LẤY DỊ VẬT TRONG LÒNG MẠCH MÁU BẰNG DỤNG CỤ QUA DA pps

LẤY DỊ VẬT TRONG LÒNG MẠCH MÁU
BẰNG DỤNG CỤ QUA DA

Tóm tắt
Mục tiêu nghiên cứu. Chúng tôi báo cáo những kinh nghiệm bước đầu
của chúng tôi trong việc lấy dị vật trong lòng mạch qua da bằng thòng lọng
gập góc và đánh giá tính an toàn và hiệu quả của kỹ thuật này.
Phương pháp nghiên cứu. Mô tả trường hợp lâm sàng.
Kết quả. Ba bệnh nhân được đặt đường truyền tĩnh mạch trung tâm
với hai trường hợp ống thông bị gẫy và một trường hợp dây dẫn bị tuột vào
trong tĩnh mạch chủ và buồng tim. Chúng tôi đã dùng thòng lọng gập góc
lấy dị vật qua da ra khỏi cơ thể thành công trong cả ba trường hợp và không
có biến chứng gì trong quá trình làm thủ thuật.
Kết luận. Lấy dị vật qua da bằng thòng lọng gập góc là kỹ thuật đơn
giản, an toàn và hiệu quả và được xem là phương pháp chọn lựa đầu tiên để
lấy dị vật nội mạch.
Abstract
Objective. We report on our experience with percutaneous
interventional technique for retrieval of intravascular forreign bodies and
evaluate the efficacy and safety of this techinque.
Methods. Case reports
Results. Three cases of intravascular foreign bodies, including a
dislodged guidewire and two embolized catheter fragments, were
succssefully removed using the percutanous interventional technique with
goose-neck snares. No complications were registered during the procedure.
Conclusion. The snare technique with goose-neck snares is a simple,
safe, effective method and the first choice to retrieve intravascular bodies.
Đặt vấn đề
Ống thông tĩnh mạch trung tâm được sử dụng phổ biến trong hoá trị,
chạy thận nhân tạo, nuôi ăn qua đường truyền tĩnh mạch, điều trị kháng sinh
lâu dài cũng như theo dõi áp lực tĩnh mạch trung tâm trong các trường hợp

choáng.
Một trong những biến chứng có thể gặp trong quá trình đặt và sử dụng
ống thông tĩnh mạch trung tâm là dây dẫn bị tuột vào trong lòng mạch hoặc
ống thông bị vỡ hoặc bị gãy với một đoạn ống thông di chuyển vào sâu hơn
trong cơ thể gây thuyên tắc do dị vật. Thường gặp nhất là đoạn ống thông
gãy bị kẹt lại trong tim phải gây loạn nhịp tim hoặc hở van tim. Ít hơn là
đoạn gãy này di chuyển lên động mạch phổi và kẹt lại ở đó gây nhồi máu
phổi.
Có một số kỹ thuật nội mạch có thể lấy dị vật trong lòng mạch máu
qua da như kềm nội mạch (endovascular forcep), rổ lấy dị vật (retrieval
basket) và thòng lọng (snare).
Chúng tôi mô tả ba trường hợp lấy dị vật nội mạch qua da bằng thòng
lọng gập góc (goose neck snare). Dị vật là một đoạn ống thông tĩnh mạch
trung tâm bị gãy hoặc dây dẫn bị tụt rồi di chuyển và kẹt lại trong tim phải
và tĩnh mạch chủ.
Ca lâm sàng
Trường hợp 1
Bệnh nhân nam, 81 tuổi, hậu phẫu ngày thứ ba mổ viêm phúc mạc do
thủng dạ dày biến chứng choáng nhiễm trùng. Bệnh nhân được đặt ống
thông tĩnh mạch trung tâm đường tĩnh mạch cảnh trong phải (CVP) bằng
ống thông Cavafix trong tình trạng tri giác lơ mơ và kích động. Một đoạn
ống thông bị đứt và di chuyển vào sâu hơn bên trong cơ thể. X-quang ngực
thẳng nghi ngờ đoạn ống thông này kẹt trong tim. Siêu âm tim khẳng định
có dị vật trong nhĩ phải. Bệnh nhân được chuyển khẩn tới khoa tim mạch
can thiệp và chúng tôi đã xác định dưới màn huỳng quang tăng sáng dị vật
nằm kéo dài từ nhĩ phải xuống tĩnh mạch chủ dưới (Hình 1). Chúng tôi đã
dùng thòng lọng lấy dễ dàng ra dị vật là một đoạn ống thông Cavafix dài 13
cm (Hình 2). Thủ thuật kết thúc sau 30 phút, không tai biến.

Hình 1: Hình ảnh dây cản quang (mũi tên) nằm trong nhĩ phải và tĩnh
mạch chủ dưới.


Hình 2: Đoạn ống thông Cavafix (mũi tên nhỏ) được lấy ra bằng
thòng lọng (mũi tên lớn)
Trường hợp 2
Bệnh nhân nam, 38 tuổi, được chẩn đoán carcinoma tuyến nhầy đại
tràng sigma. Bệnh nhân đã được phẫu thuật cắt đại tràng và được đặt một
Implantofix đường tĩnh mạch dưới đòn phải để hoá trị. Một tháng sau khi đặt
Implantofix, không bơm thuốc vào ống thông được. X- quang ngực thẳng
cho thấy một đoạn ống thông nằm trong tĩnh mạch chủ trên, nhĩ phải và thất
phải (Hình 3). Chúng tôi đã dùng thòng lọng lấy dị vật ra khỏi cơ thể. Dị vật
lấy được là một đoạn ống thông dài 26 cm, mềm, màu trắng đục (Hình 4).
Thủ thuật kết thúc sau 45 phút, không tai biến.

B

A


Hình 3A: Hai đầu dị vật bám
vào thành mạch và buồng tim (mũi
tên trắng).
Hình 3 B: Đầu dị vật được tự
do trong lòng mạch (mũi tên trắng)
và hình ảnh đầu pigtail (mũi tên
đen).

Hình 4: Hình ảnh đoạn Implantofix sau khi được lấy ra.
Trường hợp 3
Bệnh nhân nam, 23 tuổi, hậu phẫu mổ sửa van hai lá do hẹp van hai
lá. Sáu ngày sau phẫu thuật, bệnh nhân được đặt CVP để nuôi ăn qua đường
truyền tĩnh mạch trung tâm. Hai mươi ngày sau đó, bệnh nhân được chụp X-
quang phổi phát hiện một đoạn dây cản quang nằm trong mạch máu, từ tĩnh
mạch chủ trên tới nhĩ phải xuống tĩnh mạch chủ dưới (Hình 5). Bệnh nhân
được chuyển xuống khoa tim mạch can thiệp. Chúng tôi đã dùng thòng lọng
lấy ra được một dây dẫn dài 50 cm của bộ dụng cụ đặt CVP. Thủ thuật kết
thúc sau 50 phút không tai biến. Tuy nhiên, bệnh nhân tử vong sau 1 tháng
hậu phẫu trong bệnh cảnh choáng nhiễm trùng không hồi phục.

A



Hình 5A: Dây dẫn trong nhĩ
phải và tĩnh mạch chủ dưới (mũi
Hình 5B: Dị vật được kéo ra
bởi thòng lọng.
tên).

Mô tả thủ thuật
Thủ thuật được thực hiện dưới màng huỳnh quang tăng sáng. Dưới
màng huỳnh quang, xác định vị trí, kích thước và đường đi của dị vật. Bệnh
nhân được gây tê tại chỗ bằng Lidocain 2%. Một ống thông (sheath) 8F
được đặt vào tĩnh mạch đùi phải. Một ống dẫn 5F dài 100 cm được đưa qua
ống thông lên tới gần đầu dưới của dị vật. Đưa thòng lọng gập góc 15 mm
(Amplatz goose neck snare) qua ống dẫn tới dị vật và nắm bắt dị vật. Thòng
lọng và dị vật sau đó được kéo ra nhẹ nhàng vào trong tĩnh mạch chủ dưới,

tĩnh mạch đùi phải, qua ống thông và ra ngoài.
Trong trường hợp 2 và 3, do đầu dị vật không tự do trong lòng mạch,
chúng tôi đã dùng một pigtail 5F đưa lên gần dị vật và thao tác xoay đầu
pigtail để một đầu dị vật tự do trong mạch máu, sau đó dùng thòng lọng gập
góc lấy dị vật ra. Thủ thuật kết thúc sau 30 - 50 phút không tai biến.


Hình 6: Các loại thòng lọng gập góc với kích thước và hình dạng
khác nhau.
Bàn luận
Các trường hợp dị vật trong mạch máu lớn mô tả trên đây được xem là
một trong những tai biến do điều trị. Nhu cầu đặt đường truyền tĩnh mạch
trung tâm là cần thiết trong một số trường hợp. Tuy nhiên, kỹ thuật này
không phải hoàn toàn không có biến chứng. Biến chứng tử vong đã được
báo cáo trong y văn do ống thông bị gãy, dây dẫn kim loại, điện cực tạo nhịp
tim và stent mạch máu
(1)
. Mặc dù gãy ống thông tĩnh mạch là một biến
chứng hiếm gặp, chiếm 0.1% các trường hợp đặt ống thông tĩnh mạch
(2)
,
nhưng biến chứng nguy hiểm có thể đưa tới tử vong do nhiễm trùng huyết,
thuyên tắc huyết khối, loạn nhịp tim, thủng mạch máu lớn hoặc tim
(9,6)
.
Gabelmann và cs
(7)
ghi nhận 24% - 60% trường hợp tử vong do dị vật mạch
máu không được lấy ra khỏi cơ thể. Báo cáo của Bernhardt và cs
(1)

ghi nhận
17 trong 28 trường hợp tử vong khi dị vật không được lấy ra khỏi cơ thể. Do
đó việc lấy dị vật từ các mạch máu lớn sớm nhất nếu có thể là cần thiết.
Phẫu thuật lấy dị vật chỉ nên được xét đến khi kỹ thuật lấy di vật bằng
ống thông qua da bị chống chỉ định hoặc không được thực hiện được. Kỹ
thuật lấy dị vật không bằng phẫu thuật được mô tả đầu tiên bởi Thomas và
cs
(14)
vào năm 1964 với dị vật là một đoạn dây dẫn bằng thép. Sau đó với sự
phát triển của các dụng cụ, kỹ thuật lấy dị vật qua da trở nên tương đối đơn
giản hơn so với phẫu thuật và đã được chứng minh là an toàn và hiệu
quả
(7.4,13)
. Egglin và cs
(5)
thực hiện thủ thuật lấy dị vật nội mạch thành công
trong 97% các trường hợp, trong khi tỉ lệ này là 95% và 92% được báo cáo,
lần lượt, bởi Uflacker
(15)
và Cho và cs
(3)
.
Kỹ thuật lấy dị vật nội mạch đã có những thay đổi đáng kể trong hơn
30 năm qua. Đầu thập niên 80, đoạn ống thông bị gãy được lấy đi chủ yếu
bằng rổ Dormia hoặc bằng thòng lọng vòng. Ngày nay, thòng lọng gập góc
được sử dụng nhiều nhất. Kềm nội mạch có thuận lợi dễ gắp vào bất cứ phần
nào của dị vật nhưng khó điều khiển dưới màn huỳnh quang và có thể gây
tổn thương mạch máu quan trọng. Thòng lọng vòng nói chung an toàn và có
hiệu quả; tuy nhiên, quai trong hầu hết thòng lọng vòng cùng hướng với ống
thông, do đó việc gắp dị vật gặp khó khăn, nhất là dị vật trong các mạch máu

lớn hay trong buồng tim, ngay cả khi sử dụng ống thông gập góc.
Trong cả ba trường hợp, chúng tôi đều sử dụng thòng lọng gập góc
được làm bằng nitinol để lấy dị vật và đều thành công. Thòng lọng làm bằng
thép không rỉ có bất lợi là mất hình dạng khi đi qua ống thông. Do đó nó
không căng ra hoàn toàn sau khi ra khỏi ống thông. Hơn nữa, vòng thòng
lọng được hàn lại nên có thể gãy trong quá trình thực hiện thủ thuật. Một bất
lợi nữa là phải sử dụng ống thông lớn hơn, nhỏ nhất là 8F
(16)
.
Thòng lọng gập góc bằng nitinol đã được chứng minh an toàn và hiệu
qủa trong hầu hết các trường hợp lấy dị vật nội mạch
(16,10)
và khắc phục các
bất lợi của thòng lọng vòng
(16)
. Một bất lợi của thòng lọng gập góc là nó chỉ
lấy được dị vật khi một đầu đoạn ống thông bị gãy tự do trong lòng mạch
(12)
.
Trong trường hợp 1, bệnh nhân được phát hiện dị vật sớm và được lấy ra ngay
và dễ dàng do đầu của dị vật nằm tự do trong lòng mạch. Tuy nhiên hai
trường hợp còn lại dị được phát hiện trễ, các đầu dị vật không nằm tự do trong
lòng mạch mà bám vào thành mạch hoặc thành tim. Trong trường hợp này,
chúng tôi đã phải dùng một pigtail 5F và dùng đầu pigtail để di chuyển dị vật
để giải phóng một đầu dị vật không còn bám vào thành mạch hoặc thành tim
nữa. Sau đó chúng tôi dùng thòng lọng gập góc bắt đầu tự do đó và kéo dị vật
ra ngoài dễ dàng.
Kết luận
Mặc dù lấy dị vật nội mạch qua da không phải là một khái niệm mới,
nhưng đối với Việt Nam, đây là những ca đầu tiên được chúng tôi thực hiện.

Thủ thuật này đơn giản và đã được chứng minh về tính an toàn, tính hiệu
quả. Thủ thuật này tránh cho bệnh nhân khỏi phải trải qua phẫu thuật và rút
ngắn được thời gian nằm viện. Lấy dị vật qua da bằng thòng lọng được xem
là phương pháp chọn lựa đầu tiên để lấy dị vật nội mạch.