CAN THIỆP ĐỘNG MẠCH THẬN BẰNG ỐNG THÔNG QUA DA Ở TRẺ EM pdf

CAN THIỆP ĐỘNG MẠCH THẬN BẰNG ỐNG THÔNG
QUA DA Ở TRẺ EM

TÓM TẮT
Mục tiêu: Đánh giá hiệu quả phương pháp can thiệp động mạch thận bằng
ống thông qua da (PTRA) ở trẻ em.
Phương pháp: Tiền cứu, mô tả
Bệnh nhân: Tất cả các bệnh nhân hẹp động mạch thận (1 hay 2 bên) được
can thiệp động mạch thận qua da trong hơn 2 năm 2003-2006.
Kết quả: Chúng tôi thực hiện PTRA trên 9 trẻ với 10 sang thương. Tuổi
trung bình 10,7 ± 2,9 tuổi (5-15). Đa số sang thương ở ostium của động mạch
thận (77%), sang thương hẹp ngắn 14,1 ± 2,7mm (10-18mm), với 100% BN bị
hẹp nặng. Tỷ lệ thành cô ng về mặt thủ thuật 90%. HA giảm đáng kể, HA tâm
thu từ 175,5 ± 10,6 xuống còn 130 ± 15 (p <0,001), HA tâm trương từ 113,3 ±
21,6 xuống còn 78,9 ± 8,7 (p <0,001). Tỷ lệ thành công về mặt lâm sàng 88%
gồm lành bệnh 11%, cải thiện bệnh 67%, thất bại 22%. Không ghi nhận biến
chứng nào trong tất cả các ca.
Kết luận: PTRA là 1 thủ thuật cho thấy có thể áp dụng ở trẻ em trong điều
kiện hiện tại với tỷ lệ thành công cao, an toàn và ít biến chứng
ABSTRACT
Objectives: To evaluate the effectiveness of percutaneous transluminal
renal angioplasty (PTRA) in children.
Method: Prospective, descriptive study.
Patients: All patients of renal artery stenosis (unilateral or bilateral) were
performed PTRA in more than 2 years 2003-2006.
Results: we performed PTRA for 9 children with 10 renal stenotic lesions.
Mean age was 7 ± 2.9 years old (5-15). Most of lesion were situated in ostium of
renal artery (77%), and short lesions 14.1 ± 2.7mm (10-18mm) and severe stenosis
(100%). Technical success was obtained in 90%. BP was significantly reduced in
which systolic BP from 175.5 ± 10.6mmHg to 130 ± 15mmHg (p <0.001),
diastolic BP from113.3 ± 21.6mmHg to 78.9 ± 8.7 mmHg (p <0.001). Clinical

success was obtained in 88%, in which 11% patients were cured and 67% patients
were improved, and 11% patients failed to respond to PTRA. No significant
complication was recorded.
Conclusions: PTRA is an applicable technique for treatment of renal artery
stenosis in children with high percentage of technical and clinical success and
safety without any significant complication.
ĐẶT VẤN ĐỀ
THA do mạch máu thận là nguyên nhân quan trọng trong THA thứ phát ở
trẻ em, chiếm khoảng 3-8.5% THA ở trẻ em, tỷ lệ này cao hơn so với người lớn
(1)
.
Theo Chi-Di Liang, hẹp động mạch thận chiếm khoảng 10-24% các trường hợp
THA ở trẻ em
(2)
. Các tổng kết trong thập niên 70 ghi nhận tỷ lệ THA do hẹp động
mạch thận ở trẻ em là 4-20%
(3)
. Bệnh thường diễn tiến đến THA nặng và suy thận,
kém đáp ứng với thuốc điều trị THA. Chụp động mạch thận là tiêu chuẩn vàng để
chẩn đoán chính xác vị trí, số lượng, mức độ hẹp và chức năng đào thải của thận bị
tổn thương còn hay mất, đồng thời giúp chỉ điểm cho các phương pháp can thiệp.
Năm 1978, sau khi Grũntzig và Hopff mô tả kỹ thuật nong động mạch thận
bằng bóng (balloon) qua ống thông, nhiều tác giả đã báo cáo những thành công
những ca can thiệp ở người lớn. Dần dần, thủ thuật này cho thấy an toàn, ít tai
biến, không cần gây mê nhưng hiệu quả không thua kém với phương pháp phẫu
thuật bắt cầu cho động mạch thận. Can thiệp động mạch thận trong các trường hợp
này cho thấy có hiệu quả hơn hẳn dùng thuốc hạ HA, bảo tồn được chức năng
thận, kiểm soát huyết áp tốt hơn, giảm bớt tình trạng suy tim do THA
(3)
. Khi các

dụng cụ có kích thước nhỏ hơn và phù hợp với trẻ em ra đời, thủ thuật này đã
được áp dụng thành công trong điều trị THA do hẹp động mạch thận ở trẻ em. Tuy
nhiên, kinh nghiệm can thiệp ở trẻ em còn ít và các bằng chứng khi theo dõi lâu
dài trên tử vong, biến chứng vẫn chưa được xác định đầy đủ
(6)
. Một số nghiên cứu
nhỏ về can thiệp động mạch thận bằng ống thông qua da (PTRA) đã cung cấp một
số bằng chứng về hiệu quả của phương pháp này.
Sau hơn 2 năm áp dụng kỹ thuật chụp DSA cho các bệnh nhi, chúng tôi đã
tiến hành can thiệp động mạch thận cho trẻ em bị THA do hẹp động mạch thận.
Trong nghiên cứu này chúng tôi muốn khảo sát các đặc điểm, hiệu quả và một số
kinh nghiệm khi thự hiện can thiệp động mạch thận bằng ống thông qua da ở trẻ
em.
Mục tiêu nghiên cứu
Mục tiêu tổng quát
Khảo sát hiệu quả của phương pháp can thiệp động mạch thận bằng ống
thông qua da ở trẻ em.
Mục tiêu chuyên biệt
- Khảo sát một số đặc điểm của THA do hẹp ĐM thận được can thiệp.
- Ghi nhận một số đặc điểm sang thương hẹp động mạch thận về vị trí, số lượng,
chiều dài, mức độ hẹp và kích thước, tưới máu và chức năng của thận.
- Đánh giá các đặc điểm kỹ thuật trong can thiệp động mạch thận như ống
thông, bóng, stent, lượng thuốc cản quang.
- Ghi nhận tỷ lệ thành công thủ thuật, tỷ lệ hẹp tồn lưu và các biến chứng.
- Ghi nhận tỷ lệ thành công trên lâm sàng (chữa khỏi và cải thiện) trên
phương diện kiểm soát HA, nhu cầu dùng thuốc hạ HA, chức năng thận sau can
thiệp.
PHƯƠNG PHÁP - ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
Phương pháp nghiên cứu
Tiền cứu, mô tả.

Đối tượng nghiên cứu
Tiêu chuẩn chọn bệnh
- Tất cả các bệnh nhân hẹp động mạch thận (1 hay 2 bên) có chỉ định can
thiệp ở khoa Tim Mạch BV Nhi Đồng I và được can thiệp động mạch thận tại
BV Chợ Rẫy trong hơn 2 năm 2003-2006.
Tiêu chuẩn loại trừ
- BN có chỉ định can thiệp động mạch thận nhưng không can thiệp được vì
nhiều lý do như sang thương phức tạp dự kiến không thành công, kinh phí, không
hợp tác
- Bệnh nhân có tiền sử dị ứng nặng với cản quang.
- Suy thận nặng GFR < 30 ml/phút. Thận đã teo hoặc mất chức năng.
Cách tiến hành
- Chọn bệnh theo tiêu chuẩn chọn bệnh.
- Chụp DSA động mạch chủ và các nhánh ghi nhận đặc điểm các sang
thương hẹp động
mạch thận.
- Can thiệp động mạch thận bằng phương pháp nong bằng bóng hoặc đặt
stent thực hiện tại BV Chợ Rẫy.
- Ghi nhận tỷ lệ thành công về mặt thủ thuật và về lâm sàng.
- Ghi nhận các biến chứng trong quá trình thực hiện thủ thuật.
- Theo dõi bệnh nhân sau can thiệp về HA, chức năng thận, thuốc dùng để
kiểm soát huyết áp tại BV Nhi Đồng I.
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Trong hơn 2 năm 2003-2006, chúng tôi thực hiện can thiệp động mạch thận
trên 9 trẻ bị THA do hẹp động mạch thận với 10 sang thương (có 1 BN có 2 sang
thương ở 2 bên).
Đặc điểm bệnh nhân trước khi can thiệp (Bảng 1)
Tuổi trung bình 10.7 ± 2.9 tuổi, nhỏ nhất là 5 tuổi, lớn nhất là 15 tuổi. Tuy
nhiên, chúng tôi nong không thành công ở ca nhỏ tuổi nhất (5 tuổi) không phải vì
kỹ thuật khó khăn mà do sang thương không dãn khi nong bằng bóng. Tất cả BN

đều có tình trạng THA mức độ nặng với HA tâm thu lẫn tâm trương đều trên mức
percentile thứ 99 theo tuổi, giới và chiều cao (HA tâm thu 175.5 ± 10.6, HA tâm
trương 113.3 ± 21.6). Tỷ lệ tổn thương cơ quan đích cao, trong đó 100% có phì đại
thất trái, 67% có biến chứng thần kinh như co giật, cơn thoáng thiếu máu não,
nhức đầu và 44% có biểu hiện tổn thương đáy mắt với mức độ II, III và 77% có
giảm kích thước thận. Điều này cho thấy THA do hẹp động mạch thận là loại THA
nặng và gây nhiều biến chứng nguy hiểm cần phải được can thiệp kịp thời. Tuy
nhiên, không có trường hợp nào ghi nhận có suy thận, điều này cho thấy khả năng
bù trừ của thận còn lại rất tốt.
Đặc điểm các sang thương mạch máu thận (Bảng 2)
Đa số bệnh nhân có tổn thương động mạch thận 1 bên (77%), thường ở
ostium của động mạch thận (77%), sang thương hẹp ngắn 14.1 ± 2.7mm (10-
18mm), với 100% bệnh nhân đều có mức độ hẹp nặng (hẹp >70% lòng mạch máu)
và làm giảm tưới máu ở các thận bị ảnh hưởng 77%.
Bảng 1: Đặc điểm bệnh nhân trước can thiệp
Đặc điểm CA 1 CA 2 CA 3 CA 4
Tuổi 8 9 11 10
Giới nam nữ nữ nữ
HATTHU
(mmhg)
190 180 180 160
HA Ttr
(mmhg)
140 140 140 100
Đặc điểm CA 1 CA 2 CA 3 CA 4
Mức độ THA

nặng nặng nặng nặng
BC thần kinh

co giật co giật co giật co giật
LVH có có có có
Tổn th
ương
đáy mắt
không độ II không độ II
Doppler ĐM
thận: vận tốc máu
P:317CM/S
T:71CM/S

P:240CM/S

T:230CM/S
P:230CM/S
T: 94CM/S

P:109CM/S
T: 28CM/S

Kích thư
ớc
thận/sa
B thường nhỏ 2 bên P nhỏ nhỏ 2 bên
Crea
tinin/máu
mg%
0.6 0.7 0.6 0.5

Bảng 2: Đặc điểm tổn thương mạch máu và can thiệp động mạch thận

Đặc
điểm
CA 1 CA 2 CA 3 CA 4 CA 5
V
ị trí
hẹp
Thân
ĐM thận P
OSTIUM
ĐM thận 2 bên
OSTIUM
ĐM thận P
OSTI
UM
ĐM thận 2 bên
OSTIUM
ĐM thận P
ĐM
M
ức độ
hẹp
80%
P: 90%
T: 80%
70%
P 90%
T 100%
95%
Độ d
ài

sang thương
18mm
P:13MM

T:
15MM
15MM 10MM 18MM
Tưới
máu thận
giảm B thường

B thường

giảm P,
mất T
giảm P
Bài ti
ết
cản quang
B
thường
B thường

B thường

chậm
P,
mất T
chậm P
Catheter

can thiệp
MP 6F
lần
1 (P):
JR 7F,
MP 7F renal 7F JR 7F
lần
2 (T):
MP 7F
Can
thi
ệp bằng
bóng
maverick

Lần
1
(P):
maverick
Lần
2 (T):
maverick
maverick

maveri
ck
2.5´ 20; 16 BAR

maverick

Đặt
stent
không
lần
1 (P):
stent
lần
2 (T):
stent
stent stent stent
Lượng
cản quang
50ML
L
ầN 1
(P): 70ML
L
ầN 2
(T): 75ML
90ML 80ML 100ML
Bảng 3: Đặc điểm bệnh nhân sau can thiệp
Đặc điểm CA 1 CA 2 CA 3 CA 4 CA 5
Hẹp tồn lưu
20%,
tái
hẹp
P < 20%

T < 20%

< 20% < 20% 20%
Đặc điểm CA 1 CA 2 CA 3 CA 4 CA 5
HA t thu
(mmhg)
120,
sau
đó 160
Lần
1:160 L
ần
2:120
120 140 140
HA ttr
(mmhg)
70 sau đo

90
Lần
1:
90, Lần 2: 70
70 90 90
Thu
ốc sau
can thiệp
Captopril,
trandate, adalate

Trandate
adalate
capt

opril
adalate
trandate
+ adalate
trandate
adalate

Creatinin/máu
mg%
0,6 0,6 0,5 0,6 0,8
Biến chứng không không không không không

Kết quả sau can thiệp (Bảng 3)
Chúng tôi thực hiện thành công về mặt thủ thuật (hẹp tồn lưu < 30%) với tỷ lệ
cao 90%. Sau can thiệp, HA giảm đáng kể. HA tâm thu từ 175,5 ± 10,6 xuống còn
130 ± 15 (p <0,001), HA tâm trương từ 113,3 ± 21,6 xuống còn 78,9 ± 8,7 (p
<0,001). Không ghi nhận biến chứng nào xảy ra, không có suy thận sau dùng thuốc
cản quang. Tuy nhiên, đa số BN cần phải dùng thêm thuốc hạ HA (89%).
BÀN LUẬN
Chỉ định can thiệp động mạch thận.
Hiện nay chưa có đồng thuận giữa các tác giả về chỉ định can thiệp động
mạch thận. Can thiệp động mạch thận cũng phải chọn lọc cho từng đối tượng, đặc
biệt các trường hợp hẹp nặng, chứ không phải áp dụng cho tất cả bệnh nhân và
phải đạt được mục đích giúp bảo tồn được chức năng thận, kiểm soát huyết áp tốt
hơn, giảm bớt tình trạng suy tim do THA
(8)

Năm 1962, Haimovici và Zinicola
(9)
đã đánh giá huyết động của động mạch

thận ở chó cho thấy không có rối loạn huyết động đáng kể khi hẹp động mạch thận
< 60%. Tuy nhiên, nếu hẹp > 60% có thể làm thay đổi đáng kể áp lực mạch máu ở
đoạn xa. Các khảo sát siêu âm cho thấy hẹp động mạch thận theo mức > 60% mới
gây rối loạn huyết động đáng kể. Vì vậy, AHA khuyến cáo nên chọn ngưỡng hẹp
> 60% trên chụp mạch máu để xét chỉ định can thiệp
(4)
. Aseem Vashist và cộng sự
ghi nhận hẹp động mạch thận gây thay đổi huyết động đáng kể khi hẹp trên 70%
đường kính của mạch thận
(8)
. Một số tác giả cũng áp dụng tiêu chuẩn độ chênh áp
của HA tâm thu qua tổn thương > 20mmHg hoặc chênh áp trung bình > 10mmHg
để chỉ định can thiệp
(5)
.
Bên cạnh hình ảnh hẹp khi chụp động mạch thận, một số tiêu chuẩn lâm
sàng cũng lưu ý tới khi cho chỉ định can thiệp động mạch thận.
- Để kiểm soát THA: THA diễn tiến nhanh, THA trơ với điều trị, THA ác
tính (có biểu hiện tổn thương cơ quan đích bao gồm phì đại thất trái, suy tim, rối
loạn thị giác hoặc thần kinh, và/hoặc biểu hiện đáy mắt độ 4).
- Để cứu thận, tránh suy thận hoặc mất chức năng thận bị tổn thương.
- Để giảm biến chứng ở tim: phù phổi cấp tái phát nhiều lần và quá mức so
với mức độ suy giảm chức năng tâm thu thất trái.
Sharma và cộng sự
(10)
đã tiến hành nong động mạch thận cho 66 bệnh nhân
tuổi tử 5-46 tuổi với 96 sang thương ở động mạch thận. Chỉ định nong là THA
không kiểm soát được, có hẹp động mạch thận > 70% với độ chênh áp qua chỗ
hẹp > 20mmHg và ổn định về mặt lâm sàng.
Sanjay Tyagi và cộng sự

(6)
đã thực hiện PTRA trên 35 trẻ từ 5-14 tuổi trong
vòng 10 năm. Tất cả trẻ đều có THA nặng (HA trên percentile thứ 99 theo tuổi và
giới) và có hẹp động mạch thận >75%, trong đó 25,7% có biến chứng trên tim,
8,6% có biểu hiện bệnh não do THA.
Trong các BN của chúng tôi, chỉ định can thiệp chủ yếu dựa vào mức độ
hẹp nặng trên chụp mạch máu và mức độ THA. Tất cả BN của chúng tôi đều có
hẹp động mạch thận nặng (> 70% lòng mạch máu) và đều THA nặng và không
đáp ứng với thuốc hạ HA. Trong đó đa số THA ác tính với biểu hiện thần kinh
(67%), tổn thương đáy mắt (44%) và phì đại thất trái (100%). Ngoài ra, tình trạng
giảm tưới máu thận và giảm kích thước thận cũng là 1 yếu tố tham khảo khi quyết
định can thiệp.
Như vậy giống với các tác giả khác, chỉ định can thiệp động mạch thận của
chúng tôi là hẹp nặng động mạch thận và THA nặng không đáp ứng điều trị và có
tổn thương cơ quan đích.
Chỉ định nong bằng bóng hay đặt stent cho các sang thương hẹp động mạch
thận ở trẻ em vẫn còn nhiều tranh cãi. Theo Aseem Vashist
(8)
, đa số nguyên nhân
gây hẹp động mạch thận ở trẻ em là loạn sản xơ-cơ (FMD: fibromuscular
dysplasia) nên nong bằng bóng thường là phương pháp được lựa chọn vì cho tỷ lệ
thánh công cao và ít tái hẹp. Theo Sos TA và cộng sự
(11)
cũng ghi nhận tương tự
nong bằng bóng là một lựa chọn cho các trường hợp hẹp động mạch thận do loạn
sản xơ- cơ, ít khi cần phải đặt stent vì tỷ lệ tái phát được ghi nhận rất thấp khoảng
5%. Hơn nữa, do cơ thể của trẻ em còn phát triển ở những năm sau đó, nên việc
đặt stent mạch máu cũng nên thận trọng vì nguy cơ bị hẹp tương đối một khi trẻ
lớn lên. Do đó, theo Aseem Vashist
(8)

, chỉ định đặt stent động mạch thận ở trẻ em
thường là hẹp tại ostium, bị bóc tách sau khi nong bằng bóng hoặc các sang
thương tái hẹp sau khi nong bằng bóng.
Trong các trường hợp can thiệp, chúng tôi đều dùng bóng nong trước sau
đó đánh giá lại mức độ hẹp tồn lưu để quyết định đặt stent hay không. Vì vậy, tất
cả các trường hợp chúng tôi đều nong bóng (100%) và chỉ đặt stent cho các sang
thương hẹp tại ostium. Vì tỷ lệ sang thương tại ostium của các BN của chúng tôi
cao nên tỷ lệ đặt stent của chúng tôi cao (80%). Có 2 ca tổn thương ở thân động
mạch, chúng tôi nong bằng bóng thành công, không cần đặt stent. (Bảng 2).
Đặc điểm các sang thương động mạch thận.
Đặc điểm của các sang thương mạch máu có ý nghĩa quan trọng đến tỷ lệ
thành công, biến chứng và tái phát của thủ thuật. Vị

trí và độ dài của chổ hẹp rất
quan trọng cho thủ thuật thành công
(5)
. Tổn thương ở 2 bên động mạch thận
thường có nguy cơ suy thận, HA vẫn còn cao sau khi thực hiện thủ thuật. Tổn
thương hẹp tại lỗ xuất phát (ostium) thường gây khó khăn cho thủ thuật khi luồn
guidewire qua, thường không thành công với phương pháp nong bằng bóng mà
cần phải đặt stent, có tỷ lệ biến chứng bóc tách và tái hẹp cao (13). Lý tưởng nhất
là hẹp không phải ở ostium và hẹp 1 đoạn ngắn. Mali và cộng sự
(14)
ghi nhận hẹp
tại ostium và hẹp 1 đoạn dài là các sang thương khó nong thành công.
Theo Sanjay Tyagi và cộng sự
(6)
ghi nhận đa số trường hợp có tổn thương 2
bên (77.1%) và tổn thương hẹp thường xảy ra ở đoạn gần của thân chính bao gồm
cả ostium. Những bệnh nhân bị tổn thương 1 bên, mức độ hẹp tồn lưu < 20% và

đoạn hẹp ngắn 10 mm sẽ đáp ứng tôt hơn.
Trong các BN của chúng tôi, đa số là có tổn thương 1 bên động mạch thận
(77%). Có 2 ca có tổn thương 2 bên, trong đó 1 ca bị tắc hoàn toàn 1 bên và hẹp
nặng bên còn lại (ca 4). Vị trí hẹp thường ở ostium của động mạch thận (77%). Có
1 ca hẹp từ ostium đến chỗ phân nhánh (bifurcation) của động mạch thận trái (ca
8), gây khó khăn khi đặt stent và nguy cơ tái hẹp cao. Mức độ hẹp của các sang
thương cho thấy 100% bệnh nhân đều có mức độ hẹp nặng (hẹp >70% lòng mạch
máu). Như vậy, đa số các trường hợp của chúng tôi có các sang thương ở những vị
trí khó can thiệp. Tuy nhiên, đa số sang thương trong số BN của chúng tôi là hẹp 1
đoạn ngắn 14,1 ± 2,7mm (10-18mm), có thể can thiệp thành công.
Các sang thương hẹp tại nơi phân nhánh cũng gây khó khăn khi can thiệp,
thường phải đặt 2 stent theo kiểu kissing
(15)
. Trong nhóm bệnh nhân của chúng tôi
có 1 BN tổn thương dài từ ostium đến chỗ phân nhánh được đặt 2 stent theo kiểu
kissing. Kết quả thành công không chỉ về mặt thủ thuật mà còn lành bệnh.
Mức độ hẹp nặng của các sang thương này làm giảm tưới máu ở các thận bị
ảnh hưởng trong 77% các trường hợp, nhưng đa số không gây giảm chức năng bài tiết
của thận (77% thận bài tiết thuốc cản quang bình thường). Điều này cho thấy chức
năng bài thải của thận bị tổn thương vẫn còn đảm bảo tương xứng với nồng độ
creatinin trong máu vẫn còn bình thường trong tất cả các trường hợp. Những bệnh
nhân có giảm chức năng thận sẽ có nguy cơ suy thận khi dùng thuốc cản quang và tỷ
lệ thành công về mặt lâm sàng ít hơn. Lựơng cản quang dùng khoảng 82 ± 17,8ml
(60-100ml), lượng này có thể chấp nhận được ở trẻ em. Chúng tôi không ghi nhận
biến chứng suy thận sau hki dùng thuốc cản quang trong tất cả BN của chúng tôi.
Thành công về mặt thủ thuật
Thành công về mặt thủ thuật khi: (1) hẹp tồn lưu sau nong < 30%, (2)
lòng mạch máu lớn hơn trước nong ít nhất 50%, (3) chênh áp qua chỗ hẹp
<20mmHg và giảm ít nhất 15nnHg so với trước khi nong.
Hai dạng thường gặp nhất của hẹp động mạch thận ở trẻ em là loạn sản xơ

cơ và viêm động mạch Takayasu. Theo Robert P. Hartman, loạn sản xơ-cơ
thường gặp ở trẻ em, có thể gây THA nặng nhưng đáp ứng rất tốt với các thủ
thuật tái thông mạch thận ở hầu hết các bệnh nhân
(16)
. Ca PTRA đầu tiên thành
công ở trẻ em do McCook và cộng sự thực hiện năm 1980, sau đó có 1 số báo
cáo trên số lượng nhỏ BN (Bảng 4)
(6)
. Tỷ lệ thành công ghi nhận khác nhau, từ
28.6 đến 100%.

Các nghiên cứu sau này với dụng cụ có kích thước nhỏ hơn, ghi
nhận tỷ lệ thành công cao hơn.
Sanjay Tyagi và cộng sự
(6)
ghi nhận thành công về mặt thủ thuật ngay tức thi
là 91,5% các sang thương và 88,6% trong số các BN. Mức độ hẹp giảm từ 89,3 ±
9,1% xuống còn 18,5 ± 11,4% (P < 0,001).

Theo Sharma Sanjiv và cộng sự
(10)
, tỷ lệ
thành công về mặt thủ thuật là 95%, mức độ hẹp của động mạch thận giảm từ 88% ±
6% xuống còn 11% ± 12%, chênh áp tâm thu qua chỗ hẹp giảm từ 95 mm Hg ± 22
(30-140 mm Hg) xuống còn 9 mm Hg± 8 (0-30 mm Hg). Một nghiên cứu khác cũng
của Sharma S. và cộng sự trên 24 trẻ em cho thấy thành công về mặt thủ thuật và
lâm sàng là 92% và không ghi nhận biến chứng quan trọng nào
(17)
.
Theo Robert P. Hartman

(16)
, can thiệp động mạch thận bằng ống thông qua
da thường cho kết quả thành công cao ở những trường hợp loạn sản xơ cơ do đây
không phải là bệnh toàn thân và không có nguy cơ tái phát. Theo Sos TA và cộng
sự
(11)
, tỷ lệ thành công của thủ thuật cho thể này khoảng 90% và khoảng 70-90%
bệnh nhân có cải thiện lâm sàng tốt. Theo Yagura M
(23)
, thủ thuật can thiệp động
mạch thận bằng ống thông qua da cho những bệnh nhân Takayasu có thể cho kết
quả thành công cao hơn, khoảng 95%. Tuy nhiên, Dong ZJ và cộng sự
(24)
ghi nhận
tỷ lệ thành công của thủ thuật này khoảng 75% - 86%.
Tương tự với các tác giả khác, chúng tôi thực hiện thành công về mặt thủ
thuật (hẹp tồn lưu < 30%) với tỷ lệ cao 90%.
Sanjay Tyagi
(6)
ghi nhận tỷ lệ thất bại khi can thiệp là 8,5% do không luồn
guidewire qua được hoặc không nong được bằng bóng. Shama S.
(10)
ghi nhận khó
khăn trong kỹ thuật thường là không luồn được guidewire qua chỗ hẹp hoặc không
nong được chỗ hẹp. Mặc dù đa số BN của chúng tôi có sang thương ở ostium
nhưng chúng tôi đều thành công khi luồn guidewire và đưa bóng qua chỗ hẹp. Tỷ
lệ thất bại của chúng tôi là 1/10 (10%) lần can thiệp do sang thương không dãn ra
khi bơm bóng.
Thành công về mặt lâm sàng (bảng 4)
Thành công về mặt lâm sàng

· BN được gọi là lành bệnh khi HA dưới percentile thứ 95 tính
theo tuổi và giới mà không cần dùng thuốc hạ HA.
· BN được gọi là cải thiện bệnh khi HA dưới percentile thứ 95
tính theo tuổi và giới nhưng phải cần dùng thuốc hạ HA hoặc HA tâm
trương cao hơn bình thường nhưng đã có giảm hơn so với trước lúc can
thiệp ít nhất là 15%.
· BN được gọi là thất bại khi HA tâm trương cao hơn bình thường
và không giảm dưới 15% so với trước can thiệp.
Theo Koletsky S
(25)
, THA lâu ngày làm tăng nồng độ renin trong máu lâu ngày
có nguy cơ làm tổn thương thận nhiều hơn cho cả thận bị hẹp và thận còn lại. Do đó,
nếu can thiệp trễ sẽ không đem lại kết quả tốt, chức năng thận phục hồi không hoàn
toàn, HA vẫn còn cao cần phải dùng thêm thuốc. Do đó, tỷ lệ thành công trên lâm sàng
thường không tương ứng với tỷ lệ thành công về mặt thủ thuật và tuỳ thuộc nhiều vào
các yếu tố khác.
Theo Sanjay Tyagi
(6)
, những BN nong thành công thường có HA giảm
trong vòng 24-48 giờ và duy trì sau đó. Tác giả ghi nhận HA tâm thu giảm từ
185,1 ± 27,4 xuống còn 120,6 ± 19,2 mm

Hg (P < 0,001), HA tâm trương giảm từ
118,4 ± 13,2 xuống còn 84,6 ± 10,4 mm Hg (P <, 001) sau PTRA. 58,6% cải thiện
bệnh, 34,5% lành bệnh, 6,9% thất bại với PTRA.
Theo Sharma S
(10)
ghi nhận thành công về mặt lâm sàng 89%, trong đó lành
bệnh 21% và cải thiện bệnh 68%, HA tâm thu giảm từ 181 ± 16 xuống còn 36 ±
25mm Hg, HA tâm trương giảm từ 115 ± 10 xuống còn 86 ± 16 mm Hg và nhu

cầu cần dùng thuốc giảm từ 3,9 ± 0,6 xúông còn 1,1 ± 0,9 (P < 0,001). Một nghiên
cứu khác của Sharma và cộng sự
(26)
ghi nhận kết quả tức thì của PTRA trên 20 BN
cho thấy tỷ lệ cải thiện lâm sàng 82%, tỷ lệ tái hẹp 21% sau 8 tháng theo dõi.
Dong và cộng sự
(24)
đã báo cáo trên 22 ca can thiệp động mạch thận tại
Trung quốc cho thấy tỷ lệ thành công 86% kiểm soát được HA và biến chứng
31%. Zong-Jun Dong và cộng sự đã thự hiện PTRA trên 42 BN tuổi từ 5-52 tuổi
với 51 sang thương. Kết quả cho thấy tỷ lệ thành công cao, trong đó tỷ lệ lành
bệnh và cải thiện là 83,3% (100% cho tổn thương 1 bên và 61,5% cho tổn thương
2 bên).
Tương tự với các tác giả khác, sau can thiệp, các BN của chúng tôi có HA
giảm đáng kể. HA tâm thu từ 175,5 ± 10,6 xuống còn 130 ± 15 (p < 0,001), HA tâm
trương từ 113,3 ± 21,6 xuống còn 78,9 ± 8,7 (p <0,001). Tuy nhiên, tỷ lệ THA tâm
trương sau thủ thuật còn nhiều nên tỷ lệ thành công về mặt lâm sàng không cao.
Chỉ có 1 ca (11%) được xem là lành bệnh. Tỷ lệ cải thiện bệnh trên lâm sàng là 6/9
ca (67%). Có 2 ca (22%) thất bại, trong đó 1 ca nong thất bại và 1 ca phát hiện có
u tủy thượng thận kèm theo. Như vậy, trong số BN của chúng tôi, tỷ lệ thành công
về mặt lâm sàng không cao tương ứng với tỷ lệ thành công về mặt thủ thuật và so
với các tác giả khác. Điều này có thể thời điểm can thiệp của chúng tôi trễ, BN bị
THA kéo dài với biến chứng trên nhiều cơ quan, BN có sang thương hẹp nặng
(100%) và có giảm tưới máu thận (77%).
Bảng 4: So sánh tỷ lệ thành công của các tác giả
tác gi
ả,
năm
s
ố

bn (s
ố
sang
thương)

t
ỷ lệ
thành công

đáp
ứng ha
Stanley
và c
ộng sự,
1984
(3)

5
5/5
(100)
4
lành bệnh,
1 c
ải
thiện
Wa
tson
và c
ộng sự
1985

(18)

7
2/7
(28.6)
2
lành bệnh
Fallo
và c
ộng sự
1985
(19)

5
5/5
(100)
4
lành bệnh,
1 c
ải
thiện
Awazu
và c
ộng sự
1985
(20)

5
5/5
(100)

4
lành bệnh,
1 c
ải
thiện
Mali
và c
ộng sự,
1987
(21)

12
8/12
(75)
5/8
lành bệnh,
2/8
cải thiện
Sharm
a
và c
ộng sự,
1991
(22)

7
(9)
7/9
(77.8)
1/8

lành bệnh,
5/8
cải thiện
Sanjay
tyagi
(6)

35
(59)
54/59
(91.5)
10/29
lành b
ệnh,
17/29 c
ải
thiện
Chúng
tôi
9
(10)
9/10
1/9
lành b
ệnh,
6/9 c
ải
thi
ện, 2/9
thất bại

Biến chứng
Các biến chứng có thể gặp trong PTA thường là: thủng mạch, vỡ mạch,
thuyên tắc mạch, tụt stent, thuyên tắc stent, suy thận nặng hơn
(5)
. Các biến chứng
khác như co mạch máu thận thoáng qua, máu tụ ở vùng bẹn, độc thận do thuốc cản
quang, đặc biệt ở những bệnh nhân có suy thận trước. Theo Guzzetta PC
(7)
, biến
chứng thường thấy nhất là tắc hoàn toàn động mạch thận nơi can thiệp hoặc hoại
tử nhu mô thận cần phải phẫu thuật. Theo Robert P. Hartman
(16)
, biến chứng xảy ra
khoảng 2-10% gồm bóc tách, huyết khối và vỡ động mạch thận. Thủ thuật này
cũng có nguy cơ làm vỡ các mảnh vụn ở thành mạch máu và gây tắc các nhánh
động mạch nhỏ ở từng vùng khác nhau của thận. Theo Sharma
(10)
ghi nhận biến
chứng xảy ra khoảng 6% các trường hợp.
Trong số BN được can thiệp của chúng tôi không ghi nhận biến chứng nào
khi can thiệp. Điều này có thể do số lượng các ca can thiệp của chúng tôi không
nhiều.
Xue F và cộng sự
(27)
đã so sánh hiệu quả của 3 phương pháp can thiệp nong
bằng bóng, đặt stent và phẫu thuật bắt cầu động mạch thận trên 130 ca cho thấy tỷ
lệ thành công của 3 phương pháp là 91%, 98% và 92%, tỷ lệ biến chứng 13%,
16% và 38%. Từ đó, tác giả kết luận can thiệp động mạch thận qua da bằng nong
bóng hay đặt stent là thủ thuật có hiệu quả cao và ít biến chứng.
Tái hẹp sau can thiệp là 1 vấn đề rất đặc biệt trong can thiệp động mạch

thận ở trẻ em. Theo Sharma
(10)
, tỷ lệ tái phát là 16% sau 22 ± 17 tháng theo dõi với
biểu hiện THA trở lại và có hình ảnh tái hẹp khi chụp mạch máu. Theo Aseem
Vashist
(8)
, các nguyên nhân khác như viêm mạch máu Takayasu và xơ vữa động
mạch có tỷ lệ tái phát cao hơn. Theo Tyagi S
(6)
, tỷ lệ tái hẹp ở trẻ em cao hơn so
với người lớn, khoảng 25,8%. Trong thời gian theo dõi của chúng tôi, có 2 bệnh
nhân có biểu hiện tái hẹp trong stent. Do thời gian theo dõi không lâu nên chúng
tôi chưa xác định chính xác tỷ lệ tái hẹp trong số BN của chúng tôi.
KẾT LUẬN
THA do hẹp động mạch thận là 1 dạng THA nặng với nhiều biến chứng ở
trẻ em. Việc can thiệp sớm đã cho thấy có hiệu quả trên HA, chức năng thận và
các biến chứng. PTRA là 1 thủ thuật cho thấy có thể áp dụng ở trẻ em trong điều
kiện hiện tại với tỷ lệ thành công cao, ít biến chứng. Tuy nhiên, vẫn còn nhiều vấn
đề tồn tại khi thực hiện PTRA ở trẻ em như yếu tố tiên đoán những trẻ đáp ứng
hay không đáp ứng với PTRA, tỷ lệ tái hẹp sau nong hay đặt stent, chọn lựa nong
bóng hay đặt stent cho trẻ em, thuốc ức chế ngưng tập tiểu cầu và kháng đông
dùng cho trẻ em những vấn đề này cần được nghiên cứu thêm.