GÂY TÊ KHOANG XƯƠNG CÙNG BẰNG BUPIVACAINE VÀ FENTANYL pot

GÂY TÊ KHOANG XƯƠNG CÙNG BẰNG
BUPIVACAINE VÀ FENTANYL

TÓM TẮT
Gây tê khoang xương cùng được sử dụng rộng rãi ở trẻ em để giảm
đau cho các cuộc phẫu thuật vùng dưới rốn. Nghiên cứu này nhằm tìm ra
một dung dịch thuốc tê có hiệu quả và an toàn nhất để sử dụng cho trẻ em.
Phương pháp: 158 bệnh nhi từ 1 tháng tuổi trở lên và có thể trọng
dưới 20 kg được chia ngẫu nhiên vào ba nhóm nghiên cứu. 59 trẻ ở nhóm
BF nhận 1ml/kg dung dịch bupivacaine 0,125% + Fentanyl 1ìg/kg; 46 trẻ
nhóm B-0,25 nhận 1ml/kg dung dịch bupivacaine 0,25% và 53 trẻ nhóm B-
0,125 nhận 1ml/kg dung dịch bupivacaine 0,125%. Xác định đau trong mổ
bằng cách theo dõi sự thay đổi về mạch, huyết áp, nhịp thở. Ghi nhận các tác
dụng phụ, tai biến, biến chứng.
Kết quả: Nhóm BF có hiệu quả giảm đau tương đương nhóm B-0,25
(98,3%). Nhóm B-0,125 chỉ đạt 75,5%. Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê
(P= 0,001). Chưa ghi nhận các tai biến, biến chứng trong cả ba nhóm.
Kết luận: Dung dịch bupivacaine 0,125% + Fentanyl 1µg/kg có hiệu
quả giảm đau tốt và an toàn trong GTKXC cho các phẫu thuật dưới rốn ở trẻ
em, đặt biệt là trẻ nhũ nhi.
ABSTRACT
Background: Caudal route is an efficient way of analgesia in
children. The caudal approach is easy and will cover surgery below the
umbilicus. The study is performed to look for the most effective and safe
anesthetic solution for caudal bloc in children.
Methods: 158 patients more than 1 month and body weight 20 kg or
less were randomized to receive three different anesthetic solutions. 59 pts
of BF group were received 1ml/kg of a solution of 0.125% bupivacaine with
1ìg/kg fentanyl; 46 pts of B-0.25 group were received 1ml/kg of a solution
of 0.25% bupivacaine and 53 pts of B-0.125 group were provided 0.125%
bupivacaine at a dose of 1ml/kg. Pain was determined by the changes of

pulse, bood pressure, respiratory rate. Side effects, accidents, complications
were also studied.
Results: BF group produced analgesia similar to B-0.25 group (98.3%
of cases). While, B-0.125 group only provided analgesia in 75.5% of cases.
There were statistically significant differences with P=0.0 003 (BF group vs
B-0.125 group) and P= 0.001(B-0.25 vs B-0.125). Side effects,
complications weren’t noted.
Conclusions: Addition fentanyl 1ìg/kg to bupivacaine 0.125%
produces a good analgesia effect for surgical procedures below the
umbilicus in children. This is a safe anesthetic solution being used for
children, especially for infants.
ĐẶT VẤN ĐỀ
Trong thời gian gần đây, vấn đề giảm đau trong và sau mổ được quan
tâm rất nhiều. Gây tê khoang xương cùng là phương pháp gây tê vùng đã
được sử dụng rộng rãi ở trẻ em, và chứng tỏ được hiệu quả giảm đau cho các
phẫu thuật từ vùng dưới rốn trở xuống. Gây tê khoang xương (GTKXC)
cùng phối hợp với gây mê sẽ làm giảm được liều thuốc mê cần thiết, rút
ngắn thời gian nằm viện, giảm tỷ lệ nhiễm trùng và chi phí chăm sóc trẻ.
Tuy nhiên, để giảm bớt các tác dụng bất lợi của thuốc tê và để mở rộng chỉ
định phưong pháp này cho trẻ sơ sinh, nhũ nhi thì việc nghiên cứu để tìm ra
một dung dịch thuốc tê tốt nhất và an toàn nhất là điều cần thiết giúp nâng
cao kết quả điều trị.
ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng
Các bệnh nhi > 1 tháng tuổi và có thể trọng # 20 kg có chỉ định phẫu
thuật từ vùng dưới rốn trở xuống tại BV. Nhi Đồng 1 từ 1/10/2005 –
1/5/2006.
Tiêu chuẩn chọn bệnh
- Mổ chương trình.
- Có chỉ định phẫu thuật từ vùng dưới rốn trở xuống.

- Được sự đồng ý của thân nhân bệnh nhi.
- Không có chống chỉ định của GTKXC và của thuốc tê
Bupivacaine
(7)
.
Phương pháp
- Phương pháp nghiên cứu: mô tả, tiền cứu, có đối chứng
- Cỡ mẫu: 158 bệnh nhi được chia vào ba nhóm
Nhóm BF: GTKXC bằng Bupivacaine 0,125% + Fentanyl 1mg/ kg.
Nhóm B-0,25: GTKXC bằng Bupivacaine 0,25% đơn thuần.
Nhóm B-0,125: GTKXC bằng Bupivacaine 0,125% đơn thuần.
Kỹ thuật tiến hành
Chuẩn bị bệnh nhi
- Bệnh nhi được thăm khám tiền mê thường quy, quan sát vùng da nơi
sẽ làm tê và khảo sát xương cùng trên lâm sàng.
- Đo HA, M, Nhịp thở, SpO
2
trước khi gây tê.
- Thiết lập đường truyền tĩnh mạch trước khi gây tê.
Kỹ thuật gây tê
Tiến hành GTKXC sau khi bệnh nhi được gây mê qua mặt nạ (mask)
hay qua nội khí quản. Đặt bệnh nhi nằm nghiêng, gập hông. GTKXC bằng
kim luồn 24G, đưa kim vào khe cùng hướng về mặt phẳng dọc một góc 40
o
–
60
o
so với mặt da. Khi kim qua dây chằng cùng cụt, có cảm giác hụt hẫng thì
hạ góc kim xuống so với mặt da còn 15
o

và đưa kim sâu thêm 2mm. Sau đó,
để chắc chắn, đưa phần ống nhựa tiến vào thêm 2-3mm. Kiểm tra vị trí kim
(phần ống nhựa) ở KXC bằng cách dung bơm tiêm hút ra một cách nhẹ nhàng
nhưng không thấy máu hay dịch não tủy theo ra, bơm nước muối sinh lý vào
thấy nhẹ nhàng, mô dưới da không bị phồng lên.
Liều thử: dung dịch Lidocaine 1% + Adrénaline 1/200.000 (0,5
mg/kg) với liều 0,1 ml/kg. Nếu liều thử âm tính (M, HA không thay đổi) thì
tiêm dung dịch thuốc tê vào KXC. Cụ thể:
- Nhóm BF: tiêm 1mL/kg dung dịch Bupivacaine 0,125% + Fentanyl
1µg/kg.
- Nhóm B-0,25: tiêm 1mL/kg dung dịch Bupivacaine 0,25%.
- Nhóm B-0,125: tiêm 1mL/kg dung dịch Bupivacaine 0,125%.
Theo dõi bệnh nhi
Theo dõi M, HA, nhịp thở liên tục đến cuối cuộc mổ để đánh giá hiệu
quả giảm đau. Theo dõi, xử trí các tác dụng ngoại ý có thể xãy ra như nhiễm
độc thần kinh, ngưng thở, lọan nhịp tim, ngưng tim,
Xử lý số liệu bằng phần mềm ví tính EPI INFO 6.0 và SPSS 11.5
KẾT QUẢ
Phân bố bệnh nhi theo nhóm nghiên cứu và giới tính
Nhóm
nghiên cứu

BF
B-0,25
B-
0,125
T
ổng
cộng
Nam

44
(37%)
36
(30,3%)
39
(32,7%)
119
(75,3%)
Nữ
15
(38,5%)
10(25,6%)

14
(35,9%)
30
(24,7%)
Tổng
cộng
59
(37,3%)
46
(29,1%)
53%
(33,5%)
158
(100%)
Nhận xét: Nam chiếm gấp 3 lần nữ trong tổng số bệnh nhi nghiên
cứu và trong mỗi nhóm. Sự khác biệt về giới tính ở ba nhóm nghiên cứu
không có ý nghĩa thống kê, P= 0,85.

Phân bố bệnh nhi theo nhóm tuổi và nhóm nghiên cứu

Ghi chú: Nhóm A: 1 tháng – 1 tuổi. Nhóm B: > 1tuổi và # 4 tuổi.
Nhóm C: > 4 tuổi.
Nhận xét: Không có sự khác biệt về tuổi ở ba nhóm nghiên cứu về
mặt thống kê với P= 0,96.
Phân bố bệnh nhi theo nhóm bệnh và nhóm nghiên cứu
Nhóm
nghiên cứu

BF
B-
0,25
B-
0,125
T
ổng
cộng
Tiêu
hóa
30
(31,6%)
34
(35,8%)

31
(32,6%)

95
(60,1%)
Nhóm
nghiên cứu

BF
B-
0,25
B-
0,125
T
ổng
cộng
Niệu
sinh dục
21
(44,7%)
9
(19,1%)

17
(36,2%)

47
(29,7%)
Ch
ỉnh
hình
8

(50,0%)
3
(18,8%)

5
(31,3%)

16
(10,1%)
Tổng
cộng
59

46

53 158
Nhận xét: Bệnh tiêu hóa chiếm đa số trong các trường hợp nghiên cứu
(60,1%), kế đến là bệnh tiết niệu – sinh dục (29,7%), và chỉnh hình chi dưới
(10,1%). Sự khác biệt về nhóm bệnh giữa ba nhóm nghiên cứu không có ý
nghĩa thống kê, với P= 0,2.
Thời gian phẫu thuật.

Ghi chú: A # 60 phút; 60 phút < B # 120 phút; C > 120 phút.
Nhận xét: Không có khác biệt có ý nghĩa thống kê về thới gian phẫu thuật
giữa ba nhóm,P= 0,97.
Phương pháp gây mê phối hợp
PPGM
Nhóm
BF
Nhóm B-

0,25
Nhóm
B-0,125
T
ổng
cộng
Gây
mê qua m
ặt
nạ
6
(28,6%)
7 (33,3%)

8
(38,1%)
21
(13,3%)
Gây
mê n
ội khí
53
(38,7%)
39(28,5%)

45
(32,8%)
137
(86,7%)
quản

Tổng
cộng
59
(37,3%)
46(29,1%)

53
(33,5%)
158
Nhận xét: Không có khác biệt có ý nghĩa thống kê về PPGM giữa ba
nhóm, P=0,67.
Sử dụng thêm Fentanyl trong quá trình phẫu thuật
So sánh giữa nhóm BF và B-0,25
Thêm
Fentanyl
Nhóm
BF
Nhóm
B-0,25
T
ổng
cộng
Có 1
(1,7%)
1
(2,2%)
2
(1,9%)
Không
58

(98,3%)
45
(97,8%)
103
(98,1%)
Tổng
cộng
59
(100%)
46
(100%)
105
(100%)
OR = 0,78 ; Fischer test: P = 1 (> 0,05)
So sánh giữa nhóm BF và B-0,125.
Thêm
Fentanyl
Nhóm
BF
Nhóm
B-0,125
T
ổng
cộng
Có 1
(1,7%)
13
(24,5%)
14
(12,5%)

Không

58
(98,3%)
40
(75,5%)
98
(87,5%)
Tổng
cộng
59
(100%)
53
(100%)
112
(100%)
OR = 0,05 ; P = 0,0003 ( < 0,05)
So sánh giữa nhóm B-0,25 và B-0,125
Thêm
Fetanyl
Nhóm
B-0,25
Nhóm
B-0,125
T
ổng
cộng
Có 1
(2,2%)
13

(24,5%)
14
(14,1%)
Không

45
(97,8%)
40
(75,5%)
85
(85,9%)
Tổng
cộng
46
(100%)
53
(100%)
99
(100%)
OR = 0,07 ; P = 0,001 (<0,05)
Các tai biến, biến chứng của GTKXC
Chưa ghi nhận các tai biến và phiền nạn cho cả ba nhóm nghiên cứu
như tụt huyết áp, suy hô hấp, biến chứng thần kinh, thủng màng cứng, thủng
xương cùng
BÀN LUẬN
Tuổi bệnh nhi
Tuổi bệnh nhi là một yếu tố cần quan tâm khi GTKXC vì những khác
biệt về giải phẫu học và sinh lý ở từng độ tuổi. Theo Busoni P
(1)
, Dalens B

(2)

và Peutrell MJ
(8)
thì trẻ dưới 6 tuổi tỷ lệ gây tê thất bại thấp hơn trẻ trên 7
tuổi (3-5% so với 23%) do trẻ càng lớn thì khe cùng càng khó xác định.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, trẻ sơ sinh chiếm 50,6% các trường hợp,
tuy nhiên chúng tôi không gặp trường hợp nào thất bại trong việc thực hiện
thủ thuật có thể do số bệnh nhi nghiên cứu của chúng tôi còn ít.
Lọai phẫu thuật
Chúng tôi tiến hành GTKXC cho ba nhóm bệnh: tiêu hóa, tiết niệu-
sinh dục, và chỉnh hình chi dưới. Trong nhóm bệnh tiêu hóa, bệnh
Hirschsprung, bất sản hậu môn-trực tràng, và megarectum chiếm đa số với
tỷ lệ lần lượt là 47,4%, 17,9%, và 15,8%; còn lại là các bệnh khác như dò
cạnh hậu môn, dò hậu môn-âm hộ, hẹp hậu môn, Trong nhóm bệnh niệu
dục thì vùi dương vật, tinh hoàn ẩn, và cong dương vật chiếm đa số với tỷ lệ
lần lượt là 31,9%, 17%, và 14,9%. Trong 16 trường hợp thuộc nhóm bệnh
chỉnh hình chi dưới thì chân khoèo chiếm 10 trường hợp.
Về bệnh Hirschsprung, hiện nay, nhờ vào những cải tiến trong phương
pháp mổ mà bệnh này chỉ được phẫu thuật một lần qua đường hậu môn ở
tuổi sơ sinh và nhũ nhi. Vì thế, theo chúng tôi phương pháp vô cảm thích
hợp cho phẫu thuật này là mê nội khí quản phối hợp GTKXC.
Lợi ích của gây mê phối hợp với GTKXC
Trẻ em thường rất sợ hãi khi phải xa cha mẹ, người thân. Trẻ thường
không hợp tác và gây khó khăn cho thao tác gây tê nên cần được gây mê
trước khi gây tê. Theo A. Keith, S. Mauris
(3,4)
thì cần phải gây mê nhẹ cho
bệnh nhi bằng đường tĩnh mạch hay hô hấp trước khi gây tê. Ngoài ra, gây tê
cho phép giảm được liều thuốc mê và thuốc giảm đau cần thiết, giúp bệnh

nhân tỉnh nhanh, nhẹ nhàng, giảm sự cần tiết phải đặt nội khí quản trong
nhiều trường hợp, giảm thời gian nằm viện và vì thế giảm nguy cơ nhiễm
trùng bệnh viện.
Hiệu quả giảm đau của ba nhóm dung dịch gây tê trong nghiên
cứu
Fentanyl chỉ được sử dụng trong lúc phẫu thuật khi bệnh nhi có biểu
hiện đau (tăng mạch, huyết áp, nhịp thở trên 20% so với giá trị trước đó sau
khi đã loại trừ các tác nhân khác như thiếu thể tích tuần hoàn, thiếu máu,
tăng CO
2
, ). Vì thế, việc thêm Fentanyl trong lúc phẫu thuật đồng nghĩa với
đau trong lúc mổ.
Chúng tôi thấy rằng, việc thêm Fentanyl giữa nhóm BF và B-0,25
không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê, mỗi nhóm chỉ có một bệnh nhi
được thêm Fentanyl trong lúc mổ. Trong khi đó, nhóm B-0,125 thì có đến
13/53 trường hợp phải thêm Fentanyl trong lúc mổ.
Với kết quả trên, chúng tôi cho rằng việc chọn dung dịch thuốc tê
nhóm BF (Bupivacaine 0,125% + Fentanyl 1µg/kg) thay cho dung dịch
Bupivacaine 0,25% đơn thuần để GTKXC cho trẻ em là thích hợp nhất vì có
hiệu quả giảm đau tương đương nhưng lại an toàn hơn, ít gây tai biến và tác
dụng phụ hơn khi tiêm nhầm vào mạch máu, thủng màng cứng,
Tác dụng phụ - tai biến - biến chứng của GTKXC
Theo C.Ecoffey
(2)
, Mc Grow
(5)
, I. Murat
(6)
, ức chế giao cảm gây ra bởi
các thuốc tê qua đường quanh tủy sống không làm ảnh hưởng đến huyết

động lực ở trẻ dưới 8 tuổi. Trong nghiên cứu này, chúng tôi không ghi nhận
trường hợp nào bị tụt huyết áp và các tai biến khác như suy hô hấp, thần
kinh, thủng màng cứng, cho cả ba nhóm. Tuy nhiên, còn các tác dụng
ngọai ý khác như yếu, liệt vận động, nôn ói, bí tiểu, không được khảo sát
trong nghiên cứu này.
KẾT LUẬN
Với liều 1mL/kg, dung dịch Bupivacaine 0,125% + Fentanyl 1µg/kg
thật sự có hiệu quả giảm đau cho hầu hết các cuộc phẫu thuật từ vùng dưới
rốn trở xuống cho những trẻ từ 1 tháng tuổi trở lên và có thể trọng dưới 20
kg. Đây là dung dịch thuốc tê khá an toàn so với dung dịch Bupivacaine
0,25% vì nồng độ thấp hơn nên ít khả năng gây độc tính hệ thống khi tiêm
nhầm vào mạch máu. GTKXC ở trẻ em là kỹ thuật vô cảm đơn giản, dễ thực
hiện, khá an toàn nếu tôn trọng các nguyên tắc an toàn khi thực hiện.