MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM SUYỄN DẠNG KHÓ THỞ pps

MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM SUYỄN DẠNG KHÓ THỞ


TÓM TẮT
Mục tiêu : Mô tả một số đặc điểm của Hen dạng khó thở
Phương pháp : Mô tả cắt ngang
Kết quả: Trong số 72 bệnh nhân đến khám tại Phòng khám Hô hấp Bệnh
viện Đại học Y dược TP HCM với triệu chứng khó thở kéo dài, 38 bệnh nhân
được chẩn đoán hen suyễn dựa trên tiêu chuẩn chẩn đoán của Chiến lược Toàn cầu
về Xử trí Suyễn của Tổ chức Y tế Thế giới và Viện Tim phổi huyết học Hoa Kỳ
(GINA). Các bệnh nhân được chụp X quang phổi, hỏi bênh sử, khám lâm sàng,
làm hô hấp ký có thử thuốc và điều trị theo bậc suyễn tương ứng.
Kết luận : Sau 6 tháng điều trị, triệu chứng khó thở không còn, chức năng
hô hấp được cải thiện về mức bình thường cho phép khẳng định chẩn đoán suyễn
dạng khó thở. Đây là một dạng suyễn chưa được ghi nhận trong y văn cần được
nghiên cứu sâu hơn và qui mô lớn hơn nữa.
ABSTRACT
Objective : Decrible some features of Dyspea variant asthma
Method: prospective, descriptive study.
Results: 72 patients who presented chronic dyspnea have come for medical
visit at the respiratory care unit of the University Hospital at Hochiminh city. 38 of
them were diagnosed as asthma, the diagnostic criteria were ahered to by the
Global Initiative for Asthma of WHO and NHBLI (GINA). All patients have
passed one unique diagnostic processus : Chest X ray, medical history taking,
physical examination, lung function testing and a severity – based Asthma
therapy.
Conclusion: After 6 months therapeutic course, the dyspnea disappeared,
and the lung function returned to normal level. The facts allowed to confirm
diagnosis of dyspnea – variant Asthma. Such type of Asthma has not ever been
mentioned in medical literature. Further research on larger number of patients was
suggested

Conclusions: Levels of serum hs-CRP in healthy people were 1.87 ± 1.18
(mg/L) (0.4-6.1mg/l).
Mở đầu
Theo chiến lược toàn cầu xử lý hen suyễn (GINA)
(6)
. Hen suyễn là tình
trạng viêm mạn tính đường dẫn khí trong đó có vai trò của nhiều tế bào và yếu tố
tế bào. Hiện tượng viêm mạn tính này thường đi kèm với tình trạng tăng đáp ứng
với chất kích thích của đường dẫn khí gây ra các cơn ho, khò khè, khó thở, và
nặng ngực, đặc biệt về đêm hoặc sáng sớm. Các cơn này thường đi kèm với tình
trạng tắc nghẽn luồng khí thở, với mức độ thay đổi thường hồi phục tự nhiên hoặc
sau điều trị.”
Các triệu chứng chính là ho, khò khè và khó thở, có thể kèm theo nặng
ngực, trong đó triệu chứng khò khè là triệu chứng quan trọng nhất. Có tác giả còn
cho rằng đây là triệu chứng bắt buộc (sine qua non) để chẩn đoán hen suyễn
(5)
.
Tuy nhiên có những dạng hen suyễn không có đủ ba triệu chứng trên, kể cả
khò khè. Y văn đã ghi nhận suyễn dạng ho
(7)
trong đó bệnh nhân chỉ có triệu
chứng ho hoặc triệu chứng ho là chính. Tại Việt Nam Lê Thị Thu Hương có
nghiên cứu về suyễn dạng ho
(4)
. Trong quá trình điều trị bệnh nhân hen suyễn
ngoại trú tại bệnh viện Đại Học Y Dược Tp. Hồ Chí Minh từ năm 2000 đến
nay,chúng tôi còn ghi nhận một dạng hen không điển hình khác – hen dạng khó
thở. Trong dạng này bệnh nhân chỉ có triệu chứng khó thở, có thể kèm theo nặng
ngực. Vì không có ho, khò khè nên chẩn đoán hen suyễn ít khi được bệnh nhân, kể
cả nhân viên y tế nghĩ đến. Theo sự hiểu biết của chúng tôi, y văn cũng chưa có tài

liệu đề cập đến hen dạng khó thở này. Vì vậy chúng tôi tiến hành tổng kết một số
trường hợp suyễn dạng khó thở được xác định tại bệnh viện Đại học Y Dược Tp
Hồ Chí Minh.
Đối tượng và phương pháp
Dựa trên hồ sơ bệnh nhân đến phòng khám Đại Học Y Dược từ năm 2000
đến tháng 12-2006, chúng tôi lựa ra được 74 hồ sơ được BS chẩn đoán suyễn dạng
khó thở.
Bệnh nhân được chụp phim phổi, làm hô hấp ký có thử thuốc, hỏi bệnh sử,
khám lâm sàng, điều trị và theo dõi.
Việc theo dõi được tiến hành sau hai tuần, bốn tuần và mỗi ba tháng với
việc khám lâm sàng, hô hấp ký và điều chỉnh liều thuốc theo sự đáp ứng của bệnh
nhân.
Việc xử trí được tiến hành theo hướng dẫn GINA
(7)
. Hô hấp ký được thực hiện
theo tiêu chuẩn của Hội Lồng Ngực Hoa Kỳ
(1)
và sau này là của Hội Lồng Ngực Hoa Kỳ
kết hợp với Hội Hô hấp Châu Au
(6)
.
Mức độ khó thở được đánh giá theo năm bậc Hội Đồng nghiên Cứu Y
Khoa Anh Quốc
(8)
.
Các số liệu được nhập liệu và xử lý thống kê theo chương trình
Kết quả
74 hồ sơ có ghi nhận chẩn đoán ban đầu là hen dạng khó thở, chúng tôi loại
bỏ 38 hồ sơ do bệnh nhân đến khám bệnh hai hoặc ba lần rồi bỏ hoặc không tuân
thủ điều trị như : không tái khám đúng theo ngày hẹn, dùng thuốc theo toa cũ, không

dùng thuốc ngừa cơn mỗi ngày, quên xịt thuốc, hết thuốc không biết, lẫn lộn giữa
thuốc ngừa cơn và thuốc cắt cơn, mua thuốc không đúng hàm lượng hoặc thuốc hết
hạn sử dụng, tự bỏ thuốc
Một số đặc điểm cơ bản của dân số nghiên cứu
Mẫu gồm 36 bệnh nhân. Tuổi trung bình: 36,44 ±16,94 (Từ 7 đến 82 tuổi).
Nữ: 69,4%, nam: 30,6% (p<0,05), phù hợp với y văn là nữ nhiều hơn nam. BN đến từ
nhiều nơi, trong đó 75% ở TP. Hồ Chí Minh, 25% ở các tỉnh. BN làm các nghề liên
quan đến bụi như buôn bán, thợ may, giáo viên chiếm tỉ lệ cao nhất: 33,3%, kế đến là
nghề nông: 19,4%, còn lại là một số nghề khác như học sinh, công nhân viên, nội trợ,
mất sức lao động.
Triệu chứng lâm sàng
Lý do đến khám bệnh
Có 91,7% do khó thở, ngoài ra còn kèm theo cảm giác nặng ngực (16,7%),
hụt hơi, thiếu không khí hay cảm giác ngộp thở (16,7%). Thời gian bị bệnh kéo dài
trung bình là 15,1±12,8 tháng. BN không có triệu chứng ho, hay khò khè nên
thường không nghĩ đến bệnh hen và nhân viên y tế cũng không nghĩ đến chẩn
đoán này.
Tiền sử
Có 41,7% BN có tiền sử dị ứng như nổi mề đay, viêm mũi dị ứng. Có
19,4% BN có biểu hiện của Hội chứng trào ngược dạ dày thực quản (GERD). Có
5,6% BN đã được chẩn đoán và điều trị là bệnh thiếu máu cơ tim hoặc rối loạn
thần kinh thực vật. Còn lại 94,4% BN đã được khám và điều trị không rõ ràng ở
nhiều cơ sở y tế một thời gian dài nhưng không có hồ sơ rõ ràng. Có 19,4% BN có
tiền sử gia đình bị bệnh hen.
Yếu tố kích phát (YTKP)
Bảng 1: Phân bố tỉ lệ các yếu tố kích phát cơn hen.
Y
ếu tố khởi
phát
n

Tỷ
lệ(%)
Gắng sức 11 30,5

Xúc động 10 27,8

Thay đ
ổi thời
tiết
9 25,0

Hóa chất m
ùi
lạ
8 22,2

Thực phẩm 8 22,2

Khói thuốc lá 7 19,4

Lạnh 5 18,6

Bụi 6 16,7

Yếu tố nội tiết

2 2,4
Nhiễm tr
ùng

1 21,7

hô hấp
Thuốc 1 1,0
88,9% BN có một hoặc nhiều YTKP cơn hen, có 11,1% BN không thể xác
định rõ YTKP. So với nghiên cứu của Nguyễn Đình Hường và cộng sự, thay đổi
thời tiết: 70,5%, gắng sức thể lực: 39%, lạnh: 42% (kết quả của chúng tôi thấp
hơn, p<0,001) vì khí hậu Miền Nam ít lạnh hơn so với khí hậu ở Miền Bắc. So với
nghiên cứu của GS Nguyễn Năng An, Phan Quang Đoàn và cộng sự, bụi: 25%,
thực phẩm: 16,67%. So với nghiên cứu của Nguyễn Thị Bạch Tuyết, bụi nhà:
8,49%, thực phẩm: 7,28% (kết quả của chúng tôi cao hơn, p<0,001). So với kết
quả của Cycar D, gắng sức thể lực: 50% kết quả của chúng tôi thấp hơn, p<0,0001.
Đặc điểm hô hấp đồ
- Về dạng hô hấp đồ: 100% có hô hấp đồ dạng hình chuông. Trong đó:
Bảng 2: Dạng hô hấp đồ ở bệnh nhân hen dạng khó thở
D
ạng hô hấp
đồ
n

T
ỷ lệ
(%)
Không h
ội
chứng hạn chế
15 41,7
H
ội chứng
11 30,6

D
ạng hô hấp
đồ
n

T
ỷ lệ
(%)
hạn chế nhẹ
H
ội chứng
hạn chế trung bình
9 25
H
ội chứng
hạn chế nặng
1 2,8
Không h
ội
chứng tắc nghẽn
31 86,1
H
ội chứng tắc
nghẽn nhẹ
1 2,8
H
ội chứng tắc
nghẽn trung bình
2 5,6
H

ội chứng tắc
nghẽn nặng
2 5,6
H
ội chứng
hỗn hợp
1 2,8
+ Có 33,3% có đáp ứng với thuốc giãn phế quản theo tiêu chuẩn của GINA
và ATS
- Về bậc nặng của hen: Có 34/36 BN (94,4%) hen bậc 4, chỉ có 2/36 BN
(5,6%) hen bậc 3.
Không có bệnh nhân hen bậc 2 và 1
Kết quả điều trị hen theo gina
Chúng tôi chọn được 36 BN khám và theo dõi bệnh ít nhất là 3 tháng để
đánh giá kết quả điều trị một cách chính xác.
- Có 15/36 (33,3%) BN không còn triệu chứng khó thở sau 2-4 tuần điều
trị. Có 22,2% BN không còn triệu chứng khó thở sau 6-8 tuần điều trị. Có 8,3%
BN không còn triệu chứng khó thở sau 10-12 tuần điều trị. Có 11,1% BN không
còn triệu chứng khó thở sau 6 tháng điều trị. Tổng cộng có 27/36 bệnh nhân chiếm
75% không còn khó thở sau 6 tháng điều trị. Một số BN không đánh giá được do
không được ghi nhận trong hồ sơ.
- Về tác dụng phụ: không ghi nhận.
- Kết quả một số chỉ số hô hấp ký trong 6 tháng điều trị như sau:
Bảng 3: Diễn tiến chỉ số hô hấp ký ở bệnh nhân suyễn dạng khó thở
L
ần
khám
VC
hoặc
FEV1

(%)
Tiffeneau
ho
ặc Gansler
PEF
(%)
FVC (%)

%
L
ần
đầu
76
± 19
69 ±
20
91 ±17
54 ±
24
Sau
2-4 tuần
84
± 20
81 ±
21
97 ± 13
74 ±
26
Sau
6-8 tuần

84
± 17
81 ±
20
96 ±13
84 ±
21
Sau
10-12 tuần

88
± 19
83 ±
22
94 ±14
77 ±
26
Sau
14-16 tuần

80
± 20
76 ±
21
95 ±12
73 ±
29
Sau
18-20 tuần

87
±17
83 ±
19
95 ± 10
76 ±
23
Sau
22-24 tuần

83
±18
80 ±
18
96 ± 10
80 ±
18

Bàn luận
- Khó thở là một triệu chứng thường gặp. Có thể chia làm 4 nhóm chính
theo căn nguyên : do tim, do phổi, do tim phổi kết hợp hoặc ngoài tim phổi, Trong
đó khó thở do tim và do phổi là thường gặp nhất
(6)

Các bệnh nhân hen suyễn dạng khó thở thường đã đi các chuyên khoa tim
mạch, thần kinh, phổi trước khi đến phòng khám suyễn. Vì vậy các việc khám lâm
sàng, điện tim, siêu âm tim thậm chí test vận động đã được thực hiện nhiều lần.Do
không tìm được tổn thương thực thể, chẩn đoán được đưa ra nhiều nhất là rối loạn
thần kinh tim, rối loạn thần kinh thực vật. Điều trị tương ứng không thuyên giảm
triệu chứng khó thở cho bệnh nhân.

- Trong phần khám lâm sàng, chúng tôi cũng chú ý đến vùng mũi, hầu, cổ
để loại trừ các nghẽn tắc của đường dẫn khí vùng này. Các ran ẩm ở đáy phổi cũng
được dò tìm kỹ để loại các triệu chứng của suy tim ứ huyết. Ran rít ở kỳ thở ra để
chẩn đoán nghẽn tắc đường dẫn khí được chú trọng
Các dấu hiệu về tâm thần kinh như lo lắng, đổ mồ hôi, tăng thông khí cũng
được ghi nhận nếu có
Các bệnh lý gây toan hóa máu như tiểu đường, suy thận hoặc thiếu máu
được loại trừ. Các xét nghiệm như điện tim, phim phổi, hô hấp ký là ba xét nghiệm
cơ bản được thực hiện trên tất cả bệnh nhân như thường được yêu cầu (5,6,7,8)
- Điện tim, phim phổi bình thường trong 100% trường hợp.
- Hô hấp ký cho thấy có hội chứng hạn chế nhẹ (VC, FVC = 76%) trong
58% trường hợp. Tuy nhiên việc hồi phục ngay sau 2-4 tuần đầu cho thấy đây là
hạn chế do cơ năng hơn là do tổn thương thực thể.
Chỉ có 14% trường hợp có nghẽn tắc luồng khí dựa trên chỉ số Tiffeneau
hoặc Gaensler và 3% có hội chứng hỗn hợp nghẽn tắc và hạn chế. Trước điều trị
FEV1 và PEF chỉ đạt 69 % và 54% so với giá trị dự đoán. Sau 6-8 tuần điều trị, 2
chỉ số này đều trở về bình thường
Điểm then chốt dẫn đến chẩn đoán hen suyễn trong nghiên cứu này dựa trên
quan điểm của GINA:
Theo GINA 2006, ngoài tiền sử, triệu chứng lâm sàng, sự thay đổi của
FEV1 và PEF theo thời gian, đáp ứng với test giãn phế quản và đặc biệt là đáp ứng
với việc điều trị suyễn là những điểm quan trọng trong xác định chẩn đoán hen
suyễn. Vì vậy việc điều trị suyễn đã làm hai chỉ số nhạy bén và đặc trưng nhất của
hen suyễn là FEV1, PEF trở về bình thường cùng vơí việc mất triệu chứng khó thở
có thể giúp khẳng định có một dạng hen với khó thở là triệu chứng chủ yếu
- Việc chẩn đoán suyễn dạng khó thở là một vấn đề hoàn toàn mới, chúng
tôi không tìm ra tài liệu nào kể cả trong y văn thế giới.Vì vậy những bệnh nhân
trong nghiên cứu này thường đã đi khám bệnh trong một thời gian dài- bình quân
là 15 tháng, lâu nhất là 3 năm và chỉ hết triệu chứng khó thở khi khi được điều trị
như hen suyễn. Đây cũng là một tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán hen. Cơ chế gây

hen dạng khó thở có thể dựa trên sinh lý bệnh học của khó thở (5). Khó thở có thể
xảy ra khi các cảm thụ quan hoá học, thần kinh trung ương và ngoại biên của hệ
hô hấp bị kích thích. Các cảm thụ quan này nằm ở cuống não, thể cảnh, thể đại
động mạch, các đường dẫn khí, cơ hô hấp và lồng ngực. Có thể ở các bệnh nhân
suyễn dạng khó thở, khi đường dẫn khí bị kích thích, khó thở xuất hiện thay vì ho
và khò khè do ngưỡng khó thở thấp hơn.
Tuy nhiên, các bệnh nhân không tiếp tục trở lại có thể nằm trong các nhóm
khó thở do nguyên nhân khác mà chưa xác định được, mặc dầu chưa loại bỏ được
việc suyễn dạng khó thở nhưng do hết triệu chứng nên ngưng điều trị.
- Điểm yếu của nghiên cứu này là hồi cứu nên việc đánh giá khó thở theo
BMRC hoặc Borg chưa được ghi nhận đồng bộ, số lượng còn nhỏ. Chúng tôi sẽ tiếp
tục tiến hành nghiên cứu tiền cứu, với hồ sơ đầy đủ hơn và số liệu lớn hơn về dạng
khó thở để góp phần vào việc xác định suyễn dạng ho khó thở và điều trị bệnh nhân
hữu hiệu hơn hiện tại.
Kết luận
Trong quá trình quản lý bệnh nhân hen suyễn tại phòng khám ngoại trú BV
Dại học Y dược, chúng tôi nhận thấy có một dạng suyễn mới, chưa được y văn ghi
nhận – suyễn dạng khó thở.
Có 36 bệnh nhân với triệu chứng là khó thở có giảm lưu lượng thở ra xác
định bằng hô hấp ký qua các chỉ số FEV1, PEF. Điều trị như hen suyễn theo phác
đồ GINA thì hết khó thở và lưu lượng thở ra trở về trị số bình thường. Bệnh nhân
thường được chẩn đoán là rối loạn thần kinh thực vật và điều trị theo hướng này
không hiệu quả
Một nghiên cứu tiền cứu với số lượng lớn hơn, đánh giá mức độ khó thở
theo các thang diểm quốc tế cùng với hô hấp ký là cần thiết. Cơ chế gây ra suyễn
dạng khó thở cũng cần được nghiên cứu làm rõ