độ nặng
hơn. Các tác dụng phụ của nitơ lỏng là đau rát, tạo bóng nước, giảm sắc tố,
xuất huyết.
Kết luận: Nitơ lỏng là một chọn lựa hiệu quả trong điều trị bệnh
chàm mạn tính tăng sừng.
SUMMARY
Background: Hyperkeratotic chronic eczema is mostly relapsing
atopic eczema leading to “itch – scratch – lichenification - itch” cycle.
Lichenified skin is thicker and thicker, difficult to treat, affecting patients’
quality of life negatively. Liquid nitrogen is the most commonly used
cryogen in dermatology.
Objectives: to compare the effects of liquid nitrogen with those of 5%
salicylée ointment.
Method: an open, randomized, comparative study. Patients were
randomly assigned to one of two treatment groups: applied liquid nitrogen
once a week or 5% salicylée ointment twice daily.
Results: improvement rate of liquid nitrogen group was significantly

higher than that of sali group (P = 0,003). Liquid nitrogen was effective on
patients with higher severity score. Side effects of liquid nitrogen included:
pain, blister formation, hypopigmentation, bleeding.
Conclusion: liquid nitrogen may be an effective option in the
treatment of hyperkeratotic chronic eczema.
ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh chàm mạn tính thường là chàm thể tạng diễn tiến lâu ngày, do
bệnh nhân cào gãi, lấy chanh, bàn chải chà hay dao cạo đưa đến chu kỳ
bệnh lý “ngứa – gãi – liken hóa– ngứa” tạo ra các sang thương điển hình.
Da bệnh nhân ngày càng dày lên, rất khó điều trị vì thuốc khó thấm vào sâu,
gây ảnh hưởng xấu đến chất lượng cuộc sống. Về mô học, có hiện tượng
tăng sản lớp thượng bì với tăng gai, tăng sừng đáng kể
(7)
. Có nhiều phương
pháp điều trị chàm mạn tính như corticoid tại chỗ, PUVA liệu pháp, kháng
Histamin uống, các thuốc tiêu sừng, làm mềm da nhưng kết quả còn hạn
chế
(5)
. Năm 1950, Allington H. giới thiệu kỹ thuật chấm nitơ lỏng trong điều
trị các bệnh da như: mụn cóc, dày sừng, bạch sản, u mạch, sẹo lồi kể từ đó
kỹ thuật này không ngừng phát triển. Nitơ lỏng sôi ở nhiệt độ -196°C, là một
trong những tác nhân lạnh hiệu quả nhất trên lâm sàng
(6,8)
.
Tại bệnh viện Da Liễu TP.HCM, điều trị bệnh chàm mạn tính bằng
chấm Nitơ lỏng đã cho thấy tính hiệu quả, ít độc hại, chi phí thấp. Tuy nhiên
phương pháp này còn ít được biết đến và theo hiểu biết của chúng tôi, chưa
có công trình nghiên cứu nào khảo sát tác dụng của nó. Vì vậy chúng tôi tiến
hành thực hiện đề tài này.
Mục tiêu nghiên cứu

Mục tiêu tổng quát
Khảo sát tác dụng của nitơ lỏng trong điều trị chàm mạn tính tăng
sừng.
Mục tiêu chuyên biệt
- Khảo sát một số đặc điểm liên quan đến bệnh chàm mạn tính tăng
sừng: tuổi bệnh nhân, thời gian bệnh, tiền sử bệnh cơ địa, các điều trị trước
đây, mức độ nặng của bệnh
- Khảo sát hiệu quả điều trị của Nitơ lỏng trong bệnh chàm mạn tăng
sừng, so sánh kết quả thu được với thuốc mỡ Salicylée 5% bôi.
- Khảo sát tác dụng phụ, biến chứng của Nitơ lỏng.
ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng nghiên cứu
Tất cả bệnh nhân tới khám tại BV Da Liễu TP.HCM hội đủ các tiêu
chuẩn sau:
Tiêu chuẩn chọn bệnh
- Đồng ý tham gia thử nghiệm và được chẩn đoán chàm mạn với các
tiêu chuẩn: mảng da dày liken hóa, tăng sừng, ngứa và xác định qua hình
ảnh mô học điển hình.
- Không dùng corticoid bôi trong vòng 1 tuần, kháng Histamine uống
24 giờ trước đó.
Tiêu chuẩn loại trừ
- Không dung nạp với lạnh, mề đay do lạnh
- Bệnh Cryoglobulinemia
- Tiền sử hoại thư Hiện tượng Raynaud
- Có bệnh nội, ngoại khoa kèm theo
-Bệnh nhân không hợp tác
Phương pháp nghiên cứu
Thiết kế nghiên cứu
Thử nghiệm lâm sàng có nhóm chứng không mù.
Khám và làm bệnh án bệnh nhân theo mẫu chung, xét nghiệm

GPB trước điều trị
Điều trị và theo dõi điều trị
Bệnh nhân được chọn vào một trong hai lô:
Lô AL: Chấm Nitơ lỏng 1 lần/tuần.
Lô mỡ Salicylée: Bôi Mỡ Salicylée 5% 2 lần/ngày.
Đánh giá lâm sàng/tuần, theo thang điểm (0 – 3) cho mỗi tính chất
sang thương da như sau:
Tính
ch
ất / Độ
nặng
Nhẹ

Trung
bình
Nặng
Diện
tích
< 25
cm²
(1)

25 –
50 cm²
(2)

> 50
cm²
(3)

Độ
dày/liken
hóa
nhìn
khó th
ấy,
s
ờ sang
t
hương dày
và c
ứng
hơn vùng
da bình
thường
(1)

nhìn
th
ấy sang
thương da
nhô lên so
v
ới bề mặt
da bình
thường
(2)

sang
thương da

dày nhi
ều,
các v
ết hằn
cổ trâu rõ
(3)

Độ
ngứa
th
ỉnh
thoảng,
không
ảnh
thư
ờng
xuyên,
ảnh
hưởng ít đ
ến
thư
ờng
xuyên,
ảnh
hư
ởng nhiều
hư
ởng đến
sinh ho
ạt,

lao động
(1)

sinh ho
ạt, lao
động
(2)

đ
ến sinh
ho
ạt, lao
đ
ộng, phải
dùng thu
ốc
ho
ặc đi khám
bệnh
(3)

Đi
ểm
tổng cộng
1 –
3
điểm
4 –
6
điểm

7 –
9
điểm
Đánh giá kết quả sau điều trị
- Tiêu chuẩn khỏi bệnh: không còn sang thương da hoặc chỉ còn sẹo,
hết ngứa.
- Ghi nhận số tuần điều trị của mỗi ca, diễn tiến bệnh theo thời gian,
số ca khỏi và không khỏi bệnh (ngưng điều trị do tác dụng phụ hoặc không
hiệu quả).
Theo dõi tác dụng phụ, biến chứng của điều trị.
Phân tích số liệu
Bằng phần mềm thống kê EpiInfo 2002
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Có 61 trường hợp hội đủ các tiêu chuẩn được phân ngẫu nhiên vào hai
nhóm điều trị.
Đặc điểm của nhóm nghiên cứu (Bảng 1)
Đặc Điểm Toàn mẫu

(n = 61)
AL
(n =
32)
Sali
5%
(n =
29)
So sánh

1. Giới: nam
nữ

39 (63,9%)

22 (36,1%)

20
(62,5%)
12
(37,5%)
19
(65,5%)
10
(34,5%)
Chi² =
0,06
P = 0,80

2. Tu
ổi (TB ±
ĐLC)
Từ 13 –
82
TB: 48,4
50,7 ±
16,8
45,8
± 18,3
T = 1,11

P = 0,27

3. Ti
ền sử bệnh
cơ địa
34 (55,7%)

20
(62,5%)
14
(48,3%)
Chi² =
1,25
P = 0,26

4. Th
ời gian
bệnh (năm)
(TB ± ĐLC)
6 tháng đ
ến
15 năm.
TB: 4,01
4,78 ±
3,74
3,33
± 2,43
T = 1,78

P = 0,08

5. Độ ngứa: nhẹ

TB
nặng
16 (26,2%)

25 (41%)
20 (32,8%)

9
(28,1%)
12
(37,5%)
11
(34,4%)
7
(24,1%)
13
(44,8%)
9
(31%)
Chi² =
0,34
P = 0,84

6. Độ d
ày da:
nhẹ
TB
nặng
0
23 (37,7%)

38 (62,3%)

0
11
(34,4%)
21
(65,6%)
0
12
(41,4%)
17
(58,6%)
Chi² =
0,32
P = 0,57

8. Di
ện tích
trung bình (TB ± ĐLC)

Từ 5 –
192
cm²
TB: 28,1
32,9 ±
36,02
22,8
± 14,76
T = 1,41

P = 0,16

cm²
9. Đi
ểm số độ
nặng
(TB ± ĐLC)

6,28 ±
1,40
6,14
± 1,27
T = 0,41

P = 0,68


Nhận xét: các đặc điểm liên quan đến bệnh giữa 2 lô nghiên cứu khác
biệt không có ý nghĩa thống kê (P > 0,05).
Kết quả điều trị (Bảng 2)
Kết quả
Lô
AL
(n
= 32)
Lô
mỡ Sali
(n =
29)

So
sánh
S
ố
trường
hợp
20
(62,5%)
7
(24,1%)
P
= 0,003
Kh
ỏi
bệnh
Đ
ộ
n
ặng ban
5,8
± 1,15
4,71
± 0,79
P
= 0,02
đầu
Không kh
ỏi
bệnh
– Do thu

ốc
không hiệu quả
– Do tác d
ụng
phụ
12
(37,5%)
10
(31,3%)
2
(6,2%)
22
(75,9%)
22
(75,9%)
0



Nhận xét: Nitơ lỏng có tỷ lệ khỏi bệnh cao hơn, có khả năng điều trị
những trường hợp chàm nặng hơn so với mỡ Sali.
Tác dụng phụ (Bảng 3)
Lô AL: 32/32 có cảm giác đau rát, 24/32 tạo bóng nước, 4/32 giảm
sắc tố, 3/32 xuất huyết.
Lô mỡ Sali chỉ có 1 trường hợp BN có cảm giác châm chích khi bôi
thuốc.
BÀN LUẬN
Kết quả điều trị
Kết quả cuối đợt điều trị, tỷ lệ khỏi bệnh lô AL cao hơn so với mỡ
Sali có ý nghĩa thống kê (62,5% so với 24,1%; P = 0.003) (Bảng 2).

Theo ghi nhận của chúng tôi, ở những bệnh nhân đáp ứng với nitơ lỏng,
chỉ số ngứa giảm đầu tiên và điều này khuyến khích họ tiếp tục điều trị. Cơ
chế giảm ngứa của Nitơ lỏng chưa được biết rõ. Tuy nhiên, như chúng ta đã
biết, bên trong sang thương da dày liken hóa, các sợi thần kinh có thể dày lên,
tăng sinh tế bào Schwann và sợi trục, tạo u Schwann, phù sợi trục thần kinh.
Việc tăng số lượng thần kinh bì làm cho các sang thương mạn liken hóa trở
nên ngứa dữ dội
(3)
. Tác dụng giảm ngứa của nitơ lỏng có lẽ nhờ làm giảm độ
dày sang thương hoặc có thể do làm bất hoạt các thần kinh cảm giác tăng sinh
nói trên. Điều này cũng được Waldinger TP nói đến qua báo cáo ca lâm sàng
bệnh nhân sẩn ngứa đáp ứng tốt với chấm Nitơ lỏng, sang thương da mỏng đi
và ngứa giảm rõ rệt
(9)
.
Độ dày sang thương sẽ giảm dần thường là sau khi tạo bóng nước và
quá trình lành tiếp theo sau. Duy trì độ lạnh dưới 30 giây sau khi đóng băng
không gây sẹo vì không ảnh hưởng đến các nguyên bào sợi và lớp collagen
của bì, điều này cho phép các thành phần tế bào di chuyển trong quá trình
lành vết thương, tái tạo thượng bì nhanh chóng và tạo tính toàn vẹn bình
thường của các lớp da
(2,8)
. Bệnh nhân của chúng tôi thường lành vết thương
(nếu có) do chấm AL trong vòng 1 tuần. Đây là một trong những lý do khiến
chúng tôi chọn khoảng cách giữa 2 điều trị kế tiếp nhau là 1 tuần.
Đối với 12 trường hợp (37,5%) chấm Nitơ lỏng không có kết quả, 2 ca
ngưng điều trị sau 3 – 4 tuần vì không chịu đựng nổi tác dụng phụ (đau, rát,
bóng nước); 4 ca diện tích sang thương rộng, bệnh giảm chậm nên bỏ cuộc sau
nhiều đợt điều trị; 6 trường hợp còn lại vẫn còn ngứa sau một số đợt chấm
thuốc nên cần uống thêm thuốc kháng Histamin, chúng tôi động viên họ tiếp

tục chấm Nitơ lỏng và sang thương da cũng cải thiện khả quan.
Trong khi đó ở lô điều trị bằng mỡ Sali, 7 trường hợp (24,1%) khỏi bệnh
đều có diện tích sang thương nhỏ, ngứa nhẹ nên đáp ứng tốt với điều trị. Những
trường hợp còn lại (75,9%) bệnh không đổi hay giảm ít đều do bệnh nhân vẫn
ngứa nhiều nên phải chuyển sang phương pháp điều trị khác.
So sánh đặc điểm ở những bệnh nhân khỏi bệnh giữa 2 lô chúng tôi nhận
thấy rằng: nitơ lỏng có khả năng điều trị những trường hợp nặng hơn so với mỡ
(Bảng 2). Thời gian điều trị nitơ lỏng trung bình là 7,7 tuần. Trường hợp khỏi
bệnh nhanh nhất là sau 4 đợt điều trị, lâu nhất là 15 đợt.
Từ kết quả trên cho thấy AL có hiệu quả tốt hơn mỡ Sali trong điều trị
các sang thương chàm tăng sừng nhiều.
Tác dụng phụ
Đau rát gặp ở 32 trường hợp (100%), bệnh nhân cảm thấy đau nhất
khi chấm ở đợt đầu tiên, ở những lần sau mức độ đau giảm, có lẽ bệnh nhân
đã quen dần. Cảm nhận đau ở mỗi bệnh nhân rất khác nhau. Đau rát và tạo
bóng nước là nguyên nhân chính làm cho 2 trường hợp không tiếp tục điều
trị. Ở những bệnh nhân đau nhiều, chúng tôi có khuyên dùng một số loại
thuốc như Paracetmaol, Diantalvic để giảm đau và tiếp tục điều trị. Tuy
nhiên, có một số chấp nhận cảm giác đau như một phần của điều trị vì đau
làm giảm ngứa rất rõ rệt.
Tạo bóng nước 24 ca (75%), thường xuất hiện trong vòng 24 giờ sau
khi chấm thuốc, do phân tách vùng nối bì – thượng bì, kéo dài khoảng 2 – 3
ngày, sau đó lành trong vòng 1 tuần. Chúng tôi thấy rằng ở những bệnh nhân
có bóng nước, sau khi lành thì độ dày của sang thương giảm rõ rệt. Do đó có
thể nói phồng nước là một “biến chứng cần thiết” nếu muốn sang thương
mỏng đi nhanh chóng. Tuy nhiên có 3 trường hợp (9,4%) xuất huyết sau khi
tạo bóng nước, có lẽ do bóng nước tạo ra quá sâu.
Giảm sắc tố có 4 ca (12,5%). Đây là biến chứng do tổn thương các tế
bào sắc tố, là tế bào nhạy cảm với lạnh nhất trong lớp thượng bì.
Trong nghiên cứu của mình, tác giả Nguyễn Văn Út và cs ghi nhận

các tác dụng phụ gồm có: phồng nước, bội nhiễm, chảy máu, đau nhức,
ngứa, tăng sắc tố quanh sẹo
(1)
. Castro Luiz GM và cs điều trị bệnh nấm sâu
Chromomycosis bằng nitơ lỏng trong một thời gian dài (1 – 22 lần điều trị)
cho thấy rằng ngoài những biến chứng thường gặp (đau, bóng nước ), còn
có các biến chứng khác nặng hơn như sẹo lồi, hở gân-khớp, nhiễm trùng, hạt
kê, loét, viêm quầng
(4)
.
Nói chung, có nhiều tác dụng phụ và biến chứng được đề cập trên y
văn nhưng không gặp ở bệnh nhân của chúng tôi. Có lẽ do nghiên cứu của
chúng tôi tương đối ngắn, thời gian chấm thuốc nhanh (5 giây sau khi tạo
quả cầu băng) và chỉ thực hiện một chu kỳ đông – tan băng.
KẾT LUẬN – ĐỀ XUẤT
Nitơ lỏng được xem như là một tác nhân tiêu sừng mạnh, rẻ tiền, dễ
sử dụng, lại không có nhiều biến chứng đáng kể, qua nghiên cứu của chúng
tôi cho thấy có hiệu quả hơn so với một thuốc tiêu sừng khác là mỡ Salicylée
5%. Nitơ lỏng cũng có tác dụng giảm ngứa, tuy nhiên cũng cần phải kết hợp
với thuốc kháng Histamine uống trong một số trường hợp.
Từ những kết quả nghiên cứu trên, chúng tôi đề nghị sử dụng Nitơ
lỏng như một thuốc bôi tại chỗ trên những sang thương chàm mạn tính dày,
tăng sừng nhiều mà các loại thuốc khác khó thấm qua nhưng diện tích
không quá lan rộng, đồng thời kết hợp với thuốc kháng Histamine uống khi
cần thiết.