VIÊM GAN SIÊU VI B TÁC ĐỘNG ĐẾN HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ LAO TRÊN BỆNH NHÂN LAO VÀ HIV/AISDS ppsx

VIÊM GAN SIÊU VI B TÁC ĐỘNG ĐẾN
HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ LAO TRÊN
BỆNH NHÂN LAO VÀ HIV/AISDS
VIÊM GAN SIÊU VI B TÁC ĐỘNG ĐẾN HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ
LAO TRÊN BỆNH NHÂN LAO VÀ HIV/AIDS

TÓM TẮT
Mục tiêu: Đánh giá tác động lâm sàng của viêm gan siêu vi B lên
quá trình điều trị lao ở bệnh nhân lao và HIV/AIDS.
Phương pháp nghiên cứu: cắt ngang phân tích
Kết quả: Từ tháng 09/2004 đến 09/2005, chúng tôi ghi nhận có 114
trường hợp bệnh lao và HIV/AIDS có kèm viêm gan siêu vi B được nhập
viện, trong đó 42 trường hợp (36,84%) viêm gan siêu vi ở giai đoạn tiềm ẩn
và 72 trường hợp (63,16%) ở giai đoạn hoạt động. Bệnh nhân lao và
HIV/AIDS có viêm gan siêu vi đáp ứng trung bình với điều trị lao
(55,26%). Nguy cơ không đáp ứng với điều trị lao ở nhóm bệnh nhân viêm
gan siêu vi B ở dạng hoạt động tăng gấp 3,34 lần so với nhóm viêm gan
siêu vi ở dạng tiềm ẩn và sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê (P=0,0181;
RR=3,34; 95%CI: 1,34-3,79). Trong 83 trường hợp được điều trị lao ngay
từ đầu, có 30 trường hợp bị viêm gan do thuốc và phản ứng với thuốc
kháng lao (chiếm 36,14%). Nguy cơ viêm gan do thuốc và phản ứng với
thuốc kháng lao xảy ra ở nhóm viêm gan siêu vi dạng hoạt động với rối
loạn chức năng gan nhẹ nhiều gấp 2,11 lần so với nhóm viêm gan siêu vi
dạng tiềm ẩn và sự khác biệt này cũng có ý nghĩa thống kê (P=0,0297;
RR=2,11; 95%CI: 0,158-0,844).
Kết luận: Viêm gan siêu vi B đã làm cho điều trị lao trên bệnh nhân
lao và HIV/AIDS trở nên không thuận lợi.

ABSTRACT
VIRAL HEPATITIS B TO THE EFFECT OF ANTI-
TUBERCULOSIS THERAPY
IN PATIENTS COINFECTED TUBERCULOSIS AND HIV/AIDS
Quang Van Tri * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 11 - No 3 - 2007:
137 – 144
Objective: To assess the clinical effect of viral hepatitis B to anti-
tuberculosis therapy in patients coinfected tuberculosis and HIV/AIDS.
Methods: Analytic cross-sectional study.
Results: From 09/2004 to 09/2005, 114 tuberculosis and HIV
(TB&HIV) patients with hepatitis B virus were admited, there were 42 cases
(36,84%) with latent viral hepatitis and 72 cases (62.16%) in active phase.
TB&HIV patients with hepatitis B virus have had average response to anti-
tuberculosis therapy (55.26%). Irresponsive risk with anti-tuberculosis
therapy in TB&HIV patients with active hepatitis B virus were 3.34 times as
much as those with latent viral hepatitis B and the difference was statistically
significant (P=0.0181; RR=3.34; 95%CI: 1.34-3.79). Among 83 cases treated
anti-tuberculosis drugs since the beginning, there were 30 cases with drug
induced hepatitis and adverse effects with anti-tuberculosis drugs (36.14%).
The risk of drug-induced hepatitis and adverse effects with anti-tuberculosis
drugs in active viral hepatitis patients with liver functional disorder was 2.11
times as much as latent viral hepatitis patients and the difference was also
statistically significant (P=0.0297; RR=2.11; 95%CI: 0.158-0.844).
Conclusion: Hepatitis B virus have made the anti-tuberculosis therapy
in TB&HIV patients less favorable.
* Bộ môn Lao và Bệnh phổi – Đại học Y Dược TpHCM

ĐẶT VẤN ĐỀ
Theo Tổ chức y tế thế giới (WHO), có khoảng 10 triệu người đồng
nhiễm lao và HIV, 90% trường hợp xảy ra ở các nước đang phát triển. Bệnh

lao là nguyên nhân gây tử vong thường gặp nhất ở bệnh nhân
HIV/AIDS
(4,5,6,7,8,9).

Viêm gan siêu vi B là nhiễm trùng thường gặp ở bệnh nhân nhiễm
HIV/AIDS. Đến 90% trường hợp AIDS có bất thường về men gan, thường
xảy ra khi tế bào CD
4+
dưới 200/mm
3
. Quá trình suy giảm miễn dịch do HIV
có thể thúc đẩy viêm gan siêu vi bùng phát, tiến triển đến viêm gan mạn tính.
Nhưng ảnh hưởng của viêm gan siêu vi B lên quá trình tiến triển của nhiễm
HIV thì chưa rõ ràng. Tuy nhiên, yếu tố nguy cơ gây viêm gan siêu vi B cũng
giống như các yếu tố gây nhiễm HIV (tiêm chích ma túy, quan hệ tình dục
không an toàn, lây truyền từ mẹ sang con, …). Nhiễm siêu vi B làm tăng tình
trạng hoại tử tế bào gan, là dấu hiệu thường gặp ở bệnh nhân AIDS, làm cho
quá trình điều trị lao trên bệnh nhân lao và HIV/AIDS trở nên khó khăn, góp
phần làm tăng tỉ lệ thất bại điều trị lao và tử vong trên bệnh nhân lao và
HIV/AIDS
(1,2,3,10,11,19,20)
. Qua tham khảo các tài liệu y văn, phần lớn các
nghiên cứu tập trung đánh giá mối liên quan giữa viêm gan siêu vi và nhiễm
HIV/AIDS, hoặc nhiễm lao và nhiễm HIV/AIDS, và có quá ít tài liệu nghiên
cứu chứng minh viêm gan siêu vi có ảnh hưởng đến quá trình điều trị lao ở
bệnh nhân lao và HIV/AIDS. Chính vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu
này nhằm đánh giá tác động của viêm gan siêu vi B lên quá trình điều trị lao ở
bệnh nhân lao và HIV/AIDS tại Việt nam.
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
Mục tiêu tổng quát

Đánh giá tác động lâm sàng của viêm gan siêu vi B lên quá trình điều
trị lao ở bệnh nhân lao và HIV/AIDS.
Mục tiêu cụ thể
Mô tả đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân lao và
HIV/AIDS có viêm gan siêu vi B.
Đánh giá mối tương quan giữa đáp ứng điều trị lao với các dạng của
viêm gan siêu vi B.
Đánh giá tình trạng viêm gan do thuốc và phản ứng thuốc lao ở
những bệnh nhân này sau khi bắt đầu điều trị lao.
ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Loại hình nghiên cứu
Nghiên cứu cắt ngang phân tích.
Đối tượng nghiên cứu và tiêu chuẩn chọn mẫu
Các bệnh nhân nhập viện và điều trị tại Bệnh viện Phạm Ngọc Thạch
từ tháng 09/2004 đến tháng 09/2005 với chẩn đoán sau cùng là Viêm gan
siêu vi B trên bệnh nhân lao và HIV/AIDS, gồm các tiêu chuẩn chẩn đoán
sau:
- Huyết thanh chẩn đoán HIV dương tính bằng các phương pháp:
+ Xét nghiệm huyết thanh miễn dịch gắn men (ELISA HIV-1/2)
+ Xét nghiệm WESTERN BLOT HIV-1/2
+ Định lượng tế bào lympho T CD
4+
và CD
8+
trong máu
- Chẩn đoán xác định bệnh lao dựa vào lâm sàng, X – quang phổi, vi
khuẩn lao (AFB) dương tính trong đàm hoặc các dịch tiết, mô tổn thương,
biểu hiện bất thường của phản ứng lao tố (IDR), các dịch tiết (dịch não tủy,
dịch màng phổi, dịch màng bụng,…), giải phẩu bệnh (GPB), và các kỹ
thuật khác (CT scan ngực, não,…).

-Huyết thanh chẩn đoán xác định viêm gan siêu vi B (HBsAg,
HBsAb, HBeAg, HBeAb, và HBcAb (IgM và IgG))
* Số trường hợp nghiên cứu được chia thành hai nhóm tùy thuộc vào
tình trạng viêm gan siêu vi:
Nhóm 1: Bệnh nhân lao và HIV/AIDS có tình trạng viêm gan siêu vi
ở giai đoạn tiềm ẩn (người lành mang mầm bệnh), chỉ có HBsAg dương
tính và không có rối loạn chức năng gan (transaminase và bilirubin máu
trong giới hạn bình thường).
Nhóm 2: Bệnh nhân lao và HIV/AIDS có tình trạng viêm gan siêu vi
B ở giai đoạn hoạt động và rối loạn chức năng gan (đặc biệt có sự gia tăng
chỉ số của một trong hai xét nghiệm: transaminase, và/hoặc bilirubin máu).
Phương pháp tiến hành nghiên cứu
Sau khi chọn đối tượng nghiên cứu, bệnh nhân được điều trị thuốc kháng
lao tùy thuộc vào:
- Các chỉ số transaminase và bilirubin của từng trường hợp của mỗi
nhóm.
+ Chỉ số transaminase và bilirubin bình thường: điều trị đầy đủ theo
phác đồ chống lao.
+ Chỉ số transaminase và bilirubin tăng dưới 3 lần: có thể điều trị
theo phác đồ với liều thấp, thuốc giải độc gan và theo dõi sát chức năng
gan sau mỗi 3 – 5 ngày.
+ Chỉ số tăng gấp hơn 3 lần: ngưng điều trị lao hoàn toàn, dùng
thuốc giải độc gan, theo dõi sát chức năng gan sau mỗi 3 – 5 ngày. Trong
trường hợp tình trạng bệnh lao nặng có thể gây đe dọa tính mạng bệnh
nhân, chúng tôi tạm thời điều trị phối hợp hai thứ thuốc không gây độc cho
tế bào gan là Streptomycine và Ethambutol.
- Phản ứng với thuốc lao: nếu bệnh nhân đang điều trị thuốc kháng
lao mà
+ Không có phản ứng với thuốc kháng lao thì tiếp tục điều trị lao
theo phác đồ

+ Có phản ứng với thuốc lao thì ngưng điều trị lao ngay. Dùng thuốc
kháng dị ứng, điều trị triệu chứng và chờ bệnh nhân hết biểu hiện của phản
ứng thuốc lao thì tiến hành thử phản ứng thuốc lao.
- Các trường hợp nghiên cứu sẽ được theo dõi sát và ghi nhận các
biểu hiện thay đổi trên lâm sàng (đặc biệt các dấu hiệu của phản ứng với
thuốc lao) và đánh giá lại chức năng gan sau mỗi 3 – 5 ngày trong suốt thời
gian điều trị lao tại bệnh viện.
-Tăng men gan (transaminase) và bilirubin sau khi bắt đầu điều trị
lao phản ánh tình trạng viêm gan do thuốc kháng lao.
Xử lý và phân tích thống kê
Dùng phần mềm EXCEL 2003 để nhập và quản lý số liệu và dùng
phần mềm STATA version 6.0 để phân tích số liệu. Các đặc điểm về lâm
sàng và cận lâm sàng được phân tích bằng các test thống kê thích hợp, giá
trị P  0,05 được đánh giá là có ý nghĩa thống kê. Các mối liên quan được
xem xét bằng tỉ số nguy cơ tương đối (RR: Relative Risk) và độ tin cậy
95% (95% Confidence Interval).
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Từ tháng 09/2004 đến 09/2005, chúng tôi đã ghi nhận có 114 trường
hợp viêm gan siêu vi trên bệnh nhân lao và HIV/AIDS nhập viện và điều trị
tại Bệnh viện Phạm Ngọc Thạch (thỏa mãn các tiêu chuẩn chọn mẫu).
Trong đó:
- Nhóm 1: 42 trường hợp lao và HIV/AIDS có tình trạng viêm gan
siêu vi B ở giai đoạn tiềm ẩn (người lành mang mầm bệnh), chiếm 36,84%
(n
1
=42).
- Nhóm 2: 72 trường hợp lao và HIV/AIDS có tình trạng viêm gan
siêu vi B ở giai đoạn hoạt động, chiếm 63,16% (n
2
=72).

Dịch tễ học
Các trường hợp được chọn vào nghiên cứu bao gồm 103 nam
(90,35%) và 11 nữ (9,65%); với tuổi nhỏ nhất là 16 và tuổi lớn nhất là 65.
Tuổi trung bình 27,6. Lứa tuổi gặp nhiều nhất từ 20 – 30 tuổi. Đa số các
trường hợp sống ở TP. Hồ Chí Minh (78 trường hợp, 68,42%), 36 trường
hợp cư ngụ tỉnh khác (31,58%). Phần lớn là tài xế (xe tải, xe khách, xe
ôm…), thợ hồ, buôn bán, hoặc không nghề nghiệp. Các yếu tố nguy cơ gây
nhiễm HIV chủ yếu là do tiêm chích ma túy.
Bảng 1: Phân bố các yếu tố nguy cơ (P= 0,943 theo Fisher’s exact
test)
Yếu
tố nguy cơ

Số trư
ờng
hợp
N=114
Nhóm
1
n
1
=42

Nhóm
2
n
2
=72

Tiêm

chích ma
túy
76
(66,67%)
27 49
Quan
hệ tình d
ục
không an
toàn
27(23,68%)

11 16
Gái
mại dâm
11 (9,65%)

4 7
Các đặc điểm lâm sàng
Tất cả trường hợp có thời gian khởi bệnh hơn 1 tháng. Trong đó 53
trường hợp (46,49%) từ 1 – 3 tháng, 39 trường hợp (34,21%) từ 3 – 6
tháng, và 22 trường hợp (19,3%) trên 6 tháng. Đa số trường hợp có các
biểu hiện triệu chứng quan trọng như sốt kéo dài trên một tháng, tiêu chảy
kéo dài, sụt cân > 10% trọng lượng cơ thể, ho khan kéo dài, khó thở, đau
ngực, đau bụng, viêm da, lở loét miệng, phì đại hạch cổ, nách, bẹn (một số
trường hợp dò mủ hạch ra da), vàng da vàng mắt (71 trường hợp, 62,28%),
phù chân… Phần lớn bệnh nhân thường mệt mỏi, ăn uống kém và suy kiệt.
Khám lâm sàng phát hiện triệu chứng bất thường ở phổi và ở các cơ quan
ngoài phổi bị tổn thương khác (não, màng tim, màng bụng, hạch ) Trong
đó 42 trường hợp có gan to (36,84%), 14 trường hợp có lách to (12,28%).

Các thể lao lâm sàng và vị trí các tổn thương lao được phân bố như sau:
Bảng 2: Phân bố các thể lao lâm sàng (P= 1,027 theo Fisher’s exact
test)
Th
ể
lao lâm
sàng
S
ố
trường
hợp
(N=114)

Nhóm
1 (n
1
=42)
Nhóm
2 (n
2
=72)
Lao
54
18 36
phổi đ
ơn
thuần
(47,37%)

Lao

ngoài phổi

25
(21,93%)

9 16
Lao
phối hợp
35
(30,7%)
15 20
Bảng 3: Vị trí tổn thương lao
V
ị trí
tổn th
ương
lao
Số
trường hợp
N=114
Nhóm
1
n
1
=42

Nhóm
2
n
2

=72

Nhu
mô phổi
89
(78,07%)
34 55
Màng
21
8 13
V
ị trí
tổn th
ương
lao
Số
trường hợp
N=114
Nhóm
1
n
1
=42

Nhóm
2
n
2
=72

não (18,42%)
H
ạch
ngoại biên
30
(26,31%)
11 19
Màng
phổi
36
(31,58%)
15 21
Màng
bụng
17
(14,91%)
5 12
Màng
tim
3
(2,63%)
1 2
Hồi 4
1 3
V
ị trí
tổn th
ương
lao
Số

trường hợp
N=114
Nhóm
1
n
1
=42

Nhóm
2
n
2
=72

manh tràng

(3,51%)
V
ị trí
khác
6
(5,26%)
2 4
Các đặc điểm cận lâm sàng
Bảng 4: Kết quả BK/đàm, IDR, và số lượng lympho T CD
4+
(theo
Fisher’s exact test)

Số

trường
hợp
N=1
14
Nh
óm 1
n
1
=
42
Nh
óm 2
n
2
=
72
RR

(95
% CI)
P

Dươ
ng tính
76
(67,33%)
26 50
BK/đ
àm
Am

tính
38
(33,67%)
16 22
1,8
51
0,4
7-4,92
0,6
72
 5
mm
25
(21,93%)
15 10
IDR
< 5
mm
89
(78,07%)
27 62
2,5
28
0,8
9-3,27
0,0
94

200/mm
3

17
(14,91%)
12 5
Lymp
ho T CD
4+

<
200/mm
3

97
(85,09%)
30 67
2,3
3
1,4
1-3,82
0,0
42
Bảng 5: Các dạng tổn thương trên X quang phổi
Dạ
ng
tổn thương

Số
trường hợp
N=114

Bên
trái
Bên
phải
Hai
bên
Thâm
nhiễm nốt
76
(67,03%)
24 29 23
Hình
hang
17
(14,91%)
7 10 0
Hạch
rốn phổi
36
(31,58%)
8 15 13
Hạch
trung thất
41
(35,96%)
5 14 22
Tràn
dịch m
àng
phổi

34
(29,82%)
12 19 3
Tràn
khí màng
phổi
2
(1,75%)
1 1 0
Bảng 6: Chỉ số Transaminase trước khi điều trị lao
Ch
ỉ số
Transaminase

Số
trường hợp
N=114

Nhóm
1
n
1
=42

Nhóm
2
n
2
=72

Bình
thường
49
(42,98%)
42 7
Tăng 1
– 3 lần
34
(29,83%)
0 34
Trên 3
lần
31
(27,19%)
0 31
Bảng 7: Chỉ số Bilirubin trước khi điều trị lao
Chỉ
số
bilirubin
Số
trường hợp
N=114
Nhóm
1
n
1
=42

Nhóm
2

n
2
=72

Bình
thường
53
(46,49%)
42 11
Tăng
1 – 3 lần
39
(34,21%)
0 39
Trên
3 lần
22
(19,3%)
0 22
Bảng 8: Các xét nghiệm giúp chẩn đoán tổn thương lao ở các cơ
quan ngoài phổi
Xét
nghiệm
S
ố
trường
hợp
Kết quả
Sinh
thi

ết hạch
và ch
ọc hút
h
ạch bằng
kim nhỏ
30
(26,31%)

11 TH đư
ợc
xác đ
ịnh qua
GPBL, 15 TH qua
hình ảnh tế b
ào
học v
à 4 TH AFB
(+) trong mủ hạch

Ch
ọc
dịch n
ão
tủy
21
(18,42%)

3 TH AFB
(+) và 12 TH PCR

l
ao (+) và 5 TH
cấy có nấm
C.
neoforman
Ch
ọc
dò màng
phổi v
à
sinh thi
ết
màng phổi

34
(29,82%)

31 TH d
ịch
thanh tơ huy
ết, 3
TH mủ m
àng
ph
ổi; 21 TH có
PCR lao (+) và 5
TH có AFB (+); 7
TH đư
ợc xác định
qua GPB

Ch
ọc
dò màng
bụng
17
(14,91%)

17 TH d
ịch
thanh tơ huy
ết; 11
TH có PCR lao
(+), 3 TH có AFB
(+)
Các trường hợp được bắt đầu điều trị lao
Nhóm 1: 42 trường hợp đều được bắt đầu điều trị lao với đủ liều
thuốc kháng lao.
Nhóm 2: 72 trường hợp được chia thành hai nhóm nhỏ:
+ Nhóm 2a: có 41 trường hợp có chỉ số transamine và bilirubin tăng từ 1
– 3 lần so với giá trị bình thường và được bắt đầu điều trị lao với liều thấp kết
hợp với thuốc giải độc gan.
+ Nhóm 2b: có 31 trường hợp có chỉ số transamine và/hoặc bilirubin
tăng trên 3 lần so với giá trị bình thường, được điều trị tạm thời với
Streptomycine và Ethambutol kết hợp với thuốc giải độc gan.
Đánh giá đáp ứng điều trị và phản ứng với thuốc lao trong thời
gian điều trị lao
Nhóm 1:
Trong 42 trường hợp được bắt đầu điều trị lao ngay từ đầu:
- 33 trường hợp (78,57%) đáp ứng tốt với điều trị lao, trong đó có 5
trường hợp có tăng nhẹ men gan nên phải giảm liều đến liều thấp kết hợp

với thuốc giải độc gan. Sau đó chức năng gan trở về bình thường và tiếp
tục điều trị lao cho kết quả tốt.
- 7 trường hợp có tăng men gan và bilirubin nhiều gấp hơn 3 lần so
với trị số bình thường phải chuyển sang điều trị lao tạm thời với
Streptomycine và Ethambutol kết hợp với chế độ điều trị giải độc gan.
+ 2 trường hợp có biểu hiện dị ứng với thuốc lao nên ngưng toàn bộ
thuốc lao, điều trị triệu chứng và tiến hành thử phản ứng thuốc lao.
Nhóm 2: trong 72 trường hợp:
+ Nhóm 2a:
- 41 trường hợp được bắt đầu điều trị lao ngay từ đầu với liều thấp
kết hợp với thuốc giải độc gan có:
- 20 trường hợp (46,34%) đáp ứng tốt với điều trị lao và chức năng
gan trở lại trong giới hạn bình thường.
- 15 trường hợp có tăng men gan và bilirubin nhiều gấp hơn 3 lần so
với trị số bình thường phải chuyển sang điều trị lao tạm thời với
Streptomycine và Ethambutol kết hợp với chế độ điều trị giải độc gan.
- 6 trường hợp có biểu hiện phản ứng với thuốc lao nên ngưng toàn
bộ thuốc lao, điều trị triệu chứng và tiến hành thử phản ứng thuốc lao.
+Nhóm 2b:
- 31 trường hợp được điều trị tạm thời với Streptomycine và
Ethambutol kết hợp với thuốc giải độc gan:
- 10 trường hợp chức năng gan có hồi phục nhưng còn tăng nhẹ (chỉ
số men gan và bilirubin gấp 1 – 3 lần so với trị số bình thường) nhưng đáp
ứng tương đối tốt với thuốc kháng lao liều thấp kết hợp với thuốc giải độc
gan.
- 15 trường hợp tiếp tục điều trị tạm thời với Streptomycine và
Ethambutol kết hợp với thuốc giải độc gan vì chức năng gan vẫn còn tăng
cao gấp hơn 3 lần so với giá trị bình thường.
- 6 trường hợp có biểu hiện phản ứng với thuốc lao nên ngưng toàn
bộ thuốc lao, điều trị triệu chứng và tiến hành thử phản ứng thuốc lao.

Bảng 9: Mối liên quan giữa đáp ứng điều trị lao với tình trạng viêm
gan siêu vi B trên bệnh nhân lao và HIV/AIDS (theo Fisher’s exact test)
Đáp
ứng tốt với
điều trị lao
S
ố
trường
hợp
N=114
Nhóm
1 n
1
=42
Nhóm
2
n
2
=
72
RR
(95% CI)
P
Có
63
(55,26%)

33 30
Không

51
(44,74%)

9 42
3,34

1,34-
3,79
0,0181