BIỂU HIỆN LÂM SÀNG BỆNH DA TRÊN BỆNH NHÂN SUY THẬN MẠN CHẠY THẬN NHÂN TẠO ĐỊNH KỲ pptx

BIỂU HIỆN LÂM SÀNG BỆNH DA
TRÊN BỆNH NHÂN SUY THẬN MẠN CHẠY THẬN NHÂN
TẠO ĐỊNH KỲ

TÓM TẮT
Đặt vấn đề: Da rất thường bị tổn thương nhưng lại ít được chú ý đến
trong hội chứng urê huyết cao.
Đối tượng và phương pháp: Chúng tôi đã thực hiện một nghiên cứu
cắt ngang trên 206 bệnh nhân suy thận mạn đang chạy thận nhân tạo định kỳ
tại Trung tâm Thận Niệu Bệnh viện Nhân Dân 115 từ tháng 8/2004 đến
tháng 11/2004 nhằm xác định tỉ lệ biểu hiện lâm sàng các thay đổi da trên
những bệnh nhân này, tìm sự tương quan giữa thay đổi da và một số các yếu
tố như: thời gian chạy thận nhân tạo, thuốc điều trị phối hợp, bệnh nội khoa
kèm theo, dịch tễ học
Kết quả: 90.3% bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối chạy thận
nhân tạo định kỳ có các thay đổi da gồm: thay đổi sắc tố da (56.3%); khô da
(54.9%); ngứa da (48.1%); ban xuất huyết (15.5%); móng “half and half”
(6.8%); rụng tóc (2.9%); phát ban mụn trứng cá (1.5%); “hyperkeratosis
penetrans”(1.5%); nhọt da (1%); loét chân (0.5%). Các thay đổi da ở bệnh
nhân CTNT không liên quan dịch tễ học, thời gian CTNT, thuốc điều trị kết
hợp, bệnh nội khoa kèm theo và chức năng thận. Tuy nhiên, các bệnh nhân
bị khô da có thời gian CTNT lâu hơn so với bệnh nhân không bị khô da (p =
0.006) ; xuất huyết dưới da thường gặp > 63 tuổi (p = 0.01). Bệnh da có thể
bị ảnh hưởng bởi chạy thận nhân tạo : các bệnh da sẵn có như da vẩy cá bẩm
sinh, tăng sắc tố da, đều tăng lên khi được chạy thận nhân tạo. 8.3% bệnh
nhân ngứa da trước chạy thận nhân tạo ngứa nhiều hơn.
Kết luận: Như vậy, biểu hiện da trên bệnh nhân suy thận mạn cũng
thường gặp, nhất là thay đổi sắc tố da, khô da, và ngứa da.
SUMMARY
Background:The skin is frequently affected in uremia but often
neglected.

Patients and methods: We conducted a cross-sectional study in 206
patients with end stage renal disease undergoing hemodialysis at the
Nephrology-Urology Center, 115 People Hospital, from August /2004 to
November / 2004 in order to identify the prevalence of skin affections in
these patients, the relationship between these dermatosis and some factors
such as : duration of dialysis, underlying diseases, medications,
sociodemographic characteristics.
Results: 90.3% patients on dialysis presented skin changes including
pigmentary alteration (56.3%); xerosis (54.9%); pruritus (48.1%); purpura
(15.5%) ; half and half nails (6.8%); alopecia (2.9%); hyperkeratosis
penetrans (1.5%) ; acneiforme eruptions (1.5%); furunculosis (1%);
ischemic ulceration (0.5%). There was no relationship between these
dermatologic manifestations and sociodemographic characteristics,
underlying diseases, medications, duration of dialysis, and renal function.We
revealed that patients presenting xerosis had been dialysed for longer time
than patients without xerosis and purpura was more common in patients
older than 63 years (p = 0.01). Dermatosis can be affected by hemodialysis.
Predialysis skin diseases such as : hyperpigmentation, congenital dry skin
were all aggravated and pruritus worsened in 8.3% patients thereafter.
Conclusion : Cutaneous alterations of patients undergoing
hemodialysis are frequent and dry skin, pigmentary disorder and pruritus are
the most common entities.
ĐẶT VẤN ĐỀ
Da là cơ quan rất thường bị tổn thương trong hội chứng urê huyết cao
nhưng ít được chú ý đến. Các rối lọan da trên bệnh nhân suy thận mạn chạy
thận nhân tạo bao gồm :
bệnh da liên quan tới urê huyết cao hoặc liên quan tới thuốc(ngứa, khô
da,thay đổi sắc tố da, mụn trứng cá, tuy không ảnh hưởng trực tiếp đến
tính mạng, nhưng có thể ảnh hưởng rất lớn đến chất lượng cuộc sống bệnh
nhân), bệnh da liên quan tới bệnh thận nguyên phát như viêm mạch có thể

ảnh hưởng trực tiếp tới bệnh nhân.
Hiện nay, ở nước ta chưa có công trình nào nghiên cứu về tỉ lệ phân bố
thay đổi da trên bệnh nhân suy thận mạn chạy thận nhân tạo định kỳ hoặc về
các yếu tố có thể liên quan đến thay đổi da trên những đối tượng này. Do đó,
chúng tôi đã tiến hành nghiên cứu đề tài này nhằm các mục tiêu:
- Xác định tỉ lệ biểu hiện lâm sàng các thay đổi da trên bệnh nhân suy
thận mạn chạy thận nhân tạo định kỳ tại Trung tâm Thận Niệu Bệnh viện
Nhân Dân 115.
- Xác định tỉ lệ một số yếu tố : thời gian chạy thận nhân tạo, thuốc
điều trị phối hợp, bệnh nội khoa kèm theo, các yếu tố dịch tễ học có ảnh
hưởng đến thay đổi da. Từ đó tìm sự tương quan giữa các yếu tố này với các
tổn thương da ở những bệnh nhân suy thận mạn đang chạy thận nhân tạo
định kỳ tại Trung tâm trên
ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng nghiên cứu
Tiêu chuẩn chọn lựa
Tất cả các bệnh nhân suy thận mạn đang chạy thận nhân tạo định kỳ
tại Trung tâm Thận Niệu Bệnh viện Nhân Dân 115 trong khoảng thời gian từ
tháng 8/2004 đến tháng 11/2004.
Tiêu chuẩn lọai trừ
- Các bệnh nhân không hợp tác
- Ghép thận
- Các trường hợp chạy thận nhân tạo cấp cứu không theo lịch chạy
thận nhân tạo định kỳ.
Phương pháp nghiên cứu
Thiết kế nghiên cứu
Mô tả cắt ngang
Nội dung nghiên cứu
Cách thức nhận số liệu :
Khám lâm sàng

- Ghi nhận phần hành chánh, thời gian chạy thận nhân tạo, tiền căn cá
nhân và gia đình về dị ứng, bệnh da của từng bệnh nhân.
- Mô tả sang thương da, triệu chứng cơ năng đi kèm (nếu có), từ đó
đưa ra chẩn đoán xác định.
- Hội chẩn với Bộ môn Da Liễu trường ĐHYD TP. Hồ Chí Minh để
chẩn đoán những trường hợp có bệnh cảnh lâm sàng không rõ ràng.
- Chụp hình một số thay đổi da.
Cận lâm sàng
(chỉ thực hiện khi cần thiết)
- Sinh thiết da khi có chẩn đoán lâm sàng “hyperkeratosis penetrans”.
- Cạo tìm nấm khi có chẩn đoán lâm sàng nấm móng và lang ben.
Theo dõi bệnh nhân qua các lần nhập viện trong suốt thời gian nghiên
cứu.
Khảo sát các dữ kiện trong hồ sơ bệnh án gồm: trị số huyết áp, các xét
nghiệm cận lâm sàng, bệnh lý nội khoa kèm theo, các thuốc điều trị kết hợp.
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Trong thời gian nghiên cứu, chúng tôi đã khảo sát được 206 bệnh
nhân suy thận mạn đang chạy thận nhân tạo định kỳ.
Dịch tễ học
Các yếu tố Đặc điểm
1. Giới
Nam : 53.4%;
N
ữ :46.6%
2. Tuổi 74.3% từ 27 –
62 t, trong đó 35.9%
từ 39 – 50 t
3. Ngh
ề
nghiệp

Lao đ
ộng phổ
thông 50.5%.
4. Trình đ
ộ
học vấn
Đa s
ố cấp
II,III chiếm 63.2%
Các yếu tố liên quan đến chạy thận nhân tạo và bệnh thận
CÁC Y
ẾU
TỐ

1. Th
ời gian
chạy thận nhân tạo

Trung bình
2.9 +2.4 năm. Lâu
nh
ất 14 năm, ngắn
nhất 1 ngày
2. Thu
ốc
điều trị kết hợp
Ức chế canxi :
73.8%
Ức chế men
chuyển : 66.1%

Vit C : 86.4%

3. B
ệnh nội
khoa kèm theo
Cao huy
ết áp :
97.1%
Viêm gan siêu
vi C : 32.5%
VGSV C/
VGSV B = 6
Truy
ền máu/
VGSV C = 82.1%
Tỉ lệ các sang thương da trước chạy thận nhân tạo

Tỉ lệ các sang thương da khi chạy thận nhân tạo

Thay đổi sắc tố da chiếm 56.3% bao gồm :
Xanh xao 17.5%
Vàng da 4.4%
Tăng sắc tố da 19.4%
Gi
ảm sắc tố da
15%
hình giọt
Quan hệ giữa bệnh da xuất hiện khi chạy thận nhân tạo với một
số các yếu tố
Với các yếu tố dịch tễ học

≤ 38
tuổi
39-
50 tuổi
51-
62 tuổi
≥ 63
tuổi
Giá
trị p
Xu
ất
huyết dư
ới
da
5
10.4%

5
9.1%

10
20%

12
49.7%

0.01
Nhận xét : Xuất huyết dưới da chiếm tỉ lệ cao có ý nghĩa thống kê ở
người lớn tuổi

Với thời gian chạy thận nhân tạo trung bình
Có 33
Khô
da
Không

24
F=75,
p= 0,006
Nhận xét : Bệnh nhân khô da có thời gian chạy thận nhân tạo trung
bình lâu hơn so với bệnh nhân không khô da có ý nghĩa thống kê.
Tình hình các thay đổi da sẵn có trước chạy thận nhân tạo
- Ngứa da: 46.2% hết ngứa, 46.2% giảm ngứa, 8.3 % tăng
- Da vẩy cá bẩm sinh, tăng sắc tố da:100% tăng.
- Các bệnh da còn lại : không thay đổi theo thời gian chạy thận nhân
tạo
- Da vẩy cá bẩm sinh, tăng sắc tố da: 100% tăng.
- Các bệnh da còn lại : không thay đổi theo thời gian chạy thận nhân
tạo
BÀN LUẬN
Qua khảo sát 206 bệnh nhân, 90.3% các đối tượng có ít nhất một sang
thương da phát hiện được trong quá trình chạy thận nhân tạo.Điều này phù
hợp với y văn và các nghiên cứu của một số tác giả.
Bệnh da xuất hiện trước chạy thận nhân tạo
Nhóm bệnh hắc tố chiếm tỉ lệ cao nhất (27.7%), đứng đầu là tàn
nhang và tăng sắc tố da (9.7%).Tỉ lệ này tương đối cao do Việt Nam nằm ở
khu vực Đông Nam Á,thuộc vùng khí hậu nhiệt đới, đặc biệt ở Thành Phố
Hồ Chí Minh với ánh nắng chói chang có thể gặp cả 2 mùa trong năm.
Bệnh da xuất hiện trong quá trình chạy thận nhân tạo
- Khô da chiếm tỉ lệ 54.9%, phù hợp với y văn (50 %– 75%)

- Ngứa da chiếm tỉ lệ 48.1%, tương tự tác giả Szepietowski JC
(40.8%), nhìn chung thấp hơn so với y văn (50-90%) có thể do tổng thời
gian chạy thận nhân tạo trung bình của nghiên cứu chúng tôi ngắn hơn so
với các tác giả khác, hơn nữa vì đây là mô tả cắt ngang, ở thời điểm quan sát
một số bệnh nhân vẫn chưa xuất hiện ngứa. Đa số bệnh nhân xuất hiện ngứa
khi mới bắt đầu chạy thận nhân tạo, có thể do bệnh nhân dị ứng với thành
phần màng lọc, với chất heparin chống đông, Từ đó cho thấy việc chọn lựa
loại màng lọc ít gây dị ứng cho bệnh nhân là điều cần thiết.
- Thay đổi sắc tố da chiếm 56.3%, phù hợp y văn (25%- 75%). So với
Pico và cộng sự, tỉ lệ tăng sắc tố da ở nghiên cứu của chúng tôi 19.4% có sự
khác biệt không đáng kể; da xanh cao hơn (p > 0.05) có thể do giá thành
Erythropoietin quá cao nên không được sử dụng thường quy cho bệnh nhân
suy thận mạn có thiếu máu; trong khi đó tỉ lệ da vàng thấp hơn (p < 0.05)
nhưng không giải thích được nguyên nhân.
- Hyperkeratosis penetrans chiếm tỉ lệ 1.5%, thấp hơn so với y văn do
bệnh này thường gặp ở người da đen,trong khi đó, các đối tượng nghiên cứu
của chúng tôi chỉ gồm người Việt Nam tức người da vàng.
- Móng “Half and Half ” chiếm tỉ lệ 6.8 %, tương tự tác giả Leyden
Wood (1972), nhìn chung thấp hơn so với y văn có thể do quần thể nghiên
cứu khác nhau về thời gian chạy thận nhân tạo cũng như chế độ dinh dưỡng.
- Rụng tóc : 2.9%. Rụng tóc ở bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối
đã được ghi nhận trong y văn, tuy nhiên ít có nghiên cứu nào báo cáo tỉ lệ
cũng như tìm hiểu nguyên nhân rụng tóc ở những bệnh nhân này.
- Xuất huyết dưới da chiếm tỉ lệ 15.5%. Theo một nghiên cứu của
Pavel Dyachenko và cộng sự, tỉ lệ xuất huyết dưới da là 64.3%. Như vậy tỉ
lệ xuất huyết dưới da trong nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn so với y văn,
có lẽ do tuổi trung bình bệnh nhân chạy thận nhân tạo của chúng tôi thấp
hơn so với các tác giả khác hoặc do nguyên nhân gây suy thận mạn khác
nhau ở các nước khác nhau.
- Phát ban mụn trứng cá chiếm tỉ lệ 1.5%. Cả 3 bệnh nhân phát ban

mụn trứng cá trong các thuốc điều trị kết hợp đều có vitamin B12. Từ đó cho
thấy cần cân nhắc trong việc sử dụng thuốc vì vấn đề thẩm mỹ, tâm lý do
mụn trứng cá gây ra.
- Nhọt da (2 trường hợp) chiếm tỉ lệ 1%. Đây là một tín hiệu đáng
mừng và cho thấy ý thức vệ sinh da của đối tượng nghiên cứu.
Calciphylaxis, bệnh bóng nứớc,urê huyết, không gặp trong nghiên
cứu có lẽ do tần xuất các bệnh này thấp,và nhóm nghiên cứu có đặc thù
riêng về văn hóa,xã hội,
Mối quan hệ giữa các thay đổi da và các yếu tố dịch tễ học
Tỉ lệ xuất hiện ban xuất huyết cao ở người lớn tuổi, với c
2
(3) =10.18,
p =0.01 < 0.05. Người lớn tuổi có sức bền thành mạch kém, nên dễ xuất hiện
xuất huyết dưới da dưới áp lực mạnh thường thấy trên bệnh nhân chạy thận
nhân tạo (tay vào máu). Vì vậy, vị trí xuất huyết dưới da ở những bệnh nhân
này gặp chủ yếu ở tay (23%).
Không có mối liên quan giữa tỉ lệ các thay đổi da còn lại xảy ra trong
khi chạy thận nhân tạo với các yếu tố dịch tễ học đã được trình bày ở phần
kết quả. Điều này phù hợp với y văn.
Mối quan hệ giữa các thay đổi da với một số yếu tố liên quan đến
chạy thận nhân tạo
Các đối tượng bị khô da có thời gian chạy thận nhân tạo trung bình
lâu hơn so với các đối tượng không bị khô da. Sự khác biệt này có ý nghĩa
thống kê với p = 0.006 < 0.05, có lẽ do liên quan đến sự giảm thể tích của cơ
thể theo thời gian chạy thận.
Nhìn chung, không thấy có mối liên quan giữa các bệnh da với bệnh
nội khoa kèm theo, thuốc điều trị kết hợp cũng như thời gian chạy thận nhân
tạo trung bình và chức năng thận. Điều này cũng phù hợp với y văn và nghiên
cứu của một số tác giả.
KẾT LUẬN

· - Thay đổi da xảy ra khi chạy thận nhân tạo khá phổ biến
· - Ba thay đổi da thường gặp là thay đổi sắc tố da, khô da và ngứa da
· Nhìn chung, các thay đổi da ở bệnh nhân CTNT không liên quan
dịch tễ học, thời gian CTNT, thuốc điều trị kết hợp, bệnh nội khoa kèm theo
và chức năng thận.
ĐỀ XUẤT
· Giáo dục cho bệnh nhân ý thức và cách tự chăm sóc da, bảo vệ da
khỏi ánh nắng mặt trời;duy trì chế độ ăn hợp lý; cân nhắc sử dụng thuốc;giữ
gìn vệ sinh,bảo vệ da khỏi các tác nhân gây hại
· Mặc dù một số các bệnh da như calciphylaxis, hoại thư da, không
gặp trong nghiên cứu này, nhưng theo y văn thì đây là bệnh có tiên lượng dè
dặt, bệnh nhân tử vong vì nhiễm trùng, suy đa cơ quan. Do đó, các bác sĩ
điều trị nên chú ý nhằm phát hiện kịp thời và phối hợp cùng bác sĩ chuyên
khoa da liễu để có hướng giải quyết nhanh và đúng đắn ngay từ đầu.