THUYÊN TẮC PHỔI NẶNG: NHÂN MỘT TRƯỜNG HỢP CAN THIỆP LẤY HUYẾT KHỐI ĐỘNG MẠCH PHỔI BẰNG ỐNG THÔNG QUA DA ppsx

THUYÊN TẮC PHỔI NẶNG: NHÂN MỘT
TRƯỜNG HỢP CAN THIỆP LẤY HUYẾT KHỐI ĐỘNG
MẠCH PHỔI BẰNG ỐNG THÔNG QUA DA
BS: *Võ Thành Nhân * Hoàng Văn Sỹ * Lý Ích Trung * Trương Phi Hùng
Tóm tắt
Mục tiêu nghiên cứu. Chúng tôi báo cáo những kinh nghiệm bước đầu của
chúng tôi trong việc lấy huyết khối động mạch phổi trong thuyên tắc phổi nặng
bằng ống thông qua da.
Phương pháp nghiên cứu. Mô tả nhận một trường hợp lâm sàng.
Bệnh án. Một bệnh nhân bị thuyên tắc phổi tái phát, tiến triển nặng dù
đang điều trị thuốc kháng đông đạt yêu cầu. Chúng tôi đã dùng ống thông
Multipurpose đưa lên động mạch phổi qua đường tĩnh mạch đùi để hút huyết khối
và đã hút được huyết khối. Sau thủ thuật bệnh nhân cải thiện huyết động,lâm sàng,
xuất viện và trở lại sinh hoạt bình thường.
Kết luận. Can thiệp lấy huyết khối trong lòng mạch trong trường hợp
thuyên tắc phổi là phương pháp nên được xét tới khi có điều kiện can thiệp và có
chống chỉ định sử dụng thuốc tiêu huyết khối.
Đặt vấn đề
Thuyên tắc phổi là nguyên nhân tử vong đứng hàng thứ ba trong nhóm
nguyên nhân tử vong do bệnh tim mạch tại các nước phát triển. Tỉ lệ tử vong là
30% nếu không được điều trị [4] .
Điều trị chuẩn thuyên tắc phổi bao gồm việc sử dụng thuốc kháng đông,
điều trị nguyên nhân hay yếu tố nguy cơ gây thuyên tắc phổi, cũng như một số
biện pháp nhằm phòng ngừa thuyên tắc phổi. Thuốc tiêu huyết khối được chỉ định
trong những trường hợp thuyên tắc phổi nặng. Tuy nhiên, trong một số tình huống,
việc sử dụng thuốc tiêu huyết khối bị chống chỉ định tương đối hay tuyệt đối. Do
vậy việc sử dụng dụng cụ là ống thông để hút lấy bỏ huyết khối trong lòng động
mạch phổi nhằm cải thiện tái tưới máu phổi và trao đổi khí tại phổi đã được đặt ra.
Chúng tôi mô tả một trường hợp thuyên tắc phổi nặng, tái phát dù đã
điều trị thuốc kháng đông đủ liều. Bệnh nhân sau đó được rút huyết khối bằng ống
thông qua đường tĩnh mạch.

Ca lâm sàng
Bệnh nhân nam, 38 tuổi, nhập viện vì khó thở. Hai năm trước bệnh nhân
đau ngực trái kèm khó thở, được chẩn đoán thuyên tắc phổi. Thỉnh thoảng mệt,
khó thở khi gắng sức. Bệnh nhân không được sử dụng thuốc tiêu huyết khối, chỉ
uống thuốc kháng đông (Sintrom) nhưng không liên tục. Cho tới cách nhập viện
một tuần, bệnh nhân đau ngực lại vùng trước tim, không tăng khi hít sâu, giảm khi
nằm nghiêng phải. Khó thở ngay cả khi nghỉ ngơi. Bệnh nhân được cho lại
Sintrom mỗi ngày với INR đạt 2.8. Tuy nhiên tình trạng mệt và khó thở không cải
thiện nên bệnh nhân nhập viện.
Bệnh nhân nhập viện trong tình trạng khó thở, da tím nhẹ, nhịp tim
nhanh 100 l/phút, huyết áp 100/70 mmHg, với dấu hiệu suy tim phải không rõ.
Xét nghiệm cho thấy, oxy máu động mạch có xu hướng giảm từ 70
mmHg xuống 53 mmHg; INR đạt 4.6; Protein C giảm còn 55%. Chụp phổi cắt lớp
cho thấy huyết khối cả hai bên động mạch phổi và sau ba ngày chụp phổi cắt lớp
lại cho thấy huyết khối lan rộng hơn
Bệnh nhân được chuyển tới phòng thông tim để làm thủ thuật chụp động
mạch phổi cảng quang và hút huyết khối động mạch phổi. Kết quả chụp cảng
quang cho thấy có huyết khối hai bên động mạch phổi nhiều và hút ra được nhiều
cục huyết khối ở cả hai bên phổi.
Sau thủ thuật, tình trạng huyết động ổn định, oxy máu cải thiện với
SpO2 = 94%, nhịp tim 96l/phút, huyết áp 100/70 mmHg.

Hình 1. Điện tâm đồ cho thấy nhịp xoang, trục lệch phải dang S 1 Q 3 tăng
gánh tâm thu và dạng rS từ V 1 – V 6 , lớn thất phải.

Hình 2. Siêu âm tim cho thấy dãn lớn thất phải và nhĩ phải với áp lức tâm
thu động mạch phổi,ước lượng qua siêu âm dopler # 100 mmHg.

Hình 3. Hình ảnh CT phổi cho thấy huyết khối động mạch phổi gốc hai bên
gây tắc không hoàn toàn động mạch phổi.

Hình 4. Hình ảnh CT phổi sau 3 ngày cho thấy huyết khối lan rộng hơn và
gây tắc hoàn toàn các nhánh động mạch phổi thuỳ đỉnh.
Mô tả thủ thuật
Thủ thuật được thực hiện dưới màng huỳnh quang tăng sáng. Bệnh nhân
được gây tê tại chỗ bằng Lidocain 2%. Một ống thông (sheath) 7F được đặt vào
tĩnh mạch đùi phải. Một ống thông pigtail 5F dài 110 cm được đưa qua ống dẫn
lên nhĩ phải vào trong thất phải. Chụp buồng thất phải cản quang để quan sát hệ
động mạch phổi. Ghi nhận huyết khối động mạch phổi 2 bên với tắc nhánh động
mạch phổi thuỳ trên 2 bên. Sau đó đưa ống thông MP 7F lên động mạch phổi và
tiến hành hút huyết khối qua ống thông này ở nhiều vị trí khác nhau của các nhánh
động mạch phổi. Kết quả rút ra được nhiều huyết khối từ động mạch phổi hai bên.
Thủ thuật kết thúc không tai biến.

Hình 5. Ống thông được đưa tới động mạch phổi phải (hình trái) và động
mạch phổi trái (hình phải) với hình ảnh huyết khối trong lòng ống thông đang
được rút ra ngoài.

Hình 6. Hình ảnh huyết khối được lấy ra từ động mạch phổi.
Bàn luận
Thuyên tắc phổi là một cấp cứu nội khoa. Bệnh cần được chẩn đoán
sớm và xử trí tích cực, kịp thời. Việc chẩn đoán thuyên tắc phổi thường khó và dễ
bị bỏ sót [10] vì bệnh cảnh lâm sàng ít điển hình. Chỉ khoảng 10% bệnh nhân
thuyên tắc phổi được chẩn đoán sớm trong vòng 60 phút sau nhập viện. Tử vong
do thuyên tắc phổi lên tới 30% nếu bệnh không được điều trị và chiếm 15% tất cả
các nguyên nhân tử vong trong bệnh viện. Tại các nước phát triển, thuyên tắc phổi
là nguyên nhân tử vong đứng hàng thứ 3 trong nhóm nguyên nhân tử vong do
bệnh tim mạch [4] .
Chẩn đoán thuyên tắc phổi dựa vào các triệu chứng và dấu hiệu làm

sàng, các yếu tố nguy cơ bị thuyên tắc phổi và các xét nghiệm khẳng định chẩn
đoán. Trong trường hợp này, bệnh nhân đau ngực trái âm ỉ, không liên quan gắng
sức và triệu chứng nổi bật là khó thở khi gắng sức. Thống kê cho thấy đau ngực là
triệu chứng nổi bật nhưng không phải trường hợp thuyên tắc phổi cấp nào bệnh
nhân cũng có đau ngực, chỉ 88% trường hợp có biểu hiện đau ngực, trong đó đau
ngực kiểu màng phổi là đặc trưng, chiếm 74%. Khó thở cũng là triệu chứng
thường thấy, gặp trong 85%. Bệnh nhân này không có bằng chứng viêm tắc tĩnh
mạch sâu trên lâm sàng và siêu âm doppler tĩnh mạch. Theo y văn chỉ 32% bệnh
nhân thuyên tắc phổi có biểu hiện viêm tắc tĩnh mạch đi kèm [6][10] .
Theo Rudolph Virchow, thuyên tắc phổi liên quan tới một trong ba yếu
tố đã được Virchow mô tả từ năm 1858 và ngày nay được gọi là tam chứng
Virchow. Tình trạng tăng đông như ung thư, thai kỳ, sau sanh dưới 4 tuần, do đột
biến gen gây thiếu protein C (1) hay protein S hay yếu tố Leyden (2) . Sự ứ trệ tĩnh
mạch cũng là yếu tố nguy cơ thuyên tắc phổi. Những bệnh nhân vì lý do nào đó
bất động kéo dài trên 24 giờ, hay du lịch kéo dài dễ gây ứ trệ tĩnh mạch (3) . Ngoài
ra, tổn thương tĩnh mạch do chấn thương chi dươi hay vùng chậu cũng là yếu tố
nguy cơ gây thuyên tắc phổi.
Bệnh nhân có càng nhiều yếu tố nguy cơ càng có nguy cơ bị thuyên
tắc phổi hay viêm tắc tĩnh mạch sâu. Sự liên quan giữa hai bệnh này đã được ghi
nhận. 90% trường hợp thuyên tắc phổi là do viêm tắc tĩnh mạch sâu ở chân. Bệnh
nhân này có sự giảm protein C. Có lẽ đây là nguyên nhân gây thuyên tắc phổi tái
phát ở bênh nhân này. Đây là một rối loạn di truyền hiếm gặp trong thuyên tắc
phổi, với tỉ lệ thường gặp từ 2% tới 4% [6] .
Chẩn đoán xác định thuyên tắc phổi thường dựa vào một số các xét
nghiệm không xâm lấn như chụp CT cắt lớp phổi, cộng hưởng từ. Tuy nhiên chụp
động mạch phổi cản quang vẫn là tiêu chuẩn vàng để khẳng định chẩn đoán với độ
nhạy 90% và độ chuyên 95%. Kỹ thuật này cho phép khảo sát các mạch máu nhỏ
ở phần xa của phổi [6-8] .
Có nhiều phương pháp điều trị cấp cứu thuyên tắc phổi: nội khoa, thủ
thuật và phẫu thuật lấy huyết khối [1-3] . Trong trường hợp này, phương pháp nào

là tối ưu? tiếp tục điều trị kháng đông? Điều trị ngay với thuốc tiêu huyết khối?
Phẫu thuật cấp cứu lấy huyết khối? Hay thủ thuật can thiệp lấy huyết khối bằng
ống thông qua da?
Chỉ định sử dụng thuốc tiêu huyết khối là khi thuyên tắc phổi có tụt
huyết áp, có giảm oxy máu nặng, rối loạn chức năng thất phải, khiếm khuyết tưới
máu trên 1 thuỳ phổi hay huyết khối tĩnh mạch sâu lan rộng [5][9] . Bệnh nhân này
đang được điều trị Sintrom. Tình trạng chống đông tối ưu bằng Sintrom đã đạt
được với INR 4.6. Do vậy việc sử dụng ngay thuốc tiêu huyết khối trong thời điểm
này sẽ có nguy cơ gây chảy máu cao và khôgn phải là lựa chọn thích hợp trong
trường hợp này. Phẫu thuật lấy huyết khối được chỉ định khi huyết khối cũ trên 14
ngày. Do vậy đối với bệnh nhân này, thủ thuật can thiệp lấy huyết khối là lựa chọn
thích hợp được chọn lựa.( Hội chẩn theo ý kiến chuyên khoa: Tim Mạch Can
Thiệp, Tim Mạch, Hồi Sức Cấp Cứu, Huyết Học)
Thủ thuật can thiệp hút huyết khối đã được thực hiện từ năm 1969 bởi
Greefield và cs bằng dụng cụ hút huyết khối chân không (Vacuum pump
embolectomy). Sau đó một số dụng cụ lấy huyết khối đã được phát minh và cải
tiến. Năm 1997, Koning và cs đã sử dụng dụng là ống thông chuyên dụng
(Rheolytic thrombectomy catheter) để hút huyết khối.

Hình 7. Dụng cụ hút huyết khối nhìn mặt bên và mặt cắt ngang.
Trong điều kiện thực tế của bệnh viện chúng tôi đã sử dụng ống thông
thông dụng trong phòng thông tim là ống thông can thiệp multipurpose 7F để hút
huyết khối và đã hút được huyết khối lòng mạch. Hút huyết khối qua ống thông
được xem là cách tiếp cận an toàn như là điềutrị tiên phát trong trường hợp có
chống chỉ định tuyệt đối hay thất bại với thuốc tiêu huyết khối, thuyên tắc phổi lớn
có triệu chứng, rối loạn chức năng thất phải, hay thuyên tắc phổi mới trong vòng
14 ngày.
Bệnh nhân sau thủ thuật huyết động ổn định dần và xuất viện, làm việc
trở lại, sau đó hoàn toàn bình thường
Kết luận

Thuyên tắc phổi cấp là một bệnh lý cấp cứu. Mặc dù có nhiều phương
tiện kỹ thuật để chuẩn đoán nhưng việc chẩn đoán nói chung còn chậm trễ và còn
bị bỏ sót trong nhiều trường hợp. Điều trị hút huyết khối qua ống thông là lựa
chọn thích hợp khi tình trạng bệnh nhân nặng có chống chỉ định sử dụng thuốc
tiêu huyết khối. Kỹ thuật tiếp cận tương đối an toàn có cải thiện sự tưới máu phổi
và trao đổi khí tại phổi giúp cải thiện huyết động học và dự hậu của bệnh nhân.
Tài liệu tham khảo
1. Augustinos P, Ouriel K. Invasive approaches to treatment of
venous thromboembolism. Circulation 2004; 110: I27–34.
2. Barritt DW, Jordan SC. Anticoagulant drugs in the treatment
of pulmonary embolism: a controlled trial. Lancet 1960; 1: 1309–1312.
3. Capstick T, Henry MT. Efficacy of thrombolytic agents in the
treatment of pulmonary embolism. Eur Respir J 2005; 26:864-874.
4. Dalen JE, Alpert JS. Natural history of pulmonary embolism.
Prog Cardiovasc Dis 1975; 17:257-270.
5. Dong B, Jirong Y, Liu G, Wang Q, Wu T. Thrombolytic
therapy for pulmonary embolism. Cochrane Database Syst Rev 2006.
6. Kearon C. Diagnosis of pulmonary embolism. CMAJ 2003;
168: 183-194.
7. Stein PD, Anthanasoulis C, Alavi A , et al. Complications and
validity of pulmonary angiography in acute pulmonary embolism.
Cieculation 1992; 85: 462-469.
8. Stein PD, Fowler SE, Goodman LR, et al. Multidetector
computed tomography for acute pulmonary embolism. N Engl J Med
2006;354:2317-2327.
9. Thrombolytic therapy of pulmonary embolism*1A meta-
analysis
10. Journal of the American College of Cardiology, Volume 40,
Issue 9, 6 November 2002, Pages 1660-1667.
11. Idiz M, Konuralp C, Ates M. Underdiagnosis of pulmonary

embolism: A recurrent nightmare for surgeons. Eastern Journal of
Medecine 2003; 8:1-6.