CÁC YẾU TỐ TIÊN ĐOÁN KẾT QUẢ NONG VAN HAI LÁ BẰNG BÓNG QUA DA pdf

CÁC YẾU TỐ TIÊN ĐOÁN KẾT QUẢ NONG VAN HAI LÁ
BẰNG BÓNG QUA DA

TÓM TẮT
Mục đích nghiên cứu: tìm các yếu tố tiên đoán kết quả của thủ thuật
nong van hai lá bằng bóng qua da.
Phương pháp nghiên cứu: mô tả, phân tích.
Kết quả: có 152 bệnh nhân được khảo sát. Các yếu tố được khảo sát
là tuổi, diện tích lỗ van hai lá, điểm số Wilkins, áp lực động mạch phổi trước
nong, rung nhĩ. Kết quả như sau: tuổi (hệ số Fisher = 2,84 (P = 0,094), hệ số
tương quan = 0,138 (P = 0,094)); diện tích lỗ van trước nong (hệ số Fisher
=24,93 (P < 0,000), hệ số tương quan = 0,318 (P < 0,000)); điểm số Wilkins
(hệ số Fisher 0,092 (P = 0,762), hệ số tương quan = 0,30 (P = 0,762)); Ap
lực động mạch phổi trước nong (hệ số Fisher = 0,04 (P = 0,948), hệ số tương
quan = 0,006 (P = 0,948 )). Số lượng bệnh nhân có rung nhĩ ít cho nên chưa
được phân tích.
Kết luận: Tuổi, điểm số Wilkins ( từ 4 đến 9), áp lực động mạch phổi
không phải là những yếu tố tiên đoán kết quả nong van hai lá bằng bóng qua
da. Chỉ có diện tích lổ van hai lá trước khi nong là yếu tố tiên đoán kết quả
của nong van.
ABSTRACT
Purposes: Study the predictive factors for early results of
percutaneous transvenous mitral commissurotomy (PTMC).
Methodes: descriptive, analytic methode.
Results: There are 152 patients with mitral stenosis under going
PTMC. Predictive factors for early results: Age (Fisher = 2.84 (P = 0.094),
correlation coefficient = 0.138 (P = 0.094)); mitral valve orific surface
before procedure (Fisher =24.93 (P < 0.0001), correlation coefficient =
0.318 (P < 0.0001)); Wilkins score (Fisher = 0.092 (P = 0.762), correlation
coefficient = 0.30 (P = 0.762)); pulmonary artery pressure before procedure
(Fisher = 0.04 (P = 0.948), correlation coefficience = 0.006 (P = 0.948 )).

Conclusions: mitral valve orific surface is predictor for early results
of PTMC but age, Wilkins score (from 4 to 9), pulmonary pressure are not.
. MỞ ĐẦU
Hẹp van hai lá là bệnh lý tương đối thường gặp ở những quốc gia
đang phát triển
(5)
. Đây là bệnh lý trầm trọng, ảnh hưởng nặng nề đến khả
năng lao động và tính mạng của người bệnh. Điều trị nội khoa chỉ có tính
chống đỡ, thụ động. Phẫu thuật nong van hai lá hoặc thay van hai lá mang lại
hiệu quả cao
(2)
.
Gần đây thủ thuật nong van hai lá bằng bóng qua da đã chứng tỏ được
tính ưu việt trong điều trị tình trạng hẹp van hai lá. Đây là phương pháp điều
trị ít xâm lấn, hiệu quả cao và chi phí chấp nhận được. Đã có nhiều công
trình nghiên cứu trong nước về hiệu quả của phương pháp điều trị này. Tuy
nhiên, các công trình trên chỉ nêu hiệu quả tức thời của thủ thuật, mà chưa
nghiên cứu đến các yếu tố có thể tiên đoán kết quả tức thời của thủ thuật để
từ đó có thể đề xuất một phương thức xử trí thích hợp cho từng trường hợp
hẹp van hai lá. Do đó chúng tôi đã tiến hành nghiên cứu này nhằm mục đích
cố gắng giải quyết vấn đề trên.
ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng nghiên cứu
Bệnh nhân hẹp van 2 lá
Tiêu chuẩn chọn bệnh:
- Hẹp van hai lá với diện tích lỗ van đo bằng siêu âm (SA) tim là ≤
1,5cm
2
. Hẹp đơn thuần, hoặc chỉ kèm hở van hai lá hoặc hở ĐMC nhẹ (≤ 2/4).
- Có triệu chứng khó thở hoặc tăng áp động mạch phổi.

- Van, tổ chức dưới van còn mềm mại, chưa vôi hóa nhiều (dựa vào
đánh giá trên SÂ tim với chỉ số Wilkins ≤ 9).
Tiêu chuẩn loại bệnh:
- Tình trạng van tim và bộ máy dưới van bị vôi hóa, co rút nặng nề.
- Hẹp kèm hở van hai lá nặng, hoặc kèm hở van ĐMC nặng (> 2/4). Có
huyết khối trong nhĩ trái. Tai biến mạch máu não(TBMMN) trong vòng 3
tháng. Đang mang thai dưới 5 tháng. Có các bệnh lý tim mạch khác như bệnh
lý ĐM vành, đang bị thấp tái phát, viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn
- Bệnh nhân có các rối loạn về huyết học (cơ địa dễ chảy máu, hoặc dễ
đông máu). Bệnh nhân có dị dạng lồng ngực và/hoặc cột sống.
PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Phương pháp nghiên cứu
Cắt ngang, mô tả, phân tích.
Nghiên cứu được thực hiện trong thời gian 29 tháng tại bệnh viện Chợ
Rẫy và bệnh viện Thống Nhất TP Hồ Chí Minh.
Các bước tiến hành
Đánh giá bệnh nhân
§ Tất cả bệnh nhân đều được thăm khám lâm sàng, ghi nhận các triệu
chứng lâm sàng của bệnh hẹp van hai lá, mức độ suy tim theo phân loại chức
năng của hiệp hội tim mạch New York (NYHA).
§ Làm các xét nghiệm tiền phẫu, làm điện tâm đồ, X quang tim phổi
thẳng, khảo sát xem bệnh nhân có rung nhĩ không cùng các yếu tố nguy cơ và
tai biến gây ra do tình trạng hẹp van hai lá.
§ SÂ tim qua thành ngực để đánh giá, tình trạng van hai lá, kích
thước các buồng tim, huyết khối trong buồng tim, và để phát hiện các tình
trạng bệnh lý khác có thể đi kèm.
§ Tất cả bệnh nhân trong nghiên cứu đều được làm siêu âm qua thực
quản (SAQTQ) một cách thường qui nhằm gíúp đánh giá tòan bộ tình trạng
van hai lá cùng tình trạng các van tim khác rõ ràng hơn, và đặc biệt là giúp
loại trừ khả năng có huyết khối trong nhĩ trái và trong tiểu nhĩ trái.

§ Dựa vào SÂ tim qua thành ngực và SÂQTQ, đánh giá tình trạng van
hai lá theo thang điểm Wilkins
Chuẩn bị bệnh nhân
♦Warfarin: những bệnh nhân có rung nhĩ, hoặc có chuyển động xoáy,
hoặc có huyết khối trong nhĩ trái đều được điều trị kháng đông ít nhất 3
tháng trước thủ thuật. Duy trì INR trong giới hạn từ 2,5 đến 3 cho đến 48 giờ
trước khi nong.
Thực hiện thủ thuật
§ Chọc động mạch (ĐM) và tĩnh mạch (TM) đùi.
§ Đưa dây đuôi heo vào gốc ĐM chủ để ghi nhận áp lực ĐM chủ, để
sau đó có thể đưa vào thất trái nhằm đo chênh áp qua van hai lá và để làm
mốc chỉ điểm cho chọn vị trí chọc vách liên nhĩ.
§ Đưa dây đuôi heo qua đường TM đùi để vào thất phải, lên ĐM phổi
để đo áp lực ĐM phổi trước thủ thuật.
§ Đưa nòng Mullins theo dây dẫn từ TM đùi đến TM chủ trên.
§ Đưa kim Brockenbrough đi trong lòng của nòng Mullins cho đến
khi đầu của kim này còn cách đầu nòng khoảng 1 cm thì dừng lại và chuẩn
bị chọc vách liên nhĩ.
§ Chọc vách liên nhĩ.
§ Nong van 2 lá
Theo dõi, đánh giá sau thủ thuật:
§ Theo dõi có hay không có tràn máu màng tim.
§ Tình trạng chảy máu nơi chọc ĐM và TM đùi.
§ Theo dõi huyết động: nhịp tim, huyết áp.
§ Đánh giá sự cải thiện triệu chứng cơ năng sau thủ thuật bằng phân độ
NYHA.
§ Đánh giá lại tình trạng van hai lá bằng siêu âm tim (theo thang điểm
Wilkins) 2-3 ngày sau thủ thuật, đo lại diện tích lỗ van hai lá, áp lực ĐM
phổi, tình trạng hở van hai lá, tình trạng thông liên nhĩ do thủ thuật gây ra,
tình trạng tràn máu màng tim.

§ Sau khi xuất viện, bệnh nhân được mời vào để được đánh giá thêm
về triệu chứng cơ năng, SÂ tim kiểm tra về: diện tích lỗ van hai lá, áp lực
ĐM phổi, kích thước nhĩ trái, tình trạng hở van hai lá vào thời điểm 3 tháng
và 6 tháng sau thủ thuật.
Tiêu chuẩn đánh giá
Thủ thuật được xem là thành công khi thỏa các điều kiện sau:
* Độ chênh áp qua van sau nong < 10mmHg (bằng phương pháp đo
trực tiếp)
* Diện tích lỗ van sau nong >1,5 cm
2
(dựa vào đo đạc trên SÂ tim 2D
trong khoảng thời gian 48 giờ sau nong)
* Không có hở hai lá tăng hơn hai độ so với trước khi nong.
Thủ thuật được xem là thất bại khi:
- Không xuyên được qua vách liên nhĩ.
- Không đưa được bóng qua van hai lá.
- Xuất hiện các biến chứng buộc phải bỏ dở việc nong van như tràn
máu màng tim, tai biến lấp mạch não
- Diện tích lỗ van sau nong không đạt (< 1,5 cm
2
), hoặc diện tích van
lỗ van sau nong đạt < 50 % so với diện tích ban đầu.
* Để đánh giá phân loại kết quả nong van, chúng tôi chia 3 mức độ
tùy thuộc vào sự gia tăng diện tích lỗ van trước và sau nong
- Kết quả tốt: khi diện tích lỗ van tăng ≥ 1cm
2
.
- Kết quả khá: khi diện tích lỗ van tăng: 0.5cm
2
- 1cm

2

- Kết quả trung bình: khi diện tích lỗ van tăng < 0,5cm
2

Tiêu chuẩn tái hẹp
Được xem là tái hẹp khi diện tích lỗ van sau nong còn < 1,5 cm
2
hoặc
hẹp lại > 50% so với kích thước lỗ van được đánh giá ngay sau khi nong.
Xử lý số liệu
Tất cả kết quả thu thập được xử lý theo nhóm, được biểu thị bằng số
trung bình và độ lệch chuẩn. Đối với các giá trị như diện tích lỗ van, áp lực
động mạch phổi, độ chênh áp, kích thước nhĩ trái trước và sau nong, chúng
tôi dùng phép kiểm t cặp để so sánh. Dùng phân tích ANOVA và tính hệ số
tương quan để tìm mối liên hệ giữa các đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng
với kết quả nong van. Trong quá trình so sánh, kết quả được cho là khác
nhau có ý nghĩa thống kê khi p < 0,05.
Số liệu được nhập và xử lý bằng phần mềm SPSS, phiên bản 9.05.
+ So sánh kết quả nghiên cứu với một số kết quả nghiên cứu khác về
nong van hai lá của các tác giả khác.
+ Rút ra kết luận.
KẾT QUẢ
Qua khảo sát 152 bệnh nhân được nong van hai lá, chúng tôi có kết
quả sau:
Giới tính
Bảng 1
Giới

Nam

Nữ Tổng

Số
lượng
30 122 152
% 18,67

81,33 100
Tuổi
Nhỏ nhất 13 tuổi, lớn nhất 65 tuổi, trung bình: 36,02
Bảng 2
Tuổi

< 20

20 -
29
30 -
39
40 -

49
³50
Số
BN (%)
10
(6,6)

30

(19,7)

53
(34,9)

48
(31,6)

11
(7,2)

Để đánh giá ảnh hưởng của các yếu tố như tuổi, giới, chỉ số Wilkins,
áp lực động mạch phổi, mức độ hẹp van trước nong có ảnh hưởng đến hiệu
quả của nong van hay không, chúng tôi đã làm thống kê và có kết quả như
sau:
Ảnh hưởng của tuổi
Yếu tố tiên đoán: tuổi
Biến phụ thuộc: kết quả nong van.
Phân tích ANOVA.
Yếu
tố tiên đoán

H
ệ số
Fisher
P
Tuổi 2,837 0,094
* Tương quan
Y
ếu tố

tiên đoán
H
ệ số
tương quan
P
Tuổi 0,138 0,094

Vậy, theo phân tích ANOVA và tính hệ số tương quan thì tuổi
không có ảnh hưởng lên kết quả nong van. Hay nói cách khác là biến số
tuổi không tiên đoán được kết quả nong van. Không có sự khác biệt giữa
các nhóm tuổi có ý nghĩa thống kê.
Ảnh hưởng của phân độ WILKINS trước nong đến kết quả nong
Phân độ WILKINS và kết quả nong
ĐIỂM
THEO
WILKINS
T
ổng
số
4 5

6 7 8

9
Đá
nh giá k
ết
quả
Tốt

6

3
9
2
6
1
2
5
2
90


Khá

6

2
0
1
8
9

2

55


Tru
ng bình

1

1

0

1

1
1
5
Tổng số
1
3
6
0
4
4
2
2
8
3
15
0
Yếu tố tiên đoán: điểm số Wilkins
Biến phụ thuộc: kết quả nong van.
Phân tích ANOVA.
Y
ếu tố
tiên đoán

H
ệ số
Fisher
P
Đi
ểm số
Wilkins
0,092 0,762

Tương quan
Yếu t
ố
tiên đoán
H
ệ số
tương quan
P
Điểm
số Wilkins
0,303 0,762

Vậy, theo phân tích ANOVA và tính hệ số tương quan thì điểm số
WILKINS không có ảnh hưởng lên kết quả nong van. Hay nói cách khác là
biến số điểm số WILKINS không tiên đoán được kết quả nong van. Trong
nghiên cứu của chúng tôi số liệu các phân nhóm còn ít và số bệnh nhân có chỉ
số WILKINS cao cũng không đủ đại diện cho mẫu. Vì thế, phân tích trên chỉ
có ý nghĩa tham khảo và chỉ nói lên được cho nhóm có điểm số Wilkins từ 4
đến 9 mà thôi
Ảnh hưởng của độ hẹp van trước khi nong đến kết quả nong:
Liên quan giữa mức độ hẹp trước nong và kết quả nong

Đánh giá kết quả nong Phân
nhóm di
ện tích
van trước nong

Tốt Khá TB
T
ổng
số
<
0,5 cm
2

1 0 0 1
0,
5 –
0,75
cm
2

36(83,7)

6(13,9) 1(2,3) 43
0,
8 – 1 cm
2

41(57,7)

28(39,4)

2(2,81)

71

>
1 cm
2

12(34,3)

21(60) 2(5,7) 35
Tổng số
90 55 5 150
Yếu tố tiên đoán: diện tích lỗ van hai lá trước khi nong
Biến phụ thuộc: Kết quả nong van.
Phân tích ANOVA.
Yếu
tố tiên đoán

H
ệ số
Fisher
P
Diện
tích van
trước nong
24,933

0,0001

* Tương quan
Yếu
tố tiên đoán

H
ệ số
tương quan
P
Diện
tích van
trước nong
0,318 0,0001

Vậy, theo phân tích ANOVA và tính hệ số tương quan thì diện tích lỗ
van hai lá trước nong có ảnh hưởng rất lớn trên kết quả nong van. Hay nói
cách khác là biến số diện tích van hai lá trước nong tiên đoán được kết quả
nong van.
Liên quan giữa áp lực động mạch phổi trước nong và kết quả
nong
Liên quan giữa áp lực ĐM phổi trước nong và kết quả nong
Kết quả nong
Áp l
ực động mạch phổi
trước nong(mmHg)
T
ốt
Kh
á TB

T
ổng
số
< 39 1 7 0 8
40 - 49 20

14

2 36
50 - 59 21

15

0 36
60 - 69 10

8 0 18


70 - 79 10

2 0 13
80 - 89 13

4 1 18
90 - 99 4 3 0 7

>100 9 3 2 14

Tổng số 89

56

5 150
Phân tích ANOVA.
Y
ếu tố
tiên đoán
H
ệ số
Fisher
P
Áp lự
c
ĐM phổi
0,04 0,948
* Tương quan
Y
ếu tố
H
ệ số
P
tiên đoán tương quan
Ap l
ực
đ
ộng mạch
phổi
0,006 0,948

Vậy, theo phân tích ANOVA và tính hệ số tương quan thì áp lực ĐM
phổi trước nong van không có ảnh hưởng lên kết quả nong van. Hay nói
cách khác là biến số áp lực ĐM phổi trước nong van không tiên đoán được
kết quả nong van.
BÀN LUẬN
Các yếu tố có thể ảnh hưởng đến kết quả nong van hai lá bằng
bóng qua da
Tuổi
Trong nghiên cứu này, tuổi không ảnh hưởng gì đến kết quả tức thời.
Tuy nhiên do nghiên cứu được thực hiện chủ yếu trên đối tượng nhỏ tuổi
(chỉ có 10 trường hợp > 50 tuổi, trong đó chỉ có 2 trường hợp > 60 tuổi) nên
kết quả có thể chưa phản ánh đúng. Theo các tác giả trên thế giới, kết quả
nong thành công cho người trên 65 tuổi chỉ đạt 50% vì bệnh hẹp van hai lá
diễn biến đã lâu, bệnh nhân suy tim nhiều hơn, tỉ lệ bị rung nhĩ cao, van và
bộ phận dưới van tổn thương nhiều hơn, và bệnh lý kết hợp cũng nhiều hơn.
Rung nhĩ
Nghiên cứu này là nghiên cứu được thực hiện đầu tiên về nong van
hai lá bằng bóng qua da cho nên bệnh nhân trong lô nghiên cứu có bộ máy
van hai lá còn tốt và tỷ lệ bị rung nhĩ không nhiều (6,7%). Với số lượng
bệnh nhân bị rung nhĩ ít như vậy, chúng tôi chưa có phân tích thống kê cụ
thể. Theo các tác giả B. Iung
(7)
, Võ Thành Nhân
(10)
, Phạm Mạnh Hùng
(9)
,
Nguyễn Quang Tuấn
(8)
thì tình trạng rung nhĩ không ảnh hưởng đến kết quả

tức thời của nong van hai lá bằng bóng qua da nhưng Safian, JS. Hung thì
cho rằng rung nhĩ là một trong những yếu tố có thể ảnh hưởng xấu đến hiệu
quả tức thời của nong van
(3)(6)

Điểm số Wilkins
Khi chia nhóm bệnh nhân được nong thành nhóm kết quả tốt, nhóm
kết quả khá và nhóm kết quả trung bình thì phân tích ANOVA và phân tích
hồi qui đều cho thấy rằng điểm số Wilkins không phải là một yếu tố ảnh
hưởng lên kết quả nong van. Hay nói một cách khác thì điểm số Wilkins
không phải là một yếu tố tiên đoán cho kết quả nong van. Tuy nhiên, theo
nghiên cứu của nhiều tác giả (Inoue, Hung, Abascal) cho thấy độ dày của
van có giá trị quyết định nhất đến diện tích mở van sau nong
(1,4)
. Tuy kết quả
nghiên cứu của chúng tôi khác với các nhận định của các tác giả vừa nêu
trên, nhưng có lẻ là do đối tượng nghiên cứu của chúng tôi hầu hết là bệnh
nhân có điểm số Wilkins thấp, cho nên kết quả nong thật tốt. Qua đây chúng
tôi rút ra nhận định rằng: đối với những bệnh nhân có điểm số Wilkins < 9
thì điểm số Wilkins sẽ không ảnh hưởng đến quả nong van.
Riêng cả 2 trường hợp không đưa được bóng qua van đều có Wilkins
> 9 điểm. Kết quả này phù hợp với nhận định của nhiều tác giả: khi chỉ số
Wilkins > 8 thì có đến 40-58% trường hợp kết quả nong không đạt hiệu quả
tối ưu
(3)
.
Diện tích lỗ van hai lá trước nong
Tác giả JS. Hung
(6)
nhận xét rằng tỉ lệ tăng độ mở van thấp ở những

người có tình trạng hẹp 2 lá không nặng trước nong. Theo tác giả này có thể
do yêu cầu mở van ở những đối tượng này sớm đạt diện tích mở van mong
muốn. Kết quả của chúng tôi cũng cho thấy rằng ở những bệnh nhân có diện
tích lỗ van hai lá trước nong càng nhỏ, tỉ lệ thành công tốt càng cao (P<
0,0001). Kết quả tốt này dựa trên trị số tuyệt đối của độ mở van hai lá tăng
thêm sau khi nong van. Nếu xét về diện tích lỗ van đơn thuần, theo tác giả
Howard là kết quả nong van hai lá bằng bóng cho đối tượng hẹp nhẹ và vừa
sẽ cho kết quả diện tích lỗ van sau khi nong lớn hơn so với bệnh nhân hẹp
khít.
Áp lực động mạch phổi trước nong
Theo phân tích ANOVA và phân tích hồi qui thì áp lực ĐM phổi
không ảnh hưởng lên kết quả tức thì của nong van. Hay nói cách khác là yếu
tố áp lực ĐM phổi không phải là yếu tố tiên đoán cho kết quả nong van hai
lá bằng bóng. Chúng tôi cũng chưa ghi nhận được tác giả nào nói đến sự
tương quan này.
KẾT LUẬN
Tóm lại, trong nghiên cứu này chỉ có diện tích lỗ van hai lá trước
nong là yếu tố tiên đoán kết quả tức thời (diện tích càng nhỏ cho kết quả
càng tốt) còn những yếu tố khác như: tuổi, chỉ số Wilkins, áp lực động mạch
phổi trước nong không ảnh hưởng đến kết quả nong. Kết quả này có thể do
đăc điểm chọn bệnh trong lô nghiên cứu, cần được nghiên cứu thêm.